draft perjanjian kerjasama non bpjs

8/18/2019 Draft Perjanjian Kerjasama Non Bpjs

1/23

Daftar ISI

1. Pasal 1 : DASAR PERJANJIAN2. Pasal 2 : PENGERTIAN – PENGERTIAN3. Pasal 3 : MAKSUD DAN TUJUAN4. Pasal 4 : RUANG LINGKUP PELAYANAN KESEHATAN5. Pasal 5 : PRSEDUR PELAKSANAAN PELAYANAN6. Pasal ! : HAK DAN KE"AJI#AN PIHAK PERTAMA$7. Pasal % : HAK DAN KE"AJI#AN PIHAK KEDUA$8. Pasal & : KELAS PERA"ATAN9. Pasal ' : #IAYA(#IAYA PELAYANAN KESEHATAN10. Pasal 1) : TATA *ARA PENAGIHAN11. Pasal 11 : TATA *ARA PEM#AYARAN12. Pasal 12 : PENGAKHIRAN PERJANJIAN13. Pasal 13 : PENGALIHAN PERJANJIAN14. Pasal 14 : +R*E MAJEURE15. Pasal 15 : SANKSI – SANKSI

16. Pasal 1! : PENYELESAIAN PERSELISIHAN17. Pasal 1% : MASA #ERLAKUNYA PERJANJIAN KERJASAMA18. Pasal 1& : PEM#ERITAHUAN19. Pasal 1' : ADDENDUM DAN SIDE LETTER PERJANJIAN20. Pasal 2) : LAMPIRAN(LAMPIRAN21. Pasal 21 : LAIN(LAIN22. Pasal 22 : PENUTUP

LAMPIRAN ( LAMPIRANI. Lampiran I Ruang Lingkup Pelayanan.II. Lampiran II Prosedur Pelayanan.III. Lampiran III Pengecualian.IV. Lampiran IV Tarif Pelayanan Kesehatan

V. Lampiran V Alamat Pemberitahuan.23.

Hal 1 ,ar- 23

Paraf PIHAK PERTA

Perjanjian Kerjasama antara PT D........................a dengan RSUD Serang


2/23

PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD)dr. DRADJAT PRAWIRANEGARA

KABUPATEN SERANG

DENGAN

PT ………………………………… TbK

TENTANG

PELAYANAN KESEHATAN BERLANGGANAN

NOMOR PIHAK PERTAMA

NOMOE PIHAK KEDUA

:

:AN INDUSTRI NICOMAS GEMILANG

Pada hari ini ……. tanggal …… bulan ..................... tahun !ua Ribu ....... PARA PIHAK yang

bertanda tangan diba"ah ini #

$.R%&A$ Dr. H. Ag! G!"#r# A. DHSM$

MK%!

# !irektur Rumah 'akit %mum !aerah (R'%!) dr.

!rad*at Pra"iranegara Kabupaten 'erang

berdasarkan 'urat Keputusan +upati Kabupaten

'erang ,omor # -$./K0P.12-3+K!!/2$$

Tanggal - ,o4ember 2$$ yang dalam hal ini

bertindak untuk dan atas nama Rumah 'akit

%mum !aerah (R'%!) dr. !rad*at Pra"iranegara

Kabupaten 'erang berkedudukan di 'erang 5alan

Rumah 'akit ,o.$ selan*utnya disebut sebagaiPIHAK PERTAMA.

& …………………………………….. # +erkedudukan di ……………………………….

dalam hal ini di"akili oleh ………………..)$!elaku

…………………..berdasarkan ……………………..

bertindak untuk dan atas nama …………. selan*utnya

disebut PIHAK KEDUA.

Kedua pihak menerangkan terlebih dahulu bah"a #

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selan*utnya secara bersama3sama disebut PARA PIHAK

dan secara sendiri3sendiri disebut PIHAK PERTAMA'PIHAK KEDUA.

+ah"a PIHAK PERTAMA adalah Rumah 'akit %mum !aerah Kabupaten 'erang yang

menyediakan dan menyelenggarakan kegiatan pelayanan kesehatan kepada Peserta dan atau keluarga

dari PIHAK KEDUA.Hal 2 ,ar- 23

Paraf PIHAK PERTA



3/23

!alam rangka pengelolaan program pelayanan kesehatan bagi Peserta dan atau Keluarga peserta agar

men*adi lebih baik dan men*angkau domisili peserta yang lebih luas serta dalam upaya penyediaan

fasilitas kesehatan yang memperhatikan kemampuan perusahaan maka PIHAK PERTAMA sepakat

dan setu*u mengadakan ker*a sama dengan PIHAK KEDUA (selan*utnya disebut Per*an*ian)

dengan mengikuti ketentuan3ketentuan serta syarat3syarat sebagai berikut #

PASAL

DASAR PERJANJIAN

Peraturan +upati 'erang ,omor 67 tahun 2$8 tentang Pola Tarif 5asa Pelayanan Kesehatan Rumah

'akit %mum !aerah Kabupaten 'erang yang telah menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan (PKK)

+adan Layanan %mum !aerah.

