ikterus neonaturum

7/27/2019 Ikterus Neonaturum

1/19

1

Ikterus Neonaturum

Keadaan klinis bayi yang ditandai oleh pewarnaan kuning pada kulit dan sklera

akibat akumulasi bilirubin tak terkonjugasi yang berlebihan secara klinis akan

tampak pada bayi baru lahir bila kadar serum 57 mg/dl

Klasifikasi

Ikterus fisiologis

Umumnya terjadi pada bayi baru lahir, kadar bilirubin tidak terkonjugasi pada

minggu pertama >2 mg/dL pada bayi cukup dan akan mencapai puncak sekitar 6-

8 mg/dL pada hari ke-3 kehidupan dan kemudian akan menurun cepat selama 2

3 hari diikuti dengan penurunan lambat sebesar 1 mg/dL selama 1-2 minggu,

sedangkan pada BKB yang mendapat susu formula juga akan mengalami

peningkatan dengan puncak yang lebih tinggi dan lebih lama. Peningkatan sampai

10 -12 mg/dL masih dalam kisaran fisiologis, bahkan hingga 15 mg/dL tanpa

disertai kelainan metabolisme bilirubin. Kadar normal bilirubin tali pusat 5 mg / dL / hari bilirubin total serum > 17 mg/dL pada bayi yang

mendapat ASI ikterus menetap sesudah 8 hari pada Bayi Cukup Bulan atau

sesudah 14 hari BKB. Bilirubin direk >2 mg/dL

Metabolisme bilirubin

1. Produksi

Sebagian besar bilirubin terbentuk sebagai akibat degradasi hemoglobin

pada sistem retikuloendotelial (RES). Tingkat penghancuran hemoglobin ini pada

neonatus lebih tinggi dari pada bayi yang lebih tua. Satu gram hemoglobin dapat

menghasilkan 35 mg bilirubin indirek. Bilirubin indirek yaitu bilirubin yang


2/19

2

bereaksi tidak langsung dengan zat warna diazo (reaksi hymans van den bergh),

yang bersifat tidak larut dalam air tetapi larut dalam lemak.

2. Transportasi

Bilirubin indirek kemudian diikat oleh albumin sel parenkim hepar

mempunyai cara yang selektif dan efektif mengambil bilirubin dari plasma.

Bilirubin ditransfer melalui membran sel ke dalam hepatosit sedangkan albumin

tidak. Didalam sel bilirubin akan terikat terutama pada ligandin , glutation S-

transferase B) dan sebagian kecil pada(protein glutation S-transferase lain dan

protein Z. Proses ini merupakan proses dua arah, tergantung dari konsentrasi dan

afinitas albumin dalam plasma dan ligandin dalam hepatosit. Sebagian besar

bilirubin yang masuk hepatosit di konjugasi dan di ekskresi ke dalam empedu.

Dengan adanya sitosol hepar, ligadin mengikat bilirubin sedangkan albumin tidak

Pemberian fenobarbital mempertinggi konsentrasi ligadin dan memberi tempat

pengikatan yang lebih banyak untuk bilirubin.

3. Konjugasi

Dalam sel hepar bilirubin kemudian dikonjugasi menjadi bilirubin

diglukosonide. Walaupun ada sebagian kecil dalam bentuk monoglukoronide.

Glukoronil transferase merubah bentuk monoglukoronide menjadi diglukoronide.

Pertama-tama yaitu uridin di fosfat glukoronide transferase (UDPG : T) yang

mengkatalisasi pembentukan bilirubin monoglukoronide.

Sintesis dan ekskresi diglokoronode terjadi di membran kanilikulus.

Isomer bilirubin yang dapat membentuk ikatan hidrogen seperti bilirubin natural

IX dapat diekskresikan langsung kedalam empedu tanpa konjugasi. Misalnya

isomer yang terjadi sesudah terapi sinar (isomer foto).

4. Ekskresi

Sesudah konjugasi bilirubin ini menjadi bilirubin direk yang larut dalam

air dan di ekskresi dengan cepat ke sistem empedu kemudian ke usus. Dalam usus


3/19

3

bilirubin direk ini tidak diabsorpsi; sebagian kecil bilirubin direk dihidrolisis

menjadi bilirubin indirek dan direabsorpsi.Siklus ini disebut siklusenterohepatis.

Pada neonatus karena aktivitas enzim B glukoronidase yang meningkat, bilirubin

direk banyak yang tidak dirubah menjadi urobilin. Jumlah bilirubin yang

terhidrolisa menjadi bilirubin indirek meningkat dan tereabsorpsi sehingga siklus

enterohepatis pun meningkat.

