171836794 3 peningkatan mutu keselamatan pasien pmkp pptx

7/26/2019 171836794 3 Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien PMKP Pptx

1/113

LUWIHARSIHKOMISI AKREDITASI RS dr Luwi - PMKP 14 Jan 1


2/113

I. KELOMPOK STANDARPELAYANAN BERFOKUS

PADA PASIEN

II. KELOMPOK STANDARMANAJEMEN RS

IV. SASARAN PROGRAMMDGS

III. SASARANKESELAMATAN PASIEN

STANDAR

AKREDITASI

VERSI 2012

JCIEDISI

IVTH

2011

dr Luwi - PMKP 14 Jan 2


3/113

No BAB

I Peningkatan Mutu & KeselamatanPasien

PMKP

II Pencegahan dan PengendalianInfeksi

PPI

III Tata Kelola, Kepemimpinan danPengarahan

TKP

IV Manajemen Fasilitas dan Keselamatan MFKV Kualifikasi dan Pendidikan Staf KPS

VI Manajemen Komunikasi dan Informasi MKI



4/113

STD &

ElemenPenilaian BUKTI

IMPLEMENTASI:1. Wawancara

pasien2. Wawancara staf3. Observasi4. Dokumen

Pelaksanaan

REGULASI :

Kebijakan/SKPedomanSPOProgram



5/113



6/113

Mutu bersifat persepsidandipahami berbeda oleh orangyang berbedanamun

berimplikasi pada superioritassesuatu hal.

Penilaian indikator dapat

digunakan untuk menilai mutuberbagai kondisi.



7/113

Apa itu Peningkatan Mutu?

Dalam kamus manual Standard JCI:

Pendekatan pendidikan (edukasi)

berkelanjutan dan perbaikan proses-

proses pemberian pelayanan

kesehatan sesuai kebutuhan pasien

dan pihak2 yang berkepentingan

lainnya.



8/113

Keselamatan pasien RS adalah suatu sistemdimana RS membuat asuhan pasien lebih amanyang meliputi asesmen risiko, identifikasi danpengelolaan hal yang berhubungan dengan

risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden,kemampuan belajar dari insiden dan tindaklanjutnya serta implementasi solusi untukmeminimalkan timbulnya risiko dan mencegahterjadinya cedera yang disebabkan olehkesalahan akibat melaksanakan suatu tindakanatau tidak mengambil tindakan yangseharusnya diambil.



9/113

APA ITU INSIDEN KESELAMATAN

PASIEN

Insiden keselamatan pasien (IKP)adalah setiap kejadian yg tidak

disengaja & kondisi yg mengakibatkan

atau berpotensi mengakibatkan cederayg dapat dicegah pada pasien,terdiri

dari Kejadian Tidak Diharapkan(KTD),

Kejadian Nyaris Cedera (KNC),Kejadian Tidak Cedera (KTC) dan

Kejadian Potensial Cedera (KPC).



10/113

INSIDEN KESELAMATAN

PASIEN Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah

insiden yang mengakibatkan cedera padapasien.

Kejadian Nyaris Cedera (KNC)adalahterjadinya insiden yang belum sampaiterpapar ke pasien.

Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah insidenyang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidaktimbul cedera.

Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalahkondisi yang sangat berpotensi untukmenimbulkan cedera, tetapi belum terjadiinsiden.

Kejadian sentinel adalah suatu KTD yangmengakibatkan kematian atau cedera yangdr Luwi - PMKP 14 Jan 10


11/113dr Luwi - PMKP 14 Jan 11


12/113

RISK MANAJEMEN & QUALITY

IMPROVEMENT

DAHULU

o Fungsi risk manajemen &quality improvement dirumah sakit sering kali

dilaksanakan secaraterpisah dan adapenanggung jawabnyadi masing-masing fungsi

o Mempunyai jalur

pelaporan yang berbeda

o Struktur risk manajemendan quality improvementterpisah

SEKARANGUpaya risk manajemendan quality improvementdi RS adalah untuk

mendukung keselamatanpasien dan mencari jalanuntuk bekerja sama lebihefektif dan efisien, untukmenjamin asuhan pasienyg diberikanan aman danbermutu tinggi.



13/113dr Luwi - PMKP 14 Jan 13

RISK MANAGEMENT

Risk identification (e.g., near-miss and adverse event

reporting)

Risk control (e.g., loss

Prevention and loss

reduction)

Risk financing

Claims management

Contract/policy review

Patient relations and

disclosure

Safety and security

Corporate and regulatory

compliance

Accreditation compliance

QUALITY

IMPROVEMENTQuality methodology

Quality Measures/i

ndicators/

Dashboards/ core

measures, etc.

BenchmarkingBest practices/clinical

guidelines

Provider performance and

competency

Accreditation coordination

Patient satisfactionPeer review

Quality-of-care reviews

Improvement projects

Utilization/resource/case

management

OVERLAPPING

FUNCTIONS

Analysis of adverse and

sentinel events and trends

Root-cause analysis

Proactive risk assessmentsPatient complaint handling

Public reporting of quality data

Patient education

Patient safety initiatives

Board reports

Feedback to providers and staff

Provider credentialing

Accreditation issues

Staff education and training

Strategic planning


14/113


Function or Process

Objective

Improvement/Innovation

Internal Database

ComparativeInformation

Design

Redesign Design

Improve

Assess

Measure

ImprovementPriorities

SIKLUS MUTU JCR


15/113


Carry outplan

Docomentproblemsandobservations

Beginanal sis

Compareanalysis of data

Compare datato prediction

Summarisewhat wass

learned

Obyective

Questions/Predictions

Plan to carry outcycle (Who, what,where and when)

What changesare to be made

Next cycle

ACT PLAN

DOSTUDY


16/113



17/113


RISK MANAJEMEN


18/113



19/113



20/113

FOKUS AREA STANDAR PMKP

Kepemimpinan dan perencanaan 1; 1.1; 1.2; 1.3;1.4; 1.5

Rancangan proses klinik &manajemen

2; 2.1

Pemilihan indikator &pengumpulan data

3; 3.1; 3.2; 3.3)

Validasi dan analisis dari indikatorpenilaian

4; 4.1; 4.2; 5; 5.1;6; 7; 8)

Mencapai dan mempertahankan

peningkatan

9; 10;11



21/113



22/113

Standar PMKP.1

Mereka yang bertanggung jawab memimpin & menjalankan

RS (Pemilik & Dir RS) berpartisipasi dlm perencanaan &

evaluasi keberhasilan program PMKP.

Elemen Penilaian PMKP.1

1. Pimp. RS berpartisipasi dalam pelaksanaan monitoring

program PMKP

2. Pimpinan RS berpartisipasi dalam perencanaan

3. Pimpinan RS menetapkan proses atau mekanisme

pengawasan program PMKP.

4. Program PMKP dilaporkan oleh pimpinan RS kepada badan

pengelola (governance)



23/113

Standar PMKP.1.1.

