39

NO DIAGNOSA KEPERAWATANRENCANA KEPERAWATAN

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI1. Perfusi jaringan cereberal tidak

efektif B/D Gangguan afinitas Hb oksigen, penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemi, hipoventilasi, gangguan transport O2 dan gangguan aliran vena

NOC : Circulation status Neurologic status Tissue prefusion : cerebral

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral teratasi dengan criteria hasil :

- Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan

- Tidak ada ortostatikhipertensi- Komunikasi jelas- Menunjukan konsentrasi dan orientasi- Pupil seimbang dan reaktif- Bebas dari kejang- Tidak mengalami nyeri kepala

NIC : Monitor tanda-tanda vital Monitor AGD, ukuran pupil,

ketajaman, kesimetrisan dan reaksi Monitor adanya diplopia, pandangan

kabur, nyeri kepala Monitor level kebingungan dan

orientasi Monitor tonus otot pergerakan Monitor tekanan intracranial dan

respon neurologis Catat perubahan pasien dalam

merespon stimulus Monitor status cairan Pertahankan parameter hemodinamik Tinggikan kepala 0-45 tergantung

pada konsisi pasien dan order medis2. Hipertermi b/d Proses penyakit,

peningkatan metabolism, aktivitas yang berlebih dan dehidrasi

NOC : thermoregulasi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, pasien menunjukan suhu tubuh normal dengan criteria hasil:

suhu 36-37 nadi dan respirasi dalam rentang

normal Tidak ada perubahan warna kulit dan

NIC : Monitor suhu sesering mungkin Monitor warna dan suhu kulit Monitor tanda-tanda vital Monitor penurunan tingkat kesadaran Monitor Wbc, Hb dan Hct Monitor intake dan output Kolaborasi pemberian antipiretik Berikan cairan intra vena

40

tidak pusing, merasa nyaman Kompres dingin klien pada aksila Monitor hidrasi

3. Defisit perawatan diri b/d penurunan kesadaran

NOC : Self care : Activity Daily Living

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, deficit perawatan diri teratasi dengan kriteria hasil:

Klien terbebas dari bau badan Menyatakan kenyamanan terhadap

kemampuan untuk ADL Dapat melakukan ADL dengan

bantuan

NIC :Self care assistane : ADLs

Monitor kemampuan klien untuk perawatan diri yang mandiri

Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan

Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self care

Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki

Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya

4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat

NOC :Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, nutrisi pasien terpenuhi dengan kriteria hasil:

Peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan

Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan

Mampu mengidentifikasi kebutuhan

NIC :Nutrition management

Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk

menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien

Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe

Anjurkan pasien untuk meningkatkan

41

nutrisi Tidak ada tanda dan gejala malnutrisi Menunjukan peningkatan fungsi

pengecapan dari menelan Tidak terjadi penurunan berat badan

yang bearti

protein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan

mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi

Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)

Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian

Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori

Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi

Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring BB pasien dalam batas normal Monitoring adanya penurunan berat

badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang

biasa dilakukan Monitor interaksi interaksi anak atau

orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan

tidak selama jkam makan Monitor kluit kering dan perubahan

pigmentasi

42

Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam,

dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor pucat kemerahan dan

kekeringan jaringan konjungtiva5. Deficit volume cairan b/d

kegagalan mekanisme pengaturanNIC :

Fluid balance Hydration Nutritional status : Food and Fluid

IntakeSetelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam deficit volume cairan teratasi dengan criteria hasil :

- Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ uurine normal

- Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal

- Tidak ada tanda dehidrasi, elastic turgor kulit baik, membrane mukosa lembab, tidak ada rasa hau yang berlebihan

- Orientasi terhadap tempat dan waktu baik

- Intake oral dan intravena adekuat

NOC : Pertahankan catatan intake output

yang akurat Monitor ststus hidrasi Monitor hasil laboratorium yang

sesuai dengan retensi cairan Monitor vital sign Monitor status nutrisi Beriakan cairan oral Berikan penggantian nasogastrik

sesuai output Dorong keluarga membantu pasien

makan Pasang kateter bila diperlukan

43