PASAL &

PENGERTIAN PENGERTIAN

1. Kecuali ditentukan lain maka istilah3istilah dalam per*an*ian ini mempunyai pengertian sebagai berikut #

a. P%!%r*#'P#!+%, adalah Karya"an/Karya"ati yang mempunyai hubungan ker*a dengan perusahaan PI9AK K0!%A dan atau Keluarga dan diru*uk / tercatat sebagai tertanggung

yang berobat dan atau dira"at oleh PI9AK P0RTA&A.

b. K%-#rg# adalah satu istri/suami yang sah menurut hokum dan terdaftar di '!& perusahaanserta anak ke $ (satu) sampai dengan ke 8 (tiga) yang sah dengan kondisi belum berumur 1

tahun dan atau belum menikah dan atau tidak beker*a.

c. K%%-#/##, /%r0# adalah kecelakaan yang ter*adi berhubungan dengan hubungan ker*a

termasuk penyakit yang timbul karena hubungan ker*a demikian pula kecelakaan yangter*adi dalam per*alanan berangkat dari rumah menu*u tempat ker*a dan pulang ke rumah

melalui *alan yang biasa atau "a*ar dilalui.

d. R#1#* J#-#, T+,g/#* P%r*#"# adalah semua *enis pelayanan kesehatan dan pengobatanyang dilakukan oleh dokter umum !okter :igi %nit :a"at !arurat (%:!) atau pada klinik

6 *am dengan atau tanpa obat dan tidak sedang men*alani ra"at inap

e. R#1#* J#-#, T+,g/#* L#0* adalah semua pelayanan dan pengobatan yang merupakanru*ukan dari Pelaksana Pelayanan Kesehatan (PPK) Tingkat Pertama yang dilaksanakan oleh

!okter 'pesialis/Ahli di rumah sakit atau keadaan emergency.

f. R#1#* I,#2 adalah pemeliharaan kesehatan di rumah sakit dimana pasien menginapsetidaknya $ (satu) malam berdasarkan ru*ukan dari PPK Tingkat Pertama dan/atau dari

rumah sakit lain atau keadaan emergency.

g. O2%r#!+ adalah tindakan medis spesialis dengan menggunakan sayatan pada organ tubuhdengan atau tanpa tenaga anestesi pada suatu tempat tertentu.

h. P%r#1#*#, K3!! adalah pera"atan yang membutuhkan ruangan pera"atan tindakanobat3obatan dan tenaga ahli yang memerlukan pemeriksaan lebih intensif misalnya

pera"atan di I;% 9;% ,I;% %nit Luka +akar %nit Perinatologi Ruang Isolasi dan lain

sebagainya.

Hal 3 ,ar- 23

Paraf PIHAK PERTA



4/23

i. O,% D#4 C#r% #dalah tindakan medis non bedah dan tindakan pengobatan kepada Pesertayang tidak memerlukan Ra"at Inap di PIHAK PERTAMA dan dikategorikan Ra"at 5alan.

j. O,% D#4 Srg%r4 adalah tindakan Pembedahan yang dilaksanakan oleh dokter di rumahsakit dengan atau tanpa anestesi umum dimana Peserta/pasien dapat langsung pulang tanpa

harus men*alani ra"at inap dengan lama pelayanan di rumah sakit maksimal - (delapan) *am.

k. S#/+*'P%,4#/+* adalah kondisi fisik seseorang yang ditandai dengan penyimpangan pathologis dari keadaan normal yang sehat.

l. L/# adalah kondisi fisik seseorang yang ditandai dengan adanya kerusakan *aringan atauorgan atau penyimpangan pathologis dari keadaan normal yang diakibatkan suatu trauma.

m. R0/#, adalah surat pengantar yang diberikan oleh dokter Ra"at 5alan Tingkat Pertamauntuk pemeriksaan/pengobatan lebih lan*ut ke unit spesialis dan atau ra"at inap di rumah

sakit.

n. G#1#* D#rr#*'E"%rg%,4 adalah keadaan darurat yang memerlukan pemeriksaan dantindakan medis segera yang apabila tidak dilakukan akan menyebabkan hal yang fatal bagi

peserta seperti kesadaran menurun sesak/obstruksi nafas ke*ang3ke*ang hiperpireksia

dehidrasi akut perdarahan patah tulang trauma kepala dan lain3lain yang harus dibuktikan

dengan keterangan medis yang diberikan oleh dokter yang mera"at.

o. P%r- S%#r# M%d+! adalah semua pelayanan yang berkaitan secara langsung dengan

keadaan medis peserta yang diperlukan untuk memulihkan kesehatan Peserta dan se*alan

dengan diagnosis dan keadaan klinis peserta serta sesuai dengan 'tandar Pelayanan &edis

Rumah 'akit %mum !aerah Kabupaten 'erang atau standar pelayanan lain (lembaga yang

diakui secara medicolegal) dan bukan semata3mata untuk memenuhi kehendak peserta atau

dokter yang mera"atnya pelayanan mana dilakukan ditempat sesuai untuk pengobatan yang

diperlukan dengan cara ekonomis efisien dan tidak bersifat percobaan atau eksperimen.

p. T%,#g# M%d+! adalah seseorang yang telah melaksanakan pendidikan formal dibidang

kesehatan untuk mempraktekkan bidang ilmunya kepada masyarakat misal # !okter.

q. R%/#" M%d+!'M%d+#- R%5rd adalah dokumen medis pribadi yang berisi seluruh catatanmedis pasien yang melakukan pemeriksaan di PPK diisi oleh dokter. !okumen rekam medis

adalah milik PPK dan isi rekam medis merupakan milik pribadi pasien penyimpanannya

terkait perundangan yang berlaku.

r. R"#3 S#/+* adalah rumah rumah sakit yang ditun*uk oleh PI9AK K0!%A sebagai fasilitasru*ukan bagi peserta PIHAK KEDUA.

. Sr#* J#"+,#, adalah surat yang diterbitkan oleh PIHAK KEDUA kepada PI9AK PERTAMA yang menyatakan bah"a PIHAK KEDUA akan menanggung semua biaya

pelayanan kesehatan peserta PIHAK KEDUA sebagaimana terlampir dalam per*an*ian ini.

!. P%,g%#-+#, adalah pelayanan kesehatan/tindakan yang tidak di*amin oleh PI9AK K0!%A.