Pimpinan RS berkolaborasi dalam melaksanakan program PMKP.

KOMITE /PANITIA/TIM MUTU & KP

Elemen Penilaian PMKP.1.1.

1.Pimpinan RS berpartisipasi dalam melaksanakan program PMKP, lihatjuga TKP.3.4, EP 2; KPS.11, EP 1; KPS.14, EP 1, dan KPS.17, EP 1).

2. Program PMKP berlaku di seluruh RS Program Mutu/Quality Plan

3. Program menangani sistem dari RS, peranan rancangan sistem, rancang

ulang dari PMKP4. Program menangani koordinasi semua komponen dari kegiatan

pengukuran mutu dan kegiatan pengendalian (lihat juga TKP.3.4, EP 2, dan

PPI.10, EP 1)

5. Program ini menerapkan pendekatan sistematikdalam PMKPdr Luwi - PMKP 14 Jan 23


24/113

Standar PMKP.1.2

Pimpinan menetapkan proses yang dijadikan prioritasuntuk

dilakukan evaluasi dan kegiatan PMKP yang harus

dilaksanakan.


1. Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan

evaluasi kritikal, risiko tinggi, cenderung bermasalah

2. Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatanpeningkatan dan keselamatan pasien

3. Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien di tetapkan sebagai

salah satu prioritas



25/113

Standar PMKP.1.3.Pimpinan memberikan bantuan teknologi dan dukungan

lainnya untuk mendukung program PMKP.


1. Pimpinan memahami teknologi dan unsur bantuan lain

yang dibutuhkan untuk menelusuri dan membandingkan

hasil dari evaluasi

2. Untuk menelusuri dan membandingkan hasil dari evaluasi

ini, pimpinan menyediakan teknologi dan dukungan sesuai

dengan sumber daya yang ada di RS



26/113

Standar PMKP.1.4.

PMKP di informasikan ke staf buletin, papan pengumuman,

rapat staf, kegiatan unit SDM


1. Informasitentang program PMKP di sampaikan kepada staf

2. Komunikasi dilakukan secara reguler melalui saluran yang

efektif (lihat juga TKP.1.6, EP 2).3. Komunikasi termasuk kemajuan dalam hal penerapan sasaran

keselamatan pasien



27/113

Standar PMKP.1.5.

Staf diberi pelatihan untuk ikut serta dalam program.


1. Ada program pelatihan bagi staf sesuai dengan perananmereka dalam program peningkatan mutu dan keselamatanpasien

2. Seorang individu yang berpengetahuan luas memberikanpelatihan

3. Staf berpartisipasi dalam pelatihan sebagai bagian daripekerjaan rutin mereka



28/113


PEMILIK RS

DIREKTURUTAMA RS

MONEV PENGAWASAN

PMKP 1

PELAKSANAAN

PMKP 1

PERENCANAANPMKP 1

PELAPORANPMKP 1

SUSUNREGULASINYA


29/113


PELAKSANAANPMKP 1.1

PANDUAN PMKP & Program

PMKP/Quality Plan

BENTUKKOMITE/TIM MUTU

PENETAPAN PRIORITAS

PMKP 1.2

SETIAP UNIT ADAPROGRAM MUTU & KP

HASIL KEG DI INFO KAN KESTAF

PMKP 1.4

PERLU BANTUANTEKNOLOGI (PMKP 1.3)

DIKLAT MUTU Direksi,

para pimp RS, KomiteMutu, PJ pengumpuldata (PMKP 1.5)


30/113

1. Ketentuan tentang perencanaan,pelaksanaan, monitoring PMKP Dirut

RS terlibat.

2. Form monitoring

3. Program PMKP

4. Pedoman/Panduan PMKP



31/113

I. Pendahuluan agar di uraikan/dijelaskan keterkaitan PMKPdengan renstra RS, Visi RS , Misi RS dan Prinsip Moto, nilai, dll

II. Latar belakang : agar dijelaskan berdasarkan data-data bahwaprogram PMKP adalah penting dan harus dilaksanakan oleh RS

III.Tujuan PMKP : menggambarkan apa yg ingin dicapai RS

IV. Sasaran klinis, manajerial dan sasaran keselamatan pasien

V. Definisi (pengertian) dari Mutu, PMKP, Keselamatan pasien, dll

VI. Pengorganisasian : agar dijelaskan organisasi/unit ygmenangani PMKP (Tim/Komite), uraian tugas organisasi tsb, tata

hubungan kerja dengan unit kerja lainnya dan dengan komitemedis. Jelaskan juga bila ada staf pendukung program ( mis PICpengumpul data), & agar dilengkapi dng uraian tugasnya. Bilaada tim peningkatan mutu spesifik di Departemen/Instalasi/Unit(bila ada) : uraikan fungsi, peran dan dan tanggung jawabnya.



32/113

VII. Kebijakan PMKP

perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan pelaporan penetapan prioritas.

ruang lingkup program

Strategi komunikasi : bgmn program peningkatan mutudikomunikasikan/publikasi ke Dir RS, governance/pemilik

juga ke frontline staff harus ada strategi komunikasi yangjelas.

Quality improvement exposition/rewards etc. penghargaandepartemen, yang telah melaksanakan kegiatan sangatbagus

Dukungan sistem informasi

Confidentiality (data rekam medis sangat rahasia, harusmemiliki wewenang dengan baik) pengumpulan data



33/113

Kebijakan Alokasi sumberdaya untuk programsumberdaya manusia dan alat teknologi support.

Kebijakan review dokumen tahuan

Kebijakan persetujuan program PMKP .



34/113

VIII. Kegiatan PMKP :

Monitoring Indikator Klinis, manajerial, Sasaran

Keselamatan Pasien.

Laporan & analisa KTD, Sentinel dan KNC

Penyusunan rancangan mutu

Penilaian kinerja individu & unit

Proses redesign (proses perubahan yang lebih baik)

Kegiatan yg mendukung peningkatan mutu medis :

Proses Pedoman Klinik Clinical Pathway

Evaluasi tenaga medis

Kegiatan spesifik yg mendukung peningkatan mutu

di departemen/unit/Instalasi

Risk manajemen FMEA



35/113

IX. Model/Metode yang digunakan untukmelaksanakan PMKP buat diagram siklus

mutu dan dijelaskan untuk setiapkomponen, bisa menggunakan siklus mutu

dari JCI atau yg lainnya (PDSA) qualityimprovement tool yang dipergunakan



36/113


Function or Process

Objective

Improvement/Innovation

Internal Database

ComparativeInformation

Design

Redesign Design

Improve

Assess

Measure

ImprovementPriorities

SIKLUS MUTU JCR


37/113



38/113


Carry outplan

Docomentproblemsandobservations

Beginanal sis

Compareanalysis of data

Compare datato prediction

Summarisewhat wass

learned

Obyective

Questions/Predictions

Plan to carry outcycle (Who, what,where and when)

What changesare to be made

Next cycle

ACT PLAN

DOSTUDY


39/113

X. MONITORING DAN PELAPORAN

XI PENUTUP



40/113

RANCANGAN PROSES KLINIS

DAN MANAJERIAL


PANDUAN MUTU & KP

5 CLINICAL PATHWAY

Dx/penyakit atau prosedurtindakan

DESIGN MUTU 5 SIKLUS CLINICAL PATHWAY


41/113

Standar PMKP.2.

