laporan pmkp - triwulan iv - 2019 - dokumen · 2020. 7. 4. · title: microsoft word - laporan pmkp...

1

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami ucapkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena atas berkat rahmat dan Ridho-Nya sehingga Laporan Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien RSU. Manado Medical Center Triwulan IV 2019 dapat diselesaikan dengan baik. Laporan Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien di buat untuk dapat menjadi acuan dalam pengambilan Keputusan & Kebijakan dalam rangka Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien RSU. Manado Medical Center.

Penyusunan Laporan Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien RSU. Manado Medical Center merupakan Proses yang Kompleks, dan Dinamis, sehingga diperlukan revisi secara berkelanjutan. Dalam hal ini, kritik dan saran yang konstruktif dari Direksi, Manajemen, dan Teman-Teman sekalian untuk pengembangan Laporan Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien dimasa yang akan datang sangat kami harapkan.

Manado, 6 Januari 2020

RSU. Manado Medical Center

dr. Halim Ronal Ciakaren, SpPD Ketua Komite PMKP

2

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ......................................................................................................... 1

BAB I. PENDAHULUAN ................................................................................................... 4

A. LATAR BELAKANG ....................................................................................... 4 B. DASAR HUKUM .............................................................................................. 4

BAB II. RUANG LINGKUP ............................................................................................... 5

A. TUJUAN ............................................................................................................ 5 B. WAKTU PELAKSANAAN .............................................................................. 5 C. SASARAN ......................................................................................................... 5

BAB III. HASIL KEGIATAN ............................................................................................. 8

A. LAPORAN INDIKATOR MUTU ........................................................................... 8 1. INDIKATOR MUTU KLINIS ........................................................................... 8

a. EMERGENCY RESPONSE TIME ............................................................. 8 b. PENUNDAAN OPERASI ELEKTIF .......................................................... 8 c. KEPATUHAN JAM VISITE DOKTER SPESIALIS ................................. 9 d. WAKTU LAPOR HASIL TES KRITIS LABORATORIUM ..................... 9 e. KEPATUHAN TERHADAP CLINICAL PATHWAY .............................. 10 f. KERUSAKAN SAMPEL DARAH ............................................................. 10 g. PENOLAKAN EXPERTISE ....................................................................... 11 h. KETERLAMBATAN HASIL FOTO RAWAT JALAN ............................ 11 i. PEMERIKSAAN ULANG RADIOLOGI ................................................... 12 j. TIDAK DILAKUKAN ASESMEN AWAL RADIOLOGI ........................ 12 k. KEJADIAN REAKSI TRANSFUSI ............................................................ 13 l. KETIDAKLENGKAPAN INFORMED CONSENT .................................. 13 m. INFEKSI DAERAH OPERASI (IDO) ......................................................... 14 n. INFEKSI LUKA INFUS (ILI / PLEBITIS) ................................................. 14 o. KEJADIAN DEKUBITUS SELAMA MASA PERAWATAN ................... 15 p. KEMATIAN IBU MELAHIRKAN KARENA PERDARAHAN ............... 15 q. KEJADIAN TIDAK DILAKUKAN IMD PADA BAYI BARU LAHIR ... 16 r. KETIDAKLENGKAPAN PENGISIAN RESUME MEDIS RJ................... 16 s. SISA MAKAN SIANG PASIEN NON DIIT .............................................. 17 t. KESALAHAN DIIT PASIEN ...................................................................... 17 u. KETIDAKLENGKAPAN LAPORAN OPERASI ...................................... 18 v. KETIDAKLENGKAPAN LAPORAN ANESTESI .................................... 18 w. KESALAHAN PEMERIKSAAN GOLONGAN DARAH ......................... 19 x. KESALAHAN JENIS KOMPONEN DARAH ........................................... 19 y. KESALAHAN POSISI PASIEN DALAM PEMERIKSAAN RAD .......... 20 z. KESALAHAN CETAK FILM PADA PEMERIKSAAN RADIOLOGI ... 20 aa. PENOMERAN REKAM MEDIS GANDA / DOBEL ............................... 21 bb. KEMATIAN PASIEN DI IGD ................................................................... 21

2. INDIKATOR MUTU MANAJEMEN .............................................................. 22

a. WAKTU TUNGGU RAWAT JALAN ........................................................ 22 b. KEPATUHAN PENGGUNAAN FORMULARIUM NASIONAL ............ 22 c. KELUHAN PASIEN DAN KELUARGA ................................................... 23 d. KECEPATAN RESPON TERHADAP KOMPLAIN (KRK) ..................... 23

3

e. KETERLAMBATAN RESPON TIME GENSET ....................................... 24 f. LINEN HILANG ......................................................................................... 24 g. KETERLAMBATAN PELAYANAN AMBULANS ................................. 25

3. INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP) ......................... 25

a. KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN ................................................... 25 b. KEPATUHAN PENERAPAN KOMUNIKASI EFEKTIF ......................... 26 c. INSIDEN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI ............. 26 d. ANGKA KELENGKAPAN PENGISIAN SURGICAL CHECKLIST ...... 27 e. KEPATUHAN CUCI TANGAN ................................................................ 27 f. UPAYA PENCEGAHAN RISIKO CEDERA AKIBAT JATUH .............. 28

B. LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP) ..................................... 29

C. LAPORAN MANAJEMEN RISIKO ...................................................................... 29

1. RISK REGISTER 2019 ..................................................................................... 30 2. PLAN-RISK MANAGEMENT ......................................................................... P37

BAB IV. KESIMPULAN DAN SARAN ............................................................................. 48

BAB V. PENUTUP .............................................................................................................. 50

4

BAB I. PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Dalam rangka Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien RSU. Manado Medical Center, Komite PMKP telah melaksanakan kegiatan sesuai dengan Program Kerjanya. Pengukuran Mutu Pelayanan Kesehatan dan Keselamatan Pasien diawali dengan menetapkan standar input, proses, output dan outcome, serta membakukan seluruh standar prosesnya. RSU. Manado Medical Center harus dapat melakukan penilaian diri sendiri (self assesment) dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerja telah ditetapkan Indikator Mutu Klinis, Indikator Mutu Manajemen dan Indikator Sasaran Keselamatan Pasien. Tanpa mengukur hasil kerja RSU. Manado Medical Center tidak dapat diketahui apakah input dan proses yang baik telah menghasilkan output yang baik pula. Indikator Mutu RSU. Manado Medical Center disusun dengan tujuan untuk dapat mengukur kinerja mutu RSU. Manado Medical Center secara nyata.

RSU. Manado Medical Center telah menentukan Indikator Mutu Klinis, Indikator Mutu Manajemen, dan Indikator Sasaran Keselamatan Pasien yang akan dinilai (diukur) dengan mengacu pada Indikator Mutu Prioritas berdasarkan penilaian terfokus pada proses yang berimplikasi terhadap : High Cost, High Volume, High Risk, dan Problem Prone. B. DASAR

1. Surat Keputusan Direktur RSU. Manado Medical Center No. 003/SK/PMKP/RSU-MMC/VII/2019

tentang Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSU. Manado Medical Center.

5

BAB II. RUANG LINGKUP

A. TUJUAN

1. Tujuan Umum

Memberikan gambaran kegiatan Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien (PMKP) pada Trimester III di RSU. Manado Medical Center untuk mengevaluasi Program Kerja Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien, serta menyusun perbaikan program mutu RSU. Manado Medical Center dengan pendekatan Plan, Do, Chect, Act (PDCA Cycle) agar upaya peningkatan mutu menjadi tujuan sehari-hari dari setiap Unit Kerja di RSU. Manado Medical Center termasuk Pimpinan, Pelaksanaan Pelayanan Langsung dan Staf Penunjang.

2. Tujuan Khusus a. Tercapainya suatu pengertian tentang upaya Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien di

RSU. Manado Medical Center. b. Mengetahui konsep dasar Program Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien di RSU.

