L. INTEVENSI KEPERAWATAN

A. INTERVENSI PRE OPERASI

1. Nyeri Akut

TujuanIntervensi

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama..x jam diharapkan nyeri dapat berkurang, dengan kriteria hasil:

NOC Label :

a. Pain level (level nyeri):

Klien tidak melaporkan adanya nyeri (skala 5 = none)

Klien tidak merintih ataupun menangis (skala 5 = none)

Klien tidak menunjukkan ekspresi wajah terhadap nyeri (skala 5 = none)

Klien tidak tampak berkeringat dingin (skala 5 = none)

RR dalam batas normal (16-20 x/mnt) (skala 5 = normal) Nadi dalam batas normal (60-100x/mnt) (skala 5 = normal) Tekanan darah dalam batas normal (120/80 mmHg) (skala 5 = normal)b. Pain control (kontrol nyeri): Klien dapat mengontrol nyerinya dengan menggunakan teknik manajemen nyeri non farmakologis (skala 5 = consistently demonstrated)

Klien dapat menggunakan analgesik sesuai indikasi (skala 5 = consistently demonstrated)

Klien melaporkan nyeri terkontrol (skala 5 = consistently demonstrated)

NIC Label :

a. Pain management (manajemen nyeri):

1. Lakukan pengkajian yang komprehensif terhadap nyeri, meliputi lokasi, karasteristik, onset/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri, serta faktor-faktor yang dapat memicu nyeri.

Rasional: pengkajian berguna untuk mengidentifikasi nyeri yang dialami klien meliputi lokasi, karasteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri serta faktor-faktor yang dapat memicu nyeri klien sehinggga dapat menentukan intervensi yang tepat.

2. Observasi tanda-tanda non verbal atau isyarat dari ketidaknyamanan.

Rasional: dengan mengetahui rasa tidak nyaman klien secara non verbal maka dapat membantu mengetahui tingkat dan perkembangan nyeri klien.

3. Gunakan strategi komunikasi terapeutik dalam mengkaji pengalaman nyeri dan menyampaikan penerimaan terhadap respon klien terhadap nyeri.

Rasional: membantu klien dalam menginterpretasikan nyerinya.

4. Kaji tanda-tanda vital klien.

Rasional: peningakatan tekanan darah, respirasi rate, dan denyut nadi umumnya menandakan adanya peningkatan nyeri yang dirasakan.

5. Kontrol faktor lingkungan yang dapat menyebabkan ketidaknyamanan, seperti suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan.

Rasional: membantu memodifikasi dan menghindari faktor-faktor yang dapat meningkatkan ketidaknyamanan klien.

6. Ajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri non farmakologi, (mis: teknik terapi musik, distraksi, guided imagery, masase dll).

Rasional: membantu mengurangi nyeri yang dirasakan klien, serta membantu klien untuk mengontrol nyerinya.

7. Kolaborasi dalam pemberian analgetik sesuai indikasi.

Rasional: membantu mengurangi nyeri yang dirasakan klien.

2. Resiko Infeksi

TujuanIntervensi

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama .....x jam diharapkan tidak terjadi infeksi, dengan kriteria hasil :

NOC Label :

a. Infection Severity (Keparahan infeksi)

Tidak ada kemerahan (Skala 5 = None)

Tidak terjadi hipertermia (Skala 5 = None)

Tidak ada nyeri (Skala 5 = None)

Tidak ada pembengkakan (Skala 5 = None)

b. Risk Control (Kontrol resiko)

Klien mampu menyebutkan factor-faktor resiko penyebab infeksi ( Skala 5 = Consistenly demonstrated)

Klien mampu memonitor lingkungan penyebab infeksi (Skala 5 = Consistenly demonstrated)

Klien mampu memonitor tingkah laku penyebab infeksi (Skala 5 = Consistenly demonstrated)

Tidak terjadi paparan saat tindakan keperawatan (Skala 5 = Consistenly demonstrated)

NIC Label :

a. Infection control (kontrol infeksi)

1. Bersihkan lingkungan setelah digunakan oleh klien.Rasional: Agar bakteri dan penyakit tidak menyebar dari lingkungan dan orang lain.2. Jaga agar barier kulit yang terbuka tidak terpapar lingkungan dengan cara menutup dengan kasa streril.Rasional: Mengurangi paparan dari lingkungan.

