format laporan lpj 2011

Upload: rizqi-dimas

Post on 07-Jul-2018

248 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

  • 8/18/2019 Format Laporan Lpj 2011

    1/43

    Kelurahan …………

    LAPORAN

    PERTANGGUNGJAWABAN

    KEGIATAN BINA FISIK LINGKUNGAN PPMK TAHUN

    2011 

    KPPM RW :

    Kelurahan :

    Kea!a"an :K#"a$Ka% :

    1

  • 8/18/2019 Format Laporan Lpj 2011

    2/43

    PROGRAM PEMBER&A'AAN MAS'ARAKAT KELURAHAN (PPMK)

    KELOMPOK PE&ULI PEMBER&A'AAN MAS'ARAKAT

    RW*********KELURAHAN****************************Jl*********************************************************************************

    Jakarta, ………………..2011

     No. :

    Sifat :

    Lamp. : KepadaHal : LPJ Bina Fisik t!. Ket"a L#K

    dan Bina Sosial Kel"ra!an...............................  PP#K $a!"n 2011

    %i

      Jakarta.

    Se!"&"n'an tela! &erak!irn(a peker)aan ke'iatan Bina Fisik Lin'k"n'an ses"ai den'an J"klak dan J"knis (an' tela! ditent"kan, maka kami pen'elola PP#K *KPP#+ dari:

    - :.......................................................Kel"ra!an :…………………………………….

    Keamatan :…………………………………….

    Kota/Ka&. :…………………………………….

    %en'an ini men(ampaikan laporan pertan''"n')aa&an pelaksanaan peker)aan PP#K $a!"n

    2011

    a. Bina Fisik Lin'k"n'an den'an J"mla! ke'iatan……… p………………b. Bina Sosial den'an J"mla! Ke'iatan…… p………………

    J"mla! p……………….

    inian ke'iatan dan pen''"naan an''aran terlampir.

    tas per!atian dan ker)asaman(a, kami "apkan terima kasi!

    #en'eta!"i, %ia)"kan ole!,-...………………… KPP# -………

    *………………………..+ *……………………….………+

    Ket"a.

    2

  • 8/18/2019 Format Laporan Lpj 2011

    3/43

    I.   La"ar Bela+an,1----------------------------------

    ----------------------------------

    ----------------------------------

    --------------------------------**

    2--------------------------------------------------------------------

    ----------------------------------

    -----------------------------*

    .----------------------------------

    ----------------------------------

    ----------------------------------

    -------------------------------**

    II.   Pena/aan Ma+u an Tu3uan1----------------------------------

    --------------------------------------------------------------------

    ------**

    2----------------------------------

    ----------------------------------

    ----------------------------------

    ----------------------------------

    ---

    .----------------------------------

    ----------------------------------

    ----------------------------------

    -------

    III.   Bear ana 4an, ,una+an1.   Bna F+ Ln,+un,an-----------------2.   Bna S#al---------------------

    IV.   Saaran Pr#,ra! 4n, a/a1----------------------------------

    ----------------------------------

    ----------------------------------

    ----*

    2----------------------------------

    ----------------------------------

    ----------------------------------

    ---*

    .----------------------------------

    ----------------------------------

    -------**

    V.   Wa+"u /ela+anaan------------------------------------

    ------------------------------------

    ------------------------------------

    --------------------------------

    VI.   5a/aan Ke,a"an------------------------------------

    ------------------------------------

    ------------------------------------

    ------------------------------------

    ------------------------------------

    ------------------------------------

    ------------*

  • 8/18/2019 Format Laporan Lpj 2011

    4/43

    VII.   &a!/a+ Pr#,ra! 4an, "elah raa+an1-----------------------------------

    ------------------------------------

    ------------------------------------

    --*

    2-----------------------------------------------------------------------

    ------------------------------------

    --**

    .-----------------------------------

    ------------------------------------

    ------------------------------------

    ------------------------------------

    -----------------------------**

    VIII.   Penu"u/

    3

  • 8/18/2019 Format Laporan Lpj 2011

    5/43

    DAFTAR ISI

    LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN (LPJ)

    KEGIATAN BINA FISIK LINGKUNGAN PPMK TAHUN 2011

    1. Cover luar (sampul luar)

    2. Surat perjanjian penyaluran dana hibah kegiatan Bina Fisik Lingkungan

    3. Berita acara hasil inspeksi terakhir ke lapangan (team pengawas)

    4. Berita acara perubahan kegiatan bina fisik lingkungan !" #ahun $%11 KPPM&' "elurahan (bila ada perubahan)

    5. Laporan keuangan*

    a. +ana diterima KPPM &'

    b. engeluaran (realisasi di lapangan)