RS membuat rancangan baru dan melakukan modifikasi dari sistem dan

proses sesuai prinsip peningkatan mutu.

Elemen Penilaian PMKP.2.1. Prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari program diterapkan

pada rancangan proses baru atau yang dimodifikasi

2. Elemen dalam Maksud dan Tujuan dari huruf a s/d i digunakan

apabila relevan dengan proses yang dirancang atau yang dimodifikasi

3. Dipilih indikator untuk mengevaluasi apakah pelaksanaan rancangan

proses baru atau rancangan ulang proses telah berjalan baik.

4. Data sebagai indikator digunakan untuk mengukur proses yang

sedang berjalan



42/113

Rancangan proses yang baik adalah :

a. konsisten dengan misi dan rencana rumah sakit;

b. memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, staf dan lainnya;

c. menggunakan ped. praktek terkini, standar yan klinis, kepustakaan ilmiah &

berbagai informasi berbasis bukti yg relevan dlm hal rancangan praktek klinis;

d. sesuai dengan praktek business yang sehat;e. mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko yang relevan;

f. dibangun pengetahuan dan keterampilan yang ada di rumah sakit;

g. dibangun praktek klinis yang baik/lebih baik/sangat baik dari RS lain;

h. menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan terkait;

i. mengintegrasikan dan menggabungkan berbagai proses dengan sistem.

Bila sebuah RS merancang proses baru, akan dipilih indikator yg sesuai dr proses

baru tersebut. Pd wkt sebuah RS melaksanakan proses baru, maka data akan

dikumpulkan utk mengetahui apakah proses berjalan sesuai yg diharapkan.dr Luwi - PMKP 14 Jan 42


43/113

Standar PMKP.2.1.

Pedoman praktek klinis dan clinical pathway dan atau protokol klinisdigunakan sebagai pedoman dalam memberikan asuhan klinis


1. Setiap tahun pimpinan menentukan paling sedikit lima area prioritas

dengan fokus penggunaan pedoman klinis, clinical pathways dan/atau

protokol klinis 5 clinical pathway, bagaimana pedoman klinisnya,bagaimana protokol/SPOnyacek apa sdh sesuai dng maksud & tujuan

2. RS dlm melaksanakan pedoman praktek klinis, clinical pathways dan/atau

protokol klinis melaksanakan proses a) sp h) dalam Maksud dan Tujuan

3. RS melaksanakan pedoman klinisdan clinical pathwaysatau protokol klinis

di setiap area prioritas yang ditetapkan Implementasi di Rekam Medis

4. Pimpinan klinis dapat menunjukkan bagaimana penggunaan pedoman

klinis, clinical pathways dan atau protokol klinis telah mengurangi adanya

variasi dari proses dan hasil (outcomes)AUDIT CLINICAL PATHWAY



44/113

Sasaran dari rumah sakit meliputi :

standardisasi dari proses asuhan klinis; mengurangi risiko di dalam proses asuhan klinis, terutama hal-hal yang

terkait dengan langkah pengambilan keputusan yang kritis;

memberikan asuhan klinis tepat waktu, cara yang efektif dengan

menggunakan sumber daya secara efisien;

secara konsisten menghasilkan mutu pelayanan yang tinggi melalui cara-cara berbasis bukti (evidence-based).

Berbagai rumah sakit menggunakan berbagai alat untuk mencapai sasaran ini

maupun sasaran lainnya. Sebagai contoh, para praktisi pelayanan kesehatan

mengembangkan proses asuhan klinis dan membuat keputusan asuhan klinis

berdasarkan bukti ilmiah terbaik yang ada. Pedoman praktek klinis merupakan

alat yang berguna dalam upaya memahami dan menerapkan ilmu pengetahuan

terbaik pada waktu menegakkan diagnosis atau kondisi.



45/113

Alur asuhan klinis (clinical care pathways)adalah alat yg bermanfaat dlm upaya

ini utk memastikan adanya integrasi & koordinasi yg efektif dr yan dng

mengunakan secara efisien SD yg tersedia secara efisien. Pedoman praktek

klinis, alur asuhan klinis & protokol klinis adalah relevan dgn populasi dari

pasien RS

a. dipilih dari yg dianggap cocok dgn yan & pasien RS (bila ada, pedoman

nasional yang wajib dimasukkan dalam proses ini);

b. dievaluasi berdasarkan relevansinya untuk mengidentifikasi populasi pasien

c. jika perlu disesuaikan dgn teknologi, obat-obatan, & sumber daya lain di RS

atau dengan norma profesional yang diterima secara nasional

d. dinilai untuk bukti ilmiah mereka;

e. diakui secara remsi atau digunakan oleh rumah sakit;

f. diterapkan dan di monitor agar digunakan secara konsisten dan efektif;

g. didukung oleh staf terlatih melaksanakan pedoman atau pathways;

h. diperbaharui secara berkala berdasarkan perub. dlm bukti & hasil evaluasi

dari proses dan hasil (outcomes)



46/113

Rumah sakit diharapkan dapat melaksanakan kegiatan dibawahini setiap tahun :

1. Pimpinan klinis memilih paling sedikit 5 lima area prioritas

sebagai fokus, seperti diagnosis pasien, prosedur, populasi

atau penyakit, dimana panduan (guidelines), pathways dan

protokol dapat mempengaruhi mutu dan keselamatan dari

asuhan pasien serta memperkecil variasi dari hasil yang tidak

diharapkan.

2. Melengkapi proses yang diuraikan pada a s/d h untuk

mengidentifikasi area prioritas yang difokuskan.



47/113



48/113



49/113

Acuan : PMK 1438 tahun 2010 tentang standarpelayanan kedokteran

Standar pelayanan kedokteran adalah pedoman

yang harus diikuti bagi dokter dan dokter gigi

dalam menyelenggarakan praktik kedokteranterdiri dari Pedoman Nasional Praktik Kedokteran

(PNPK) dan SPO

PNPK sebagai acuan penyusunan SPO di RS

SPO disusun dalam bentuk panduan praktik klinis(clinical practice guidelines), yg dpt dilengkapi alur

klinis (clinical pathway), algoritma, protokol,

prosedur, standing order



50/113


PEDOMAN NASIONALPELAYANAN KEDOKTERAN

PANDUAN PRAKTIK KLINIS

CLINICAL PATHWAY


51/113

Standar PMKP.3.

Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci dalam struktur

rumah sakit, proses-proses, dan hasil (outcome) untuk diterapkan di

seluruh rumah sakit dalam rangka peningkatan mutu dan rencana

keselamatan pasien.