". 65r% M#0%r% adalah ke*adian diluar kemampuan/kendali salah satu PI9AK untuk tetap

dapat melaksanakan ke"a*ibannya atau memenuhi hak PI9AK lainnya yang oleh karenanya

tidak boleh dianggap sebagai kesalahan PI9AK yang mengalaminya melainkan dilindungi

dan tidak akan dituntut atau digugat atas kerugian yang diderita PI9AK lainnya.


5/23

&a*eure termasuk didalam ke*adian3ke*adian sebagai akibat dari gempa bumi angin topan

kebakaran huru hara peperangan pemogokan masal dan peraturan perundang3undangan atau

peraturan baik dari pemerintah tingkat pusat maupun tingkat daerah yang pelaksanaannya

secara langsung dapat mempengaruhi ke"a*iban masing3masing PI9AK.

#. H5!2+*#- M5,+*5r+,g adalah informasi atas kondisi diagnose tindakan pengobatan dan

biaya layanan selama Peserta men*alani pelayanan kesehatan di PI9AK P0RTA&A.

2. PARA PIHAK sepakat bah"a dalam per*an*ian ini #a. 5udul suatu pasal atau ayat semata3mata hanya untuk memudahkan sa*a dan tidak dapat

dianggap mempunyai arti dalam menafsirkan syarat3syarat dan ketentuan3ketentuan dalam

per*an*ian ini.

b. Kata3kata dalam bentuk tunggal dapat mencakup bentuk *amak dan sebaliknya.

c. Kata ganti orang dapat mencakup kata ganti benda termasuk perseorangan perusahaan

kemitraan asosiasi bentuk ker*asama lainnya pemerintah dan badan3badan pemerintah.

d. Apabila suatu hari atau tanggal yang ditetapkan dalam kaitannya dengan pelaksanaan suatuhak atau ke"a*iban masing3masing Pihak dalam Per*an*ian ini *atuh pada hari 'abtu &inggu

atau hari libur nasional maka pelaksanaan hak atau ke"a*iban tersebut dianggap *atuh pada

hari ker*a berikutnya kecuali apabila ditentukan lain secara tegas oleh PARA PIHAK dalam

Per*an*ian ini.

e. 'etiap dan semua lampiran yang disebut dan dilampirkan pada Per*an*ian ini merupakan satukesatuan dan bagian yang tidak teripisahkan dalam Per*an*ian ini.

PASAL 7

MAKSUD DAN TUJUAN

1. &aksud dan tu*uan Per*an*ian Ker*asama ini adalah sebagai dasar pelaksanaan ker*asama PARAPIHAK dalam memberikan pelayanan kepada peserta dan/atau keluarga PIHAK KEDUA.

2. PIHAK KEDUA dengan ini menun*uk PIHAK PERTAMA sebagaimana PIHAK PERTAMAmenerima penun*ukkan PIHAK KEDUA untuk bertindak sebagai pro4ider bagi PIHAK

KEDUA sesuai dengan syarat3syarat dan ketentuan yang diatur dalam Per*an*ian Ker*asama ini.

PASAL 8

RUANG LINGKUP PELAYANAN KESEHATAN

Ruang Lingkup Pelayanan Kesehatan oleh pro4ider sebagaimana dimaksud pasal 8 (pasal tiga)

Per*an*ian ini dan tata cara/prosedur pelayanan bagi Peserta dalam memperoleh pelayanan kesehatandi rumah sakitm adalah #

1. Pelayanan :a"at !arurat (0mergency).

2. Ra"at 5alan.3. Ra"at Inap.4. Pelayanan &edical ;hek %p.5. Pelayanan Penun*ang &edis.6. Pelayanan Administrasi.

'elan*utnya sebagaimana diuraikan secara rinci dalam lampiran I dan merupakan bagian yang tidak

terpisahkan dari Per*an*ian Ker*asama ini.

Hal 5 ,ar- 23

Paraf PIHAK PERTA



6/23

PASAL 9

PROSEDUR PELAKSANAAN PELAYANAN

Prosedur Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan oleh pro4ider bagi Peserta dalam memperoleh pelayanan

kesehatan di rumah sakit PIHAK PERTAMA sebagaimana dimaksud pasal 8 (pasal tiga) Per*an*ian

ini adalah #

$1% PIHAK PERTAMA dalam memberikan Pelayanan Kesehatan kepada peserta PIHAK KEDUA berpedoman pada 'tandar Pelayanan &edis Rumah 'akit %mum !aerah (R'%!) dr.

!rad*at Pra"iranegara Kabupaten 'erang atau 'tandar Pelayanan lain (lembaga yang diakui

secara medicolegal) yang disepakati PARA PIHAK dengan mengikuti prosedur seperti

diuraikan pada Lampiran II Per*an*ian Ker*asama ini.

$2% !alam hal karya"an PIHAK KEDUA membutuhkan layanan kesehatan dari PIHAK

PERTAMA Peserta 9arus menyerahkan foto copy Kartu Peserta Perusahaan yang masih berlaku dan 'urat Ru*ukan serta 'urat 5aminan Perusahaan dan atau Kartu peserta Asuransi

yang Ker*asama dengan R'%! dr. !rad*at Pra"iranegara 'erang dan masih berlaku.

$3% !alam hal karya"an PIHAK KEDUA membutuhkan layanan kesehatan dari PIHAK PERTAMA PIHAK PERTAMA "a*ib untuk terlebih dahulu memeriksa 'urat 5aminan

Perusahaan Kartu Peserta dan mencocokkannya dengan bukti identitas diri peserta yang masih

berlaku (KTP KPK). Apabila diperlukan PIHAK PERTAMA dapat mengkonfirmasikan

kepesertaan Peserta langsung kepada PIHAK KEDUA.