    6. Lampiran rekapan,rekapana. Bahan,bahan - peralatan terpakai (bukti,bukti kuitansi toko)

    b. embayaran upah dari termin . dan $ disertai bukti pembayaran upah kepenerima atau penyelenggara kegiatan bina fisik lingkungan

    c. /asil inspeksi terakhir team pengawas +ari hasil kegiatan (bobot harus sesuaidengan usulan proposal

    d. 0ambar (foto,foto) dilampirkan*

    .) Saat kegiatan berlangsung (saat pekerjaan fisik sedang dikerjakan) - foto 1%2

    $) Saat fisik selesai dilaksanakan ( foto .%% 2)

    4

  • 8/18/2019 Format Laporan Lpj 2011

    6/43

    DAFTAR ISI

    I. HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN KPPM RW 

    .) Berita 3cara #im emeriksa "egiatan Bina Fisik Lingkungan

    $) "uitansi enerimaan +ana Bina Fisik Lingkungan

    4) erjanjian penerimaan +ana Bantuan "egiatan Bina Fisik dari Lembaga

    !usyawarah "elurahan kepada KPPM &'

    5) &encana "erja (6adual kegiatan)

    II. LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN BINA FISIK LINGKUNGAN

    .) /asil emeriksaaan #im engawan Lapangan

    $) &ealisasi "egiatan Bina Fisik Lingkungan

    4) &ekapitulasi pembelian material

    5) &ekapitulasi pembayaran upah

    1) Laporan "egiatan /arian

    7) Laporan absensi harian

    8) Foto bukti kegiatan

    9) Bukti,bukti "uitansi - bon pembelian

    BERITA ACARA 

    TEAM PEMERIKSAAN KEGIATAN BINA FISIK LINGKUNGAN

    LEMBAGA MUSYAWARAH KELURAHAN………

    5

  • 8/18/2019 Format Laporan Lpj 2011

    7/43

    ada hari ini: tanggal bulan tahun $%%: telah dilaksanakanpemeriksaan kegiatan bina Fisik Lingkungan di KPPM &' sesuai usulan dariKPPM,&' tanggalbulan $%%: bahwa pelaksanaan kegiatan Bina Fisik Lingkungan di KPPM,&' tersebut telah selesai: dari hasil team pemeriksa kegiatanBina Fisik Lingkungan KPPM,&' ;ntuk kegiatan*

    .)

    $)

    4)

    +engan ini dinyatakan telah selesai direalisasikan seluruhnya (.%%2) sesuai denganusulan proposal awal dengan hasilsesuai dana yang tersedia

    +emikian Berita 3cara emeriksaan ini ditetapkan seperlunya oleh #eam emeriksa(engawas Lapangan)

    6akarta:$%%

    !engetahui "etua #eam engawas

    KPPM ,&'

    (

  • 8/18/2019 Format Laporan Lpj 2011

    8/43

    PEMBERIAN BELANJA HIBAH

    &ANA BINA FISIK LINGKUNGAN &AN BINA SOSIAL

    Pada !ari ini, .......................tan''al, . &"lan........... &"lan, ................ ta!"n, .................... (an'

     &ertanda tan'an di &aa! ini :

    1............................................ : Ket"a Lem&a'a #"s(aara!

    Kel"ra!an.....................&eralamat diJln................................, dalam !al ini men)alani

     )a&atann(a &erdasarkan kep"t"san -alikota

    Jakarta..........Nomor................/2011, ole! karenan(a sa! &erenan' &ertindak "nt"k dan atas nama Lem&a'a

    #"s(aara! Kel"ra!an ................. ..........................,

    "nt"k selan)"tn(a dise&"t P7HK P8$#.

    2............................................. : Ket"a KPP#.....................&eralamat diJln................................. dalam !al ini men)alani

     )a&atann(a &erdasarkan kep"t"sanL#K...................Nomor........./ 2011, ole! karenan(a sa!

     &erenan' &ertindak "nt"k dan atas nama KPP#

    -......., "nt"k selan)"tn(a dise&"t P7HK K8%9.

    Ba!a masin'masin' pi!ak &ertindak dalam )a&atann(a se&a'aimana terse&"t di atas, seara

     &ersamasama dise&"t P P7HK den'an terle&i! da!"l" memper!atikan ketent"an padaPerat"ran ;"&ern"r Nomor

  • 8/18/2019 Format Laporan Lpj 2011

    9/43

    K8$9 KPP# -...................... K8$9 L#K......................................