3. Ajarkan klien dan keluarga tekhnik mencuci tangan yang benar.Rasional: Mencegah terjadinya infeksi dari mikroorganisme yang ada di tangan.

4. Pergunakan sabun anti microbial untuk mencuci tangan.

Rasional: Mencuci tangan menggunakan sabun lebih efektif untuk membunuh bakteri.5. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan keperawatan.

Rasional: Mencegah infeksi nosokomial.

6. Terapkan Universal precaution.

Rasional: Mencegah infeksi nosokomial.

7. Pertahankan lingkungan aseptik selama perawatan.

Rasional: untuk meminimalkan terkontaminasi mikroba atau bakteri.8. Anjurkan klien untuk memenuhan asupan nutrisi dan cairan adekuat.

Rasional: Menjaga ketahanan sistem imun.9. Ajarkan klien dan keluarga untuk menghindari infeksi.Rasional: infeksi lebih lanjut dapat memperburuk resiko infeksi pada klien.

10. Ajarkan pada klien dan keluarga tanda-tanda infeksi.Rasional: agar dapat melaporkan kepada petugas lebih cepat, sehingga penangan lebih efisien.

11. Kolaborasi pemberian antibiotik bila perlu.

Rasional: untuk mempercepat perbaikan kondisi klien

b. Infection protection (proteksi terhadap infeksi)

1. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokalRasional: agar memudahkan pengambilan intervensi

2. Monitor hitung granulosit, WBCRasional: sebagai monitor adanya reaksi infeksi.3. Monitor kerentanan terhadap infeksiRasional: untuk mengetahui tinggi/rendahnya tingkat infeksi pada klien, sehingga memudahkan pengambilan intervensi4. Berikan perawatan kulit.Rasional: kulit merupakan pertahanan pertama dari bakteri.5. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas dan drainaseRasional: merupakan tanda-tanda terjadinya inspeksi.6. Inspeksi kondisi luka Rasional: untuk mempermudah pengambilan intervensi selanjutnya

3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuhTujuanIntervensi

Setelah diberikan asuhan keperawatan x jam diharapkan pemenuhan nutrisi adekuat, dengan kriteria hasil:

NOC Label :a. Status nutrisi: Masukan nutrisi adekuat (skala 5 = No deviation from normal range)

Masukan makanan dalam batas normal (skala 5 = No deviation from normal range)

b. Status nutrisi : masukan nutrisi: Masukan kalori dalam batas normal (skala 5= Totally adequate)

Nutrisi dalam makanan cukup mengandung protein, lemak, karbohidrat, serat, vitamin, mineral, ion, kalsium, sodium (skala 5= Totally adequate)

c. Status nutrisi : hitung biokimia

Serum albumin dalam batas normal (3,4-4,8 gr/dl) (skala 5= No deviation from normal range)

NIC Label :

a. Terapi nutrisi: 1. Kaji status nutrisi klien

Rasional: pengkajian penting untuk mengetahui status nutrisi klien dapat menentukan intervensi yang tepat.2. Monitor masukan makanan atau cairan dan hitung kebutuhan kalori harian.

Rasional: dengan mengetahui masukan makanan atau cairan dapat mengetahui apakah kebutuhan kalori harian sudah terpenuhi atau belum.

3. Tentukan jenis makanan yang cocok dengan tetap mempertimbangkan aspek agama dan budaya klien.

Rasional: memenuhi kebutuhan nutrisi klien dengan tetap memperhatikan aspek agama dan budaya klien sehingga klien bersedia mengikuti diet yang ditentukan.

4. Anjurkan untuk menggunakan suplemen nutrisi sesuai indikasi.

Rasional: dapat membantu meningkatkan status nutrisi selain dari diet yang ditentukan.