$4% PIHAK PERTAMA "a*ib mengkonfirmasikan terlebih dahulu kepada PI9AK K0!%Amelalui telepon atau fa=. dalam hal peserta memerlukan layanan kesehatan yang perlu secara

medis untuk kasus emergency dan atau ra"at inap.

$5% PIHAK PERTAMA tidak diperkenankan untuk me"a*ibkan pasien membayar uang muka dan

atau pembayaran apapun dia"al.

$6% Pelaksanaan Layanan Kesehatan yang dilaksanakan oleh PIHAK PERTAMA harus tetapmemperhatikan pambatasan3pembatasan dan pengecualian3pengecualian yang terdapat dalam

Lampiran III per*an*ian ini.

$7% Apabila dianggap perlu dengan pertimbangan indikasi medis dan demi keselamatan pasien/Peserta PIHAK PERTAMA dapat meru*uk pasien/Peserta PIHAK KEDUA ke rumah

sakit lain yang pasilitas pelayanan medisnya lebih lengkap atas persetu*uan PIHAK KEDUA.

$8% Pelayanan >bat kepada peserta dan atau keluarganya adalah obat yang sesuai dengan resepdokter dengan mengacu pada D#*#r 65r"-#r+" R"#3 S#/+* U"" D#%r#3 K#b2#*%,

S%r#,g Ed+!+ ;III T#3, &


7/23

'elan*utnya sebagaimana diuraikan secara rinci dalam lampiran III dan merupakan bagian yang tidak

terpisahkan dari Per*an*ian Ker*asama ini.

PASAL >

HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA.

$1% Tanpa mengesampingkan hak PIHAK PERTAMA sebagaimana diatur dalam pasal3pasal laindari per*an*ian ini maka PIHAK PERTAMA berhak untuk #

a. &emberlakukan Peserta sebagai Pasien %mum apabila #

'ebagaimana disebut dalam Pasal 1ayat Per*an*ian ini tidak dipenuhi.

'urat 5aminan yang dikeluarkan pe*abat ber"enang tidak di tanda tangani dan/atau

tidak stempel/cap PIHAK KEDUA.

&asa berlakunya kartu Peserta telah habis.

b. &emperoleh informasi tentang Peserta yang berhak memperoleh Pelayanan Kesehatan dirumah sakit PIHAK PERTAMA.

c. &enga*ukan usulan atau saran untuk kepentingan PARA PIHAK .

d. &emperoleh pembayaran biaya pelayana kesehatan dari PIHAK KEDUA atas pelayanankesehatan yang telah diberikan oleh PIHAK PERTAMA kepada Peserta.

$2% Tanpa mengesampingkan ke"a*iban PIHAK PERTAMA sebagaimana diatur dalam pasal3 pasal lain dari per*an*ian ini maka PIHAK PERTAMA berke"a*iban untuk #

a. &emberikan pelayanan kesehatan kepada Peserta yang memba"a +ukti Kepesertaan danatau 'urat 5aminan Perusahaan dengan men*amin bah"a pengobatan dan pera"atan

kesehatan yang diberikan kepada Peserta 5aminan Kesehatan PIHAK KEDUA adalah #

+erdasarkan 'tandard dan Prosedur Pelayanan yang berlaku di rumah sakit PIHAK

PERTAMA.

+erdasarkan diagnosis yang men*adi sebab utama diperlukannya pera"atan kesehatan

yang bersangkutan.

b. &enga*ukan tagihan kepada PIHAK KEDU atas biaya pelayanan kesehatan yangdiberikan kepada Peserta PIHAK KEDUA.

c. &emberitahukan kepada PIHAK KEDUA pemberlakuan ketentuan tarif baru apabila ada perubahan.

d. &embantu pelaksanaan 9ospital &onitoring.

e. &empertimbangkan usulan dan saran yang dia*ukan PIHAK KEDUA untuk kepentinganPARA PIHAK .

f. &en*amin penulisan resep obat bagi Peserta berpedoman 2#d# D#*#r 65r"-#r+"R"#3 S#/+* U"" D#%r#3 K#b2#*%, S%r#,g Ed+!+ ;III T#3, &


8/23

a. &endapatkan fasilitas Pelayanan Kesehatan bagi Peserta sesuai dengan kemampuan danfasilitas yang tersedia di Rumah 'akit PIHAK PERTAMA.

b. &endapatkan tanggapan dari PIHAK PERTAMA atas saran/usulan/complain/ keluhanyang disampaikan oleh PIHAK KEDUA sehubungan dengan pelaksanaan Per*an*ian ini

oleh PIHAK PERTAMA dalam "aktu $6 (empat belas) hari ker*a se*ak diterimanya

saran/usulan/complain/keluhan dari PIHAK KEDUA.

c. &enga*ukan usul atau saran untuk kepentingan PARA PIHAK .

d. &elakukan penilaian atas pelayanan kesehatan yang diberikan PIHAK PERTAMA dengancara termasuk tetapi tidak terbatas pada mendapatkan data dan informasi tentang pasilitas

PIHAK PERTAMA.

e. &elakukan 9ospital &onitoring atas kesehatan pasien Peserta kepada PIHAK PERTAMAdengan ketentuan sebagai berikut #

%ntuk mengetahui kondisi umum kesehatan Peserta PIHAK KEDUA berhak

mendapatkan informasi dari Pera"at PIHAK PERTAMA. %ntuk mengetahui pengobatan serta kondisi secara keseluruhan dari Peserta PI9AK

K0!%A berhak mendapatkan informasi dari dokter yang mera"at dan atau dari

Pera"at PIHAK PERTAMA dengan i?in dari dokter yang mera"at.