5. Metabolisme bilirubin pada janin dan neonates

Pada likuor amnion yang normal dapat ditemukan bilirubin pada

kehamilan 12 minggu, kemudian menghilang pada kehamilan 36-37 minggu. Pada

inkompatibilitas darah Rh, kadar bilirubin dalam cairan amnion dapat dipakai

untuk menduga beratnya hemolisis. Peningkatan bilirubin amnion juga terdapat

pada obstruksi usus fetus. Bagaimana bilirubin sampai ke likuor amnion belum

diketahui dengan jelas, tetapi kemungkinan besar melalui mukosa saluran nafas

dan saluran cerna. Produksi bilirubin pada fetus dan neonatus diduga sama

besarnya tetapi kesanggupan hepar mengambil bilirubin dari sirkulasi sangat

terbatas. Demikian pula kesanggupannya untuk mengkonjugasi. Dengan demikian

hampir semua bilirubin pada janin dalam bentuk bilirubin indirek dan mudah

melalui plasenta ke sirkulasi ibu dan diekskresi oleh hepar ibunya. Dalam keadaan

fisiologis tanpa gejala pada hampir semua neonatus dapat terjadi akumulasi

bilirubin indirek sampai 2 mg%. Hal ini menunjukkan bahwa ketidakmampuan

fetus mengolah bilirubin berlanjut pada masa neonatus. Pada masa janin hal ini

diselesaikan oleh hepar ibunya, tetapi pada masa neonatus hal ini berakibat

penumpukan bilirubin dan disertai gejala ikterus. Pada bayi baru lahir karena

fungsi hepar belum matang atau bila terdapat gangguan dalam fungsi hepar akibat

hipoksia, asidosis atau bila terdapat kekurangan enzim glukoronil transferase atau

kekurangan glukosa, kadar bilirubin indirek dalam darah dapat meninggi.

Bilirubin indirek yang terikat pada albumin sangat tergantung pada kadar albumin

dalam serum. Pada bayi kurang bulan biasanya kadar albuminnya rendah sehingga

dapat dimengerti bila kadar bilirubin indek yang bebas itu dapat meningkat dan


4/19

4

sangat berbahaya karena bilirubin indirek yang bebas inilah yang dapat melekat

pada sel otak. Inilah yang menjadi dasar pencegahan kernicterus dengan

pemberian albumin atau plasma. Bila kadar bilirubin indirek mencapai 20 mg%

pada umumnya kapasitas maksimal pengikatan bilirubin oleh neonatus yang

mempunyai kadar albumin normal telah tercapai.

Etiologi

Etiologi Ikterus Fisiologis

a. Peningkatan pembentukan bilirubin yang berlebihanVolume eritrosit/kg BB bayi > dewasa

Masa hidup eritrosit bayi (90 hari) lebih pendek dari dewasa (120 hari)

Earli labelled bilirubin meningkat

Resorbsi bilirubin dari usus (sirkulasi enterohepatik) meningkat

Glukoronidase akan mengubah bilirubin terkonjugasi menjadi tak

terkonjugasi dalam usus yang selanjutnya diresorbsi

b. Defek pengambilan bilirubin plasmac. Defek konjugasi bilirubind. Ekskresi bilirubin menurun


5/19

5

Faktor faktor yang mungkin berperan pada ikterus fisiologis, tampak pada tabel

dibawah :

Faktor Korelasi klinik

1. Peningkatan beban bilirubin kesel hati. Bayi yang mengalami

peningkatan volume darah

eritropoesis yang tidak efektif

dan reasorbsi bilirubin oleh usus.

Kadar bilirubin cenderung lebih tinggi

pada bayi dengan polisitemia atau

terlambat penjepitan talipusat dan

mtilitas usus yang berkurang

2. Defek pengambilan bilirbin dariplasma

Ikatan bilirubin protein akan

berkurang, menyebabkan kadar

bilirubin meningkat

3. Defek konjugasi bilirubin akanmenurunkan aktivitas enzim

glukoronil transferase

Aktifitas enzim glukoronil transferase

kurang. Aktivitas juga dapat dihambat

oleh faktor yang terdapat di ASI dan

hipotiroig

4. Defek ekskresi bilirubin Infeksi kongenital5. Perfusi hepar yang tidak adekuat Dapat terjadi pada bayi hipoksia atau

penyakit jantung kongenital

6. Sirkulasi enterohepatik Kadar bilirubin akan meningkat padabayi dengan pasase mekonium yang

lambat atau obstruksi usus

Etiologi ikterus patologis

1. Anemia hemolitik2. Ekstravasasi darah : hematoma, ptekie, perdarahan paru, otak dan

retroperitoneal dan sefalhematom

3. Polisitemia4. Sirkulasi enterohepatik yang berlebihan

- Obstruksi usus


6/19

6

- Stenosis pilorus- Ileus mekonium- Ileus paralitik- Penyakit hiscprungBerkurangnya uptake hepatik dari bilirubin