5. Dorong klien untuk mengkonsumsi makanan tinggi kalori, tinggi protein sesuai kebutuhan.

Rasional: untuk membantu memenuhi kalori, dan protein sesuai kebutuhan.

6. Jaga kebersihan mulut, ajarkan oral higiene pada klien/keluarga.

Rasional: menjaga kebersihan mulut dapat meningkatkan nafsu makan.

7. Ajarkan orang tua klien tentang pengaturan diet sesuai kebutuhan.

Rasional: memberikan informasi tentang kebutuhan diet klien agar dapat diaplikasikan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi klien. 8. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi.

Rasional: untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi yang sesuai dengan kebutuhan klien.

b. Penanganan berat badan:

1. Timbang berat badan klien secara teratur.

Rasional: dengan memantau berat badan klien dengan teratur dapat mengetahui kenaikan ataupun penurunan status gizi.

2. Diskusikan dengan keluarga klien hal-hal yang menyebabkan penurunan berat badan.

Rasional: membantu memilih alternative pemenuhan nutrisi yang sesuai dengan kebutuhan dan penyebab penurunan berat badan.

3. Pantau konsumsi kalori harian.

Rasional: membantu mengetahui masukan kalori harian klien disesuaikan dengan kebutuhan kalori sesuai usia.4. Pantau hasil laboratorium, seperti kadar serum albumin, dan elektrolit.

Rasional: kadar albumin dan elektrolit yang normal menunjukkan status nutrisi baik. Sajikan makanan dengan menarik.

5. Tentukan makanan kesukaan, rasa, dan temperatur makanan.

Rasional: meningkatkan nafsu makan dengan intake dan kualitas yang maksimal.

6. Anjurkan penggunaan suplemen penambah nafsu makan.

Rasional: dapat membantu meningkatkan nafsu makan klien sehingga dapat meningkatkan masukan nutrisi.

4. Kerusakan integritas kulitTujuamIntervensi

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama .....x jam diharapkan integritas kulit klien tidak mengalami kerusakan lebih jauh, dengan kriteria hasil :

NOC Label :

a. Tissue Integrity: Skin & mucous membran (integritas jaringan: kulit dan membrane mukosa) Temperatur kulit (skala 5 = not compromised) Sensasi kulit (skala 5 = not compromised) Elastisitas kulit (skala 5 = not compromised) Hidrasi kulit (skala 5 = not compromised) Warna kulit (skala 5 = not compromised) Tekstur kulit (skala 5 = not compromised) Ketebalan kulit (skala 5 = not compromised) Bebas lesi jaringan (skala 5 = none) Kulit intak (tidak ada eritema dan nekrosis) (skala 5 = none)

NIC Label :

a. Skin care: Topical treatments (perawatan kulit: terapi topikal)

1. Pantau perkembangan kerusakan kulit klien setiap hari.

Rasional: mengevaluasi status kerusakan kulit sehingga dapat memberikan intervensi yang tepat.2. Cegah penggunaan linen bertekstur kasar dan jaga agar linen tetap bersih, tidak lembab, dan tidak kusut.

Rasional: keadaan yang lembab dapat meningkatkan perkembangbiakan mikroorganisme dan untuk mencegah terjadinya lesi kulit akibat gesekan dengan linen. 3. Lakukan perawatan kulit secara aseptik 2 kali sehari.

Rasional: untuk meningkatkan proses penyembuhan lesi kulit serta mencegah terjadinya infeksi sekunder.

5. PK : Perdarahan

TujuanIntervensi

Setelah diberikan tindakan keperawatan selama x ... jam, perawat dapat meminimalkan perdarahan dan mencegah komplikasi perdarahan, dengan kriteria hasil:

Nilai Hb dalam batas normal (12-16g/dL).

Nilai Ht dalam batas normal (40-45%).

Klien tidak mengalami episode perdarahan.

Tanda-tanda vital dalam batas normal (TD: 120/80 mmHg, nadi: 60-100 x/menit, suhu: 36-37,5C, RR: 16-20 x/menit).

