keperawatan gerontik

Draft Asuhan KeperawatanAmira Fathidzkia Asmas, 1206218871

Diagnosa Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan

Domain 2: NutrisiKelas 1: Makan00103 Gangguan Menelan

Batasan KarakteristikFirst stage - Gangguan Fase Oral

- Abnormalitas pada fase oral pada pemeriksaan menelan

- Tersedak sebelum menelan- Batuk sebelum menelan- Ngiler- Makanan jatuh dari mulut- Makanan terdorong keluar dari

mulut- Muntah sebelum menelan- Ketidakmampuan membersihkan

rongga mulut- Bibir tidak menutup rapat- Kelemahan menghisap- Kurang mengunyah- Refluks nasal- Piecemeal deglutition- Makanan terkumpul di sulkus

gingiva lateral

1. Menunjukkan pencegahan aspirasiDomain IV: Pengetahuan kesehatan dan perilaku.Kelas T: Kontrol risiko & keamanan.Hasil:(1918) Pencegahan aspirasi- Mampu menggunakan cairan

pengental jika diperlukan- Tetap tegak selama 30 menit setelah

makan

2. Menunjukkan status menelanDomain II: Kesehatan fisik.Kelas K: Pencernaan & nutrisiHasil: (1010) Status menelan- Menjaga makanan tetap di mulut- Menangani sekresi air liur- Produksi saliva- Kemampuan mengunyah- Penyampaian bolus ke hipofaring seimbang dengan refleks menelan- Kemampuan membersihkan rongga mulut- Waktu pembentukan bolus- Jumlah menelan sesuai untuk ukuran/bentuk bolus

1. Tindakan pencegahan aspirasiDomain II: Fisiologi kompleksKelas K: Manajamen respiratoriIntervensi:(3200) Tindakan pencegahan aspirasi - Periksa tingkat kesadaran, refleks batuk, refleks muntah, dan kemampuan menelan- Monitor status paru-paru- Pertahankan jalan napas- Posisi 30 derajat (pemberian makan melalui NG) – 90 derajat- Menjaga kepala atau kasur terelevasi 30-45 menit setelah makan- Awasi ketika makan atau bantu jika Dibutuhkan- Makan dalam jumlah kecil- Jika makan menggunakan NG, cek penempatan sebelum memberikan makanan- Jika makan menggunakan NG, cek residu sebelum pemberian makanan- Anjurkan menggunakan makanan

atau minuman yang dapat menjadi bolus sebelum dikunyah/ditelan


- Masuknya bolus terlalu dini- Pembentukan bolus- Kurang kerja lidah untuk

membentuk bolus- Makan lama dengan konsumsi

sedikit

Second stage - Gangguan Fase Faring- Abnormalitas pada fase faring

pada pemeriksaan menelan- Gangguan posisi kepala- Tersedak- Batuk- Keterlambatan menelan- Muntah- Suara seperti kumur- Ketidakadekuatan elevasi laring- Menelan berkali-kali- Refluks nasal- Infeksi paru berulang- Demam yang tidak jelas

penyebabnya- Klien menolak makan

Third stage – Gangguan Fase Esofagus- Abnormalitas pada fase esofagus

pada pemeriksaan menelan

- Durasi makanan dengan menanggapi jumlah konsumsi- Waktu refleks menelan- Kualitas suara- Tidak ada tersedak, batuk, atau muntah- Usaha menelan yang normal- Mempertahankan isi lambung di perut- Pertahankan posisi kepala dan tubuh secara normal- Penerimaan makanan- Nyaman dalam menelan- Belajar menelan

3. Menunjukkan status menelan: fase esofagusDomain II: Kesehatan fisik.Kelas K: Pencernaan & NutrisiHasil:(1011) Status menelan: fase esofagus- Mempertahankan posisi netral kepala dan leher- Penerimaan makanan- Penerimaan volume- Belajar menelan: tahap esofagus- Tidak ada tersedak ketika menelan- Tidak ada batuk ketika menelan- Tidak ada nyeri epigastrik- Nyaman dalam menelan- Tidak ada batuk di malam hari