     

    *N# J8LS.......+ *........................................+ 

    TANDA TERIMA 

    Sudah terima dari Benda!ara $PKK  selembar Check /cash =o

    6umlah uang &p

    ()

    =

  • 8/18/2019 Format Laporan Lpj 2011

    10/43

    ;ntuk pembayaran Bantuan Dana Hibah Bina Fisik Lingkungan !" tahun 2011

    6akarta: $%11

      enerima:

    (

  • 8/18/2019 Format Laporan Lpj 2011

    11/43

    J"mla!

    Pen'el"aran

    Saldo

    Jakarta, 2011

      KPP# -….

    *………………………….+ *………………………………………….+

      Ket"a Benda!ara

    BUKU BANTU BINA FISIK LINGKUNGAN

     N> $;L 97N P8N87#N P8N;8L9N K8$.

    11

  • 8/18/2019 Format Laporan Lpj 2011

    12/43

    J"mla!

    Penerimaan

    J"mla!

    Pen'el"aran

    Saldo 0

    Jakarta, 2011

     

    KPP# -…

    *………………………….+ *………………………………………….+

      Ket"a Benda!ara

    BUKU BANTU BINA SOSIAL

     N> $;L 97N P8N87#N P8N;8L9N K8$.

    14/12/11

    15/12/11

    12

  • 8/18/2019 Format Laporan Lpj 2011

    13/43

    J9#LHP8N87#N

    J9#LHP8#S9KN

    Saldo

    Jakarta, 2011

      KPP#

    *………………………….+ *………………………………………….+  Ket"a Benda!ara

    LP>N K8;7$N %N K89N;N B8LNJ H7BH

    B7N F7S7K L7N;K9N;N PP#K 

    $H9N N;;N 2011

     N> K8;7$N L>KS7 ?>L9#8 N;;N 8L7SS7 SL%> K8$

    PP#K S-% PP#K S-%

    1

  • 8/18/2019 Format Laporan Lpj 2011

    14/43

    Jakarta,......................

    KPP#

    *.....................................+ *.......................................+

    Ket"a Benda!ara

    #en(et")"i,

    L#K 

    *....................................................+

    Ket"a

    LP>N P8N;;9NN N;;N B7

    B7N F7S7K L7N;K9N;N

    P>;# P8#B8%N #SK$ K8L9HN *PP#K+-……K8L9HN .............

     N# K8;7$N :

    L>KS7 :

    ?>L9#8 :

    -K$9 :

    N;;N B7 :

     N>. N# BN; ?>L9#8 9N7$

    H;/

    9N7$ J9#LH PP#K S-%1 2 3 4 5 6 <

    13

  • 8/18/2019 Format Laporan Lpj 2011

    15/43

    Jakarta,..................................

    KPP#

    *................................+ *.....................................................+Ket"a Benda!ara

    #en'eta!"i:

    -...................

    *........................................+

    DAFTAR ABSEN HARIAN PEKERJA 

    KEGIATAN BINA FISIK LINGKUNGAN

    ">0?3#3= *

    L@"3S? *

    ">L;&3/3= *

    ">C3!3#3= *

    /3&?*#3=003LB;L3= #3/;= $%%

    =@ =3!3 63B3#3= ##+

    14

  • 8/18/2019 Format Laporan Lpj 2011

    16/43

    6akarta:$%%

      KPPM RW……………..

    (

  • 8/18/2019 Format Laporan Lpj 2011

    17/43

    B>&?#3 3C3&3 >&;B3/3= ">0?3#3= B?=3 F?S?" L?=0";=03=PROGRAM PEMBERDAAA! MA"ARAKA# KEL$RAHA!

     #AH$! A!GGARA! 201KPPM RW  ">L;&3/3=

    ada hari initanggalbulantahun $%%: telah dilakukan !usyawarah

    kesepakatan di lingkungan &'"elurahan bahwa "egiatan Bina Fisik 

    Lingkungan di lingkungan &' disepakati adanya perubahan dari usulan awal

    disebabkan karena: namun tidak merubah anggaran yang telah

    tersedia: kegiatan tersebut adalah sebagai berikut*

    .

    $

    16

    100 @

  • 8/18/2019 Format Laporan Lpj 2011

    18/43

    +emikian hasil musyawarah dan keputusan rapat ini dibuat dan dapat direalisasikan sesuai

     yang telah disepakati bersama

    6akarta:$%11

      KPPM RW…….

    (

  • 8/18/2019 Format Laporan Lpj 2011

    19/43

      KPPM RW………….