Elemen Penilaian PMKP.3. Lihat panduan/manual mutunya

1. Pimpinan rumah sakit menetapkan area sasaran untuk penilaian dan

peningkatanklinis, manajerial, sasaran keselamatan pasein

2. Penilaian merupakan bagian dari program peningkatan mutu dan

keselamatan pasienADA INDIKATOR3. Hasil penilaian disampaikan kepada pihak terkait dalam mekanisme

pengawasan dan secara berkala kepada pimpinan dan pemilik rumah

sakit sesuai struktur rumah sakit yang berlaku.Laporan



52/113


INDIKATORKLINIS

11 AREA

KLINISPMKP 3.1

EP 1

INDIKATORINTERNATIO

NAL

LIBRARY/JCI

PMKP 3.1EP 2

INDIKATORS.K.P

PMKP 3.3

INDIKATORMANAJERIAL

9 AREAMANAJERIALPMKP 3.2

DATA DIKUMPULKAN DAN DI ANALISA

AKRED PERTAMADATA BELUM

DIKUMPULKAN


53/113

Standar PMKP.3.1

Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk masing-

masing struktur, proses dan hasil (outcome)setiap upaya klinis.

Elemen Penilaian PMKP.3.1. Siapkan indikator yg dipilih, justifikasi

pemilihan, metode pencatatan, pengumpulan, analisa, validasi

1. Pimpinan klinis menetapkan indikator kunci untuk setiap di area klinis

(pelayanan) yang disebut di 1) sampai 11) di Maksud dan Tujuan.

2. Paling sedikit 5 dari 11 indikator klinis harus dipilih (Sesuai dng

internatioanl library)

3. Pimpinan rumah sakit memperhatikan muatan ilmu (science) dan

bukti(evidence)untuk mendukung setiap indikator yang dipilih.

4. Penilaian mencakup struktur, proses dan hasil (outcome)5. Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap indikator

6.Data penilaian klinis dikumpulkan dan digunakan untuk melakukan

evaluasi terhadap efektivitas dari peningkatan



54/113

Pemilihan indikator yang terkait dengan area klinis yang penting meliputi :

1. asesmen pasien;

2. pelayanan laboratoriummis : Waktu tunggu

3. pelayanan radiologi dan diagnostic imaging;

4. prosedur bedah;5. penggunaan antibiotika dan obat lainnya;

6. kesalahan medikasi (medication error)dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC);

7. penggunaan anestesi dan sedasi; Mis : komplikasi anestesi

8. penggunaan darah dan produk darah;

9. ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien; Mis : KLPCM

10. pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan; ILO,

ILI, Phlebitis, dllPPI 6

11. riset klinis;



55/113


No. AREA KLINIS INDIKATOR AREA KLINIS

1. Asesmen Pasien Pengkajian awal keperawatan dalam 24jam

Pengkajian awal medis dalam 24 jam

2. Pelayanan Laboratorium Waktu tunggu pemerikaan Lab cito

3. Pelayanan Radiologi Waktu tunggu pemeriksaan Radiologi cito

4. Prosedur bedah Operasi bersih tanpa pemberian profilaxis

antibiotik

5. kesalahan medikasi

(medication error)dan

Kejadian Nyaris Cedera (KNC);

Kejadian Nyaris Cedera Peresepan Obat

Pencegahan adverse drug event

6. penggunaan anestesi dan

sedasiDesaturasi Oksigen Intra Anestesia Atau

Sedasi


56/113


No AREA KLINIS INDIKATOR

7. penggunaan darah dan produk

darah;

Analisis reaksi transfusi

8. Prosedur operasi Ketidaksesuaian diagnosis pra dan pasca

bedah

9. Kelengkapan RM Kelengkapan rekam medis

10 pencegahan dan pengendalian

infeksi, surveilans dan pelaporan;

Ventilator Associated Pnemonia (VAP)

Infeksi Aliran Darah (IAD)

Infeksi Saluran Kemih (ISK)

Infeksi Daerah Operasi (IDO)

Hospital Acquired Pneumonia (HAP)

11. Riset klinis Penelitian dengan ethical clearance


57/113

International Library of Measures-

Measure Sets

1) Acute Myocardial Infarction (AMI)aspirin on arrival

2) Heart Failure (HF)

3) Stroke (STK)

4) ChildrensAsthma Care (CAC)

5) Hospital-Based Inpatient Psychiatric Service (HBIPS)6) Nursing-Sensitive Care (NSC)

7) Perinatal Care (PC)

8) Pneumonia (PN)

9) Surgical Care Improvement Project (SCIP)

10)Venous Thromboembolism (VTE)



58/113


1. asesmen pasien;

2. pelayanan laboratorium

3. pelayanan radiologi dandiagnostic imaging;

4. prosedur bedah;

5. penggunaan antib & obat lain

6. kesalahan medikasi

(medication error) & KNC;

7. penggunaan anestesi & sedasi;

8. penggunaan darah & produk

darah;

9. ketersediaan, isi &

penggunaan RM pasien;

10. pencegahan dan pengendalianinfeksi, surveilans dan

pelaporan; ILO, ILI,

Phlebitis, dll

11. riset klinis;

1. Masing-2 area klinis

minimal ada 1 indikator

minimal ada 11indikator klinis

2. Dari 11 indikator klinis 5

indikator menggunakan

indikator klinis dari

International Library

3. Bila dari 11 indikator

klinis tsb tdk ada yg

menggunakan indikator

klinis dari international

library maka RS harus

mengumpulkan Indikatorsebanyak 16 yi 11

indikator klinis + 5

indikator international

library


59/113

Pilih dari buku International library

Jumlah 5 indikator klinis

Untuk akreditasi tahap pertama hanya

dibuatkan profil indikator tidak perlu

dilakukan pengumpulan data dan analisisdata



60/113


PEMILIHAN INDIKATOR

PENGUMPULAN DATA

ANALISIS DATA

VALIDASI DATA

METODE STATISTIK

Tetapkanfrekuensinya

DIBANDINGKAN Didlm RS/tren Dng rs lain Dng standar Dng praktik

terbaik

INFORMASI


61/113

Pimpinan RS membuat pilihan final kegiatan penilaianyang ditargetkan. Untuk masing-2 area ini pimpinan

menetapkan :

proses, prosedur dan hasil (outcome)yang akan dinilai;

ketersediaan ilmu pengetahuan (science) danbukti(evidence)untuk mendukung penilaian;

bagaimana penilaian dilakukan;

bagaimana penilaian diserasikan dengan rencana

menyeluruh dari penilaian mutu dan keselamatanpasien;

frekuensi dari penilaian.



62/113

Identifikasi prosedur, proses & hasil darikegaiatan yang akan dinilai.

Penilaian harus terfokuspada, misalnya risiko yangada di proses, prosedur yang sering menimbulkanbanyak masalah atau dilakukan dengan volume

tinggi, dan hasil yang dapat dengan jelas dikenalidan yang dalam kendali rumah sakit.