Mandiri:

1. Kaji pasien untuk menemukan bukti-bukti perdarahan atau hemoragi.

Rasional: untuk mengetahui tanda-tanda perdarahan yang terjadi dan mempermudah menentukan intervensi selanjutnya.

2. Pantau hasil laboratorium berhubungan dengan tanda perdarahan.

Rasional: untuk mengetahui tanda-tanda perdarahan sesuai dengan hasil laboratorium untuk mempermudah menentukan intervensi selanjutnya.

3. Lindungi pasien terhadap cedera dan terjatuh.

Rasional: untuk menghindari terjadinya perdarahan.

4. Hindari aktivitas yang membuat pasien mengejan, mengangkat atau membalik badan.

Rasional: untuk menghindari terjadinya perdarahan.

5. Siapkan pasien secara fisik dan psikologis untuk menjalani bentuk terapi lain jika diperlukan.

Rasional: untuk menghindari komplikasi perdarahan.

Kolaborasi:

1. Kolaborasi pemberian transfusi sesuai indikasi.

Rasional: transfusi darah diperlukan jika untuk menghindari kehilangan darah berlebih akibat pendarahan.

6. Kelemahan

TujuanIntervensi

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ..x jam diharapkan kelemahan teratasi, dengan kriteria hasil :

NOC Label :

a. Activity Tolerance

Kesesuaian Saturasi oksigen dengan aktivitas (Not compromised = 5)

Kesesuaian Denyut nadi dengan aktivitas (Not compromised = 5)

Kesesuaian Respiratory rate dengan aktivitas (Not compromised = 5)

Kesesuaian Sistolic blood presure dengan aktivitas (Not compromised=5)

Kesesuaian Diastolic blood presure dengan aktivitas (Not compromised=5)

Peningkatan kemampuan dalam melakukan ADL (Not compromised=5)

b. Fatigue level

Klien tidak mengalami kelemahan (none=5)

Klien dapat melakukan aktivitas sehari-hari (not compromised=5)

Klien dapat melakukan aktivitas kerja (not compromised=5)

Kualitas istirahat klien tidak bermasalah (not compromised=5)

Keseimbangan diantara istirahat dan aktivitas klien tidak bermasalah (not compromised=5)

Metabolisme tubuh (not compromised=5)

NIC Label :

a. Energy management

1. Tentukan tingkat keterbatasan fisik klien, Tentukan persepsi klien terhadap penyebab kelemahan, Tentukan penyebab kelemahan (seperti nyeri, medikasi, perawatan)

Rasional : dengan menentukan persepsi penyebab dan tingkat keterbatasan fisik dapat membantu intervensi selanjutnya.

2. Monitor status nutrisi untuk memenuhi kebutuhan energy yang adekuat.

Rasional : status nutrisi yang adekuat dapat meningkatkan energy sehingga mengatasi kelemahan.

3. Konsultasikan dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan masukan makanan tinggi energi.

Rasional : konsultasi ahli gizi dapat menentukan komposisi makanan yang sesuai untuk klien dan dapat memberikan energy yang adekuat.

4. Monitor respon kardiopulmonal terhadap aktivitas (seperti takikardi, disaritmia, dispnea, diaphoresis).

Rasional : takikardi, disaritmia, dispnea, dan diaphoresis menunjukkan respon abnormal tubuh terhadap aktivitas terhadap kelemahan.

5. Monitor dan catat pola tidur klien dan durasi tidur.

Rasional: tidur yang adekuat memungkinkan terjadi penyimpanan energi.

6. Monitor lokasi ketidaknyaman/nyeri selama pergerakan atau aktivitas.

Rasional: mengetahui lokasi nyeri dapat membantu membatasi aktivitas di daerah tersebut.

7. Anjurkan tirah baring selama fase akut.

Rasional: Selama fase akut diperlukan energy yang lebih banyak untuk melawan pertumbuhan penyakit.