- Defek konjugasi- Gangguan transportasi bilirubin direk yang keluar dari hepatosit- Obstruksi aliran empedu

Patofisiologis

A. Pembentukan bilirubin yang berlebihanKonjugasi dan transfer pigmen empedu berlangsung normal, tetapi supply

bilirubin tak terkonjugasi lebih besar dibandingkan kemampuan hati,

sehingga kadar bilirubin tak terkonjugasi akan menngkat. Bilirubin tak

terkonjugasi tidak larut dalam air dan tidakdiekskresiin

B. Defek pengambilan bilirubinGangguan pengambilan bilirubin akibat berkurangnya ligandin,

peningkatan aseptor y dan z protein oleh anion lain atau pada keadaan

asupan kalori yang menurun pada 24 jam sampai 72 jam pertama

kehidupan

C. Defek konjugasi bilirubinGangguan konjugasi didalam sel hepar terjadi akibat berkurangnya

aktivitas enzim glukoronil transferase, dapat bersifat total ataupun parsial

D. Ekskresi bilirubin menurunGangguan ekskresi bilirubin dapat disebabkan faktor fungsional

atau destruktif. Hal ini dapat mengakibatkan terjadinya hiperbilirubinemia

terkonjugasi dan larut dalam urin, sehingga timbul bilirubin dan

peningkatan lainnya seperti garam empety


7/19

7

E. CampuranPeningkatan kadar bilirubin terjadi oleh karena produksi yang berlebihan

dan sekresi yang menurun. Keadaan ini dapat ditemukan misalnya pada

keadaan : sepsis, infeksi intrauterin. Asfiksis dll

Reabsorbsi bilirubin tak

terkonjugasi ke aliran darah

melalui sirkulasi enterohepatik

Neonatus

Bayi Cukup Bulan Bayi Kurang Bulan

Jumlah sel darah

merah yang lebih

banyak dan usia sel

darah merah yang

lebih pendek

Terdapat enzim

-glukoronidase di

mukosa usus

Lumen usus masih

steril

Peningkatan produksi

bilirubin tak

terkonjugasi di sistem

retikuloendotelial

Enzim

-glukoronidase

menghidrolisis

bilirubin terkonjugasi

menjadi bilirubin tak

terkonjugasi

Tidak terdapat bakteri

yang dapat mengubah

bilirubin terkonjugasi

menjadisterkobilindan

urobilinogen

Peningkatan bilirubin tak terkonjugasi

Ikterus Neonatorum

Imaturitas

hepar

Gangguankonjugasi

bilirubin dan

produksi

albumin


8/19

8

Faktor predisposisi

Keadaan yang mengurangi kapasitas ikat bilirubin :

1. Asidosis2. Asfiksia3. Hipoalbuminemia4. Infeksi5. Prematuritas6. Hipoglikemia


9/19

9

Kriteria diagnosis

Berbagai faktor risiko dapat meningkatkan kejadian hiperbilirubinemia yang berat

, perlu penilaian pada baru lahir terhadap berbagai risiko, terutama untuk bayi

baru lahir terhadap berbagai risiko, terutama untuk bayi yang pulang lebih awal.

Tampilan ikterus dapat ditentukan dengan memeriksa bayi dalam ruangan dengan

pencahayaan yang baik serta menekan kulit dengan tekanan ringan untuk melihat

warna kulit dan jaringan subkutan,

Pemeriksaan fisik harus difokuskan pada identifikasi salah satu penyebab ikterus

patologis, kondisi bayi harus diperiksa pucat, ptekia, ekstravasasi darah, memar

kulit yang berlebihan, hepatoslenomegali, kehilangan BB, dan bukti dehidrasi.