2. Terapi menelan Domain I: Fisiologi dasarKelas F: Fasilitasi perawatan diriIntervensi:(1860) Terapi menelan- Berkolaborasi dengan tim kesehatan lainnya (mis., terapis, speech pathologist, dan ahli gizi) untuk memberikan kelancaran rehabilitasi- Tentukan kemampuan klien untuk fokus memberikan perhatian pada pembelajaran/praktik makan dan menelan- Hilangkan gangguan dari lingkungan sebelum memulai intervensi dengan pasien- Berikan privasi, seperti keinginan klien atau indikasi- Posisikan diri perawat sehingga klien dapat melihat dan mendengar ketika perawat berbicara- Jelaskan rencana terapi menelan pada klien dan keluarga- Kolaborasi dengan ahli terapi wicara untuk menginstruksikan keluarga klien dalam rencana latihan terapi menelan- Hindari minum menggunakan sedotan- Bantu klien untuk duduk pada posisi hampir tegak (sebisa mungkin


- Pernapasan bau asam- Bruksisme- Terilihat bukti kesulitan menelan

(mis., statis makanan pada rongga mulut, batuk/tersedak)

- Hematemesis- Hiperekstensi kepala (mis.,

membungkuk pada saat atau setelah makan)

- Regurgitasi- Muntah- Muntahan di bantal- Nyeri epigastrik- Nyeri uluhati- Menolak makan- Bangun malam karena mimpi

buruk- Batuk di malam hari- Odinofagia - Keluhan “ada yang menyangkut”- Kegelisahan yang tidak jelas

seputar waktu makan- Pembatasan volume

- Tidak ada muntah di malam hari- Tidak ada tersedak di malam hari- Tidak ada berulang-ulang dalam menelan- Tidak hematemesis- Penurunan bau nafas asam- Tidak ada bruksisme

4. Menunjukkan status menelan: fase oralDomain II: Kesehatan fisik.Kelas K: Pencernaan & Nutrisi.Hasil:(1012) Status menelan: fase oral- Mempertahankan makanan di mulut- Mengatasi sekresi air liur- Pembentukan bolus- Pembentukan bolus tepat waktu- Kemampuan mengunyah- Penyampaian bolus ke hipofaring setara dengan refleks menelan- Kemampuan membersihkan rongga mulut- Penutupan bibir- Jumlah menelan tepat untuk ukuran/tekstur bolus- Tingkat konsumsi makanan- Tidak ada refleks muntah- Belajar menelan: fase oral- Tidak ada batuk sebelum menelan- Tidak ada tersedak sebelum menelan

sampai 90 derajat) selama makan/latihan- Bantu klien untuk memposisikan kepala fleksi ke depan dalam mempersiapkan menelan (“chin tuck”)- Bantu untuk menjaga posisi duduk selama 30 menit setelah selesai makan- Instruksikan klien untuk membuk dan menutup mulut dalam persiapan manipulasi makanan- Instruksikan klien untuk tidak berbicara selama makan, jika perlu- Menyediakan lollipop untuk klien menghisap untuk meningkatkan kekuatan lidah, jika perlu- Bantu klien hemiplegik untuk duduk dengan tangan yang sakit berada di depan meja- Bantu klien untuk menempatkan makanan di belakang mulut dan di sisi samping- Awasi tanda dan gejala aspirasi- Awasi pergerakan lidah klien ketika makan- Awasi klien untuk tetap menutup mulut selama makan, minum, dan menelan- Awasi tanda kelelahan selam makan, minum, dan menelan


- Tidak ada muntah sebelum menelan- Tidak ada refluks nasal

5. Menunjukkan status menelan: fase esofagusDomain II: Kesehatan fisik.Kelas K: Pencernaan & NutrisiHasil:(1013) Status menelan: fase esofagus- Refleks menelan tepat watu- Jumlah menelan sesuai untuk ukuran/tekstur bolus- Mempertahankan posisi netral kepala & leher- Elevasi laring- Penerimaan makanan- Belajar menelan: fase faring- Perubahan kualitas suara- Tidak ada tersedak- Tidak ada batuk- Tidak ada muntah- Peningkatan usaha menelan- Tidak ada refluks nasal- Tidak ada aspirasi

