Intervensi Keperawatan

NoDiagnosa keperawatanTujuan dan kriteria hasil (NOC)Intervensi (NIC)

1Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan tachipnea, peningkatan produksi mukus, kekentalan sekresi dan bronchospasme.Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, pasien mampu :a. Respiratory status : Ventilationb. Respiratory status : Airway patencyc. Aspiration Control,Dengan kriteria hasil :1) Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)2) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)3) Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafasNIC :Airway Management

a. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlub. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasic. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatand. Pasang mayo bila perlue. Lakukan fisioterapi dada jika perluf. Keluarkan sekret dengan batuk atau suctiong. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahanh. Lakukan suction pada mayoi. Berikan bronkodilator bila perluj. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembabk. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.l. Monitor respirasi dan status O2

2Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran kapiler alveolarSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, pasien mampu :a. Respiratory Status : Gas exchangeb. Respiratory Status : ventilationc. Vital Sign StatusDengan kriteria hasil :1) Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat2) Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan3) Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)4) Tanda tanda vital dalam rentang normal

NIC :Airway Management

a. Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlub. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasic. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatand. Pasang mayo bila perlue. Lakukan fisioterapi dada jika perluf. Keluarkan sekret dengan batuk atau suctiong. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahanh. Lakukan suction pada mayoi. Berikan bronkodilator bial perluj. Barikan pelembab udarak. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.l. Monitor respirasi dan status O2Respiratory Monitoring

a. Monitor rata rata, kedalaman, irama dan usaha respirasib. Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostalc. Monitor suara nafas, seperti dengkurd. Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biote. Catat lokasi trakeaf. Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan paradoksis)g. Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahanh. Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utamai. Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya

3Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan penyempitan bronkus

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, pasien mampu :a. Respiratory status : Ventilationb. Respiratory status : Airway patencyc. Vital sign StatusDengan Kriteria Hasil :vMendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)vMenunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)vTanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)NIC :Airway Management

a. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlub. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasic. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatand. Pasang mayo bila perlue. Lakukan fisioterapi dada jika perluf. Keluarkan sekret dengan batuk atau suctiong. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahanh. Lakukan suction pada mayoi. Berikan bronkodilator bila perluj. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembabk. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.l. Monitor respirasi dan status O2Terapi Oksigena. Bersihkan mulut, hidung dan secret trakeab. Pertahankan jalan nafas yang patenc. Atur peralatan oksigenasid. Monitor aliran oksigene. Pertahankan posisi pasienf. Observasi adanya tanda tanda hipoventilasig. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasiVital sign Monitoringa. Monitor TD, nadi, suhu, dan RRb. Catat adanya fluktuasi tekanan darahc. Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdirid. Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkane. Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitasf. Monitor kualitas dari nadig. Monitor frekuensi dan irama pernapasanh. Monitor suara parui. Monitor pola pernapasan abnormalj. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulitk. Monitor sianosis periferl. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)m. Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

4Nyeri akut; ulu hati berhubungan dengan proses penyakit.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, pasien mampu :a. Pain Level,b. Pain control,c. Comfort levelDengan Kriteria Hasil :1) Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)2) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri3) Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)4) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang5) Tanda vital dalam rentang normal

NIC :Pain Management

a. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasib. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamananc. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasiend. Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyerie. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampauf. Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampaug. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukunganh. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingani. Kurangi faktor presipitasi nyerij. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal)k. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensil. Ajarkan tentang teknik non farmakologim. Berikan analgetik untuk mengurangi nyerin. Evaluasi keefektifan kontrol nyerio. Tingkatkan istirahatp. Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasilq. Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeriAnalgesic Administrationa. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obatb. Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensic. Cek riwayat alergid. Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satue. Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyerif. Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimalg. Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teraturh. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kalii. Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebatj. Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)

5Cemas berhubungan dengan kesulitan bernafas dan rasa takut sufokasi.Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, pasien mampu :a. Anxiety controlb. Copingc. Impulse controlDengan Kriteria Hasil :1) Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas2) Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas3) Vital sign dalam batas normal4) Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasanNIC :a. Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)

b. Gunakan pendekatan yang menenangkanc. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasiend. Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedure. Pahami prespektif pasien terhadap situasi stresf. Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takutg. Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosish. Dorong keluarga untuk menemani anaki. Lakukan back / neck rubj. engarkan dengan penuh perhatiank. Identifikasi tingkat kecemasanl. Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasanm. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsin. Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasio. Barikan obat untuk mengurangi kecemasaN

6Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan faktor psikologis dan biologis yang mengurangi pemasukan makananSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, pasien mampu :a. Nutritional Status : food and Fluid Intakeb. Nutritional Status : nutrient Intakec. Weight controlDengan Kriteria Hasil :

1) Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan2) Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan3) Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi4) Tidak ada tanda tanda malnutrisi5) Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan6) Tidak terjadi penurunan berat badan yang berartiNIC :Nutrition Managementa. Kaji adanya alergi makananb. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.c. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fed. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin Ce. Berikan substansi gulaf. Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasig. Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)h. Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.i. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalorij. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisik. Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkanNutrition Monitoringa. BB pasien dalam batas normalb. Monitor adanya penurunan berat badanc. Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukand. Monitor interaksi anak atau orangtua selama makane. Monitor lingkungan selama makanf. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makang. Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasih. Monitor turgor kuliti. Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patahj. Monitor mual dan muntahk. Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Htl. Monitor makanan kesukaanm. Monitor pertumbuhan dan perkembangann. Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtivao. Monitor kalori dan intake nuntrisip. Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.q. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

7Kurang pengetahuan berhubungan dengan faktor-faktor pencetus asma.Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, pasien mampu :a. Kowlwdge : disease processb. Kowledge : health BehaviorDengan Kriteria Hasil :1) Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan2) Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar3) Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnyaNIC :Teaching : disease Process

a. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifikb. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.c. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepatd. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepate. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepatf. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepatg. Hindari harapan yang kosongh. Sediakan bagi keluarga atau pasien informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepati. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakitj. Diskusikan pilihan terapi atau penanganank. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikanl. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepatm. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepatn. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat

8Intoleransi aktivitas berhubungan dengan batuk persisten dan ketidakseimbangan antara suplai oksigen dengan kebutuhan tubuh.Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, pasien mampu :a. Energy conservationb. Activity tolerancec. Self Care : ADLsDengan Kriteria Hasil :1) Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR2) Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri

NIC :Activity Therapya. Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalammerencanakan progran terapi yang tepat.b. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukanc. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social

d. Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan

e. Bantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krekf. Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas disukaig. Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luangh. Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitasi. Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitasj. Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatank. Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual

9Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, pasien mampu :a. Self care : Activity of Daily Living (ADLs)Dengan Kriteria Hasil :1) Klien terbebas dari bau badan2) Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs3) Dapat melakukan ADLS dengan bantuan

a. NIC :b. Self Care assistane : ADLsc. Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.d. Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan.e. Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care.f. Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki.g. Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.h. Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.i. Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.j. Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari.

10Resiko infeksi dengan faktor resiko prosedur invasifSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, pasien mampu :a. Immune Statusb. Risk controlDengan Kriteria Hasil :1) Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi2) Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi3) Jumlah leukosit dalam batas normal4) Menunjukkan perilaku hidup sehat

NIC :Infection Control (Kontrol infeksi)a. Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lainb. Pertahankan teknik isolasic. Batasi pengunjung bila perlud. Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasiene. Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tanganf. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtang. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindungh. Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alati. Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umumj. Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencingk. Tingkatkan intake nutrisil. Berikan terapi antibiotik bila perluInfection Protection (proteksi terhadap infeksi)a. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokalb. Monitor hitung granulosit, WBCc. Monitor kerentanan terhadap infeksid. Batasi pengunjunge. Saring pengunjung terhadap penyakit menularf. Partahankan teknik aseptic pada pasien yang beresikog. Pertahankan teknik isolasi k/ph. Berikan perawatan kulit pada area epidemai. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainasej. Inspeksi kondisi luka / insisi bedahk. Dorong masukkan nutrisi yang cukupl. Dorong masukan cairanm. Dorong istirahatn. Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resepo. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksip. Ajarkan cara menghindari infeksiq. Laporkan kecurigaan infeksi