     (

  • 8/18/2019 Format Laporan Lpj 2011

    20/43

    c. &asil inspeksi terakhir team pengawas. 'ari hasil kegiatan (bobot

    harus sesuai dengan usulan proposal

    d. 0ambar (foto,foto) dilampirkan*

    7. Saat kegiatan berlangsung 

    8. Saat penutupan- pembagian sertifikat

    20

  • 8/18/2019 Format Laporan Lpj 2011

    21/43

    +3F#3& ?S?

    a. &S* P+*KS,, K+-, PK"#$!!.

    ). Berita cara im Pemeriksa Kegiatan Sosial

    2). Kuitansi Penerimaan 'ana Kegiatan Sosial

    /). Perjanjian penerimaan 'ana Bantuan Kegiatan Sosial dari

    *embaga Musyawarah Kelurahan kepada KPPM"#$!.

    5) &encana "erja (6adual kegiatan)

    b. L3@&3= >L3"S3=33= ">0?3#3= S@S?3L

    .) /asil emeriksaaan #im engawan Lapangan

    $) &ealisasi "egiatan Sosial

    4) &ekapitulasi pembelian material

    5) &ekapitulasi pembayaran upah

    1) Laporan "egiatan /arian

    7) Laporan absensi harian

    8) Foto bukti kegiatan

    A) "uitansi - bon pembelian

    B>&?#3 3C3&3 #?! >!>&?"S33= ">0?3#3= B?=3 S@S?3L

    *+MB- M0S1$#& K+*0#&,!!!

    ada hari ini:tanggalbulan tahun ..... telah dilaksanakanpemeriksaan kegiatan sosial di KPPM #$!.. sesuai usulan dari KPPM

    21

  • 8/18/2019 Format Laporan Lpj 2011

    22/43

    #$!.. tanggal!!bulan !!!. bahwa pelaksanaan kegiatan sosial diKPPM"#$ tersebut telah selesai dari hasil team pemeriksa kegiatan sosialKPPM " #$!. 0ntuk kegiatan3

    ). !!!!!!!!!!!!!!!

    2). !!!!!!!!!!!!!!!

    /). !!!!!!!!!!!!!!!

    'engan ini dinyatakan telah selesai direalisasikan seluruhnya (445) sesuai

    dengan usulan proposal awal dengan hasil!!!!!..sesuai dana yang

    tersedia.

    +emikian Berita 3cara emeriksaan ini ditetapkan seperlunya oleh #eam emeriksa

    (engawas Lapangan) 6akarta!!!!244!

    !engetahui "etua #eam

    engawas "! &'

    (

  • 8/18/2019 Format Laporan Lpj 2011

    23/43

    ,' +#M 

    Sudah terima dari Bendahara PKK selembar 7heck%cash

    ,o!!!!!!!!!!!!

     6umlah uang #p!!!!!!!..

    (!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!)

    0ntuk pembayaran Bantuan *angsung Masyarakat PPMK tahun 244! Bina

    Sosial.

     6akarta !!!244..

      Penerima

     (8888888888888888888)

      ,ama 6elas

    LP>N K8;7$N %N K89N;N B8LNJ H7BH

    B7N S>S7L

    $H9N N;;N 2011

    2

  • 8/18/2019 Format Laporan Lpj 2011

    24/43

     N> K8;7$N L>KS7 ?>L9#8 N;;N 8L7SS7 SL%> K8$

    PP#K S-% PP#K S-%

    Jakarta,......................

    KPP# -...............

    *.....................................+ *.......................................+

    Ket"a Benda!ara

    LP>N P8N;;9NN N;;N B7

    B7N S>S7L

    P>;# P8#B8%N #SK$ K8L9HN *PP#K+-.............K8L9HN…………………………

    23

  • 8/18/2019 Format Laporan Lpj 2011

    25/43

     N# K8;7$N :

    L>KS7 :

    ?>L9#8 :

    -K$9 :

    N;;N B7 :

     N>. N# BN; ?>L9#8 9N7$H;/9N7$ J9#LH PP#K S-%

    1 2 3 4 5 6 <

    Jakarta,..................................

    KPP#

    *................................+ *.....................................................+

    Ket"a Benda!ara

    B>&?#3 3C3&3 >&;B3/3= ">0?3#3= B?=3 S@S?3L

    PPMK &0, 244! KPPM #$!..

    K+*0#&,!!!!!!.

