intervensi koroner perkutan

Download INTERVENSI KORONER PERKUTAN

Post on 15-Jan-2016

36 views

Category:

Documents

2 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

kardiologi

TRANSCRIPT

INTERVENSI KORONER PERKUTAN (IKP)Intervensi Koroner Perkutan (IKP) pada umumnya dikenal sebagai angioplasty koroner atau lebih sederhana disebut sebagai angioplasti, merupakan suatu prosedur untuk menangani stenosis atau penyempitan dari arteri koroner.

IndikasiProsedur ini digunakan untuk mengurangi gejala penyakit arteri koroner seperti nyeri dada sesak serta gagal jantung. IKP dapat mencegah terjadinya infark miokard serta mengurang angka kematian.Angioplasti merupakan prosedur yang tidak seinvasif CABG dan tidak lebih inferior dari pada CABG. Akan tetapi CABG masih lebih superior pada kasus yang mana terjadi dua atau lebih penyakit arteri, miokard infark, pengulangan revaskularisasi.

TeknikAkses dimulai dari arteri femoralis pada kaki (atau yang lebih jarang menggunakan arteri radialis atau arteri brachialis pada lengan) dengan menggunakan suatu alat yang disebut jarum pembuka. Prosedur ini dinamakan akses perkutan..Sekali jarum sudah masuk, "sheath introducer" diletakkan pada jalan pembuka untuk mempertahankan arteri tetap terbuka dan menontrol perdarahan. Melalui sheath introducer ini, "guiding catheter" dimasukkan. Ujung guiding catheter ditempatkan pada ujung arteri koroner. Dengan "guiding catheter", penanda radiopak diinjeksikan ke arteri koroner, hingga kondisi dan lokasi kelainan dapat diketahui. Selama visualisasi X ray, ahli jantung memperkirakan ukuran arteri koroner dan memilih ukuran balon kateter serta guide wire koroner yang sesuai. Guiding wire koroner adalah sebuah selang yang sangat tipis dengan ujung radio opak yang fleksibel yang kemudian dimasukkan melalui guiding cathether mencapai arteri koroner. Dengan visualisasi langsung, ahli jantung memandu kabel mencapai tempat terjadinya blokade . Ujung kabel kemudian dilewatkan menembus blokade. Setelah kabel berhasil melewati stenosis, balon kateter dilekatkan dibelakang kabel. Angioplasti kateter kemudian didorong kedepan sampai balon berada di dalam blockade. Kemudian baru balon balon dikembangkan dan balon akan mengkompresi atheromatous plak dan menekan arteri sehingga mengembang. Jika stent ada pada balon, maka stent diimplantkan (ditinggalkan pada tubuh) untuk mendukung arteri dari dalam agar tetap mengembang.Resiko1. Pasien biasanya dapat pulih kesadarannya selama prosedur dilakukan, dan timbul nyeri dada. Jika hal ini terjadi menandakan bahwa prosedur telah menyebabkan iskemia dan ahli jantung sebaiknya menunda prosedur.2. Perdarahan padda tempat insersi pada selangkangan seringkali muncul dan hal ini juga bisa disebabkan oleh pemakaian obat anti platelet. Bahkan pada beberapa kasus hal ini dapat menyebabkan terjadinya hematom.3. Reaksi alergi terhadap kontras juga mungkin terjadi.4. Penurunan fungsi ginjal juga dapat terjadi pada pasien yang memang mempunyai riwayat penyakit ginjal.5. Resiko paling parah yang mungkin tertjadi adalah kematian, stroke , infark miokard, dan diseksi aorta.Resiko kematian meningkat pada pasien yang memang memiliki resiko tinggi ,

seperti pada : Pasien usia diatas 75 tahun Pasien dengan riwayat penyakit ginjal dan diabetes Wanita Pasien dengan penurunan fungsi pompa jantung Pasien dengan penyakit jantung parah dan blockade