Manado Medical Center c. Mengetahui cara–cara atau langkah-langkah dalam melaksanakan Peningkatan Mutu &

Keselamatan Pasien di RSU. Manado Medical Centre d. Menjamin pemberian pelayanan sesuai dengan standar pelayanan minimal keselamatan

pasien dan dilaksanakan secara terpadu sesuai dengan kebutuhan pasien. e. Tersusunnya sistem monitoring pelayanan di RSU. Manado Medical Center melalui indikator

mutu unit dan indikator mutu pelayanan prioritas. f. Dapat mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan

suatu indakan atau tidak melakukan tindakan yang sebenarnya.

B. WAKTU PELAKSANAAN Laporan PMKP Trimester IV RSU. Manado Medical Center dilaksanakan untuk melakukan

evaluasi Program PMKP Bulan Oktober s/d Desember 2019.

C. SASARAN

Sasaran Laporan Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien di RSU. Manado Medical Center adalah sebagai berikut : 1. Penilaian Indikator Mutu, meliputi : 26 IAK (Indikator Area Klinis), 7 IAM (Indikator Area

Manajemen), dan 6 ISKP (Indikator Sasaran Keselamatan Pasien)

INDIKATOR AREA KLINIS

No Judul Indikator PJ SISMADAK 1 Emergency Response Time (Waktu Tanggap

Pelayanan Gawat Darurat < 5 Menit) Heidy Zachawerus, S.Kep, Ns. IMUT Wajib 2

2 Penundaan Operasi Elektif Maryanti Dalita, A.Md.Kep IMUT Wajib 4 3 Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis Dr. Janet Walangitan IMUT Wajib 5 4 Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium Noviyanti Rumingan, A.Md.AK IMUT Wajib 6

5 Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway Dr. Indah Rohmawati IMUT Wajib 11 6 Kerusakan sampel darah Riska Noviasari, A.Md.AK IMUT Klinis 3

7 Penolakan expertise Moh. U. Kasogi, A.Md.Rad IMUT Klinis 5

6

8 Keterlambatan hasil foto rawat jalan Moh. U. Kasogi, A.Md.Rad IMUT Klinis 6

9 Pemeriksaan ulang radiologi Kahfi Kurnia Mokoginta, A.Md.Rad

IMUT Klinis 7

10 Tidak dilakukannya asesmen awal radiologi Kahfi Kurnia Mokoginta, A.Md.Rad

IMUT Klinis 8

11 Kejadian Reaksi Transfusi Noviyanti Rumingan, A.Md.AK IMUT Klinis 17 12 Ketidaklengkapan informed consent Edwin Mangantara, S.Kep IMUT Klinis 18

13 Infeksi Daerah Operasi (IDO) Dr. Michele Sumampouw IMUT Klinis 20 14 Infeksi Luka Infus (ILI / Plebitis) Steva Kadamehang, S.Kep IMUT Klinis 22 15 Kejadian dekubitus selama masa perawatan Hanly R. Gighile, S.Kep, Ns. IMUT Klinis 26

16 Kematian ibu melahirkan karena perdarahan Radiatul Muhammad, S.Tr.Keb IMUT Klinis 40 17 Kejadian tidak dilakukan Inisiasi Menyusui Dini

(IMD) pada bayi baru lahir Sulistiwaty, A.Md.Keb IMUT Klinis 44

18 Ketidaklengkapan Pengisian Resume Medis Rawat Jalan

Yunita Lahea, A.Md.Kep IMUT Klinis 49

19 Sisa makan siang pasien non diit Gladies Motulo, S.Tr.Gz IMUT Klinis 50

20 Kesalahan diit pasien Chandra Rugian, S.Tr.Gz IMUT Klinis 51 21 Ketidaklengkapan Laporan Operasi Nova Israel, S.Kep IMUT Klinis 52 22 Ketidaklengkapan Laporan Anestesi Nova Israel, S.Kep IMUT Klinis 53

23 Kesalahan Pemeriksaan Golongan Darah Noviyanti Rumingan, A.Md.AK IMUT Klinis 62 24 Kesalahan Jenis Komponen Darah Noviyanti Rumingan, A.Md.AK IMUT Klinis 63 25 Kesalahan Posisi Pasien dalam Pemeriksaan

Radiologi Kahfi Kurnia Mokoginta,

A.Md.Rad IMUT Klinis 72

26 Kesalahan cetak film pada pemeriksaan Radiologi Kahfi Kurnia Mokoginta, A.Md.Rad

IMUT Klinis 73

27 Penomeran rekam medis ganda / dobel Edwin Mangantara, S.Kep IMUT Klinis 74 28 Kematian Pasien di IGD Maria Bahi, S.Kep, Ns. IMUT Klinis 78

INDIKATOR AREA MANAJEMEN

No Judul Indikator PJ SISMADAK 1 Waktu Tunggu Rawat Jalan Susma Djabu, S.Tr.Kep IMUT Wajib 3

2 Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional (BPJS)

Lie C. G. Ticoalu, S.Farm, Apt IMUT Wajib 7

3 Kepuasan Pasien dan Keluarga Sumarline Tine, S.AP IMUT Wajib 12

4 Kecepatan Respon Terhadap Komplain (KRK) Sumarline Tine, S.AP IMUT Wajib 13 5 Keterlambatan Respon Time Genset Rio Lengkey IMUT Manajemen 4 6 Linen Hilang Bernetje Haryawan IMUT Manajemen 5

7 Keterlambatan Pelayanan Ambulans Andries Dandy Daleru IMUT Manajemen 11

INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

No Judul Indikator PJ SISMADAK 1 Kepatuhan Identifikasi Pasien Dance Salipeng, S.Kep IMUT Wajib 1

2 Kepatuhan Penerapan Komunikasi Efektif (SBAR)

Dr. Stephanie C. P. Loong IMUT Lokal 1

3 Insiden Keamanan Obat yang perlu diwaspadai Gledis Maluenseng, A.Md.Farm

IMUT Klinis 28

4 Angka Kelengkapan Pengisian Surgical Checklist Maryanti Dalita, A.Md.Kep IMUT Klinis 76 5 Kepatuhan Cuci Tangan Dr. Michele Sumampouw IMUT Wajib 9

6 Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh

Sulasmi Ruung, A.Md.Keb IMUT Wajib 10

2. Laporan Keselamatan Pasien : Insiden Keselamatan Pasien (IKP)

a. Kejadian Potensial Cedera (KPC) b. Kejadian Tidak Cedera (KTC) c. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) d. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) e. Kejadian Sentinel (KS)

7

3. Laporan Manajemen Risiko : Risk Management a. Risk Management 2019 b. Plan Risk Management 2019

8

BAB III. HASIL KEGIATAN A. INDIKATOR MUTU

Penilaian Indikator Mutu, meliputi : 26 IAK (Indikator Area Klinis), 7 IAM (Indikator Area Manajemen), dan 6 ISKP (Indikator Sasaran Keselamatan Pasien) 1. INDIKATOR AREA KLINIS (IAK)

a. EMERGENCY RESPONSE TIME

EMERGENCY RESPONSE TIME IMUT WAJIB NO. 2

NO. BULAN N D RESULT STANDAR

1 OKTOBER 285 285 100,00

100% 2 NOVEMBER 271 271 100,00 3 DESEMBER 315 315 100,00

TOTAL 871 871 100,00

Berdasarkan data diatas, didapatkan bahwa 100 % Pasien Gawat, Darurat, dan Gawat-Darurat mendapatkan pelayanan kegawatdaruratannya dalam waktu ≤ 5 menit. Hal ini sudah sesuai dengan Standar yang ditetapkan.

b. PENUNDAAN OPERASI ELEKTIF

PENUNDAAN OPERASI ELEKTIF IMUT WAJIB NO. 4


1 OKTOBER 1 21 4,76

≤ 5% 2 NOVEMBER 2 24 8,33 3 DESEMBER 0 25 0,00

TOTAL 3 70 4,29

OKTOBER NOVEMBER DESEMBER TOTAL

N 285 271 315 871

D 285 271 315 871

0200400600800

10001200

EMERGENCY RESPONSE TIME

N

D

9

Berdasarkan data diatas, didapatkan bahwa 4,29 % pasien yang dijadwalkan untuk

menjalani Operasi Elektif pada akhirnya mengalami penundaan. Hal ini sesuai dengan Standar yang ditetapkan.