    24

  • 8/18/2019 Format Laporan Lpj 2011

    26/43

    Pada hari ini!!!!!tanggal!.bulan!!.tahun 244.. telah dilakukan

    Musyawarah kesepakatan di lingkungan #$!!.Kelurahan!!.. bahwa

    Kegiatan bina sosial di lingkungan #$!.. disepakati adanya perubahan dari

    usulan awal disebabkan karena!!!!!!!................................!. namun

    tidak merubah anggaran yang telah tersedia kegiatan tersebut adalah

    sebagai berikut3

    .

    2.

    /.

    'emikian hasil musyawarah dan keputusan rapat ini dibuat dan dapat

    direalisasikan sesuai yang telah disepakati bersama.

     6akarta!!!!!!..244..

      KPPM

    (8888888888888888) (888888888888888888)

    Ketua Sekretaris

    Menyetujui

    PKK (Koordinator Bina Sosial)

    (

  • 8/18/2019 Format Laporan Lpj 2011

    27/43

    +3F#3& /3+?& &33#>&;B3/3= ">0?3#3= B?=3 S@S?3L&'">L;&3/3=

    =@ =3!3 63B3#3= 3L3!3# ##+

     6akarta!!!!!!..24

    KPPM

     (8888888888888888) (888888888888888888)Ketua Sekretaris

    !enyetujui

    #"" ("oordinator Bina Sosial)

    (

  • 8/18/2019 Format Laporan Lpj 2011

    28/43

    +3F#3& 3BS>= /3&?3= >S> K+-, B, S9S*

    K+-, 3*9KS 3

    #$% K+*0#&, 3K+7M, 3&# 3 ....,--*!...!B0*, !!!!&0, ..

    ,9. ,M 6B, '

     6akarta!!!!!!..244..

      KPPM

    (

  • 8/18/2019 Format Laporan Lpj 2011

    29/43

    LAPORAN

    PERTANGGUNG JAWABAN

    KEGIATAN BINA FISIK LINGKUNGAN

    &AN BINA SOSIAL

    PPMK TAHUN 2011

    Kelurahan :

    Kea!a"an :

    K#"a$Ka% :

    PROGRAM PEMBER&A'AAN MAS'ARAKAT KELURAHAN (PPMK)

    LEMBAGA MUS'AWARAH KELURAHAN****************************Jl*********************************************************************************

    Jakarta, ………………..2011

     No. :

    Sifat :

    2=

  • 8/18/2019 Format Laporan Lpj 2011

    30/43

    Lamp. : Kepada

    Hal : LPJ Bina Fisik Lin'k"n'an t!. ;"&ern"r ProAinsi %K7 Jakarta

      dan Bina Sosial C. Sekretaris %aera!  PP#K $a!"n 2011 Jl. #erdeka Selatan No. < =

    %i  Jakarta.

    Se!"&"n'an tela! &erak!irn(a peker)aan ke'iatan Bina Fisik Lin'k"n'an dan Bina Sosial

    Pro'ram Pem&erda(aan #as(arakat Kel"ra!an *PP#K+ ses"ai den'an J"klak dan J"knis (an'

    tela! ditent"kan, maka kami dari:

    Kel"ra!an :…………………………………….

    Keamatan :…………………………………….

    Kota/Ka&. :…………………………………….

    %en'an ini men(ampaikan laporan pertan''"n')aa&an pelaksanaan peker)aan Bina Fisik Lin'k"n'an dan Bina Sosial PP#K $a!"n 2011

    c. Bina Fisik Lin'k"n'an den'an J"mla! ke'iatan……… p………………d. Bina Sosial den'an J"mla! Ke'iatan…… p………………e. BKL Bina Fisik Lin'k"n'an p………………f. BKL Bina Sosial p………………

    J"mla! p……………….

    inian ke'iatan dan pen''"naan an''aran terlampir.

    tas per!atian dan ker)asaman(a, kami "apkan terima kasi!

    #en'eta!"i, %ia)"kan ole!,L"ra!………………… L#K Kel"ra!an………

    *………………………..+ *……………………….………+ N7P. Ket"a.