Guna mengantisupasi komplikasi yang mungkin timbul maka perlu diketahui

daerah letak kadar bilirubin serum total beserta faktor risisko hiperbilirubinemia

yang berat


10/19

10

Faktor risiko hiperbilirubinemia berat bayi usia kehamilan > 35 minggu

Faktor risiko mayor

- Sebelum pulang kadar bilirubin total atau bilirubin terletak padadaerah risiko tinggi

- Ikterus yang muncul pada 24 jam pertama kehidupan- Inkompatibilitas golongan darah dengan tes antikoagulan direk yang

(+) atau penyakit hemolitik lainnya

- Usia kehamilan 35 -36 minggu- Riwayat anak sebelumnya yang mendapat fototerapi- Sefal hematom atau memar yang bermakna- Asi eksklusif dengan cara perawatan tidak baik dan kehilangan BB

yang berlebihan

- Ras Asia timurFaktor risiko minor

- Sebelum pulang kadar bilirubin serum total atau bilirubintranskutaneus terletak pada daerah risiko sedang

- Usia kehamilan 37 -28 minggu- Sebelum pulang, bayi tampak kuning- Riwayat anak sebelumnya kuning- Bayi makrosomia dari ibu DM- Usia ibu >25 tahun- Lakilaki

Faktor risiko kurang

- Kadar bilirubin serum total atau bilirubin transkutaneus terletak padarisiko rendah

- Usia kehamilan > 41 minggu- Bayi mendapat susu formula penuh-

Kulit hitam


11/19

11

- Bayi dipulangkan sesudah 72 jam

Pemeriksaan penunjang

Klinis

Ikterometer atau kremer atau dengan bilirubinometer

Kremer 1 : kepala dan leher : 7,4 mg %

Kremer 2 : dada sampai pusat 10,4 mg %

Kremer 3 : pusat bagian bawah sampai lutut : 14,1 %

Kremer 4 : lutut sampai pergelangan kaki, bahu sampai pergelangan tangan : 17,2

mg %

Kremer 5 : telapak tangan + kaki : 20 mg %


12/19

12

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan serumbilirubin (bilirubin total dan direk) harus dilakukan pada

neonatus yang mengalami ikterus. Terutama pada bayi yang tampak sakit atau

bayi-bayi yang tergolong risiko tinggi terserang hiperbilirubinemia berat.Namun

pada bayi yang mengalami ikterus berat, lakukan terapi sinar sesegera mungkin,

jangan menunda terapi sinar dengan menunggu hasil pemeriksaan kadar

serumbilirubin.

Transcutaneous bilirubin (TcB) dapat digunakan untuk menentukan kadar

serum bilirubin total, tanpa harus mengambil sampel darah. Namun alat ini hanya

valid untuk kadar bilirubin total < 15 mg/dL (


13/19

13

Pada prolonged jaundice dianjurkan pemeriksaan fungsi hepar, fungsi tiroid,

pemeriksaan terhadap infeksi virus/bakteri, dan pemeriksaan urin untuk

galaktosemia

Penyulit

Bilirubin ensefalopati

Manifestasi klinis akut : fase awal bayi dengan ikterus berat akan tampak letargis,

hipotonik, dan refleks hisap buruk, fase intermediate ditandai dengan moderat

stupor, iritabilitas, dan hipertoni, fase selanjutnya bayi mengalami high pitched

cry, drowsiness, dan hipotoni

Kern ikterus

Gejala kernikterus dikelompokkan menjadi :

Gejala akut : gejala yang dianggap sebagai fase pertama kernikterus padaneonatus adalah letargi, tidak mau minum dan hipotoni.

Gejala kronik : tangisan yang melengking (high pitch cry) meliputihipertonus dan opistonus (bayi yang selamat biasanya menderita gejala

sisa berupa paralysis serebral dengan atetosis, gengguan pendengaran,

paralysis sebagian otot mata dan displasia dentalis).

Terapi

Prinsipnya segera menurunkan bilirubin indirek untuk mencegah bilirubin

ensefalopati dengan fototerapi

Bayi sehat dan cukup bulan

Kadar bilirubin tidak diperiksa secara rutin, kecuali jika ikterusnya timbul dalam 2

hari pertama kehidupan. Umumnya bayi sehat dipulangkan dari rumah sakit pada

usia 24 48 jam, oleh karena itu orang tua harus diberitahukan mengetahui

ikterus sebelum dipulangkan


14/19

14

Follow-up rutin dan hanya pemberian makan, jika :

- Keadaan klinis baik- Masa gestasi >37 minggu- Bayi tidak mempunyai kecendrungan terjadi inkompatibilitas ABO- Pada riwayat keluarga : tidak ada yang mengalami anemia hemolitik

dan ikterus yang berat

- Ikterus menghilang pada usia > 2 mingguJika secara klinis tampak ikterus yang signifikan pada bayi sehat dan cukup bulan

periksa kadar bilirubin.