c. KEPATUHAN JAM VISITE DOKTER SPESIALIS

KEPATUHAN JAM VISITE DOKTER SPESIALIS IMUT WAJIB NO. 5


1 OKTOBER 1849 1849 100,00


TOTAL 5908 5908 100,00

Berdasarkan data diatas, didapatkan bahwa 100 % Dokter Spesialis telah melakukan Visite sebelum jam kerja berakhir. Hal ini sudah sesuai dengan Standar yang ditetapkan.

d. WAKTU LAPOR HASIL TES KRITIS LABORATORIUM

WAKTU LAPOR HASIL TES KRITIS LABORATORIUM IMUT WAJIB NO. 6


1 OKTOBER 38 38 100

100% 2 NOVEMBER 41 41 100 3 DESEMBER 54 54 100

TOTAL 133 133 100


N 1 2 0 3

D 21 24 25 70

-200

20406080

100

PENUNDAAN OPERASI ELEKTIF

N

D


N 1849 2148 1911 5908

D 1849 2148 1911 5908

0

2000

4000

6000

8000

KEPATUHAN JAM VISITE DOKTER SPESIALIS

N

D

10

Berdasarkan data diatas, didapatkan bahwa 100 % Hasil Tes Kritis Laboratorium telah berhasil dilaporkan dalam kurun waktu < 30 menit. Hal ini sudah sesuai dengan Standar yang ditetapkan.

e. KEPATUHAN TERHADAP CLINICAL PATHWAY

KEPATUHAN TERHADAP CLINICAL PATHWAY IMUT WAJIB NO.11


1 OKTOBER 5 7 71,43

≥ 80% 2 NOVEMBER 4 5 80,00 3 DESEMBER 8 9 88,89

TOTAL 17 21 80,95

Berdasarkan data diatas, didapatkan bahwa sekitar 80.95 % Kasus yang telah memiliki Clinical Pathway, memiliki penanganan yang patuh dengan Kriteria Clinical Pathway. Hal ini sudah sesuai dengan Standar yang ditetapkan.

f. KERUSAKAN SAMPEL DARAH

KERUSAKAN SAMPEL DARAH IMUT KLINIS NO. 3


1 OKTOBER 0 1876 0

≤ 20% 2 NOVEMBER 0 2148 0 3 DESEMBER 0 2010 0

TOTAL 0 6034 0


N 38 41 54 133

D 38 41 54 133

0

50

100

150

200

WAKTU LAPOR HASIL TES KRITIS LABORATORIUM

N

D


N 5 4 8 17

D 7 5 9 21

05

1015202530

KEPATUHAN TERHADAP CLINICAL PATHWAY

N

D

11

Berdasarkan data diatas, didapatkan bahwa tidak ada sampel darah laboratorium yang mengalami lisis atau beku. Hal ini sudah sesuai dengan Standar yang ditetapkan.

g. PENOLAKAN EXPERTISE

PENOLAKAN EXPERTISE IMUT KLINIS NO. 5


1 OKTOBER 0 21 0


TOTAL 0 64 0

Berdasarkan data diatas, didapatkan bahwa tidak ada penolakan ekspertisi oleh Dokter Spesialis Radiologi, terkait hasil pemeriksaan radiologi. Hal ini sudah sesuai dengan Standar yang ditetapkan.

h. KETERLAMBATAN HASIL FOTO RAWAT JALAN

KETERLAMBATAN HASIL FOTO RAWAT JALAN IMUT KLINIS NO. 6


1 OKTOBER 0 2 0


TOTAL 0 7 0


N 0 0 0 0

D 1876 2148 2010 6034

0

2000

4000

6000

8000

KERUSAKAN SAMPEL DARAH

N

D


N 0 0 0 0

D 21 25 18 64

RESULT 0 0 0 0

020406080

PENOLAKAN EXPERTISE

N

D

RESULT

12

Berdasarkan data diatas, didapatkan bahwa seluruh pemeriksaan Radiologi pasien rawat jalan menerima hasil foto radiologi berserta bacaannya kurang dari 3 jam. Hal ini sudah sesuai dengan Standar yang ditetapkan.

i. PEMERIKSAAN ULANG RADIOLOGI

PEMERIKSAAN ULANG RADIOLOGI IMUT KLINIS NO. 7


1 OKTOBER 0 21 0


TOTAL 0 64 0

Berdasarkan data diatas, didapatkan bahwa tidak ada pemeriksaan Radiologi ulang yang dilakukan terkait kesalahan posisi, kesalahan teknik, ataupun karena tidak sesuai dengan permintaan DPJP. Hal ini sudah sesuai dengan Standar yang ditetapkan.

j. TIDAK DILAKUKANNYA ASESMEN AWAL RADIOLOGI

TIDAK DILAKUKAN ASESMEN AWAL RADIOLOGI IMUT KLINIS NO. 8


1 OKTOBER 0 21 0


TOTAL 0 64 0


N 0 0 0 0

D 2 1 4 7

-202468

10

KETERLAMBATAN HASIL FOTO RAWAT JALAN

N

D


N 0 0 0 0

D 21 25 18 64

0

20

40

60

80

PEMERIKSAAN ULANG RADIOLOGI

N

D

13

Berdasarkan data diatas, didapatkan bahwa seluruh pemeriksaan Radiologi yang akan dilakukan telah diawali dengan asesmen awal radiologi. Hal ini sudah sesuai dengan Standar yang ditetapkan.

k. KEJADIAN REAKSI TRANSFUSI

KEJADIAN REAKSI TRANSFUSI IMUT KLINIS NO. 17


1 JULI 0 22 0

0% 2 AGUSTUS 0 18 0 3 SEPTEMBER 0 25 0

TOTAL 0 65 0

Berdasarkan data diatas, tidak ditemukan adanya kejadian Reaksi Transfusi. Hal ini

sudah sesuai dengan Standar yang ditetapkan.

l. KETIDAKLENGKAPAN INFORMED CONSENT

KETIDAKLENGKAPAN INFORMED CONSENT IMUT KLINIS NO. 18


1 OKTOBER 0 612 0


TOTAL 0 2053 0


N 0 0 0 0

D 21 25 18 64

0

20

40

60

80

TIDAK DILAKUKAN ASESMEN AWAL RADIOLOGI

N

D


N 0 0 0 0

D 18 21 20 59

0

20

40

60

80

KEJADIAN REAKSI TRANSFUSI

N

D

14

Berdasarkan data diatas, didapatkan bahwa seluruh Tindakan Kedokteran, yang membutuhkan Informed Consent telah diisi dengan lengkap serta dipahami dan ditandatangani oleh pihak Pasien / Keluarga Pasien. Hal ini sudah sesuai dengan Standar yang ditetapkan.

m. INFEKSI DAERAH OPERASI (IDO)

INFEKSI DAERAH OPERASI (IDO) IMUT KLINIS NO. 20


1 OKTOBER 0 21 0


TOTAL 0 70 0

Berdasarkan data diatas, tidak didapatkan adanya Infeksi Daerah Operasi (IDO) yang muncul dalam waktu lebih 3 x 24 jam sampai dengan 30 hari pasca operasi, atau sampai dengan 1 tahun jika terdapat implant. Hal ini sudah sesuai dengan Standar yang ditetapkan.

n. INFEKSI LUKA INFUS (ILI / PLEBITIS)

INFEKSI LUKA INFUS (ILI / PLEBITIS) IMUT KLINIS NO.22


1 JULI 15 1845 0,81

≤ 20% 2 AGUSTUS 18 1687 1,07 3 SEPTEMBER 16 1825 0,88

TOTAL 49 5357 0,91


N 0 0 0 0

D 612 722 719 2053

0500

10001500200025003000

KETIDAKLENGKAPAN INFORMED CONSENT

N

D


N 0 0 0 0

D 21 24 25 70

020406080

100

INFEKSI DAERAH OPERASI (IDO)

N

D

15

Berdasarkan data diatas, didapatkan 0.91 % kasus infeksi luka infus (ILI / Plebitis) dari seluruh jumlah hari pemasangan infus. Hal ini sudah sesuai dengan Standar yang ditetapkan.