    IX.   La"ar Bela+an,

    1--------------------------------------------------------------------

    ----------------------------------

    --------------------------------**

    2----------------------------------

    ----------------------------------

    ----------------------------------

    -----------------------------*

    .----------------------------------

    ----------------------------------

    ----------------------------------

    -------------------------------**

    0

  • 8/18/2019 Format Laporan Lpj 2011

    31/43

    X.   Pena/aan Ma+u an Tu3uan1----------------------------------

    ----------------------------------

    ----------------------------------

    ------**

    2--------------------------------------------------------------------

    ----------------------------------

    ----------------------------------

    ---

    .----------------------------------

    ----------------------------------

    ----------------------------------

    -------

    XI.   Bear ana 4an, ,una+an

    9.   Bna F+ Ln,+un,an-----------------10. Bna S#al---------------------11. BKL Bna F+ Ln,+un,an-------------*12. BKL Bna S#al-------------------

    XII.   Saaran Pr#,ra! 4n, a/a1----------------------------------

    ----------------------------------

    ----------------------------------

    ----*

    2----------------------------------

    ----------------------------------

    ----------------------------------

    ---*

    .----------------------------------

    ----------------------------------

    -------**

    XIII.   Wa+"u /ela+anaan------------------------------------

    ------------------------------------

    ------------------------------------

    --------------------------------

    XIV.   5a/aan Ke,a"an------------------------------------

    ------------------------------------

    ------------------------------------

    ------------------------------------

    ------------------------------------

    ------------------------------------

    ------------*

    XV.   &a!/a+ Pr#,ra! 4an, "elah raa+an1-----------------------------------

    ------------------------------------

    ------------------------------------

    --*

    2-----------------------------------

    ------------------------------------

    ------------------------------------

    --**

    .-----------------------------------

    ------------------------------------

    ------------------------------------

    ------------------------------------

    -----------------------------**

    1

  • 8/18/2019 Format Laporan Lpj 2011

    32/43

    XVI.   Penu"u/

    REKAPITULASI PEN'ALURAN &ANA (RP&)K8P% #SK$ P8#NF$

     Nomor :...........................

    Periode tan''al :........................................................................................

    2

  • 8/18/2019 Format Laporan Lpj 2011

    33/43

    Kel./Ke./ Kota/Ka& :.......................................................................................

    1. Saldo al pem&"kaan rekenin' p...............................2. Penerimaan dana BL# dari PemproA %K7 Jakarta p..............................

    . Pen(al"ran dana ke KPP#

    N#* Tan,,al N#* Ku"an Na!a KPPM Ala!a" Nla alur+an

    (R/)

    J9#LH

     *daftar perinian terlampir+

    3. Saldo ak!ir *ses"ai ekenin' Bank %K7+ tan''al.................... p...................................

    %emikian P% ini di&"at den'an se&enarn(a "nt"k dapat di'"nakan se&a'aimana mestin(a.

    Jakarta,...................................

    $PKK....................................

    *................................................+ *.............................................+

    Ket"a Benda!ara

    #en(et")"i: #en'eta!"i:

    L#K Kel"ra!an........ L"ra!....................................

    *...................................................+ *.............................................+

    Ket"a N7P.

    BERITA A5ARA KEMAJUAN PEKERJAAN Nomor : .......................

    Pada !ari ini..........................tan''al..................... &"lan ................ ta!"n ...... kami (an' &ertanda

    tan'an di &aa! ini :

  • 8/18/2019 Format Laporan Lpj 2011

    34/43

     Nama :

    Ja&atan : Ket"a L#K

    lamat :%en'an ini men(era!kan kepada :

     Nama :

    Ja&atan : Kepala KP#P Kota dministrasi Jakarta $im"r  lamat :

    Ses"ai den'an S"rat Per)an)ian Ker)asama *#>9+, No......tan''al...... "nt"k melaksanakan

     peker)aan Bant"an %ana Hi&a! Bina Fisik Lin'k"n'an dan Bina Sosial Pro'ram Pem&erda(aan#as(arakat Kel"ra!an *PP#K+ ta!"n 2011, di ila(a!

    kel"ra!an.....................Keamatan.................Kota dministrasi Jakarta $im"r tela! menapai

    kema)"an se&a'ai &erik"t :

     N>. N# P8K8JN 8L7SS7

    P8K8JN

    K8#J9N *@+ K8$.

    1

    2

    3

    4

    5

    6

    J9#LH

    %emikian kema)"an peker)aan ini di&"at den'an ses"n''"!n(a dalam ran'kap 4 *lima+ "nt"k diper'"nakan se&a'aimana mestin(a.

      Jakarta,..........................................  L#K Kel"ra!an...........................

    Kepala KP#P Kota/

    dministrasi .....................