- Menyediakan periode istirahat sebelum makan/latihan untuk mencegah kelelahan berlebihan- Periksa mulut apakah menyimpan makanan setalah makan- Instruksikan klien untuk menjangkau partikel makanan di bibir dan pipi dengan lidah- Bantu klien untuk menghilangkan partikel makanan dari bibir dan pipi, jika klien tidak mampu menggunakan lidahnya- Instruksikan keluarga/pemberi asuhan mengenai cara memposisikan, memberi makan, dan mengawasi klien- Instruksikan klien/pemberi asuhan mengenai kebutuhan nutrisi dan modifikasi diet, berkolaborasi dengan ahli gizi- Instruksikan klien/pemberi asuhan mengenai kewaspadaan tersedak- Instruksikan klien/pemberi asuhan untuk mengecek penyimpanan makanan tersisa di mulut (pocketed food) setelah makan- Sediakan instruksi tertulis, jika perlu- Sediakan jadwal latihan untuk keluarga/pemberi asuhan, sesuai kebutuhan- Berikan/awasi konsistensi


makanan/cairan berdasarkan pengamatan menelan- Konsultasi dengan terapi dan/atau dokter untuk secara berhatap meningkatkan konsistensi makanan klien- Bantu untuk menjaga asupan kalori dan cairan- Awasi berat badan- Awasi status hidrasi tubuh (mis., asupan, keluaran, turgor kulit, membran mukosa- Berikan perawatan mulut, sesuai kebutuhan

Domain IX: Koping/toleransi stres Kelas 2: Respons koping00069 Ketidakefektifan Koping

Batasan Karakteristik- Perubahan konsentrasi- Perubahan pola tidur- Perubahan dalam pola komunikasi- Perilaku destruktif terhadap orang

lain- Perilaku destruktif terhadap diri

sendiri- Angka penyakit yang tinggi- Penurunan penggunaan dukungan

1. Menunjukkan penerimaan status kesehatanDomain III: Kesehatan psikososialKelas N: Adaptasi psikososialHasil:(1300) Penerimaan status kesehatan- Mengenali realita situasi kesehatan- Menjaga hubungan- Melaporkan penurunan kebutuhan penyampaian perasaan mengenai kesehatan- Menyesuaikan terhadap perubahan status kesehatan- Menampakkan kedamaian jiwa- Mencari informasi kesehatan- Membuat keputusan mengenai

1. Dukungan untuk mengambil keputusan Domain III: PerilakuKelas R: Bantuan kopingIntervensi:(5250) Dukungan mengambil keputusan- Tentukan apakah terdapat perbedaan antara cara pandang klien mengenai kondisinya sendiri dan cara pandang pemberi layanan- Bantu klien untuk mengklarifikasi nilai dan harapan yang dapat membantu dalam pilihan hidup- Informasikan klien mengenai pandangan alternatif atau solusi


sosial- Ketidakmampuan memenuhi

kebutuhan dasar- Ketidakmampuan memenuhi

harapan peran- Ketidakefektifan strategi koping- Kurangnya perilaku yang

berfokus pada pencapaian tujuan masalah

- Kurangnya kemampuan memecahkan masalah

- Pengambilan risiko- Penyalahgunaan zat- Letih- Mengungkapkan

ketidakmampuan meminta bantuan

- Mengungkapkan ketidakmampuan untuk mengatasi masalah

kesehatan- Mengklarifikasi nilai personal- Mengklarifikasi prioritas hidup- Melaporkan rasa bahwa hidup layak dijalani- Melakukan tugas perawatan diri