o. KEJADIAN DEKUBITUS SELAMA MASA PERAWATAN

KEJADIAN DEKUBITUS SELAMA MASA PERAWATAN IMUT KLINIS NO. 26


1 OKTOBER 0 5 0


TOTAL 0 15 0

Berdasarkan data diatas, tidak didapatkan kasus kejadian dekubitus pada bagian-bagian

tubuh pasien yang terkena tekanan karena tirah baring lama. Hal ini sudah sesuai dengan Standar yang ditetapkan.

p. KEMATIAN IBU MELAHIRKAN KARENA PERDARAHAN

KEMATIAN IBU MELAHIRKAN KARENA PERDARAHAN IMUT KLINIS NO. 40


1 OKTOBER 0 0 0


TOTAL 0 0 0


N 10 8 5 23

D 1768 1511 1875 5154

01000200030004000500060007000

INFEKSI LUKA INFUS (ILI / PLEBITIS)

N

D


N 0 0 0 0

D 5 7 3 15

0

5

10

15

20

KEJADIAN DEKUBITUS SELAMA MASA PERAWATAN

N

D

16

Berdasarkan data diatas, tidak didapatkan kematian Ibu yang melahirkan karena

perdarahan. Hal ini sudah sesuai dengan Standar yang ditetapkan.

q. KEJADIAN TIDAK DILAKUKAN INISIASI MENYUSUI DINI (IMD) PADA BAYI BARU LAHIR

KEJADIAN TIDAK DILAKUKAN INISIASI MENYUSUI DINI IMUT KLINIS NO. 44


1 OKTOBER 0 16 0,00


TOTAL 3 42 7,14

Berdasarkan data diatas, kejadian tidak dilakukan inisiasi menyusui dini pada bayi baru lahir yang tidak bermasalah adalah 7.14 %. Hal ini sudah sesuai dengan Standar yang ditetapkan.

r. KETIDAKLENGKAPAN PENGISIAN RESUME MEDIS RAWAT JALAN

KETIDAKLENGKAPAN PENGISIAN RESUME MEDIS RAWAT JALAN IMUT KLINIS NO. 49


1 JULI 0 826 0

≤ 20% 2 AGUSTUS 0 1348 0 3 SEPTEMBER 0 1268 0

TOTAL 0 3442 0


N 0 0 0 0

D 0 0 0 0

00,20,40,60,8

1

KEMATIAN IBU MELAHIRKAN KARENA PERDARAHAN

N

D


N 0 1 2 3

D 16 11 15 42

-200

204060

KEJADIAN TIDAK DILAKUKAN INISIASI MENYUSUI DINI

N

D

17

Berdasarkan data diatas, seluruh Resume Medis Rawat Jalan yang membutuhkan Resume Medis telah diisi dengan lengkap. Hal ini sudah sesuai dengan Standar yang ditetapkan.

s. SISA MAKAN SIANG PASIEN NON DIIT

SISA MAKAN SIANG PASIEN NON DIIT IMUT KLINIS NO.50


1 OKTOBER 0 1725 0


TOTAL 0 5178 0

Berdasarkan data diatas, seluruh Pasien Non Diit menghabiskan makanannya > ½ porsi. Hal ini sudah sesuai dengan Standar yang ditetapkan.

t. KESALAHAN DIIT PASIEN

KESALAHAN DIIT PASIEN IMUT KLINIS NO. 51


1 JULI 0 2099 0

≤ 20% 2 AGUSTUS 0 1984 0 3 SEPTEMBER 0 2087 0

TOTAL 0 6170 0


N 0 0 0 0

D 1211 1287 1187 3685

010002000300040005000

KETIDAKLENGKAPAN PENGISIAN RESUME MEDIS RAWAT JALAN

N

D


N 0 0 0 0

D 1725 1621 1832 5178

0

2000

4000

6000

8000

SISA MAKAN SIANG PASIEN NON DIIT

N

D

18

Berdasarkan data diatas, seluruh Diit Pasien Rawat Inap sesuai dengan order DPJP. Hal ini sudah sesuai dengan Standar yang ditetapkan.

u. KETIDAKLENGKAPAN LAPORAN OPERASI

KETIDAKLENGKAPAN LAPORAN OPERASI IMUT KLINIS NO. 52


1 OKTOBER 0 21 0


TOTAL 0 70 0

Berdasarkan data diatas, seluruh Laporan Operasi telah dilengkapi sebelum Pasien dipindahkan dari Ruang Operasi. Hal ini sudah sesuai dengan Standar yang ditetapkan.

v. KETIDAKLENGKAPAN LAPORAN ANESTESI

KETIDAKLENGKAPAN LAPORAN ANESTESI IMUT KLINIS NO. 53


1 OKTOBER 0 15 0


TOTAL 0 49 0


N 0 0 0 0

D 1875 1654 1763 5292

0

2000

4000

6000

8000

KESALAHAN DIIT PASIEN

N

D


N 0 0 0 0

D 21 24 25 70

020406080

100

KETIDAKLENGKAPAN LAPORAN OPERASI

N

D

19

Berdasarkan data diatas, seluruh Laporan Anestesi telah dilengkapi sebelum Pasien dipindahkan dari Ruang Operasi. Hal ini sudah sesuai dengan Standar yang ditetapkan.

w. KESALAHAN PEMERIKSAAN GOLONGAN DARAH

KESALAHAN PEMERIKSAAN GOLONGAN DARAH IMUT KLINIS NO. 62


1 OKTOBER 0 21 0


TOTAL 0 59 0

Berdasarkan data diatas, tidak ditemukan adanya kesalahan pemeriksaan Golongan Darah.

Hal ini sudah sesuai dengan Standar yang ditetapkan.

x. KESALAHAN JENIS KOMPONEN DARAH

KESALAHAN JENIS KOMPONEN DARAH IMUT KLINIS NO. 63


1 OKTOBER 0 21 0


TOTAL 0 59 0


N 0 0 0 0

D 15 16 18 49

0

20

40

60

80

KETIDAKLENGKAPAN LAPORAN ANESTESI

N

D


N 0 0 0 0

D 21 16 22 59

0

20

40

60

80

KESALAHAN PEMERIKSAAN GOLONGAN DARAH

N

D

20

Berdasarkan data diatas, tidak ditemukan adanya kesalahan jenis komponen darah. Hal ini

sudah sesuai dengan Standar yang ditetapkan.

y. KESALAHAN POSISI PASIEN DALAM PEMERIKSAAN RADIOLOGI

KESALAHAN POSISI PASIEN DALAM PEMERIKSAAN RADIOLOGI IMUT KLINIS NO. 72


1 OKTOBER 0 21 0


TOTAL 0 64 0

Berdasarkan data diatas, seluruh Laporan Anestesi telah dilengkapi sebelum Pasien dipindahkan dari Ruang Operasi. Hal ini sudah sesuai dengan Standar yang ditetapkan.

z. KESALAHAN CETAK FILM PADA PEMERIKSAAN RADIOLOGI

KESALAHAN CETAK FILM PADA PEMERIKSAAN RADIOLOGI IMUT KLINIS NO. 73


1 OKTOBER 0 21 0


TOTAL 0 64 0


N 0 0 0 0

D 21 16 22 59

0

20

40

60

80

KESALAHAN JENIS KOMPONEN DARAH

N

D


N 0 0 0 0

D 21 25 18 64

020406080

KESALAHAN POSISI PASIEN DALAM PEMERIKSAAN RADIOLOGI

N

D

21

Berdasarkan data diatas, tidak ada kesalahan cetak film pemeriksaan Radiologi yang

terjadi yang mengakibatkan pencetakan kembali hasil film radiologi. Hal ini sudah sesuai dengan Standar yang ditetapkan.

aa. PENOMERAN REKAM MEDIS GANDA / DOBEL

PENOMERAN REKAM MEDIS GANDA / DOBEL IMUT KLINIS NO. 74


1 OKTOBER 0 752 0


TOTAL 0 2322 0

Berdasarkan data diatas, tidak ditemukan adanya Penomeran Rekam Medis Ganda / Dobel, baik pada yang dirawat inap, maupun rawat jalan. Hal ini sudah sesuai dengan Standar yang ditetapkan.

bb. KEMATIAN PASIEN DI IGD

KEMATIAN PASIEN DI IGD IMUT KLINIS NO. 78


1 OKTOBER 6 432 1,39


TOTAL 14 1194 1,17


N 0 0 0 0

D 21 25 18 64

020406080

KESALAHAN CETAK FILM PADA PEMERIKSAAN RADIOLOGI

N

D


N 0 0 0 0

D 752 811 759 2322

0500

10001500200025003000

PENOMERAN REKAM MEDIS GANDA / DOBEL

N

D

22

Berdasarkan data diatas, didapatkan 1.17 % kasus pasien yang meninggal di IGD dalam waktu ≤ 8 jam. Hal ini masih sesuai dengan Standar yang ditetapkan yaitu ≤ 20 %.