$2% Tanpa mengesampingkan ke"a*iban PIHAK KEDUA sebagaimana diatur dalam pasal3pasallain dari per*an*ian ini maka PIHAK KEDUA berke"a*iban untuk #

a. &emberikan 'urat 5aminan Perusahaan yang akan digunakan oleh Peserta untuk mendapatkan pelayanan Kesehatan dari PIHAK PERTAMA.

b. &emenuhi pembayaran atas biaya3biaya Pelayanan Kesehatan yang telah diberikan oleh

PIHAK PERTAMA kepada Peserta dan atau keluarganya sesuai tagihan yang dia*ukanPIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA sepan*ang memenuhi ketentuan dan

prosedur yang telah disepakati PARA PIHAK sebagaimana diatur dalam per*an*ian ini.

c. &engikuti dan mematuhi peraturan yang berlaku di rumah sakit PIHAK PERTAMA.

d. &empertimbangkan usulan dan saran yang dia*ukan PIHAK KEDUA untuk kepentingan

PARA PIHAK .

PASAL @

KELAS PERAWATAN

!alam hal Peserta memerlukan Pelayanan Ra"at Inap di Rumah 'akit PIHAK PERTAMA maka

hak Peserta atas kelas/kamar pera"atan ditentukan sebagai berikut #

$1% 9ak Peserta atas kelas/kamar pera"atan adalah sesuai dengan kelas/kamar pera"atansebagaimana tercantum pada Kartu Peserta atau 'urat 5aminan sekurang3kurangnya adalah

kelas I (satu).

$2% Apabila kelas pera"atan yang tercantum pada 'urat 5aminan tidak tersedia/penuh maka untuk sementara PIHAK PERTMA dapat menempatkan Peserta dari PIHAK KEDUA pada kelas

pera"atan satu tingkat diatasnya dengan tarif pera"atan selama dikelas tersebut dihitung

sesuai dengan tarif kelas yang ditempati.

Hal 8 ,ar- 23

Paraf PIHAK PERTA



9/23

$3% Apabila kelas satu tingkat diatasnya tidak tersedia/penuh maka pasien dapat ditempatkan padasatu tingkat diba"ahnya. 'elama penempatan pada kelas lebih rendah fasilitas dan tarifnya

sesuai dengan kelas yang ditempati dan hal ini harus disampaikan kepada PIHAK KEDUA.

$4% Apabila kelas pera"atan yang sesuai dengan hak Peserta sudah tersedia maka Peserta harusdipindahkan ke ruang Pera"atan tersebut bila Peserta tidak bersedia dipindahkan maka Peserta

harus bersedia membayar kelebihan biaya yang timbul dengan menendatangani surat

pernyataan.

$5% !alam kasus dimana Peserta atas kehendak sendiri dengan alasan apapun memilih kelas pera"atan yang lebih tinggi dari haknya sebagaimana tercantum dalam 'urat 5aminan maka

Peserta "a*ib menandatangani 'urat Pernyataan PIHAK KEDUA akan menanggung dan

membayar biaya pera"atan sebatas hak peserta sebagaimana tercantum dalam 'urat 5aminan

Perusahaan dan PIHAK PERTAMA akan menagih kelebihan biaya yang timbul langsung

kepada peserta saat peserta meninggalkan Rumah 'akit (pulang).

$6% !alam kasus dimana Peserta atas kehendak sendiri dengan alasan apapun memilih kelas

pera"atan yang lebih rendah dari haknya sebagaimana tercantum dalam 'urat 5aminan makakelebihan biaya yang timbul sehubungan dengan hal tersebut tidak dapat diuangkan dan tidak

dapat diklaim ke PIHAK PERTAMA baik oleh Peserta maupun oleh PIHAK KEDUA.

$7% !alam kasus tertentu (cedera luka bakar atau memerlukan penanganan) PI9AK K0!%A dapatmeminta PI9AK P0RTA&A untuk mera"at pasien tersebut dikelas VIP/Pa4iliun.

PASAL

BIAYABIAYA PELAYANAN KESEHATAN

$1% Penggantian biaya Layanan Kesehatan yang diberikan PIHAK PERTAMA mengacu padatarif yang disepakati oleh PARA PIHAK yaitu tarif perusahaan Peraturan !aerah Kabupaten

'erang ,omor $ tahun 2$$ sebagaiman tercantum dalam Lampiran 6 per*an*ian ini.

$2% PIHAK PERTAMA tidak akan menarik biaya apapun terhadap peserta kecuali pada kasusseperti pada pasal 7 ayat ($) point a dan pasal- ayat (6) dan ayat (1) Per*an*ian ini.

$3% 'etiap perubahan pada tarif yang disepakati dan atau buku tarif harus diberitahukan kepada

PIHAK KEDUA untuk mendapatkan persetu*uan dalam "aktu paling lambat 82 (tiga puluh)

hari sebelum pemberlakuan tarif baru tersebut. Tarif tersebut tidak berlaku surut.

$4% +iaya obat3obatan disesuaikan dengan harga yang telah ditetapkan Kedua +elah Pihak yaitu #

H#rg# N%**5 A25*%/ (HNA) d+*#"b#3 PPN


10/23

b. !alam hal 5angka @aktu Per*an*ian berakhir dan tidak diperpan*ang oleh Para Pihak makatagihan PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA "a*ib dia*ukan selambat3lambatnya

$ (satu) bulan setelah berakhirnya Per*an*ian ini.

$2% PIHAK KEDUA melakuakan 4erifikasi atau pemeriksaan terhadap tagihan yang dikirimkanoleh PIHAK PERTAMA.