2. Menunjukkan adaptasi dengan ketunadayaan fisikDomain III: Kesehatan psikososialKelas N: Adaptasi psikososialHasil:(1308) Adaptasi dengan ketunadayaan fisik- Mengungkapkan kemampuan untuk melakukan penyesuaian terhadap ketunadayaan- Mengungkapkan rekonsiliasi terhadap ketunadayaan- Memodifikasi gaya hidup untuk mengakomodasi ketunadayaan- Menggunakan strategi untuk mengurangi stress yang berhubungan dengan ketunadayaan- Identifikasi cara untuk mampu mengontrol- Identifikasi cara untuk cope dengan perubahan hidup- Identifikasi risiko komplikasi berhubungan dengan ketunadayaan- Identifikasi rencana untuk memenuhi

dengan sikap yang jelas dan mendukung- Bantu klien mengidentifikai

keuntungan dan kerugian dari setiap alternatif

- Bangun komunikasi dengan klien pada awal pertemuan- Bantu klien menjelaskan keputusan kepada orang lain, jika dibutuhkan- Bertindak sebagai penghubung antara klien dan keluarga- Bertindak sebagai penghubung antara klien dengan pemberi pelayanan kesehatan lainnya

2. KonselingDomain III: PerilakuKelas R: Bantuan kopingIntervensi:(5240) Konseling- Bangun hubungan terapeutik berdasarkan pada rasa percaya dan hormat- Demonstrasikan empati, kehangatan, dan kejujuran- Bangun tujuan- Menyediakan privasi dan pastikan kerahasiaannya


aktivitas sehari-hari- Menerima kebutuhan akan asisten fisik- Memperoleh informasi mengenai ketunadayaan- Menggunakan sumber daya komunitas- Memperoleh bantuan dari profesional kesehatan- Melaporkan penurunan stres yang berhubungan dengan ketunadayaan - Melaporkan penurunan perasaan negatif- Melaporkan penurunan citra tubuh negative- Melaporkan peningkatan kenyamanan psikologis

3. KopingDomain III: Kesehatan psikososialKelas N: Adaptasi psikososialHasil:(1302) Koping- Identifikasi pola koping efektif- Identifikasi pola koping tidak efektif- Mengungkapkan adanya kontrol- Melaporkan penurunan stres- Mengungkapkan penerimaan situasi- Memodifikasi gaya hidup untuk mengurangi stres- Menyesuaikan diri dengan perubahan

- Menyediakan infromasi factual sesuai kebutuhan dan keperluan- Dorong klien untuk mengekspresikan perasaan- Bantu klien untuk mengidentifikasikan masalah atau situasi yang menyebabkan distres- Gunakan teknik refleksi dan klarifikasi untuk memfasilitasi ungkapan perhatian- Tanya klien atau orang penting di sekitarnya untuk mengidentifikasi apa yang tidak dapat klien lakukan mengenai apa yang terjadi- Bantu klien untuk menuliskan dan memprioritaskan kemungkinan alternatif dari masalah- Identifikasi macam perbebedan antara pandangan klien terhadap situasi dan pandangan pemberi layanan- Ungkapkan perbedaan antara perasaan klien dengan perilakunya- Kemukakan aspek tertentu pada pengalaman/kepribadian seseorang untuk membina kejujuran dan kepercayaan, dan memperkuatnya


hidup- Menggunakan support system personal- Menggunakan perilaku mengurangi stres- Menghindari situasi terlalu stres- Mengungkapkan kebutuhan bantuan- Memperoleh bantuan dari profesional kesehatan- Melaporkan penurunan gejala fisik dari stres- Melaporkan penurunan perasaan negatif- Melaporkan peningkatan kenyamanan psikologis

4. Mampu melakukan penyesuaian psikososialDomain III: Kesehatan pikososialKelas N: Adaptasi psikososialHasil:(1305) Penyeesuaian psikososial- Membuat tujuan realistis- Menjaga harga diri- Menjaga produktivitas- Melaporkan perasaan berguna- Optimis terhadap keadaan saat ini- Optimis terhadap keadaan yang akan datang- Melaporkan perasaan berdaya- Identifikasi berbagai strategi koping