    *.........................................................+ *.....................................................+

     N7P. Ket"a

    PERJANJIAN

    ANTARA

    PEMERINTAH PRO9INSI &AERAH KHUSUS

    IBUKOTA JAKARTA

    &ANLEMBAGA MUS'AWARAH KELURAHAN

    3

  • 8/18/2019 Format Laporan Lpj 2011

    35/43

    TENTANG

    PEMBERIAN BELANJA HIBAH

    &ANA BINA FISIK LINGKUNGAN &AN BINA SOSIAL

    Pada !ari ini, .......................tan''al, . &"lan........... &"lan, ................ ta!"n, .................... (an' &ertanda tan'an di &aa! ini :

    1............................................ : %alam Ja&atan Kepala Badan Pen'elola Ke"an'an%aera! selak" Pe)a&at Pen'elola Ke"an'an %aera!

     &erkantor di Jln. #edan #erdeka Selatan No. r'anisasi Peran'kat %aera!D7. Perat"ran %aera! Nomor......$a!"n ......tentan' n''aran Pendapatan dan Belan)a %aera!

    $a!"n n''aran.......D

    8. Perat"ran ;"&ern"r Nomor 6 $a!"n 2011 tentan' $ata ara Pelaksanaan n''aranPendapatan dan Belan)a %aera!D

    9. Perat"ran ;"&ern"r Nomor 2 $a!"n 2011 tentan' $ata ara Pelaksanaan Pem&erian danPertan''"n')aa&an n''aran Belan)a Hi&a!/Bant"an Sosial/Bant"an Ke"an'anD

    10. Kep"t"san ;"&ern"r Nomor 214 $a!"n 2011 tentan' Penetapan Belan)a Hi&a!/Bant"anSosial/Bant"an Ke"an'an kepada >r'anisasi Pemerinta!/Non Pemerinta!, >r'anisasi

    Kemas(arakatan, kelompok dan an''ota mas(arakat serta Partai Politik pada n''aranPendapatan dan Belan)a %aera! $a!"n n''aran 2011.

    Ba!a &erdasarkan !al terse&"t dan ses"ai den'an rekomendasi SKP%/9KP% Nomor......

    tan''al................P P7HK sepakat "nt"k melak"kan Per)an)ian Pem&erian Belan)a Hi&a!

    dalam &ent"k "an', den'an s(arat dan ketent"an se&a'ai &erik"t:

    Pasal 1

    P7HK P8$# mem&erikan Belan)a Hi&a! &er"pa "an' melal"i transfer dana kepada

    P7HK K8%9 se&a'aimana P7HK K8%9 menerima dari P7HK P8$# senilai

    p..........*.................................................r"pia!+ pada !ari tan''al "nt"k ke'iatan:c. Ke'iatan Bina Fisik Lin'k"n'an

    4

  • 8/18/2019 Format Laporan Lpj 2011

    36/43

    d. Ke'iatan Bina Sosiale. BKL Bina Fisik Lin'k"n'anf. BKL Bina Sosial

    Pasal 2

    (3) %alam ran'ka pem&erian Belan)a Hi&a! se&a'aimana dimaks"d dalam Pasal 1, P7HK P8$# &ertan''"n')aa& ter!adap pen(era!an Belan)a Hi&a! (an' disampaikanmelal"i rekenin' Bank P7HK K8%9, sedan'kan P7HK K8%9 &ertan''"n')aa&

    sepen"!n(a atas pelaksanaan pen''"naan Belan)a Hi&a! dimaks"d.

    (4) P7HK K8%9, dilaran' men'ali!kan dana Belan)a Hi&a! se&a'aimana dimaks"d padaa(at *1+ kepada pi!ak lain.

    Pasal

    (1) P7HK K8%9 selama&atlam&atn(a 1 *sat"+ &"lan setela! men(elesaikan peker)aan ata"selam&atlam&atn(a tan''al 1 %esem&er $a!"n n''aran &er)alan, a)i& men(ampaikan

    laporan ke'iatan dan ke"an'an ses"ai ketent"an Perat"ran Per"ndan'"ndan'an kepadaP7HK P8$#.

    (2) Laporan Ke"an'an se&a'aimana dimaks"d pada a(at *1+ ter!adap P7HK K8%9 (an'menerima dana Belan)a Hi&a! den'an nilai di atas p. 100.000.000, *serat"s )"ta r"pia!+

    a)i& dilampirkan !asil a"dit ole! k"ntan P"&lik ke"ali (an' tela! dilak"kan a"dit ole!

    aparat pen'aas f"n'sional.

    %emikian Per)an)ian Belan)a Hi&a! ini, di&"at dan ditandatan'ani di Jakarta pada !ari dan

    tan''al terse&"t di atas dalam ran'kap 2 *d"a+, masin'masin' &ermaterai "k"p dan

    memp"n(ai kek"atan !"k"m (an' sama 1 *sat"+ eksemplar "nt"k P7HK P8$# dan 1*sat"+ eksemplar "nt"k P7HK K8%9.