8. Atur aktivitasi fisik (contoh kurangi aktifitas setelah makan).

Rasional: untuk mengurangi kebutuhan oksigen.

9. Lakukan latihan ROM pasif atau aktif.

Rasional: untuk menurunkan tekanan otot, mencegah atropi otot.

10. Bantu klien untuk membuat jadwal istirahat.

Rasional: keseimbangan antara aktivitas dan istirahat membantu manajemen pengeluaran energy sehingga tidak terjadi kelemahan lebih lanjut.

11. Rencanakan aktivitas ketika klien memiliki cukup energy.

Rasional: untuk meningkatkan toleransi klien terhadap aktivitas.

7. AnsietasTujuanIntervensi

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama x jam diharapkan level ansietas klien berkurang, dengan kriteria hasil: NOC Label :

a. Level Ansietas Klien tidak gelisah (skala 5 = None) Klien tidak mengalami distress (skala 5 = None) Klien tidak panik (skala 5 = None) Klien tidak mengungkapkan ansietas (skala 5 = None) Klien tidak mengalami peningkatan tekanan darah (TD = 120/80 mmHg) (skala 5 = None) Klien tidak mengalami peningkatan denyut nadi (60-100 x/menit) (skala 5 = None) Klien tidak mengalami peningkatan RR (16-20 x/menit) (skala 5 = None)

NIC Label :

1. Anxiety Reduction (pengurangan ansietas)

1. Gunakan pendekatan yang menenangkan dan menenteramkan hati.

Rasional: pendekatan yang menenangkan dapat mengurangi kecemasan klien.2. Kaji mengenai pandangan klien tentang situasi stress.Rasional: untuk mengetahui tingkat kecemasan klien.3. Sediakan informasi yang aktual mengenai diagnosa, terapi, dan prognosis.

Rasional: pemberian informasi yang aktual dapat mengurangi kecemasan klien terhadap penyakitnya.4. Temani klien untuk meningkatkan rasa nyaman dan mengurangi rasa takut.Rasional: dengan menemani klien, dapat memberikan rasa aman dan mengurangi kecemasan klien.5. Dorong keluarga untuk selalu menemani klien.Rasional : dengan ditemani keluarga, klien akan merasa termotivasi menghadapi penyakitnya.

6. Dorong klien untuk dapat mengungkapkan perasaan, persepsi dan rasa takut secara verbal.Rasional: untuk mengetahui sejauh mana tingkat kecemasan klien.

7. Identifikasi apabila level ansietas klien berubah.Rasional: untuk memberikan intervensi yang tepat.

8. Bantu klien untuk mengidentifikasi situasi yang dapat memunculkan kecemasan.Rasional: untuk membantu klien mengatasi kecemasan yang dialami secara mandiri9. Kontrol stimuli secara tepat sesuai dengan kebutuhan klien.Rasional: membantu klien untuk mengontrol faktor-faktor yang dapat menstimulasi kecemasannya.

10. Dukung mekanisme pertahanan yang diperlukan secara tepat.Rasional: mekanisme pertahanan diri yang tepat dapat membantu mengurangi kecemasan.

11. Instruksikan klien dalam penggunaan teknik relaksasi.Rasional: teknik relaksasi dapat membantu memberikan rasa nyaman kepada klien12. Observasi tanda verbal dan nonverbal ansietas klien.Rasional: dengan mengobservasi tanda verbal dan nonverbal dapat mengetahui tingkat ansietas klien.13. Berikan informasi yang memadai pada pasien tentang penatalaksanaa seperti operasi penektomi yang dilakukan, prosedur, akibat operasi, tujuan dan proses operasi.

Rasional: informasi yang memadai dapat mengurangi kecemasan klien dan meningkatkan kesiapan klien dalam menghadapi operasi.