2. INDIKATOR AREA MANAJEMEN (IAM)

a. WAKTU TUNGGU RAWAT JALAN

WAKTU TUNGGU RAWAT JALAN IMUT WAJIB NO. 3


1 OKTOBER 15785 37186 42,45

60 Menit 2 NOVEMBER 10755 30710 35,02 3 DESEMBER 16001 40115 39,89

TOTAL 42541 108011 39,39

Berdasarkan data diatas, waktu tunggu rawat jalan adalah sekitar 39,39 menit, Hal ini masih sesuai dengan Standar yang ditetapkan yaitu < 60 menit.

b. KEPATUHAN PENGGUNAAN FORMULARIUM NASIONAL (BPJS)

KEPATUHAN PENGGUNAAN FORMULARIUM NASIONAL IMUT WAJIB NO. 7


1 OKTOBER 2511 2511 100


TOTAL 8193 8193 100


N 6 3 5 14

D 432 351 411 1194

0

500

1000

1500

KEMATIAN PASIEN DI IGD

N

D


N 15785 10755 16001 42541

D 37186 30710 40115 108011

0

50000

100000

150000

WAKTU TUNGGU RAWAT JALAN

N

D

23

Berdasarkan data diatas, seluruh resep sudah patuh dengan daftar formularium nasional, Hal ini sudah sesuai dengan Standar yang ditetapkan yaitu 100 %.

c. KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGA

KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGA IMUT WAJIB NO. 12


1 OKTOBER 681 721 94,45


TOTAL 1934 2131 90,76

Berdasarkan data diatas, Angka kepuasan pasien dan keluarga adalah 90.76 %. Hal ini sudah dengan Standar yang ditetapkan yaitu ≥ 80 %.

d. KECEPATAN RESPON TERHADAP KOMPLAIN (KRK)

KECEPATAN RESPON TERHADAP KOMPLAIN (KRK) IMUT WAJIB NO. 13


1 OKTOBER 52 59 88,14


TOTAL 154 171 90,06


N 2511 2741 2941 8193

D 2511 2741 2941 8193

02000400060008000

1000012000

KEPATUHAN PENGUNAAN FORMULARIUM NASIONAL

N

D


N 681 575 678 1934

D 721 687 723 2131

0500

10001500200025003000

KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGA

N

D

24

Berdasarkan data diatas, 90.06 % KKH, KKK, dan KKM sudah ditanggapi dan ditindaklanjuti sesuai dengan kategorisasi, grading dan dampak risiko. Hal ini sudah dengan Standar yang ditetapkan yaitu ≥ 80 %.

e. KETERLAMBATAN RESPON TIME GENSET

KETERLAMBATAN RESPON TIME GENSET IMUT MANAJEMEN NO. 4


1 OKTOBER 1 2 50

≤ 20 % 2 NOVEMBER 0 2 0 3 DESEMBER 0 3 0

TOTAL 1 7 14,29

Berdasarkan data diatas, 14.29 % kejadian pemadaman diikuti oleh pergantian suplai listrik oleh genset dalam waktu > 10 detik. Hal ini sudah dengan Standar yang ditetapkan yaitu ≤ 20 %.

f. LINEN HILANG

LINEN HILANG IMUT MANAJEMEN NO. 5


1 OKTOBER 5 275 1,82

≤ 20 % 2 NOVEMBER 3 285 1,05 3 DESEMBER 2 285 0,70

TOTAL 10 285 3,51


N 52 48 54 154

D 59 51 61 171

050

100150200250

KECEPATAN RESPON TERHADAP KOMPLAIN

N

D


N 1 0 0 1

D 2 2 3 7

-202468

10

KETERLAMBATAN RESPON TIME GENSET

N

D

25

Berdasarkan data diatas, terjadi kehilangan sekitar 3.51 % linen dari seluruh total linen dalam periode 3 bulan. Hal ini masih sesuai dengan Standar yang ditetapkan yaitu ≤ 20 %.

g. KETERLAMBATAN PELAYANAN AMBULANS

KETERLAMBATAN PELAYANAN AMBULANS IMUT KLINIS NO. 11


1 OKTOBER 0 25 0

3 Ep 2 NOVEMBER 0 21 0 3 DESEMBER 0 29 0

TOTAL 0 75 0

Berdasarkan data diatas, pelayanan ambulans yang diberikan memiliki respon time yang kurang dari 15 menit. Hal ini sesuai dengan Standar yang ditetapkan yaitu ≤ 15 menit.

3. INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN (ISKP)

a. KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN IMUT WAJIB NO. 1


1 OKTOBER 208 216 96,30


TOTAL 576 622 92,60


N 5 3 2 10

D 275 285 285 285

0

100

200

300

400

LINEN HILANG

N

D


N 0 0 0 0

D 25 21 29 75

020406080

100

KETERLAMBATAN PELAYANAN AMBULANS

N

D

26

Berdasarkan data diatas, kepatuhan identifikasi pasien adalah 92.60 %, dari seluruh proses identifikasi pasien yang diobservasi. Hal ini masih belum sesuai dengan Standar yang ditetapkan yaitu 100 %. Oleh karena itu, diperlukan sosialisasi lebih lanjut tentang Identifikasi Pasien sehingga dapat menurunkan risiko kesalahan prosedur, dan kesalahan terapi.

b. KEPATUHAN PENERAPAN KOMUNIKASI EFEKTIF (SBAR)

KEPATUHAN PENERAPAN KOMUNIKASI EFEKTIF (SBAR) IMUT LOKAL NO. 1


1 OKTOBER 84 88 95,45


TOTAL 244 256 95,31

Berdasarkan data diatas, kepatuhan penerapan komunikasi efektif adalah 95.31 %, dari

seluruh proses komunikasi efektif yang diobservasi. Hal ini masih belum sesuai dengan Standar yang ditetapkan yaitu 100 %. Oleh karena itu, diperlukan sosialisasi lebih lanjut tentang Komunikasi Efektif sehingga dapat menurunkan risiko kesalahan prosedur, dan kesalahan terapi.

c. INSIDEN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI

INSIDEN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIAWASI IMUT KLINIS NO. 28


1 OKTOBER 0 0 100


TOTAL 0 0 100


N 208 174 194 576

D 216 198 208 622

0

200

400

600

800

KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

N

D


N 84 75 85 244

D 88 78 90 256

0100200300400

KEPATUHAN PENERAPAN KOMUNIKASI EFEKTIF (SBAR)

N

D

27

Berdasarkan data diatas, tidak ada laporan insiden keamanan obat. Tidak ada insiden kejadian / kesalahan yang terkait dengan keamanan obat-obatan yang perlu diwaspadai. Hal ini sesuai dengan Standar yang ditetapkan yaitu 100 %.

d. ANGKA KELENGKAPAN PENGISIAN SURGICAL SAFETY CHECKLIST

ANGKA KELENGKAPAN PENGISIAN SURGICAL SAFETY CHECKLIST

IMUT KLINIS NO.76


1 OKTOBER 0 21 100


TOTAL 0 70 100

Berdasarkan data diatas, didapatkan bahwa angka kelengkapan pengisian Surgical Safety

Checklist adalah 100 %. Hal ini sesuai dengan Standar yang ditetapkan yaitu 100 %.

e. KEPATUHAN CUCI TANGAN

KEPATUHAN CUCI TANGAN IMUT WAJIB NO. 9


1 OKTOBER 118 121 97,52


TOTAL 351 363 96,69


N 0 0 0 0

D 0 0 0 0

00,20,40,60,8

1

INSIDEN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIAWASI

N

D


N 0 0 0 0

D 21 24 25 70

020406080

100

ANGKA KELENGKAPAN PENGISIAN SURGICAL SAFETY CHECKLIST

N

D

28

Berdasarkan data diatas, didapatkan bahwa angka kepatuhan cuci tangan adalah 96,69 %.