Ilustrasi tehnik PCI

INTERVENSI KORONER PERKUTAN PADA ANGGINA PEKTORI STABILPasien dengan penyakit arteri koroner yang luas (multivessel), dengan fungsi ventrikel kiri yang buruk mempunyai survival yang lebih lama setelah operasi pintas coroner meskipunpasien asimtomatis. Pada pasien PJK stabil, tindakan intervensi koroner perkutan (IKP) dilakukan hanya pada pasien dengan adanya keluhan dan tanda-tandaiskemik akibat penyempitan pembuluh darah koroner. Tindakan IKP dapat juga dilakukan pada pasien dengan multivessel (pembuluh darah banyak terlibat), left main (LM-pembuluh koroner utama kiri).

INTERVENSI KORONER PERKUTAN PADA SINDROMA KORONER AKUT1. Sindroma Koroner Akut Tanpa Peningkatan Segmen ST (NSTEMI)Pada NSTEMI dan angina pektoris tak stabil (APTS) tindakan intervensi koroner perkutan bertujuan mengurangi kejadian morbiditas dan mortalitas koroner di belakang hari. Pengobatan NSTEMI didasarkan pada stratifikasi risiko pasien (risiko tinggi, sedang, dan rendah) untuk timbulnya infark miokard atau kematian.Kriteria pasien risiko tinggi adalah Angina (nyeri dada) berulang pada keadaan istirahat. Perubahan segmen ST yang dinamis (depresi segmen > 0,1 mv atau elevasi segmen ST sementara < 30 menit < 0,1 mv). Peningkatan nilai troponin I, troponin T, atau CK MB. Pada periode observasi hemodinamis pasien tidak stabil. Adanya takikardia ventrikel dan fibrilasi ventrikel. Angina tidak stabil pada pasca infark dini. Diabetes melitus.Parameter-parameter lain yang menunjukkan risiko tinggi jangka panjang pada penderita NSTEMI adalah: Usia di atas 65-70 tahun. Riwayat sebelumnya dari penyakit jantung koroner, infark miokard akut, intervensi coroner perkutan atau operasi pintas koroner. Payah jantung kongestif, edema paru, desah regurgitasi mitral yang baru. Peningkatan petanda inflamasi (C reactive protein, fibrinogen, dan interleukin 6). Peningkatan BNP (Brain Natriuretic Peptide) atau Pro BNP. Insufisiensi ginjalPerlu diingat bahwa pasien yang tergolong dalam kelompok risiko tinggi mempunyai manfaat yang lebih besar bila dilakukan intervensi koroner perkutan dibandingkan dengan kelompok risiko rendah.

Rekomendasi IKP pada Penderita NSTEMI

Berdasarkan hasil 3 penelitian terbaru yakni Frisc II (Fragmin and Fast Revascularization During Instability in Coronary Artery Disease), TACTICS TIMI 18 (Treat Angina with Aggrastat and Determine Cost of Therapy with Invasive of Conservative Strategy-Thrombolysis in Myocardial Infarction) dan RITA3 (Randomized Intervention Trial of Unstable Angina) maka tindakan invasif harus dikerjakan dalam 48 jam setelah gejala pertama timbul. Sedangkan penelitian ISARCool (Intracoronary Stenting with Antithrombotic Regimen Cooling Off Trial) pada risiko tinggi menunjukkan bahwa intervensi koron er perkutan segera (immediate PCI) yang dilakukan dalam waktu lebih kecil 2,5 jam dapat mengurangi kematian dari segala penyebab dan nonfatal infark miokard pada 30 hari dibandingkan dengan strategi konservatif.

