FORMAT ASUHAN KEPERAWATANBIDANG KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

JUDUL: ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. ..../Ny. ......DENGAN GANGGUAN SISTEM...............................................................: JENIS PENYAKIT

DI RUANG..................RS...................................

CONTOH: ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. X DENGAN GANGGUAN SISTEM PERKEMIHAN: GAGAL GINJAL KRONIK

DI RUANG MELATI RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG

A. PENGKAJIAN

1. Pengumpulan Data

a. Identitas Klien b. Identitas Penanggungjawab

c. Riwayat Kesehatan1) Riwayat Kesehatan Sekarang

a) Keluhan utama saat masuk rumah sakitMenguraikan saat keluhan pertama dirasakan, tindakan yang dilakukan, sampai klien datang ke rumah sakit, tindakan yang sudah dilakukan di rumah sakit sampai klien menjalani perawatan.

b) Keluhan utama saat dikajiKeluhan yang paling dirasakan oleh klien saat dikaji, diuraikan dalam konsep PQRST

2) Riwayat Kesehatan DahuluMengidentifikasi riwayat kesehatan yang memiliki hubungan dengan atau memperberat keadaan penyakit yang sedang diderita saat ini. Termasuk faktor predisposisi penyakit.

3) Riwayat Kesehatan KeluargaMengidentifikasi apakah di keluarga ada riwayat penyakit menular atau turunan atau keduanya.a) Bila ditemukan riwayat penyakit menular, dibuat struktur

keluarga dimana diidentifikasi individu-individu yang tinggal serumah. Tidak dalam bentuk genogram

b) Bila ditemukan riwayat penyakit turunan, dibuat genogram dalam minimal tiga generasi

d. Pola Aktifitas Sehari-hari (ADL)Membandingkan pola ADL segaru-hari antara kondisi sehat dan sakit. Diidentifikasi pula deviasi yang mungkin memperburuk kondisi penyakit saat ini dari aspek

ADLnya. Meliputi nutrisi, eliminasi, personal hygiene, istirahat tidur, aktifitas, dan gaya hidup klien

e. Pemeriksaan FisikDidokumentasikan dalam bentuk sistem tubuh dengan fokus pada struktur dan perubahan fungsi yang terjadi, sitem yang diperiksa dengan urutan pemeriksaan sebagai berikut :1) Sistem Pernafasan2) Sistem kardiovaskuler3) Sistem Pencernaan4) Sistem Persyarafan5) Sistem Endokrin6) Sistem Genitourinari7) Sistem Muskuloskeletal8) Sistem Integumen dan imunitas9) Wicara dan THT10) Sistem Penglihatan

f. Data Psikologis1) Status emosi2) Kecemasan3) Pola koping4) Gaya komunikasi5) Konsep diri diurai untuk komponen gambaran diri, harga diri,

peran, identitas diri, ideal diri

g. Data SosialBerisi hubungan dan pola interaksi klien dengan keluarga dan masyarakat

h. Data SpiritualMengidentifikasi tentang keyakinan hidup, optimisme terhadap kesembuhan penyakit, gangguan dalam melaksanakan ibadah

i. Data PenunjangDicatat semua prosedur diagnostik dan lab yang dijalani klien. Hasil pemeriksaan dituliskan termasuk nilai rujukan. Tulis hanya tiga kali pemeriksaan terakhir secara berturut-turut

j. Program dan Rencana Pengobatan

2. Analisa DataMelakukan interpretasi data senjang dengan tinjauan patofisiologi, gunakan tabel berikut :

Data Interpretasi MasalahKelompok data senjang yang menunjang rumusan masalah. Dikelompokkan dalam data subjektif dan objektif

Interpretasi data senjang secara ilmiah/pathofisiologi untuk setiap kelompok data senjang sehingga memunculkan masalah

Rumusan masalah keperawatan

3. Diagnosa KeperawatanDaftar diagnosa keperawatan yang sudah diurutkan sesuai prioritas masalah

No. Diagnosa keperawatan Tanggal DitemukanNama Perawat Paraf

B. PERENCANAAN

No Diagnosa KeperawatanIntervensi

Tujuan Tindakan Rasional

1. Rumusan tujuan mengandung konsep SMART dan mengandung kriteria indikator diagnosa keperawatan teratasi. Terdiri dari tujuan jangka panjang dan jangka pendek. Pada tujuan jangka pendek terdapat kriteria evaluasi

2. Rencana tindakan keperawatan dibuat secara eksplisit dan spesifik. Lakukan tekhnik distraksi : visual dengan

menonton TV saat timbul keluhan nyeri Monitor tanda vital setiap 15 menit sampai tanda

vital stabil Berikan antibiotik : ampcillin 3 x 1 gr IV jam 07.00

– 15.00 – 23.00 Dst

3. Rasional, berisi mekanisme pencapaian hasil melalui tindakan yang dilakukan, bukan berupa tujuan dari satu tindakanSalah : Distraksi mengalihkan nyeriBenar : Distraksi bekerja di cortec cerebri dengan mengalihkan perespsi nyeri pada persepsi objek yang dilihat

C. PELAKSANAAN

Tanggal dan jam Tindakan DP ke Paraf

28 Januari 2005

08.00 Mengobservasi tanda vital

Hasil : TD 120/80 mmHgNadi 80 kali/menitRespirasi 24 kali/menitSuhu 370C

1, 3

08.30 Melakukan tekhnik distraksi dengan mengajak nonton TV saat klien mengeluh nyeri

Hasil :Klien tampak tidak merasakan keluhan nyeri

1

D. EVALUASI

Terdiri dari evaluasi sumatif dan formati Evaluasi formatif dituliskan sebagai hasil suatu

tindakan, dicatat dalam format tindakan keperawatan Evaluasi sumatif berupa evaluasi pemecahan

diagnosa keperawatan dibuat dalam bentuk catatan perkembangan (SOAPIER) yang dibuat bila1. Kerangka waktu di tujuan tercapai2. Diagnosa teratasi sebelum waktu di tujuan3. Terjadi perburukan kondisi4. Muncul masalah baru

Tim KMB Jurusan Keperawatan Bandung

Dosen Dokumentasi Keperawatan

Ali Hamzah, SKp., MNS

NIP. 140301970