$3% !alam hal hasil 4erifikasi terhadap tagihan tersebut PIHAK KEDUA menemukan kekeliruanatau penyimpangan atau berkas tagihan yang disampaikan tidak atau belum memenuhi

persyaratan atau belum lengkap maka PIHAK KEDUA berhak untuk menolak pembayaran

tagihan dan meminta PIHAK PERTAMA untuk memperbaiki tagihannya dan menyampaikan

kembali tagihan tersebut yang telah diperbaiki kepada PIHAK KEDUA dalam "aktu

selambat3lambatnya $ (satu) bulan terhitung se*ak berkas tersebut dikembalikan.

$4% Apabila PIHAK KEDUA telah melakukan pembayaran dan dikemudian hari ditemukanadanya kelebihan pembayaran tagihan kepada PIHAK PERTAMA maka PIHAK

PERTAMA "a*ib mengembalikan kelebihan pembayaran tersebut kepada PIHAK KEDUA.

$5% !okumen penagihan klaim #PIHAK PERTAMA menga*ukan tagihan kepada PIHAK KEDUA harus dilengkapi dokumen

pendukung diantaranya adalah #

a. K"itansi asli bermaterai cukupb. Perincian biaya pera"atan dan rekapitulasi tagihan klaim.c. +ukti tindakan (pelayanan Penun*ang !iagnostik)

d.


11/23

$1% Tanpa mengesampingkan Pasal 7 dan Pasal Per*an*ian ini dapat dibatalkan dan atau diakhirisebelum 5angka @aktu Per*an*ian ini berakhir berdasarkan hal3hal sebagai berikut #

a. Persetu*uan PARA PIHAK secara tertulis untuk mengakhiri Per*an*ian ini yang berlakuefektif pada tanggal dicapainya kesepakatan pengakhiran tersebut.

b. 'alah satu Pihak melanggar ketentuan yang diatur dalam Per*an*ian ini dan tetap tidak memperbaikinya setelah menerima surat teguran/peringatan sebanyak 8 (tiga) kali dengan

tenggang "aktu masing3masing surat teguran/peringatan minimal $6 (empat belas) hari

kalender. Pengakhiran berlaku efektif secara seketika pada tanggal surat pemberitahuan

pengakhiran Per*an*ian ini dari Pihak yang dirugikan.

c. I*in usaha atau operasional salah satu Pihak dicabut oleh Pemerintah. Pengakhiran berlakuefektif pada tanggal pencabutan i*in usaha atau operasional Pihak yang bersangkutan oleh

Pemerintah.

d. 'alah satu Pihak melakukan merger konsolidasi atau diakuisisi oleh perusahaan lain.

Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal disahkannya pelaksanaan merger konsolidasiatau akuisisi tersebut.

e. 'alah satu Pihak dinyatakan bangkrut atau pailit oleh Pengadilan. Pengakhiran berlakuefektif pada tanggal dikeluarkannya keputusan bangkrut atau pailit oleh penbgadilan dan.

f. 'alah satu Pihak mengadakan/berada dalam keadaan dilikuidasi. Pengakhiran berlaku

efektif pada tanggal Pihak yang bersangkutan telah dinyatakan dilikuidasi secara syah

menurut ketentuan dan prosedur hokum yang berlaku

$2% Kecuali sebagai akibat


12/23

6ORCE MAJEURE

$1% !alam hal ter*adinya peristi"a


13/23

$3% &engenai Per*an*ian ini dan segala akibatnya PARA PIHAK sepakat memilih kediaman ataudomisili hukum yang tetap dan umum di Kantor Panitera Pengadilan ,egeri 'erang.

PASAL ?

MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN KERJASAMA

1. Per*an*ian Ker*asama ini berlaku se*ak tanggal ..................... bulan ............... tahun dua

ribu ............ (.................... 2....) dan akan berlaku untuk *angka "aktu ..... (.....) tahun

yaitu sampai dengan tanggal ........... bulan ........... tahun .............. (................. 2.....) dan

*ika tidak ada pemberitahuan &AKA per*an*ian ini akan !IP0RPA,5A,: /

+0R90,TI dengan sendirinya.

2. Per*an*ian ini dapat diperpan*ang kembali apabila di sepakati oleh kedua belah pihak.

3. Apabila PARA PI9AK ada keinginan untuk memperpan*ang maka selama dalam proses perpan*angan tersebut ikatan per*an*ian ker*asama ini masih dianggap berlaku sampai

dengan Per*an*ian Ker*asama yang baru selesai.

4. Pengakhiran per*an*ian ini tidak membebaskan PARA PI9AK untuk menyelesaikan

ke"a*iban yang masih ber*alan

PASAL @

PEMBERITAHUAN

'emua surat3menyurat atau pemberitahuan3pemberitahuan atau pernyataan3pernyataan atau

persetu*uan3persetu*uan yang "a*ib dan perlu dilakukan oleh salah satu Pihak kepada Pihak lainnyadalam pelaksanaan per*an*ian ini harus dilakukan secara tertulis dan disampaikan secara langsung

atau melalui fa=imili dan dialamatkan kepada nama yang tercantum dalam lampiran V.

PASAL

ADDENDUM DAN SIDE LETTER PERJANJIAN

$1% 9al3hal yang belum diatur dalam Per*an*ian ini akan diatur tersendiri dalam bentuk Addendumyang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dalam Per*an*ian ini.

$2% !alam hal perubahan/penambahan klausul yang bersifat tidak prinsip/material maka perubahan/penambahan tersebut cukup dituangkan dalam bentuk 'ide Letter.

$3% %ntuk perubahan harga obat karena sifatnya berkala dengan *angka "aktu yang relatif pendekmaka tidak mengganggu kegiatan operasional Per*an*ian ini dalam implementasinya dapat

dilakukan dengan membuat 'ide Letter yang ditandatangani PARA PI9AK.