B.INTERVENSI POST OPERASI1. Nyeri AkutTujuanIntervensi

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama..x jam diharapkan nyeri dapat berkurang, dengan kriteria hasil:

NOC Label :

a. Pain level (level nyeri):

Klien tidak melaporkan adanya nyeri (skala 5 = none)

Klien tidak merintih ataupun menangis (skala 5 = none)

Klien tidak menunjukkan ekspresi wajah terhadap nyeri (skala 5 = none)

Klien tidak tampak berkeringat dingin (skala 5 = none)

RR dalam batas normal (16-20 x/mnt) (skala 5 = normal) Nadi dalam batas normal (60-100x/mnt) (skala 5 = normal) Tekanan darah dalam batas normal (120/80 mmHg) (skala 5 = normal)b. Pain control (kontrol nyeri): Klien dapat mengontrol nyerinya dengan menggunakan teknik manajemen nyeri non farmakologis (skala 5 = consistently demonstrated)

Klien dapat menggunakan analgesik sesuai indikasi (skala 5 = consistently demonstrated)

Klien melaporkan nyeri terkontrol (skala 5 = consistently demonstrated) NIC Label :

b. Pain management (manajemen nyeri):

8. Lakukan pengkajian yang komprehensif terhadap nyeri, meliputi lokasi, karasteristik, onset/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri, serta faktor-faktor yang dapat memicu nyeri.

Rasional: pengkajian berguna untuk mengidentifikasi nyeri yang dialami klien meliputi lokasi, karasteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri serta faktor-faktor yang dapat memicu nyeri klien sehinggga dapat menentukan intervensi yang tepat.

9. Observasi tanda-tanda non verbal atau isyarat dari ketidaknyamanan.

Rasional: dengan mengetahui rasa tidak nyaman klien secara non verbal maka dapat membantu mengetahui tingkat dan perkembangan nyeri klien.

10. Gunakan strategi komunikasi terapeutik dalam mengkaji pengalaman nyeri dan menyampaikan penerimaan terhadap respon klien terhadap nyeri.

Rasional: membantu klien dalam menginterpretasikan nyerinya.

11. Kaji tanda-tanda vital klien.

Rasional: peningakatan tekanan darah, respirasi rate, dan denyut nadi umumnya menandakan adanya peningkatan nyeri yang dirasakan.

12. Kontrol faktor lingkungan yang dapat menyebabkan ketidaknyamanan, seperti suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan.

Rasional: membantu memodifikasi dan menghindari faktor-faktor yang dapat meningkatkan ketidaknyamanan klien.

13. Ajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri non farmakologi, (mis: teknik terapi musik, distraksi, guided imagery, masase dll).

Rasional: membantu mengurangi nyeri yang dirasakan klien, serta membantu klien untuk mengontrol nyerinya.

14. Kolaborasi dalam pemberian analgetik sesuai indikasi.

Rasional: membantu mengurangi nyeri yang dirasakan klien.

2. Resiko Infeksi

TujuanIntervensi

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama .....x jam diharapkan tidak terjadi infeksi, dengan kriteria hasil :

NOC Label :

a. Infection Severity (Keparahan infeksi)

Tidak ada kemerahan (Skala 5 = None)

Tidak terjadi hipertermia (Skala 5 = None)

Tidak ada nyeri (Skala 5 = None)

Tidak ada pembengkakan (Skala 5 = None)

b. Risk Control (Kontrol resiko)

Klien mampu menyebutkan factor-faktor resiko penyebab infeksi ( Skala 5 = Consistenly demonstrated)

Klien mampu memonitor lingkungan penyebab infeksi (Skala 5 = Consistenly demonstrated)

Klien mampu memonitor tingkah laku penyebab infeksi (Skala 5 = Consistenly demonstrated)

Tidak terjadi paparan saat tindakan keperawatan (Skala 5 = Consistenly demonstrated)

NIC Label :

a. Infection control (kontrol infeksi)

12. Bersihkan lingkungan setelah digunakan oleh klien.Rasional: Agar bakteri dan penyakit tidak menyebar dari lingkungan dan orang lain.13. Jaga agar barier kulit yang terbuka tidak terpapar lingkungan dengan cara menutup dengan kasa streril.Rasional: Mengurangi paparan dari lingkungan.

