DOKUMENTASI DIAGNOSA KEPERAWATAN

DI SUSUN OLEHKEL. 2

DOKUMENTASIDIAGNOSA KEPERAWATANApa Itu Diagnosa Keperawatan?Diagnosa keperawatan adalah keputusan klinis mengenai seseorang, keluarga, atau masyarakat sebagai akibat dari masalah kesehatan atau proses kehidupan yang aktual atau potensial (NANDA, 1990). KLASIFIKASI Dx KEPERAWATANDiagnosa keperawatan actual Diagnosa keperawatan aktual menurut NANDA adalah menyajikan keadaan klinis yang telah divalidasikan melalui batasan karakteristik mayor yang diidentifikasi. Diagnosa keperawatan risiko atau risiko tinggi Menurut NANDA, diagnosa keperawatan risiko adalah keputusan klinis tentang individu, keluarga, atau komunitas yang sangat rentan untuk mengalami masalah dibanding individu atau kelompok lain pada situasi yang sama atau hampir sama.

Next.!!!!Diagnosa keperawatan kemungkinan Menurut NANDA, diagnosa keperawatan kemungkinan adalah pernyataan tentang masalah yang diduga masih memerlukan data tambahan dengan harapan masih diperlukan untuk memastikan adanya tanda dan gejala utama adanya faktor risiko.Diagnosa keperawatan sejatera Menurut NANDA, diagnosa keperawatan sejatera adalah ketentuan klinis mengenai individu, kelompok, atau masyarakat dalam transisi dari tingkat kesehatan khusus ke tingkat kesehatan yang lebih baik. The last.!!!Diagnosa keperawatan sindrom Menurut NANDA, diagnosa keperawatan sindrom adalah diagnosa keperawatan yang terdiri dari sekelompok diagnosa keperawatan aktual atau risiko tinggi yang diduga akan muncul karena suatu kejadian atau situasi tertentu.

Penulisan dokumentasi diagnosa keperawatan beertujuan untuk :Mengomunikasikan masalah pasien pada tim kesehatanMendemonstrasikan tanggung jawab dalam identifikasi masalah pasienMengidentifikasi masalah utama untuk perkembangan intervensi keperawatan.

Metode Dokumentasi Diagnosa KeperawatanDalam melakukan pencatatan diagnosa keperawatan digunakan pedoman dokumentasi yaitu :Gunakan format PES untuk semua masalah aktual dan PE untuk masalah risikoCatat diagnosa keperawatan risiko dan risiko tinggi ke dalam masalah atau format diagnosa keperawatanGunakan istilah diagnosa keperawatan yang dibuat dari daftar NANDA, atau lainnyaMulai pernyataan diagnosa keperawatan dengan mengidentifikasi informasi tentang data untuk diagnosa keperawatan.Masukan pernyataan diagnosa keperawatan ke dalam daftar masalahHubungkan setiap diagnosa keperawatan ketika menemukan masalah perawatanGunakan diagnosa keperawatan sebagai pedoman untuk pengkajian, perencanaan, intervensi, dan evaluasi.

Tipe-tipe dan persyaratan diagnosa keperawatan 1 Aktual suatu diagnosa keperawatan aktual menggambarkan penilaian klinis yang harus divalidasi perawat karena adanya batasan karakteristik mayor.Syarat :Menegakkan diagnosa keperawatan aktual harus ada unsur PES. Symptom (S) harus memenuhi kriteria mayor (80%-100%) dan sebagian kriteria minor dari pedoman diagnosa NANDA. Misalnya, ada data : muntah, diare, dan turgor jelek selama 5 hari.Diagnosa : Kekurangan volume cairan tubuh berhubungan dengan kehilangan cairan secara abnormal (taylor, lilis, dan LeMoni, 1988, p.283)

2 Resikodiagnosa keperawatan resiko menggambarkan penilaian klinis dimana in dividu atau kelompok lebih rentan mengalami masalah di banding orang lain dalam situasi yang sama atau serupa.Syarat:Menegakkan resiko diagnosa keperawatan ada unsur PE (problem and etiologi) penggunaan istilah resiko dan resiko tinggi tergantung dari tingkat keparahan/kerentanan terhadap masalah. Diagnosa : resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan diare yang terus menurus.Jika perawat menduga adanya gangguan self-concept, tetepi kurang data yang cukup mendukung (defenisi karakteristik/tanda dan gejala) untuk memastikan permasalahan, maka dapat dicantumkan sebagai : kemungkinan diagnosa.

3 KemungkinanDiagnosis keperawatan yang mungkin adalah pernyataan yang menjelaskan masalah yang diduga memerlukan data tambahan. itu adalah un beruntung bahwa banyak perawat telah disosialisasikan untuk menghindari muncul tentatif. Syarat: menegakkan kemungkinan diagnosa keperawatan adanya unsur respon (problem) dan faktor yang mungkin dapat menimbulkan masalah tetapi belum ada.Diagnosa: kemungkinan gangguan konsep diri: rendah diri/terilosasi berhubungan dengan diare.Keperawatan dituntut untuk berfikir lebih kritis dan mengumpulkan data tambahan yang berhubungan dengan konbsep diri.

4 Diagnosa keperawatan syndromeDiagnosa keperawatan syndrom adalah diagnosa yang terdiri dari kelompok diagnosa keperawatan aktual atau resiko yang diperkirakan ada karena situasi atau peristiwa tertentu.Manfaat diagnosa keperawatan syndrom adalah agar perawat selalu waspada dan memerlukan keahlian perawat dalam setiap melakukan pengkajian dan tindakan keperawatanStandar diagnosa keperawatan1 Standar Dokumentasi Keperawatan Menurut ANA Perawat menganalisis data pengkajian dalam menetapkan diagnosisDiagnosis berasal dari pengkajian.Diagnosis divalidasi bersama pasien, keluarga, dan pemberi perawatan lain, jika memungkinkan dan sesuai.Diagnosis didokumentasikan dengan cara yang memudahkan penetapan hasil yang diharapkan dan memudahkan rencana perawatan.2 Standar Dokumentasi Keperawatan Menurut PPNI Standar II : Diagnosis Keperawatan Perawat menganalisis data pengkajian untuk merumuskan diagnosis keperawatan. Rasional Diagnosis keperawatan sebagai dasar pengembangan rencana intervensi keperawatan Dalam rangka mencapai peningkatan, pencegahan dan penyembuhan penyakit serta Pemulihan kesehatan klien.

Penentuan prioritas diagnosisBerdasarkan Kebutuhan pasienBerdasarkan Kemampuan PerawatBerdasarkan kebutuhan maslowBerdasarkan tingkat kegawatan (mengancam jiwa)

Terima Kasih