- Dorong pengembangan kemampuan baru, jika diperlukan- Dorong penggantian kebiasaan yang tidak diinginkan dengan kebiasaan yang diinginkan- Menguatkan kemampuan baru

3. Dukungan emosionalDomain III: PerilakuKelas R: Bantuan kopingIntervensi:(5270) Dukungan emosional- Diskusikan dengan klien pengalaman emosional- Jelajahi dengan klien apa yang mencetuskan emosi- Gunakan kalimat suportif dan empatik- Rangkul atau sentuh klien dengan penuh dukungan- Dukung penggunaan mekanisme defensif yang pantas- Bantu klien untuk mengenal perasaan, seperti ansietas, marah, atau kesedihan- Dorong klien untuk mengekspresikan perasaan ansietas, marah, atau


- Menggunakan strategi koping efektif- Menggunakan strategi finansial efektif- Menggunakan dukungan sosial yang tersedia - Berpartisipasi pada aktivitas rekreasi- Mengekspresikan kepuasan terhadap pengaturan hidup- Melaporkan perasaan terlibat secara sosial

kesedihan- Diskusikan konsekuensi dari tidak berhadapan dengan perasaan bersalah dan malu- Dengarkan untuk mendorong ekpresi perasaan atau kepercayaan- Fasilitasi identifikasi klien akan respon yang biasanya dilakukan ketika takut- Berikan dukungan selama penyangkalan, marah, tawar- menawar, dan fase penerimaan ketika berduka- Identifikasi fungsi marah, frustasi, dan kemarahan- Dorong berbicara atau menangis dengan tujuan untuk mengurangi respon emosional- Tetap bersama klien dan berikan jaminan keselamatan dan keamanan selama periode ansietas- Menyediakan bantuan dalam pengambilan keputusan- Kurangi permintaan untuk fungsi kognitif ketika klien sakit atau lelah

4. Peningkatan peran


Domain III: PerilakuKelas R: Bantuan kopingIntervensi:(5370) Peningkatan peran- Bantu klien untuk mengidentifikasi berbagai peran dalam kehidupan- Bantu klien untuk megidentifikasi peran dalam keluarga- Bantu klien untuk mengidentifikasi transisi peran selama kehidupan- Bantu klien mengidentifikasikan penurunan peran- Bantu klien mengidentifikasi perilaku yang dibutuhkan untuk perkembangan peran- Bantu klien untuk mengidentifikasi perubahan peran yang spesifik akibat penyakit atau ketunadayaan- Dorong klien untuk mengidentifikasi gambaran realistis atas perubahan peran- Bantu klien untuk mengidentifikasi strategi positif dalam mengelola perubahan peran- Fasilitasi diskusi mengenai adaptasi peran pada keluarga ketika ada perubahan peran anggota keluarga


yang sakit- Bantu klien untuk membayangkan bagaimana situasi tertentu dapat terjadi dan bagaimana peran dapat berubah- Bertindak sebagai role model untuk mempelajari perilaku baru, jika dibutuhkan- Fasilitasi kesempatan untuk klien melakukan permainan peran sebagai perilaku baru- Fasilitasi diskusi mengenai harapan antara klien dengan orang-orang penting disekitar sebagai peran timbal balik- Ajarkan perilaku baru yang dibutuhkan oleh klien untuk memnuhi peran- Fasilitasi interaksi grup sebagai peran untuk mempelajari peran yang baru

Referensi:Bulecheck Gloria M., dkk. (2013). Nursing Interventions Classification (NIC) Sixth Edition. Missouri, Mosby Inc.Herdman, T.H. dan Shigemi Kamitsuru. (2014) (Ed). NANDA International Nursing Diagnoses: Definition and Classification, 2015

2017. Oxford: Wiley – BlackwellMoorhead, Sue., dkk. (2013). Nursing Outcomes Classification (NOC): Measurement of Health Outcomes Fifth Edition. Missouri:

Mosby Inc.

keperawatan gerontik

Documents