$4% +aik Addendum maupun 'ide Letter merupakan bagian yang mempunyai kekuatan hukum

yang sama dengan Per*an*ian ini dan tidak terpisahkan dari Per*an*ian ini.

PASAL &<

LAMPIRANLAMPIRAN

$1% Per*an*ian ini disertai dengan Lampiran3lampiran di ba"ah ini.a. Lampiran I Ruang Lingkup Pelayanan.b. Lampiran II Prosedur Pelayanan.

c. Lampiran III Pengecualian.Hal 13 ,ar- 23

Paraf PIHAK PERTA



14/23

d. Lampiran IV Tarif Pelayanan Kesehatane. Lampiran V Alamat Pemberitahuan.

$2% Lampiran3lampiran dalam Per*an*ian ini sebagaimana disebutkan dalam ayat ($) Pasal inimerupakan satu kesatuan yang tidak dapat dipisahkan dan mempunyai kekuatan hukum yang

sama serta mengikat PARA PIHAK seperti Pasal3pasal lain dalam Per*an*ian ini.

PASAL &

LAINLAIN

$1% Per*an*ian ini merupakan satu3satunya Per*an*ian yang berlaku dan mengikat PARA PIHAK oleh karenanya isi dalam per*an*ian ini tidak dapat diubah dan atau ditambah tanpa persetu*uan

tertilis terlebih dahulu dari PARA PIHAK .

$2% 5udul3*udul dalam per*an*ian ini bukanlah dimaksudkan sebagai suatu istilah yang berdampak hukum terhadap ketentuan dalam Per*an*ian dan *uga tidak untuk ditafsirkan berkaitan dengan

isinya.

PASAL &&

PENUTUP

Per*an*ian ini dilangsungkan di 'erang pada hari dan tanggal tersebut dalam a"al kata Per*an*ian ini

yang dibuat rangkap (dua) dan masing3masing bermaterai cukup serta berlaku sebagai asli serta

mempunyai kekuatan hukum yang sama dan efektif berlaku se*ak tanggal bulan dan tahun

disebutkan pada Pasal $ Per*an*ian ini serta ditandatangani oleh PARA PIHAK .

PIHAK KEDUA

.

PIHAK PERTAMA

R%&A9 'AKIT %&%& !A0RA9KA+%PAT0, '0RA,:

Dr. H. AGUS GUSMARA A. DHSM$ MK%!.

!IR0KT%R

Hal 14 ,ar- 23

Paraf PIHAK PERTA



15/23

LAMPIRANLAMPIRAN PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SERANG

DENGAN

PT

NOMOR PIHAK PERTAMA :

NOMOR PIKAK KEDUA :

'etiap dan semua lampiran yang disebut dan dilampirkan pada Per*an*ian ini merupakan satu

kesatuan dan bagian yang tidak teripisahkan dalam Per*an*ian ini.

LAMPIRAN I

RUANG LINGKUP PELAYANAN

A. PELAYANAN GAWAT DARURAT (EMERGENCY)

Cang termasuk Pelayanan :a"at !arurat/0mergency adalah keadaan yang memerlukan

pemeriksaan dan tindakan medis segera meliputi #

1. Pemeriksaan dokter.

2. Tindakan &edis.3. Pelayanan Penun*ang &edis (sederhana sampai canggih).

4. Pelayanan >bat.5. Pemeriksaan lan*ut bila diperlukan.

B. RAWAT JALAN.

Y#,g *%r"#!/ d#-#" P%-#4#,#, d#, P%r#1#*#, R#1#* J#-#, #,*#r# -#+, :

1. Penyuluhan dan konsultasi dokter 2. Pemeriksaan lan*ut bila diperlukan

3. Pelayanan Penun*ang &edis (sederhana sampai canggih).4. Pelayanan >bat.

5. Pemeriksaan kehamilan termasuk (dua) kali pemeriksaan %':6. Pera"atan rehabilitasi medis.7. Pelayanan khusus meliputi #

a. Imunisasi dasar.Imunisasi dasar dibatasi hanya untuk imunisasi "a*ib yang pertama kali #

+;:.

9epatitis +.

Polio.

!PT39b39ib (Penta4alent).

;ampak.

b. Transplantasi organ tubuh termasuk sumsum.c. Protesa gigi tangan kaki mata dan lain3lain.d. Pera"atan gigi #

Tun*angan ini meliputi pera"atan dan pengobatan gigi sbb #

Penambalan gigi dengan amalgam/komposit.

Pencabutan gigi.

>perasi gigi atas an*uran dokter atau pertimbangan medis.

Pera"atan syaraf gigi.

Pembersihan karang gigi.

Hal 15 ,ar- 23

Paraf PIHAK PERTA



16/23

>perasi gigi untuk geraham bungsu.

e. Kaca mata /contact Lens. Penggantian atas pembelian kaca mata atau contact lens diberikan pada Peker*a yang

sudah beker*a minimal $ (satu) tahun.

Penggantian atas pembelian kaca mata atau contact lens harus disertai resep dokter

(atau ru*ukan >ptik) @aktu penggantian ;ontact lens berlaku $ (satu) tahun sekali dan penggantian

bingkai berlaku (dua) tahun sekali.

+iaya contact lens berlaku $ (satu) tahun sekali

9ilang/ rusak sebelum "aktunya tidak diganti oleh perusahaan.

!iberikan bagi Peker*a yang masih aktif.

'uami/istri dan anak Peker*a yang masih aktif untuk lensa frame dan contact lens

tidak diganti.

Penggantian lensa frame dan contact lens tidak diberikan bagi suami/istri anak

Peker*a Peker*a dengan status &PP dan pensiunan.