Hal ini belum sesuai dengan Standar yang ditetapkan yaitu 100 %. Oleh karena itu, dibutuhkan sosialisasi lebih lanjut tentang kepatuhan cuci tangan.

f. UPAYA PENCEGAHAN RISIKO CEDERA AKIBAT PASIEN JATUH

UPAYA PENCEGAHAN RISIKO CEDERA AKIBAT PASIEN JATUH IMUT WAJIB NO. 10


1 OKTOBER 48 52 92,31


TOTAL 151 158 95,57

Berdasarkan data diatas, didapatkan bahwa angka upaya pencegahan risiko cedera akibat

pasien jatuh adalah 95,57 %. Hal ini belum sesuai dengan Standar yang ditetapkan yaitu 100 %. Oleh karena itu, dibutuhkan sosialisasi lebih lanjut tentang upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh.


N 118 108 125 351

D 121 111 131 363

0100200300400500

KEPATUHAN CUCI TANGAN

N

D


N 48 46 57 151

D 52 48 58 158

050

100150200

UPAYA PENCEGAHAN RISIKO CEDERA AKIBAT PASIEN JATUH

N

D

29

B. LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP) Laporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP), meliputi :

c. Kejadian Potensial Cedera (KPC), d. Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Tidak

Diharapkan (KTD), dan e. Kejadian Sentinel (KS)

INSIDEN KESELAMATAN

PASIEN (IKP) OKTOBER

2019 NOVEMBER

2019 DESEMBER

2019 TOTAL

KEJADIAN POTENSIAL CEDERA (KPC)

0 0 0 0

KEJADIAN TIDAK CEDERA (KTC)

0 0 0 0

KEJADIAN NYARIS CEDERA (KNC)

0 0 0 0

KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD)

0 0 0 0

KEJADIAN SENTINEL (KS) 0 0 0 0

TOTAL 0 0 0 0

C. LAPORAN MANAJEMEN RISIKO Laporan Manajemen Risiko, meliputi :

a. Risk Management

30

R I S K R E G I S T E R T A H U N 2 0 1 9 SUB KOMITE MANAJEMEN RISIKO KOMITE PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN

RSU. MANADO MEDICAL CENTER

UNIT KATEGORI RISIKO RISIKO TERIDENTIFIKASI DAMPAK PROBABILITAS

SKOR BANDS

KET 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 R M T E

ADMINISTRASI

RISIKO TERKAIT PASIEN

1 KESALAHAN IDENTIFIKASI PASIEN 8 2 KESALAHAN ESTIMASI BIAYA 12 3 PENGENAAN TAGIHAN YANG SAMA 2X 6 4 KESALAHAN INPUT DATA TAGIHAN 6

RISIKO TERKAIT KARYAWAN

1 CEDERA / PENYAKIT AKIBAT KERJA 6 2 RISIKO KEAMANAN KERJA 4

RISIKO TERKAIT ASET RUMAH SAKIT

1 RISIKO KEBAKARAN 6 2 RISIKO KERUSAKAN ALAT NON-MEDIS 6 3 RISIKO KEHILANGAN / PENCURIAN 6

RISIKO LAIN-LAIN 1 RISIKO TERHADAP PENCEMARAN LIMBAH 3

INSTALASI GAWAT DARURAT


1 KESALAHAN IDENTIFIKASI PASIEN 6 2 RISIKO PASIEN JATUH 6 3 KESALAHAN TRANSPORTASI PASIEN 2 4 KESALAHAN PEMBERIAN OBAT 8

RISIKO TERKAIT PETUGAS KESEHATAN

1 INFEKSI NOSOKOMIAL 6 2 TERTUSUK JARUM / BENDA TAJAM 8 3 PETUGAS KESEHATAN BELUM MEMILIKI STR/SIP/SIK 2




1 RISIKO KEBAKARAN 6 2 RISIKO KERUSAKAN ALAT MEDIS 6 3 RISIKO KEHILANGAN / PENCURIAN 6

31


INSTALASI RAWAT JALAN


1 KESALAHAN IDENTIFIKASI PASIEN 8 2 RISIKO PASIEN JATUH 6 3 KESALAHAN TRANSPORTASI PASIEN 2 4 KESALAHAN PEMBERIAN OBAT 4


1 INFEKSI NOSOKOMIA 3 2 TERTUSUK JARUM / BENDA TAJAM 1 3 PETUGAS KESEHATAN BELUM MEMILIKI STR/SIP/SIK 1






INSTALASI RAWAT INAP


1 KESALAHAN IDENTIFIKASI PASIEN 8 2 RISIKO PASIEN JATUH 8 3 KESALAHAN TRANSPORTASI PASIEN 4 4 KESALAHAN PEMBERIAN OBAT 8 5 RESIKO PLEBITIS 6 6 RISIKO PASIEN RENCANA OPERASI TIDAK DIPUASAKAN 3 7 RISIKO INFEKSI PASCA OPERASI 3







32


INSTALASI KAMAR BERSALIN


1 KESALAHAN IDENTIFIKASI PASIEN 8 2 RISIKO PASIEN JATUH 8 3 RESIKO PERDARAHAN PASCA PERSALINAN 6 4 RISIKO PASIEN SECTIO CERIA 12








INSTALASI BEDAH SENTRAL


1 KESALAHAN IDENTIFIKASI PASIEN 8 2 RISIKO PASIEN JATUH 6 3 RISIKO KESALAHAN DIAGNOSIS PRA OPERASI 8 4 RISIKO PERLUASAN OPERASI 6 5 RISIKO TERTINGGALNYA KAIN KASSA 4 6 RISIKO OPERASI TANPA SPESIALIS ANESTESI 6 7 RISIKO TERTINGGALNYA INSTRUMEN 4







33

4 RISIKO KESALAHAN PENGOPERASIAN ALAT 8 RISIKO LAIN-LAIN 1 RISIKO TERHADAP PENCEMARAN LIMBAH 3

INSTALASI HIGH CARE UNIT


1 KESALAHAN IDENTIFIKASI PASIEN 8 2 RISIKO PASIEN JATUH 8 3 KESALAHAN TRANSPORTASI PASIEN 4 4 KESALAHAN PEMBERIAN OBAT 8 5 RESIKO PLEBITIS 6 6 RISIKO PASIEN RENCANA OPERASI TIDAK DIPUASAKAN 3 7 RISIKO INFEKSI PASCA OPERASI 3








INSTALASI LABORATORIUM


1 KESALAHAN IDENTIFIKASI PASIEN 6 2 RISIKO PASIEN JATUH 4 3 RISIKO KETERLAMBATAN PELAPORAN HASIL KRITIS 8 4 RISIKO PENGULANGAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM 4 5 RISIKO KESALAHAN PENGAMBILAN SAMPEL 6 6 RISIKO KESALAHAN PENGINPUTAN HASIL 9 7 RISIKO KESALAHAN PENCAMPURAN REAGEN 6 8 RISIKO KESALAHAN JENIS DARAH TRANFUSI 12 9 RISIKO KESALAHAN GOLONGAN DARAH 12


1 INFEKSI NOSOKOMIAL 6 2 TERTUSUK JARUM / BENDA TAJAM 6

34

3 PETUGAS KESEHATAN BELUM MEMILIKI STR/SIP/SIK 2



RESIKO TERKAIT ASET RUMAH SAKIT

1 RISIKO KEBAKARAN 6 2 RISIKO KERUSAKAN ALAT MEDIS 6 3 RISIKO KEHILANGAN / PENCURIAN 3 4 RISIKO KESALAHAN PENGOPERASIAN ALAT 8


INSTALASI RADIOLOGI


1 RISIKO KESALAHAN IDENTIFIKASI PASIEN 9 2 RISIKO PASIEN JATUH 8 3 RISIKO PELAPORAN HASIL KRITIS 6 4 PENGULANGAN FOTO RONTGEN 6