Sebagai contoh, rumah sakit dapat memilih untukmenilai prosedur bedah tertentu (contohnya,

perbaikan bibir sumbing) atau suatu kelompok (aclass) tindakan bedah tertentu (contoh, bedahortopedi).



63/113

Penilaian atas proses yang digunakan dalam memilih prosedur

bedah untuk bibir sumbing & dpt juga melakukan penilaian atasproses dalam pemasangan (alignment)prostesis pada bedahpinggul (hip surgery).

Frek. pengumpulan data dikaitkan dengan berapa seringproses/prosedur tertentu dijalankan. Data semua kasus atau

sample dari kasus yang dibutuhkan untuk menunjangkesimpulan dan rekomendasi dikumpulkan dalam jumlah yangcukup.

Indikator baru dipilih jika indikator yang sudah ada tidak lagibermanfaat untuk melakukan analisis terhadap proses, prosedur

atau hasil (outcome).

Jadi, RS harus mempunyai rekam jejak (track of record) darikontinuitas penilaian di area-area yang di identifikasi; tetapi,penilaian yang sebenarnya bisa berubah.



64/113

Standar PMKP.3.2.Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk masing-masing

struktur, proses-proses dan hasil manajerial.

Elemen Penilaian PMKP.3.2. Penetapan indikator1. Pimpinan manajemen menetapkan indikator kunci untuk setiap area

manajerial yang diuraikan di a) sampai i) dari Maksud dan Tujuan.

2. Pimpinan menggunakan landasan ilmudan bukti (evidence) untuk

mendukung masing-masing indicator yang dipilih

3. Penilaian meliputi struktur, proses dan hasil (outcome)

4. Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap penilaian

5. Data penilaian manajerial dikumpulkan dan digunakan untuk

mengevaluasi efektivitas dari peningkatan Laporan



65/113

Indikator yg dipilih terkait dengan upaya manajemen meliputi :

a. pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk

memenuhi kebutuhan pasien;

b. pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-

undangan;

c. manajemen risiko;

d. manejemen penggunaan sumber daya;

e. harapan dan kepuasan pasien dan keluarga;

f. harapan dan kepuasan staf;

g. demografi pasien dan diagnosis klinis;

h. manajemen keuangan;

i. pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan

masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf.



66/113

Standar PMKP.3.3. Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk

masing-masing sasaran keselamatan pasien (lihat Kelompok

III)

Elemen Penilaian PMKP. 3.3.

1. Pimpinan manajerial dan klinis menetapkan indikator kunci

untuk menilai setiap Sasaran Keselamatan Pasien.

2. Penilaian Sasaran Keselamatan Pasien termasuk area-area

yang ditetapkan di Sasaran Keselamatan Pasien I sampai VI

3. Data penilaian digunakan untuk menilai efektivitas dari

peningkatan



67/113

I. Ketetapan identifikasi pasien

II. Peningkatan Komunikasi yang efektif

III. Peningkatan Keamanan Obat yang perlu

diwaspadaiIV. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat

pasien operasi

V. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanankesehatan

VI. Pengurangan risiko jatuh


INDIKATOR AREA KLINIS INTERNATIONAL LIBRARY SKP


68/113


PMKP 3.1 EP 1 PMKP 3.1 EP 2SKP PMKP 3.3

1. Asesmen Pasien

2. Pelayanan Lab

3. Pelayanan Radiologi4. Prosedur Bedah

5. Penggunaan antibiotika

6. Kesalahan medikasi &

KNC

7. Penggunaan anestesi &sedasi

9. Penggunaan darah &

produk darah

10. PPI, surveilance, lap

11. Riset klinis

1. Acute Myocardial

Infarction (AMI)

2. Heart Failure (HF)3. Stroke (STK)

4. Childrens Asthma Care

(CAC)

5. Hospital-Based Inpatient

Psychiatric Service (HBIPS)6. Nursing-Sensitive Care

(NSC)

7. Perinatal Care (PC)

8. Pneumonia (PN)

9. Surgical Care Improvement Project (SCIP)

10. Venous Thromboem

bolism (VTE)

1. Ketetapan

identifikasi pasien

2. Peningkatan komunikasi yang efektif

3. Peningkatan Ke

aman Obat yang

perlu diwaspadai

4. Kepastian tepatlokasi, tepat prose

dur, tepat pasien

operasi

5. Pengurangan risiko

infeksi terkaitpelayanan

kesehatan

6. Pengurangan risiko

jatuh


69/113

INDIKATORKUNCI

INDIKATORAREA

KLINIS

(PELAYANA

N)

INDIKATORKLINIS

(library)

SASARANKESELAMAT

AN PASIEN

Assesment pasien Identifikasi pasien Identifikasi pasien

Assessment

pasien

Aspirin on arival



70/113

DIMENSI

MUTU

PMKP INDIKATOR

KLINIS

SKP

Appropriateness

Availability

Continuity

Effectiveness

Prevention/Early Detection

PMKP .3.1 Prosedur op

PMKP 3.1

antibiotik &

penggunaan

obat lainPMKP 3.1

infection,

prevention

and control,

surveillance

and

reporting

JointReplacement

SKP 1 SKP 4

SKP 5



71/113

1. Indikator di area klinis 11 indikator

2. Lima dari 11 indikator dari JCI (Penyakit)

3. Indikator manajerial 9 indikator

4. Indikator Keselamatan Pasien 6 indikator

Nomer : 1, 2 dan 4 bisa di integrasikan



72/113


JUDUL

DIMENSI MUTU

TUJUAN

DEFINISI OPERASIONAL

FREKUENSI PENGUMPULAN DATA

PERIODE ANALISA

NUMERATOR

DENOMINATOR

SUMBER DATA (inklusi & eksklusi)

STANDAR

PJ PENGUMPUL DATA/PIC

JUDUL Tidak adanya kesalahan


73/113

JUDUL Tidak adanya kesalahanpemberian obat

DIMENSI MUTU Keselamatan & kenyamanan

TUJUAN Tergambarnya kejadiankesalahan dalam pemberian obat

DEFINISI OPERASIONAL Kesalahan memberikan obat

meliputi :

1. Salah dalam memberikan

jenis obat

2. Salah dalam memberikan

dosis

3. Salah orang

4. Salah jumlah

FREKUENSI PENGUMPULAN DATA 1 bulan

PERIODE ANALISA 3 bulan



74/113

NUMERATOR Jml seluruh pasien IFRS yg di

survei dikurangi jumlah pasien

yg mengalami kesalahanpemberian obat

DENOMINATOR Jumlah seluruhn pasien IFRS yg disurvey

SUMBER DATA Survey

STANDAR 100 %

PJ PENGUMPULDATA/PIC

Kepala Instalasi Famasi



75/113



76/113

Standar PMKP.4.

Petugas dengan pengalaman, pengetahuan dan

keterampilan cukup mengumpulkan dan menganalisis data

secara sistematik.

