JUKNIS LAPORAN OPERASI / TINDAKAN

IKHLAS

JUKNIS LAPORAN OPERASI / TINDAKAN

RSIA PKU MUHAMMADIYAH ROGOJAMPINOPENJELASANKETERANGAN

1.No RMDiisi No RM sesuai dengan penomeran di TPP

2.NamaDiidi dengan neme lengkap pasien

3.UnitDiisi dengan unit rawat inap / ruang

4.LantaiDiisi dengan dimana pasien dirawat lantai 1/2

5.UmurDiisi dengan umur pasien

6.RuangDiisi dengan nama ruang dimana pasien dirawat

7.KelasDiisi dengan nama kelas dimana pasien dirawat

8.Nama Ahli BedahDiisi dengan nama dokter bedah

9.Nama AsistenDiisi dengan nama asisten bedah 1 dan 2

10.Nama PerawatDiisi dengan nama perawat intrumen, oonlo

11.Nama Ahli AnastesiDiisi dengan nama ahli anastesi jelas

12.Jenis AnastesiDiisi dengan jenis anastesi: general/ umum, regional dan local

13.Jaringan yang dieksisi- insisiDiisi nama jaringan yang diambil untuk PA

14.Dikirim untuk pemeriksaan PABerilah tanda centang pada kotak dibawah ya/tidak

15.Nama / macam operasi / tindakan Diisi dengan dengan nama operasi dan tindakan contoh: appendicitis/ operasi elektif/ apendiktomy

16.Tanggal operasiDitulis hari dan tanggal dilakukan operasi

17.Jam operasi / tindakan dimulaiDiisi jam mulai tindakan operasi

18.Jam operasi / tindakan selesaiDiisi jam selesai melakukan tindakan

19.Lama operasi / tindakan Diisi berapa waktu / jam melakukan tindakan

20.Diagnosis pra bedahDiisi dengan diagnosa yang ditetapkan dokter bedah sebelum operasi. contoh: appendicitis infiltrate

21.Diagnosis pasca bedahDiisi denagn diagnosa yang ditetapkan dokter bedah sesudah operasi. Contoh: apendictomy

22.Tindakan pembedahanDiisi dengan dokter bedah dengan urutan pembedahan 1,2,3 dan 4

23.KlasifikasiDiisi dengan memberikan tanda centang pada kotak klasifikasi, meliputi: emergency, efektif, poliklinik, mator, medium, minor

24.Laporan operasi/ tindakan (jika perlu dapat dilanjutkan dihalaman berikutnya)Diisi dengan tindakan operasi yang dilakukan dokter bedah pra operasi, durante operasi sampai tindakan operasi selesai

25.Tanda tangan dan nama dokter yang mengerjakanDiisi dengan tanda tangan dan nama dokter yang mengerjakan

JUKNIS PENGISIAN

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS / INFORMED CONSENTNOPENJELASANKETERANGAN

1.IdentitasYang membuat pernyataan / yang bertanggung jawab terhadap pernyataan.

2.UmurDi isi sesuai tanggal lahir di kartu identitas / KTP

3.Jenis KelaminDi lingkari laki laki atau perempuan sesuai jenis kelamin pasien.

4.AlamatDi isi dengan alamat rumah / tempat tinggal di isi lengkap sesuai kartu identitas /KTP

5.Bukti diri /KTPDi isi no KTP/SIM atau Kartu Identitas lain yang membuat pernyataan/ yang bertanggung jawab. Bukti diri yang masih berlaku dilampirkan diatas.

6.Persetujuan Tindakan MedisDi isi oleh pasien /petugas sesuai bukti diri pasien yang akan dilakukan tindakan Medis.

7.Untuk dilakukan tindakan medis berupaDi isi dengan tindakan medis yang akan dilakukan

8.Terhadap diri saya sendiri/istri/suami/anak/ayah/ibu saya, denganLingkari dan coret yang lain

9.NamaNama di isi lengkap identitas pasien sesuai bukti diri / KTP

10.UmurUmur di isi sesuai tanggal lahir dikartu identitas/ KTP

11.Jenis KelaminDilingkari laki laki atau perempuan sesuai jenis kelamin

12.AlamatDi isi dengan alamat / tempat tinggal sesuai bukti diri yang masih berlaku

13. Bukti Diri / KTP yang masih berlaku dilampirkanDitulis no. KTP / Bukti diri

14.Dirawat diDi isi nama ruang rawat inap, no kamar

15Nomer Rekam MedisDi isi lengkap no Urut dan No regrister RM contoh :0027 06.29.84

16.Tanggal, Bulan,TahunDi isi tempat membuat pernyataan,tanggal, bulan, dan tahun persetujuan medis dibuat. Contoh: Rogojampi,tgl 29 bulan juni tahun 1984

17.Saksi saksi ada 2Tanda tangan di isi kolom tanda tangan dibawahnya ditulis nama jelas sesuai bukti diri saksi. Contoh 1..ttd(NIRMALA KUMALA)

18.Dokter dan Tanda TanganDi isi nama dokter yang melakukan tindakan medis dibawahnya nama jelas dokter yang melakukan tindakan.

19.Yang Membuat pernyataan Di isi dengan tanda tangan dilembar / kolom kanan bawah dibawanya nama jelas dan lengkap yang membuat pernyataan tindakan medis.