1 INFEKSI NOSOKOMIAL 6 2 PETUGAS KESEHATAN BELUM MEMILIKI STR / SIP / SIK 4






INSTALASI GIZI


1 RISIKO KESALAHAN IDENTIFIKASI PASIEN 8 2 RISIKO KESALAHAN JENIS DIET 8 3 RISIKO KESALAHAN SEDIAAN DIET KHUSUS 6 4 RISIKO TERCEMARNYA MAKANAN 6



RISIKO TERKAIT 1 CEDERA / PENYAKIT AKIBAT KERJA 6

35

KARYAWAN 2 RISIKO KEAMANAN KERJA 4




INSTALASI FARMASI


1 KESALAHAN IDENTIFIKASI PASIEN 6 2 RISIKO PASIEN JATUH 6 3 MEDICATION ERROR 6 4 RISIKO KESALAHAN PEMBACAAN RESEP 12 5 RISIKO KESALAHAN PENYERAHAN OBAT 8 6 RISIKO REAKSI ALERGI OBAT 8 7 RISIKO PERSEDIAAN OBAT YANG TIDAK LENGKAP 6 8 RISIKO KESALAHAN DOSIS OBAT 8 9 RISIKO OBAT EXPIRED 8

10 RISIKO OBAT NORUM TIDAK DISIMPAN PADA TEMPATNYA 8








INSTALASI FORENSIK


1 KESALAHAN IDENTIFIKASI PASIEN 6 2 RISIKO KESALAHAN PELAYANAN POST MORTEM CARE 6 3 RISIKO KESALAHAN PENGAWETAN JENAZAH 8

36

4 RISIKO KESALAHAN PROSEDUR PENGIRIMAN JENAZAH 6 5 RISIKO KESALAHAN PENERBITAN SURAT KEMATIAN 6








INSTALASI REKAM MEDIS


1 KESALAHAN IDENTIFIKASI PASIEN 6 2 KETIDAKLENGKAPAN LAPORAN OPERASI 4 3 KETIDAKLENGKAPAN LAPORAN ANESTESI 4 4 PENOMORAN REKAM MEDIS GANDA 4 5 KETIDAKLENGKAPAN INFORMED CONSENT 12








37

b. Plan-Risk Management

P L A N R I S K R E G I S T E R T A H U N 2 0 1 9 SUB KOMITE MANAJEMEN RISIKO KOMITE PENINGKATAN MUTU &

KESELAMATAN PASIEN RSU. MANADO MEDICAL CENTER

UNIT KATEGORI

RISIKO RISIKO TERIDENTIFIKASI

TINDAKAN PENGENDALIAN RISIKO

KET

ADMINISTRASI


1 KESALAHAN IDENTIFIKASI PASIEN

PENGGUNAAN GELANG IDENTIFIKASI, SPO IDENTIFIKASI PASIEN, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI

2 KESALAHAN ESTIMASI BIAYA

SPO BILLING SYSTEM, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI

3 PENGENAAN TAGIHAN YANG SAMA 2X


4 KESALAHAN INPUT DATA TAGIHAN



1 CEDERA / PENYAKIT AKIBAT KERJA

SPO KEBIJAKAN KESEHATAN & KESELAMATAN KERJA, SPO CEDERA AKIBAT KERJA, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI

2 RISIKO KEAMANAN KERJA

SPO RISIKO KEAMANAN KERJA, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI


1 RISIKO KEBAKARAN

TIM KKG, SPO KEBAKARAN & KESELAMATAN GEDUNG, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI

2 RISIKO KERUSAKAN ALAT NON-MEDIS

SPO KERUSAKAN ALAT NON-MEDIS, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI

3 RISIKO KEHILANGAN / PENCURIAN

PENINGKATAN KEAMANAN, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI

RISIKO LAIN-LAIN

1 RISIKO TERHADAP PENCEMARAN LIMBAH

KEBIJAKAN PENGELOLAAN LIMBAH, SPO PENGELOLAAN LIMBAH, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI

INSTALASI GAWAT DARURAT



PENGGUNAAN GELANG IDENTIFIKASI, SPO IDENTIFIKASI PASIEN, TRAINING / SOSIALISASI / MONITORING & EVALUASI

2 RISIKO PASIEN JATUH

PENGGUNAAN GELANG RISIKO JATUH, SPO PASIEN RISIKO JATUH, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI

3 KESALAHAN TRANSPORTASI PASIEN

SPO TRANSFER PASIEN ANTAR RUANGAN, SPO TRANSFER PASIEN ANTAR RS, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI

4 KESALAHAN PEMBERIAN OBAT

SPO PEMBERIAN OBAT YANG BENAR, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI

38


1 INFEKSI NOSOKOMIAL

KEBIJAKAN PENGENDALIAN INFEKSI, SPO INFEKSI NOSOKOMIAL, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI

2 TERTUSUK JARUM / BENDA TAJAM

SPO INFEKSI NOSOKOMIA, SPO PASKA PAJANAN, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI

3 PETUGAS KESEHATAN BELUM MEMILIKI STR/SIP/SIK

SPO PETUGAS YANG BELUM MEMILIKI STR / SIP / SIK, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI







1 RISIKO KEBAKARAN


2 RISIKO KERUSAKAN ALAT MEDIS

SPO KERUSAKAN ALAT MEDIS, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI



RISIKO LAIN-LAIN



INSTALASI RAWAT JALAN











1 INFEKSI NOSOKOMIA









39




1 RISIKO KEBAKARAN






RISIKO LAIN-LAIN



INSTALASI RAWAT INAP










5 RESIKO PLEBITIS

SPO PEMASANGAN AKSES INTRAVENA, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI

6 RISIKO PASIEN RENCANA OPERASI TIDAK DIPUASAKAN

SPO PERSIAPAN PRA-OPERATIF, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI

7 RISIKO INFEKSI PASCA OPERASI

SPO PERAWATAN LUKA, TRAINING & SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI


1 INFEKSI NOSOKOMIA












1 RISIKO KEBAKARAN


40





RISIKO LAIN-LAIN



INSTALASI KAMAR BERSALIN






3 RESIKO PERDARAHAN PASCA PERSALINAN

SPO PERSALINAN PERVAGINAM, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI

4 RISIKO PASIEN SECTIO CESARIA (SC)

SPO PERSALINAN SECTIO CESAREA (SC), TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI


1 INFEKSI NOSOKOMIA












1 RISIKO KEBAKARAN






RISIKO LAIN-LAIN



INSTALASI BEDAH SENTRAL






41

3 RISIKO KESALAHAN DIAGNOSIS PRA OPERASI

SPO ASESMEN PRA-BEDAH, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI

4 RISIKO PERLUASAN OPERASI

SPO PROSEDUR BEDAH, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI

5 RISIKO TERTINGGALNYA KAIN KASSA

SPO SURGICAL SAFETY CHECK-LIST, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI

6 RISIKO OPERASI TANPA SPESIALIS ANESTESI

SPO PROSEDUR BEDAH, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI

7 RISIKO TERTINGGALNYA INSTRUMEN

SPO SURGICAL SAFETY CHECK-LIST, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI


1 INFEKSI NOSOKOMIA












1 RISIKO KEBAKARAN






4 RISIKO KESALAHAN PENGOPERASIAN ALAT

SPO PENGOPERASIAN ALAT, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI

RISIKO LAIN-LAIN



INSTALASI HIGH CARE UNIT








42



5 RESIKO PLEBITIS

SPO PEMASANGAN AKSES INTRAVENA, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI

6 RISIKO PASIEN RENCANA OPERASI TIDAK DIPUASAKAN

SPO PERSIAPAN PRA-OPERATIF, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI

7 RISIKO INFEKSI PASCA OPERASI

SPO PERAWATAN LUKA, TRAINING & SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI


1 INFEKSI NOSOKOMIA












1 RISIKO KEBAKARAN






RISIKO LAIN-LAIN



INSTALASI LABORATORIUM






3

RISIKO KETERLAMBATAN PELAPORAN HASIL KRITIS

SPO PELAPORAN HASIL KRITIS, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI

4

RISIKO PENGULANGAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

SPO PENGAMBILAN ULANG SAMPEL, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI

5 RISIKO KESALAHAN PENGAMBILAN SAMPEL

SPO PENGAMBILAN SAMPEL, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI

6 RISIKO KESALAHAN PENGINPUTAN HASIL

SPO PENGINPUTAN HASIL, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI

43

7 RISIKO KESALAHAN PENCAMPURAN REAGEN

SPO PENCAMPURAN REAGEN, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI

8 RISIKO KESALAHAN JENIS DARAH TRANFUSI

SPO TRANSFUSI DARAH, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI

9 RISIKO KESALAHAN GOLONGAN DARAH

SPO PEMERIKSAAN GOLONGAN DARAH, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI














1 RISIKO KEBAKARAN








RISIKO LAIN-LAIN



INSTALASI RADIOLOGI


1 RISIKO KESALAHAN IDENTIFIKASI PASIEN




3 RISIKO PELAPORAN HASIL KRITIS


4 PENGULANGAN FOTO RONTGEN

SPO PENGULANGAN FOTO RONTGEN, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI




44

2

PETUGAS KESEHATAN BELUM MEMILIKI STR / SIP / SIK








1 RISIKO KEBAKARAN








RISIKO LAIN-LAIN



INSTALASI GIZI


1 RISIKO KESALAHAN IDENTIFIKASI PASIEN


2 RISIKO KESALAHAN JENIS DIET

SPO PEMESANAN DIIT, TRAINING / SOSIALISASI / MONITORING & EVALUASI

3 RISIKO KESALAHAN SEDIAAN DIET KHUSUS

SPO PEMESANAN DIIT KHUSUS, TRAINING / SOSIALISASI / MONITORING & EVALUASI

4 RISIKO TERCEMARNYA MAKANAN

SPO PENYIAPAN MAKANAN, TRAINING / SOSIALISASI / MONITORING & EVALUASI














1 RISIKO KEBAKARAN




45





RISIKO LAIN-LAIN



INSTALASI FARMASI






3 MEDICATION ERROR SPO PENYERAHAN OBAT, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI

4 RISIKO KESALAHAN PEMBACAAN RESEP

SPO PENYERAHAN OBAT, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI

5 RISIKO KESALAHAN PENYERAHAN OBAT


6 RISIKO REAKSI ALERGI OBAT

SPO MONITORING EFEK SAMPING OBAT (MESO), TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI

7 RISIKO PERSEDIAAN OBAT YANG TIDAK LENGKAP

SPO STOK OBAT, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI

8 RISIKO KESALAHAN DOSIS OBAT


9 RISIKO OBAT EXPIRED

SPO MONITORING STOK OBAT, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI

10 RISIKO OBAT NORUM TIDAK DISIMPAN PADA TEMPATNYA

SPO NORUM, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI


1 INFEKSI NOSOKOMIA












1 RISIKO KEBAKARAN


46







RISIKO LAIN-LAIN



INSTALASI FORENSIK




2 RISIKO KESALAHAN PELAYANAN POST MORTEM CARE

SPO PELAYANAN POST MORTEM CARE, TRAINING / SOSIALISASI / MONITORING & EVALUASI

3 RISIKO KESALAHAN PENGAWETAN JENAZAH

SPO PENGAWETAN JENAZAH, TRAINING / SOSIALISASI / MONITORING & EVALUASI

4

RISIKO KESALAHAN PROSEDUR PENGIRIMAN JENAZAH

SPO DOKUMEN POST MORTEM, TRAINING / SOSIALISASI / MONITORING & EVALUASI

5 RISIKO KESALAHAN PENERBITAN SURAT KEMATIAN

SPO PENERBITAN SURAT KEMATIAN, TRAINING / SOSIALISASI / MONITORING & EVALUASI














1 RISIKO KEBAKARAN






RISIKO LAIN-LAIN



INSTALASI REKAM MEDIS




47

2 KETIDAKLENGKAPAN LAPORAN OPERASI

SPO PENGISIAN LAPORAN OPERASI, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI

3 KETIDAKLENGKAPAN LAPORAN ANESTESI

SPO PENGISIAN LAPORAN ANESTESI, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI

4 PENOMORAN REKAM MEDIS GANDA

SPO PENOMORAN REKAM MEDIS, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI

5 KETIDAKLENGKAPAN INFORMED CONSENT

SPO INFORMED CONSENT, TRAINING / SOSIALISASI, MONITORING & EVALUASI














1 RISIKO KEBAKARAN






RISIKO LAIN-LAIN



48

BAB IV. KESIMPULAN

a. Pencapaian Indikator Mutu

Berdasarkan total indikator mutu yang dilakukan pengukuran pada Juli – September 2019 tidak semua mencapai target atau sesuai dengan standar yang telah ditetapkan. Adapun indikator yang cenderung belum mencapai target dan perlu dilaksanakan peningkatan mutu adalah :

1. Penundaan Operasi Elektif 2. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway 3. Kepatuhan Identifikasi Pasien 4. Kepatuhan Penerapan Komunikasi Efektif (SBAR) 5. Kepatuhan Cuci Tangan 6. Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh

b. Rekomendasi dan Rencana Tindak Lanjut

Berdasarkan hasil rapat pencapaian peningkatan mutu dan keselamatan pasien, maka dapat disimpulkan beberapa rekomendasi dan rencana tindak lanjut sebagai berikut :

NO. INDIKATOR RENCANA TINDAK LANJUT TARGET PJ

1 PENUNDAAN OPERASI ELEKTIF

PENATAAN KEMBALI ALUR PELAYANAN IBS

DES 2019 INSTALASI BEDAH

SENTRAL

2 KEPATUHAN THDP CLINICAL PATHWAY

DIKLAT DASAR : CLINICAL PATHWAY

SOSIALISASI PENERAPAN CLINICAL PATHWAY

INHOUSE TRAINING : CLINICAL PATHWAY

PERAN AKTIF DPJP DALAM PENERAPAN CLINICAL PATHWAY

DES 2019 KOMITE MEDIS

3 KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

DIKLAT DASAR : IDENTIFIKASI PASIEN

INHOUSE TRAINING : IDENTIFIKASI PASIEN

PERAN AKTIF KA.TIM & KA.RU DALAM IDENTIFIKASI PASIEN

DES 2019 KOMITE

KEPERAWATAN

4

KEPATUHAN PENERAPAN KOMUNIKASI EFEKTIF (SBAR)

DIKLAT DASAR : KOMUNIKASI EFEKTIF

INHOUSE TRAINING : KOMUNIKASI EFEKTIF

PERAN AKTIF KA.TIM & KA.RU DALAM PENERAPAN KOMUNIKASI EFEKTIF (SBAR)

DES 2019 KOMITE

KEPERAWATAN

5 KEPATUHAN CUCI TANGAN

DIKLAT DASAR : PPI - HAND HYGIENE

INHOUSE TRAINING : PPI – HAND HYGIENE

PERAN AKTIF KA.TIM & KA.RU DALAM EVALUASI KEPATUHAN CUCI TANGAN

DES 2019 KOMITE PPI

6 UPAYA PENCEGAHAN RISIKO CEDERA AKIBAT PASIEN JATUH

DIKLAT DASAR : EVALUASI RISIKO JATUH

INHOUSE TRAINING : DES 2019

KOMITE KEPERAWATAN

49

EVALUASI RISIKO JATUH

PERAN AKTIF KA.TIM & KA.RU DALAM EVALUASI RISIKO JATUH (FALL RISK)

50

BAB V. PENUTUP

Demikian Laporan Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien - Triwulan IV - 2019 ini

dibuat. Semoga Laporan Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien ini dapat digunakan dalam melakukan evaluasi terhadap mutu pelayanan di RSU. Manado Medical Center dan dapat dipergunakan sebagai bahan pertimbangan dalam pengambilan keputusan di RSU. Manapdo Medical Center

Manado, 6 Januari 2020

Sub Komite Mutu Komite PMKP Ketua Komite PMKP

Nesya Savitri Tabo, S.Kep, Ns. dr. Halim Ronal Ciakaren, SpPD

Mengetahui,

Direktur RSU. Manado Medical Center

dr. Vini Hema Rut Gosal

laporan pmkp - triwulan iv - 2019 - dokumen · 2020. 7. 4. · title: microsoft word - laporan pmkp...

Documents