Pengelolaan bayi kuning pada bayi baru lahir cukup bulan dan sehat menurut usia

( dalam jam ) dan kadar bilirubin \

Kadar bilirubin total darah (mg/dL)

Usia (jam) Dipertimbangkan

fotorapi*

Fototerapi Transfusi

ganti jika

fototerapi

gagal**

Transfusi

ganti jika

fototerapi

intensif ***

24 *** *** *** ***

2548 12 15 20 25

4972 15 18 25 30

>72 17 20 25 30

Keterangan

*terapi sinar pada kadar bilirubin darah ini bergantung pada keadaan klins bayi

kuning tsb

** terapi sinar seharusnya dapat menurunkan kadar bilirubin sehingga berada

pada kadar dibawah untuk melakukan transfusi ganti, tetapi jika tidak terjadi maka

fototerapi dianggap gagal, sehingga diepertimbangkan untuk radiasi ganti


15/19

15

*** bayi baru lahir cukup bulan menunjukan keadaan kuning kurang dari 24 jam

tidak dianggap sehat dan memerlukan pemantauan lebih lanjut

Pedoman fototerapi bayi kining cukup bulan dengan dan atau tanpa faktor risiko

berdasarkan canadian pediatrics society

Usia (jam) Kadar bilirubin total darah (mg/dL)

Tanpa faktor risiko Dengan faktor risiko

28 10 8

48 15 13

72 >18 >16

Yang termasuk faktor risiko :

- Usia kehamilan < 37 minggu dan bb lahir < 2500 g- Penyakit hemolitik- Bayi tampak kuning sebelum usia 24 jam- Infeksi berat (sepsis)- Saat lahir tidak bernafas spontan- Bayi dengan penyakit hemolitik- Ketidaksesuaian rhesus- Fototerapi dilakukan segera. Transfusi ganti, jika kadar bilirubin

diperkirakan akan mencapai 20 mg/dL

- Inkompatibilitas ABOFototerapai : jika kadar bilirubin 10 mg/dL pada usia 12 jam, 12 mg/dL pada usi

18 jam, 14 mg/dL pada usia 24 jam, dan 15 mg/dL pada setiap waktu.

Transfusi ganti jika kadar bilirubin 20 mg/dL

Indikasi fototerapi profilaksis

- Bayi kecil (bb < 1500 g) yang cenderung berlanjut pada bilirubin yangpatologis


16/19

16

- Bayi prematur dengan memar hebat- Bayi dengan prosis hemolisis sementara menunggu transfusi ganti

Berat badan Terapi

< 1000 Fototerapi

Transfusi ganti pada kadar bilirubin 10-

12 mg/dL

10001500 Fototerapi pada kadar 7-9 mg/dL

Transfusi ganti pada kadar 1215 mg /

dL

15002000 Fototerapi pada kadar 1012 mg/dL

Transfusi ganti pada kadar 15 -18

mg/dL

20002500 Fototerapi pada kadar 1315 mg/dL

Transfusi ganti pada kadar 18 20

mg/dL

>2500 dan bayi dalam keadaan sakit Fototerapi pada kadar 1215 mg / dL

Transfusi ganti pada kadar 18 20

mg/dL


17/19

17

Penyulit terapi sinar

Kelaiana Mekanisme yang memungkinkan terjadi

Bronze baby syndrome Berkurangnya ekskresi hepatik dari

photoproduct bilirubin

Diare Bilirubin indirek menghambat laktase

Hemolisis Fotosensitivitas mengganggu sirkulasi

eritrosir

Dehidrasi Bertambahnya insensible water loss

karena menyerap energi foton

Ruam kulit Gangguan fotosensitisasi terhadap sel

mast kulit dengan pelepasan histamin

Transfusi ganti

Berat lahir (g)


18/19

18

Penyulit transfusi ganti :

- Vaskular : emboli udara atau trombus- Kelainan jantung : aritmia, overload, henti jantung- Gangguan elektrolit : hipo/hiperkasemia,, hipernatremia, asidosis- Koagulasi : trombositopenia, heparinisasi berlebih- Infeksi : bakteremia, hepatitis, ekn- lain : hipotermia, hipoglikemia, trauma mekanik terhadap sel donor


19/19

19

Daftar pustaka

1. Pedoman diagnosis dan terapi ilmu kesehatan anak edisi 42. Buku kuliah ilmu kesehatan anak fakultas kedokteran universitas

indonesia

3. Diktat kuliah perinatalogi ilmu kesehatan anak FKUP/RSHS4. Etika risa, agus herianto, Hiperbilirubinemia pada neonatus, divisi

neonatologi bagian ilmu kesehatan anak FK UNAIR/RSU Dr Soetomo

ikterus neonaturum

Documents