Elemen Penilaian PMKP.4. Telusur data

1. Data dikumpulkan, dianalisis dan diubah menjadi informasi

2. Orang yang mempunyai pengalaman klinis atau

manajerial, pengetahuan dan keterampilan terlibat dalamproses

3. Metoda dan tehnik-tehnik statistik digunakan dalam

melakukan analisis dari proses, bila sesuai.

4. Hasil analisis dilaporkan kepada mereka yang

bertan un awab untuk melakukan tindak lan ut lihatdr Luwi - PMKP 14 Jan 76


77/113

Standar PMKP.4.1Frekuensi dari analisis data disesuaikan dengan

proses yang sedang dikaji dan sesuai denganketentuan rumah sakit.


Telusur data

1. Frekuensi melakukan analisis data disesuaikandengan proses yang sedang dikaji

2. Frekuensi dari analisis data sesuai denganketentuan rumah sakit



78/113

Standar PMKP.4.2.

Proses analisis dilakukan dengan membandingkan secarainternal, membandingkan dengan rumah sakit lain bila tersedia,dan membandingkan dengan standar keilmuan sertamembandingkan dengan praktek yang baik.

Elemen Penilaian PMKP.4.2. telusur data

1. Perbandingan dilakukan dari waktu ke waktu didalamrumah sakit

2. Perbandingan dilakukan dengan rumah sakit lain yang

sejenis, bila ada kesempatan3. Perbandingan dilakukan dengan standar, bilamemungkinkan

4. Perbandingan dilakukan dengan praktek yang baik



79/113

Sasaran dari analisis data adalah agar dapat dilakukan perbandinganbagi rumah sakit melalui empat cara :1. Dengan diri sendiri dalam waktu tertentu, seperti dari bulan ke

bulan atau satu tahun ke tahun berikutnya.

2. Dengan rumah sakit lain yang sama seperti menggunakan

data basereferensi (lihat juga MKI.20.2, EP 3)

3. Dengan standar, seperti ditetapkan oleh badan akreditasi,

ikatan profesional atau menggunakan ketentuan yang

ditetapkan dalam undang-undang atau peraturan.

4. Dengan praktek-praktek yang diakui di kepustakaan sebagai

pedoman praktek yang lebih baik atau paling baik

Perbandingan ini membantu rumah sakit memahami sumber dan sifat

perubahan yang tidak dikehendaki serta membantu fokus pada upaya

perbaikan. dr Luwi - PMKP 14 Jan 79


80/113

Standar PMKP.5.Rumah sakit menggunakan proses internal untuk

melakukan

validasi data

Elemen Penilaian PMKP.5. Telusur data

1. Rumah sakit mengintegrasikan kegiatan validasi data

kedalam proses manajemen mutu dan proses

peningkatan.

2. Rumah sakit punya proses validasi data secara

internal yang memasukkan hal-hal yang dimuat di

huruf a) sampai f) dari Maksud dan tujuan.

3. Proses validasi data memuat alin sedikit indikatordr Luwi - PMKP 14 Jan 80


81/113

Validasi data menjadi sangat penting dalam hal :a. Indikator baru diterapkan khususnya, indikator klinis yang

dimaksudkan untuk membantu RS melakukan evaluasi &

meningkatkan proses atau hasil klinis yang penting)

b. Agar diketahui publik, data dimuat di web site RS atau dengan cara

lainc. Suatu perub. telah dilakukan terhadap indikator yg ada, seperti

cara pengumpulan data diubah atau proses abstraksi data, atau

abstraktor diganti

d. Data yang berasal dari indikator yang ada telah diubah tanpa ada

penjelasan

e. Sumber datatelah diubah, seperti kalau sebagian dari rekam medis

pasien digantikan dengan format elektronik sehingga sumber data

sekarang berupa kertas maupun elektronik

f. Subyek dari pengumpulan data telah diubah, seperti perubahan

umur rata-rata pasien, komorbiditas, perubahan protokol riset,dr Luwi - PMKP 14 Jan 81


82/113

Elemen penting dari validasi data yang terpercaya mencakupsebagai berikut :a). Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat

dalam pengumpulan data sebelumnya

b). Menggunakan sample statistik sahih dari catatan, kasus dan data

lain. Sample 100 % dibutuhkan hanya jika jumlah pencatatan, kasusatau data lainnya sangat kecil jumlahnya.

c). Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang

d). Kalkulasi akurasi dng membagi jml elemen data yg ditemukan dng

total jml data elemen dikalikan dng 100. Tk akurasi 90 % adalah

patokan yang baik.

e). Jika elemen data yg diketemukan ternyata tidak sama, dng catatan

alasan nya (misalnya data tidak jelas definisinya) & dilakukan

tindakan koreksi

f). Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukandr Luwi - PMKP 14 Jan 82


83/113

Standar PMKP.5.1.Bila rumah sakit mempublikasikan data atau

menempatkan data di web site publik, pimpinan

rumah sakit menjamin reliabilitas data


1. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab bahwa

data yang disampaikan ke publik dapat di

pertanggungjawabkan dari segi mutu danhasilnya (outcome).

2. Data yang disampaikan kepada publik telah

dievaluasi dari segi validitas dan reliabilitasnya.dr Luwi - PMKP 14 Jan 83


84/113

Standar PMKP.6.RS menggunakan proses yang ditetapkan untuk

melakukan identifikasi dan pengelolaan kejadian

sentinel.

Elemen Penilaian PMKP. 6.

1. Pimpinan RS menetapkan definisi kejadian

sentinel yang meliputi paling sedikit a) sampai d)

yang dimuat di Maksud dan Tujuan Definisi

2. RS melakukan analisis akar masalah RCAterhadap semua kejadian sentinel yang terjadi

dalam batas waktu tertentu yang ditetapkan

pimpinan rumah sakit

3. Kejadian dianalisis bila terjadi dr Luwi - PMKP 14 Jan 84


85/113

Setiap rumah sakit menetapkan definisi operasional darikejadian sentinel yang meliputi sekurang-kurangnya :

a. kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan

perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang

mendasari penyakitnya (contoh, bunuh diri)b. kehilangan fungsi utama (major)secara permanen yang

tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien

atau kondisi yang mendasari penyakitnya

c. salah-lokasi, salah-prosedur, salah-pasien operasi; dand. penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama

orang yang bukan orang tuanya



86/113

Definisi kejadian sentinel yang ditetapkan rumah sakit meliputia) sampai d) tersebut diatas dan dapat juga meliputi kejadian

lain sebagaimana diharuskan oleh peraturan per-undang-

undangan atau kejadian yang dipandang oleh rumah sakit pantas

dimasukkan kedalam daftar kejadian sentinel. Semua kejadian

yang memenuhi definisi tersebut dilakukan asesmen denganmelakukan analisis akar masalah (root cause analysis = RCA).