JUKNIS PENGISIAN FORM

PEMBERIAN INFORMASI KEPADA KELUARGA /PASIEN

OLEH PERAWAT/BIDAN

NoPENJELASANKETERANGAN

1Nama PasienDi isi dengan nama lengkap pasien

2No.RMDi isi dengan no Rekam medis yang di keluarkan oleh rekam medis

3Tanggal/Jam MRSDi isi dengan tanggal dan jam sesuai waktu pemberian informasi /awal masuk rumah sakit

4RuanganDi isi nama pavilium/ruangan di mana pasien di rawat ,lengkap dengan no kamar

5Jenis Informasi Beri tanda centang di kolom sudah,bila pasien belum pernah di beri informasi

Beri tanda centang dikolom Belum, bila pasien belum pernah diberi informasi

Isi kolom keterangan informasi sudah jelas/belum jelas

6TempatDi isi dengan tanggal,bulan ,tahun saat pemberian informasi

7PerawatDi isi dengan nama dan tanda tangan yang jelas oleh perawat/bidan yang memberi informasi

8Pasien/keluargaDi isi dengan nama dan tanda tangan yang jelas oleh pasien / keluarga yang di beri informasi

JUKNIS PENGISIAN FORM KESEHATAN BAYI

DI RUANG PERSALINAN

NoPENJELASANKETERANGAN

DILAKSANAKAN OLEH PERAWAT

1Nomor RM, Nama Ibu, Kelas

Disalin dari Ringkasan Masuk keluar

Ditulis dengan huruf balok

Lingkari yang sesuai

2PenolongDitulis nama bidan penolong

3KehamilanDitulis umur kehamilan

4Tgl lahir,pukulDitulis tangggal, bulan, tahun dan jam bayi dilahirkan

5Jenis kelamin Beri tanda centang yang sesuai

6KelahiranDitulis jenis persalinan, mis : SC

7PersalinanBeri tanda centang yang sesuai

8PresentasiDitulis bagian terendah bayi

9Kala I dan IIDitulis durasi waktu

10Gol darah ibuDitulis golongan darah ibu

11Ketuban pecah tanggal, pukul Ditulis tanggal, bulan tahun dan jam saat ketuban mulai pecah

Beri tanda centang yang sesuai

12Riwayat peny ibu .Ditulis riwayat penyakit jika ada

13Riwayat kehamilan .Ditulis riwayat kehamilan jika ada

14Penyakit keturunanDitulis penyakit pasien yang sama dengan keluarga jika ada

15Pengisapan lenderBeri tanda centang yang sesuai

16ResusitasiBeri tanda centang yang sesuai

17Penjelasan Ditulis kondosi cairan lender yang keluar

18BB,PB, lingkar kepala, lingkar dada, lingkar perutDitulis sesuai hasil pemeriksaan saat bayi lahir

19Suhu I PK, CDitulis 1 jam setelah lahir sesuai pemeriksaan

20Pernafasan II PK, CDitulis 1 jam setelah lahir sesuai pemeriksaan

21HR, Umur gestasiDitulis seuai hasil pemeriksaan

22Tempat bersalinBeri tanda centang yang sesuai

23Parameter Apgar ScoreDitulis sesuai hasil pengamatan

24Lahir hidup Beri tanda centang yang sesuai

25Kematian ibuBeri tanda centang yang sesuai

26Sebab .Ditulis sebab dari kematian

27Dinilai olehDitulis nama bidan / perawat jaga

28Obat yang diberikanDitulis nama dan dosi obat yang diberikan

29Gelang dipasangDitulis nama bidan yang memasang

30Diperiksa olehDitulis nama bidan yang memeriksa

31Cap telapak kakiTelapak kaki kanan dan kiri bayi ditempelkan pada bak stempel kemudian dicapkan sesuai kolom

32Cap jempolJempol kanan dan kiri tangan ibu ditempelkan pada bak stempel kemudian dicapkan sesuai kolom

33TanggalDitulis tanggal, bulan dan tahun saat bayi dibawa pulang

34Tanda tangan bidan / perawatDitulis nama lengkap dan tanda tangan perawat

35Tanda tangan ibuDitulis nama lengkap dan tanda tangan ibu bayi

JUKNIS PENGISIAN

TEMPELAN COPY RESEPNoPENJELASANKETERANGAN

DILAKSANAKAN OLEH PETUGAS APOTIK

1Nama

Di isi dengan nama lengkap Pasien

2NO.Rekam MedisDi isi dengan no rekam medis sesuai dengan yang di berikan petugas rekam medis.

3L/PDi pilih sesuai dengan jenis kelamin pasien

4Tempelan Coy ResepDi isi dengan copy resep pengobatan atau terapi dari dokter untuk pasien

JUKNIS SURAT

KIRIMAN PASIEN

NoPENJELASANKETERANGAN

DILAKSANAKAN OLEH PERAWAT

1Rogojampi,tgl

Di isi dengan nama tempat pembuatan serta tanggal pembuatan

2YTH,diDi isi dengan nama tujuan pasien akan dikirim

3NamaDi isi dengan nama lengkap pasien

4AlamatDi isi dengan alamat lengkap Pasien sesuai KTP

5Dengan KeluhanDi isi dengan keluhan pasien pada saat pasien di kirim

6DiagnosaDi isi dengan diagnosa pasien pada saat pasien dikirim

7TherapiDi isi dengan therapy yang sudah di berikan dokter kepada pasien pada saat akan di kirim

8PengirimDi isi dengan nama dokter yang mengirim

BPPRM RSIA PKU Muhammadiyah Rogojampi 118 Volume 3