14. Ajarkan klien dan keluarga tekhnik mencuci tangan yang benar.Rasional: Mencegah terjadinya infeksi dari mikroorganisme yang ada di tangan.

15. Pergunakan sabun anti microbial untuk mencuci tangan.

Rasional: Mencuci tangan menggunakan sabun lebih efektif untuk membunuh bakteri.16. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan keperawatan.

Rasional: Mencegah infeksi nosokomial.

17. Terapkan Universal precaution.

Rasional: Mencegah infeksi nosokomial.

18. Pertahankan lingkungan aseptik selama perawatan.

Rasional: untuk meminimalkan terkontaminasi mikroba atau bakteri.19. Anjurkan klien untuk memenuhan asupan nutrisi dan cairan adekuat.

Rasional: Menjaga ketahanan sistem imun.20. Ajarkan klien dan keluarga untuk menghindari infeksi.Rasional: infeksi lebih lanjut dapat memperburuk resiko infeksi pada klien.

21. Ajarkan pada klien dan keluarga tanda-tanda infeksi.Rasional: agar dapat melaporkan kepada petugas lebih cepat, sehingga penangan lebih efisien.

22. Kolaborasi pemberian antibiotik bila perlu.

Rasional: untuk mempercepat perbaikan kondisi klien

b. Infection protection (proteksi terhadap infeksi)

7. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokalRasional: agar memudahkan pengambilan intervensi

8. Monitor hitung granulosit, WBCRasional: sebagai monitor adanya reaksi infeksi.9. Monitor kerentanan terhadap infeksiRasional: untuk mengetahui tinggi/rendahnya tingkat infeksi pada klien, sehingga memudahkan pengambilan intervensi10. Berikan perawatan kulit.Rasional: kulit merupakan pertahanan pertama dari bakteri.11. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas dan drainaseRasional: merupakan tanda-tanda terjadinya inspeksi.12. Inspeksi kondisi lukaRasional: untuk mempermudah pengambilan intervensi selanjutnya

3. Gangguan citra tubuhTujuanIntervensi

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ... x ... jam, diharapkan klien tidak mengalami gangguan citra tubuh dengan kriteria hasil :

NOC Label :

Klien mengatakan bisa menerima kondisi fisiknya (skala 5 = consistenly positive)

Klien mengungkapkan kesesuaian antara body reality, body ideal, dan body presentation (skala 5 = consistenly positive)

NIC Label :

a. Body Image Enhancement

1. Kaji harapan citra tubuh klien yang berdasarkan tahap perkembangan.

Rasional: dengan mengetahui harapan klien mengenai citra tubuhnya dapat membantu kita menilai seberapa besar gangguan citra diri yang dialami klien.

2. Bantu klien untuk mendiskusikan penyebab perubahan karena penyakitnya.

Rasional: dengan mengetahui penyebab perubahan diri klien karena penyakitnya diharapkan klien dapat memahami proses penyakitnya dan bisa menerima kondisinya.3. Monitor frekuensi pernyataan mengkritik diri.

Rasional: dengan menghitung frekuensi klien dalam mengkritik dirinya dapat membantu mengevaluasi beratnya gangguan citra diri klien.

4. Identifikasi strategi koping yang digunakan klien dalam merespon perubahan penampilan.

Rasional: untuk mengetahui koping klien terhadap perubahan kondisi fisiknya.5. Bantu klien dalam mengidentifikasi bagian tubuh yang dipersepsikan positif.

Rasional: dengan mengetahui dan dapat menilai sisi positif dari tubuh klien diharapkan klien tidak malu lagi terhadap dirinya.6. Fasilitasi kontak dengan individu yang memiliki perubahan pada citra tubuh yang sama dengan klien.

Rasional: klien dapat saling berbagi dengan individu yang memiliki pengalaman yamg sama sehingga dapat membantu klien dalam mengatasi gangguan citra tubuhnya.

7. Identifikasi support groups/keluarga untuk klien.Rasional: support group/keluarga sangat penting untuk selalu mendukung klien dan meningkatkan citra tubuh klien.