2. Sindroma Koroner Akut dengan Elevasi Segmen ST (STEMI) STEMI didefinisikan sebagai pasien-pasien dengan riwayat nyeri dada yang khas (nyeri infark) di mana hasil elektrokardiografi dijumpai peningkatan segmen ST yang menetap atau adanya left bundle branch block yang baru. Strategi reperfusi berupa IKP telah menjadi modalitas pengobatan yang sangat penting dari STEMI dan banyak mengalami kemajuan. Sedangkan terapi trombolitik di mana dapat digunakan secara luas, mudah diberikan dan tidak mahal tetap merupakan pilihan alternatif. IKP primer telah terbukti lebih superior dibandingkan terapi trombolitik dalam pencapaian TIMI 3 flow (perfusi komplit), iskemik berulang sedikit, mortalitas 30 hari lebih baik dan insiden stroke perdarahan yang lebih rendah.Panduan dari Perhimpunan Kardiologi Eropa (ESC) dan American College of Cardiology (ACC) menyatakan bahwa tindakan IKP sama efektifnya dengan terapi trombolitik bila pasien datang di bawah 3 jam setelah serangan pertama, akan tetapi bila pasien datang lebih dari 3 jam maka manfaat trombolisis lebih kecil bila dibandingkan dengan IKP.

INTERVENSI KORONER PERKUTAN PRIMER PADA STEMIIKP primer didefinisikan sebagai tindakan intervensi pada culprit vessel (pembuluh darah yang terlibat serangan) dalam 12 jam setelah onset nyeri dada, tanpa sebelumnya diberi trombolitik atau terapi lain untuk menghancurkan penyumbatan tersebut. IKP primer pertamasekali dilakukan tahun 1979 yakni 2 tahun setelah diperkenalkan PTCA oleh Gruentzig tetapi sampai saat ini banyak penelitian randomisasi terkontrol menunjukkan bahwa IKP primer lebih unggul dibandingkan trombolisis intravena untuk pengobatan STEMI. Ini disebabkan karena tindakan IKP primer sangat efektif mengembalikan potensi pembuluh darah koroner mengurangi iskemik miokard berulang, pengurangan reoklusi koroner, pengurangan kejadian infark miokard berulang, memperbaiki fungsi ventrikel kiri dan pengurangan kejadian stroke. Terbukti bahwa wanita dan pasien tua bermanfaat untuk tindakan IKP primer dibandingkan trombolisis.Penelitian-penelitian yang membuktikan bahwa IKP primer lebih baik dari trombolisisad alah penelitian-penelitian PAMI, GUSTO-IIb, C-PORT, PRAGUE-1, PRAGUE-2, dan DANAMI-2. Pasien dengan keluhan nyeri dada dalam 12 jam yang datang di rumah sakit tanpa fasilitas IKP dan mempunyai kontraindikasi untuk tindakan trombolisis seharusnya segera dikirim ke rumah sakit dengan fasilitas IKP untuk angiografi dan jika memungkinkan IKP primer dilakukan.Kontraindikasi absolute untuk trombolisis adalah diseksi aorta, stroke perdarahan, trauma/pembedahan besar yang baru dilaksanakan, perdarahan saluran cerna satu bulan terakhir ataupun adanya gangguan perdarahan (gangguan hemostasis yang berat). Perlu diingat bahwa pasien dengan kontraindikasi trombolisis mempunyai morbiditas dan mortalitas yang lebih tinggi. Pada keadaan tersebut di atas IKP primer adalah aman dan sangat bermanfaat. Penelitian-Penelitian yang menyokong keunggulan IKP primer meskipun diperlukan transfer pasien dari rumah sakit tanpa fasilitas IKP ke rumah sakit dengan fasilitas IKP adalah Limburg (LIMI), PRAGUE-1, PRAGUE-2, AIR-PAMI, dan DANAMI-2. Penelitian DNAMI-2 adalah penelitian pertama yang menunjukkan secara bermakna penurunan tujuan akhir primer dari kematian, infark berulang, dan stroke setelah dilakukan IKP primer meskipun transfer pasien menyebabkan keterlambatan. Dalam 3 jam pertama setelah keluhan nyeri dada maka tindakan trombolisis merupakan alternatif pilihan di samping IKP primer seperti ditunjukkan oleh penelitian PRAGUE-2, STOPAMI-1, dan 2, MITRA, MIR, dan CAPTIM, dengan demikian dalam 3 jam pertama setelah onset nyeri dada maka kedua strategi reperfusi tersebut (trombolisis dan IKP primer) sama efektifnya da