Jika RCA mengungkap bahwa perbaikan sistem atau tindakan

lain yang dapat mencegah atau mengurangi risiko agar kejadian

sentinel tidak terulang kembali, maka rumah sakit merancang

kembali proses serta mengambil berbagai tindakan yangseharusnya.

Penting untuk memperhatikan bahwa istilah kejadian sentinel

tidak selalu mengarah kepada kekeliruan (error)atau kesalahan

(mistake)maupun memberi kesan pertanggung jawaban (liability)

legal tertentu. dr Luwi - PMKP 14 Jan 86


87/113

Standar PMKP.7.Data dianalisis bila ternyata ada kecenderungan yang tidak diinginkan maupun

variasi dari data tersebut

Elemen Penilaian PMKP.7. telusur data

1. Analisis secara intensif terhadap data dilakukan jika terjadi penyimpangan

tingkatan, pola atau kecenderungan dari KTD

2. Semua reaksi transfusi, jika terjadi di rumah sakit, dianalisis

3. Semua reaksi obat tidak diharapkan yang serius, jika terjadi sesuai definisi

yang ditetapkan rumah sakit, dianalisis (lihat juga MPO.7, EP 3)

4. Semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan dianalisis (lihat

juga MPO.7.1, EP 1)5. Semua ketidakcocokan (discrepancy) antara diagnosis pra dan pasca

operasi dianalisis

6. KTD atau pola KTD selama sedasi moderat atau dalam dan anestesi

dianalisis

7. Kejadian lainnya yang ditetapkan oleh rumah sakit dianalisisdr Luwi - PMKP 14 Jan 87


88/113

Standar PMKP.8.Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk

melakukan identifikasi dan analisis kejadian nyaris cedera /

KNC (near-miss events)

Elemen Penilaian PMKP.8. telusur data

1. Rumah sakit menetapkan definisi KNC

2. Rumah sakit menetapkan jenis kejadian yang harus

dilaporkan sebagai KNC (lihat juga MPO.7.1, untuk KNC

obat/medikasi)

3. Rumah sakit menetapkan proses untuk melakukan

pelaporan KNC. (lihat juga MPO.7.1, untuk KNC

obat/medikasi)

4. Data dianalisis dan tindakan diambil untuk mengurangi KNCdr Luwi - PMKP 14 Jan 88

Root Cause Analysis :


89/113

y

A Root Cause Analysis seeks to determine the rootcause of an error, failure, or

accident.

Metode evaluasi terstuktur untuk identifikasi akar masalahdari kejadian yang tidak diharapkankan dan tindakan

adekuat untuk mencegah kejadian yang sama

berulang kembali.

Metode proses analisis yang dapat digunakan secara

retrospektif untuk mengidentifikasi faktor2 yang

menyebabkan kejadian tidak diharapkan (KTD)



90/113



91/113



92/113


TK RIKS Deskripsi Dampak

1 Tdk significant Tidak ada cedera

2 Minor Cedera ringan , mis luka lecet Dapat diatasi dng P3K

3 Moderat Cedera sedang, mis : luka robek Berkurangnya fungsi

motorik/sensorik/psikologis atau intelektual(reversibel. Tdk berhubungan dng penyakit

Setiap kasus yg meperpanjang perawatan

4 Mayor Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh Kehilangan fungsi motorik/sensorik/

psikologis atau intelektual (ireversibel), tdkberhubungan dng penyakit

5 Katatropik Kematian yg tdk berhubungan dng perjalananpenyakit


93/113


TINGKATRISIKO DESKRIPSI

1 Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/kali)

2 Jarang/unlikey (> 2 5 tahun/kali)

3 Mungkin/ Posible (1 -2 tahun/kali)

4 Sering/Likely (beberapa kali/tahun)

5 Sangat sering/ almost certain (tiap minggu/bulan)

SKOR RISIKO = DAMPAK X PROBABILITY


94/113


Probabilitas Tak Significant1

MINOR

2

Moderat

3

Mayor

4

Katatrospik

5

Sangat sering terjadi

(Tiap minggu/bulan)

5

Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

Sering terjadi

(bbrp kali/tahun)

4

Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

Mungkin terjadi

(1 - < 2 tahun/kali)

3

Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

Jarang terjadi

(> 2 - < 5 th/kali)2

Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim

Sangat jarang terjadi

( > 5 thn/Kali)

1

Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim


95/113


LEVEL/BANDS TINDAKAN

EKSTREM(SANGAT TINGGI)

Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45hari, membutuhkan tindakan segera,perhatian sampai ke Direktur RS

HIGH(TINGGI)

Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45hari, kaji dng detail & perlu tindakan segera,

serta membutuhkan tindakan top manajemen

MODERATE(SEDANG)

Risiko sedang dilakukan investigasi sederhanapaling lama 2 minggu. Manajer/pimpinanklinis sebaiknnya menilai dampak terhadap

bahaya & kelola risikoLOW(RENDAH)

Risiko rendah dilakukan investigasisederhana paling lama 1 minggu diselesaikandng prosedur rutin


96/113

Di RS X pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal,kejadian seperti ini pernah terjadi kurang dari 2 tahunyang lalu

Nilai dampak : 5 (katastropik), karena pasien meninggal

Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pernah

terjadi kurang 2 tahun yang lalu

Skoring risiko : 5 X 3 = 15Warna Bands : Merah (ekstrim)



97/113



98/113



99/113

Standar PMKP.9.Peningkatan mutu dan keselamatan pasien tercapai dan

dipertahankan.

Elemen Penilaian PMKP. 9. perbaikan-2 yang telah dilakukan

rs PDSA

1. Rumah sakit membuat rencana dan melaksanakan peningkatan

mutu dan keselamatan pasien

2. Rumah sakit menggunakan proses yang konsisten untuk

melakukan identifikasi area prioritas untuk perbaikansebagaimana yang ditetapkan pimpinan

3. Rumah sakit mendokumentasikan perbaikan yang dicapai dan

mempertahankannya.



100/113

Standar PMKP.10.

Kegiatan perbaikan mutu dan keselamatan pasiendilakukan untuk area prioritas sebagaimana yang

ditetapkan pimpinan rumah sakit.

Elemen Penilaian PMKP.10. lihat perbaikan-

perbaikan

1. Area yang ditetapkan pimpinan rumah sakit

dimasukkan kedalam kegiatan peningkatan (lihat juga

PMKP.3, EP 1)

2. SDM atau lainnya yg dibutuhkan utk melaksanakan

peningkatan disediakan atau diberikan.dr Luwi - PMKP 14 Jan 100


101/113

Elemen Penilaian PMKP.10.

3. Perubahan-perubahan direncanakan dan diuji

4. Dilaksanakan perubahan yang menghasilkan

peningkatan

5. Tersedia data yang menunjukkan bahwa peningkatantercapai secara efektif dan langgeng

6. Dibuat perubahan kebijakan yang diperlukan untuk

merencanakan, untuk melaksanakan pelaksanaan

yang sudah dicapai, dan mempertahankannya

7. Perubahan yang berhasil dilakukan, didokumentasikan



102/113

Standar PMKP.11.

Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan untuk melakukan

identifikasi dan mengurangi KTD dan mengurangi risiko lain terhadap

keselamatan pasien dan staf.

Elemen Penilaian PMKP.11.1. Pimpinan rumah sakit menerapkan kerangka acuan manajemen risiko

yang meliputi a) sampai f) yang dimuat di Maksud dan Tujuan.

2. Paling sedikit setiap tahun rumah sakit melaksanakan dan

mendokumentasikan penggunaan alat pengurangan-proaktif-terhadap-

risiko dalam salah satu prioritas proses risiko

FMEA3. Berdasarkan analisis, pimpinan rumah sakit membuat rancang ulang dari

proses yang mengandung risiko tinggi. Rencana tindak lanjut


FMEA


103/113

FMEA

1. Select a high-risk process.2. Assemble a team.

3. Diagram the process and brainstormpotential failure modes and their

effects.4. Prioritize failure modes.

5. Identify root causes of failure modes.

6. Redesign the process.7. Analyze and test the new process.

8. Implement and monitor the redesignedprocess.


PERBEDAAN FMEA & RCA


104/113

PERBEDAAN FMEA & RCA

FMEA Proaktif

Proses spesifik

Diagram alur proses

Apa yang bisa terjadi? Fokus pada potensi

kegagalan proses suatu

sistem

Mencegah kegagalan

sebelum

terjadi

RCA Reaktif

Kejadian spesifik

Diagram kronologis

Apa yang telahterjadi?

Fokus pada kegagalansistem

Mencegah kegagalanmuncul

kembali



105/113

Rumah sakit perlu menggunakan pendekatan proaktif

dalam melaksanakan manajemen risiko. Salah satu

cara melakukannya adalah program manajemen risiko

yang diresmikan meliputi komponen : identifikasi risiko;

menetapkan prioritas risiko;

pelaporan tentang risiko;

manajemen risiko;

investigasi KTD; dan

Manajemen klaim-klaim yang terkait



106/113

manajemen risiko adalah analisis dari risiko, seperti sebuah proses

untuk melakukan evaluasi terhadap KNC dan proses risiko tinggi

lainnya, yang kegagalannya dapat berakibat terjadinya kejadian

sentinel.

Satu alat yang dapat digunakan secara proaktif melakukan analisis

terhadap konsekuensi suatu kejadian yang berujung pada proses yang

kritis dan risiko tinggi adalah FMEA (failure mode and effect analysis).

RS dapat juga melakukan identifikasi dan menggunakan alat serupauntuk melakukan identifikasi dan mengurangi risiko, seperti analisis

terhadap kelemahan yang mengandung bahaya

.Untuk menggunakan alat ini atau perlu mempelajari dan mengadop

dan mempelajari cara pendekatannya, dengan menggunakan proses-

proses risiko tinggi, demi keselamatan pasien dan staf, dan kemudianmemakai alat ini pada proses risiko yang diprioritaskan.

Dengan mengikuti analisis dari hasilnya, para pemimpin rumah sakit

mengambil tindakan untuk merancang ulang (redesign) proses atau

tindakan-tindakan yang sama guna mengurangi risiko dalam proses

tersebut. Proses mengurangi risiko dilakukan paling sedikit satu kalidr Luwi - PMKP 14 Jan 106


107/113


PROSES MANAJEMEN


108/113

RISIKO

1. Identifikasi risiko2. Pelaporan risiko (Laporan Insiden)

3. Prioritas risiko (Risk Grading Matrix)

4. Investigasi kejadian tidakdiharapkan:

a. Investigasi Sederhana

b. Investigasi Komprehensif (RootCause Analysis/ RCA)

5. Manajemen risiko


PERSIAPAN RUMAH SAKIT


109/113

PERSIAPAN RUMAH SAKIT

1. Bentuk Tim/Komite/Panitia mutu, KPRS, riskmanajemen

2. Susun panduan PMKP/Rencana mutu/Quality plan

3. Susun kebijakan prosedur perencanaan,

pelaksanaan, monev, pelaporan PMKP4. Panduan pencatatan & pelaporan IKP Buku

pencatatan & pelaporan IKP Persi

5. Kebijakan & prosedur pencatatan, pelaporan,analisa, validasi dan tindak lanjut untuk indikator

mutu6. Definisi Sentinel, KTD, KNC

7. Susun 5 clinical pathway



110/113

1. Pertemuan Peningkatan Mutu & KeselamatanPasien Dirut Presentasi tentang Program PMKP,

Kebijakan PMKP

2.Pertemuan dng Komite Mutu/Tim KPRS clinicalpathway, FMEA, RCA Telusur Sistem Manajemen

Data pemilihan, pengumpulan, analisa, validasi

& rencana tindak lanjut indikator klinis, indikator

manajerial, indikator keselamatan pasien, datasentinel, KTD, KNC


Hari Pertama

Waktu Surveior

M j

Surveior

M di

Surveior

K t


111/113


Manajemen Medis Keperawatan

08.00 08.30 Pembukaan pertemuan

- Perkenalan- Penjelasan jadwal acara survei (Ketua Tim Surveior)

08.30 09.30 Petemuan Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien & MDGs

(Presentasi Direktur RS tentang Program PMKP & MDGs)

Semua surveior

09.30 - 09.45 REHAT KOPI

Surveior meminta

1. Daftar pasien pulang 2 bulan terakhir dan memilihnya,

disiapkan utk telaah RM Tertutup

1. Daftar pasien rawat inap dan rencana operasi dan tndakan hari inidan memilihnya, disiapkan utk Telusur pasien

09.45 12.00 Telaah dokumen

MPO, PMKP, MFK,

TKP, KPS , MKI*

Telaah dokumen

APK, AP, PP, PAB,

MKI, KPS*

Telaah dokumen

HPK, SKP, PPI, PPK, MDGs.KPS*,

MKI*

Hari Kedua

08 00 08 45 Klarifikasi dan masukan


112/113

08.00-08.45 Klarifikasi dan masukan

(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)

08.45- 09.00 REHAT KOPI

09.00- 12.00 Telusur MFK Telusur Individu

APK, AP, PP,

PAB

Telusur HPK, PPK, SKP, PPI

12.00- 13.00 ISHOMA

13.00- 14.30 Telusur

MFK

Telusur APK, AP,

PP, PAB

Telusur

HPK, PPK, SKP, PPI

14.30 -15.30 Rumah Sakit mempresentasikan tentang :

FMEA, Panduan Praktik Klinis, Alur Klinis/Clinical Pathway,

Manajemen Risiko, Insiden Keselamatan Pasien, dll

Dihadiri oleh seluruh Surveior15.30 Surveior meminta daftar pegawai, dan mengambil secara sampling masing2

sejumlah 5 (total 20 file) utk Telusur KPS

15.30 -16.00 Pertemuan Tim Surveior



113/113

171836794 3 peningkatan mutu keselamatan pasien pmkp pptx

Documents