    P7HK K8%9 P7HK P8$#

    K8$9 L#K...................... K8PL B%N P8N;8L>L K89N;N  %8H

      Selak"

      P8JB$ P8N;8L>L K89N;N %8H

    *..............................+ *H. S9K7 B8+

      N7P.1=4311011=N B9K9 BNK

    P8N;;9NN %N

    BN$9N H7BH B7N F7S7K L7N;K9N;N %N B7N S>S7LP>;# P8#B8%N #SK$ K8L9HN *PP#K+

    K8L9HN...........................

     N>.

    99$

    $;L 97N K>%8

    8K8N7N;

    %8B8$

    *p+

    K8%7$

    *p+1 2 3 4 5

    5

  • 8/18/2019 Format Laporan Lpj 2011

    37/43

    Jakarta, ...................2011

    $PKK 

    *..........................................+ *................................................+Ket"a Benda!ara

    LP>N P8N8PN BN$9N %N H7BH %N B7N F7S7K L7N;K9N;N %N B7N S>S7L

    P>;# P8#B8%N #SK$ K8L9HN *PP#K+

    $H9N 2011

    Periode : tan''al............&"lan............ s/d tan''al..........&"lan.....

     N>. K8$8N;N B9LN LL9 B9LN 7N7 J9#LH

    01 P8N7N % S>S7Lp.............. p.............. p..............

    6

  • 8/18/2019 Format Laporan Lpj 2011

    38/43

    02 P8N7N % F7S7KL7N;K9N;N

    p.............. p.............. p..............

    J9#LH p.............. p.............. p..............

    Prosentase *@+ Pen(erapan

     

    …….@ …….@ …….@

    BUKU UMUM

     N> $;L 97N P8N87#N P8N;8L9N K8$.

  • 8/18/2019 Format Laporan Lpj 2011

    39/43

    J9#LH

    P8N87#N

    J9#LH

    P8N;8L9N

    Saldo

    Jakarta, 2011  $PKK 

    *………………………….+ *………………………………………….+

      Ket"a Benda!ara

    BUKU BANTU BINA FISIK LINGKUNGAN

     N> $;L 97N P8N87#N P8N;8L9N K8$.

    =

  • 8/18/2019 Format Laporan Lpj 2011

    40/43

    J"mla!

    Penerimaan

    J"mla!

    Pen'el"aranB"lan lal"

    Saldo

    Jakarta, 2011

      $PKK 

    *………………………….+ *………………………………………….+  Ket"a Benda!ara

    BUKU BANTU BINA SOSIAL

     N> $;L 97N P8N87#N P8N;8L9 N

    K8$.

    0/11/2011 BN$9N %NS>S7L

    136.400.000

    Panitia Pen'"atan

    Kelem&a'aan

    =0.000.000

    Panitia K"rs"s

    Komp"ter 

    30.000.000

    Panitia K"rs"s $ata 16.400.000

    30

  • 8/18/2019 Format Laporan Lpj 2011

    41/43

     &o'a

    J"mla!

    Penerimaan

    136.400.000

    J"mla!Pen'el"aran

    136.400.000

    Saldo 0

    Jakarta, 2011

      $PKK 

    *………………………….+ *………………………………………….+

      Ket"a Benda!ara

    LP>N K8;7$N %N K89N;N B8LNJ H7BHB7N F7S7K L7N;K9N;N PP#K 

    $H9N N;;N 2011

     N> K8;7$N L>KS7 ?>L9#8 N;;N 8L7SS7 SL%> K8$

    PP#K S-% PP#K S-%

    01 100m

    31

  • 8/18/2019 Format Laporan Lpj 2011

    42/43

    Jakarta,......................

    $PKK 

    *.....................................+ *.......................................+Ket"a Benda!ara

    #en(et")"i,

    L#K 

    *....................................................+

    Ket"a

    LP>N K8;7$N %N K89N;N B8LNJ H7BH

    B7N S>S7L$H9N N;;N 2011

     N> K8;7$N L>KS7 ?>L9#8 N;;N 8L7SS7 SL%> K8$

    PP#K S-% PP#K S-%

    Kel

    -

    100 Pmf 

    32

  • 8/18/2019 Format Laporan Lpj 2011

    43/43

    Jakarta,......................

    $PKK 

    *.....................................+ *.......................................+Ket"a Benda!ara

    #en(et")"i,

    L#K 

    *....................................................+

    Ket"a