&. RAWAT INAP

Y#,g *%r"#!/ d#-#" P%-#4#,#, d#, P%r#1#*#, R#1#* I,#2 #,*#r# -#+, :

1. Para"atan dan akomodasi di Ruang Pera"atan +iasa dan Ruang Pera"atan Khusus dan+ersalin.

2. Pemeriksaan oleh dokter umum dokter spesialis/sub spesialis.3. Pelayanan Penun*ang &edis sederhana sampai canggih.

4. Tindakan medis yang bersifat diagnostic terapeutik dan operatif.5. Pera"atan Khusus antara lain # I;% I;;% ,I;%6. Pelayanan obat3obatan.7. Persalinan termasuk Ra"at Inap.

a. Persalinan di*amin Perusahaan sampai persalinan ke38 (termasuk keguguran) sedang

untuk persalinan ke36 (termasuk keguguran) dan seterusnya men*adi beban Peker*ab. Kelahiran kembar dianggap kelahiran tunggal/normal.

c. %ntuk unit penentuan besarnya biaya melahirkan normal ;aesar dan kuratasi untuk

masing3masing le4el *abatan ditentukan oleh unit masing3masing.

d. 'egala biaya yang muncul akibat penggunaan alat kontrasepsi atau dilakukannya

pera"atan yang berhubungan dengan kesuburan tidak ditanggung.

e. Kelebihan biaya yang telah ditentukan atau biaya3biaya yang muncul diluar proses

persalinan men*adi tanggungan Peker*a.

f. +iaya sebelum dan sesudah persalinan merupakan biaya ra"at *alan.g. Ra"at lan*utan pasca melahirkan karena adanya kelainan pada ibu D bayi masuk ke

biaya ra"at inap.

h. +iaya kamar dokter dan obat3obatan mengacu pada plafon ra"at inap Peker*a yang bersangkutan.

i. Tindakan operasi ;aesar penguguran kandungan kuratase harus disertai surat diagnose

dokter menyertakan pertimbangan medis alasan diperlukannya tindakan tersebut adalah

memang benar guna atau demi mempertahankan keselamatan *i"a sang ibu dan/ atau

sang anak.

'. MEDICAL CHECK UP1. Y#,g *%r"#!/# C3%/ U2 #d#-#3 :

:eneral &edical ;hek %p (lengkap).

(. PELAYANAN PENUNJANG MEDISHal 16 ,ar- 23

Paraf PIHAK PERTA



17/23

Pelayanan Penun*ang &edis yang ditanggung Perusahaan adalah #

1. Radiologi.2. ;T. 'canning.3. Rehabilitasi &edisa.4. 0K: 00:.

5. Laboratorium.6. ;uci darah ditanggung Perusahaan maksimal 1 (dua puluh lima) kali dalam setahun.

7. Pelayanan


18/23

LAMPIRAN II

PROSEDUR PELAYANAN

A. PELAYANAN GAWAT DARURAT (EMERGENCY)

1. PIHAK PERTAMA "a*ib untuk memberikan pertolongan dan pera"atan terlebih dahulu pada pasien PIHAK KEDUA yang dalam keadaan ga"at darurat yang membutuhkan

pera"atan emergency D ra"at inap tanpa memba"a surat *aminan (hanya menun*ukkan

Kartu Peserta).

2. PIHAK PERTAMA mengkonfirmasikan ke*adian tersebut kepada PIHAK KEDUA melaluisurat telepon atau fa=imili.

3. PIHAK KEDUA menerbitkan 'urat *aminan Perusahaan yang ditandatangani oleh pe*abat

yang ber"enang di PIHAK KEDUA dan disampaikan kepada PIHAK PERTAMA dalam

"aktu maksimal (dua) kali 6 *am hari ker*a.

4. +ila ter*adi pada hari libur atau hari besar maka disampaikan pada hari berikutnya.

B. RAWAT JALAN

1. Peserta datang dengan menun*ukkan K#r* P%!%r*# #*# ID C#rd.2. Rumah 'akit akan mencocokkan K#r* P%!%r*# #*# ID C#rd Peserta dengan Identitas

Peserta/Tanda Pengenal lainnya missal KTP$ SIM$ K#r* P%g#1#+ dan lain3lain.

3. Pelayanan Kesehatan yang diberikan sesuai dengan benefits yang tertera dalam K#r* P%!%r*#

serta bukan merupakan Pengecualian.

4. Pelayanan dokter spesialis boleh langsung adalah !okter 'pesialis A,#/$ K#,d,g#,$ G+g+ d#,

M#*# (kelainan refraksi tidak ditanggung)

5. Pelayanan !okter 'pesialis dapat langsung diberikan kepada peserta pemegang K#r* E%*+=%.6. Tindakan imunisasi dan Keluarga +erencana tidak ditanggung.7. 5ika dibutuhkan/diru*uk Ra"at InapRumah 'akit maka dalam = 6 *am harus menghubungi

PIHAK KEDUA di telepon ……………….. e=t # …… atau bat :olongan


19/23

6. !engan data tersebut PIHAK KEDUA akan mengeluarkan 'urat 5aminan Perusahaan paling

lambat dalam "aktu = 6 *am.

7. Konfirmasi Ra"at Inap pada hari ker*a (senin E 5umFat) Pukul 2-.22 E $.22 @I+ dan 'abtu

Pukul 2G.22 E $8.22 di Telp. …………… e=t ………. Atau


20/23

LAMPIRAN III

PENGECUALIAN

I. SAKIT DILUAR TANGGUNGAN PERUSAHAAN

9al3hal tersebut diba"ah ini tidak ditanggung Perusahaan adalah #

1. Pera"atan kosmetik D kecantikan (pemutih program postur/berat badan dan yang

se*enisnya). Pera"atan kosmetik bisa dilakukan penggantian hanya *ika ada pernyataan dari

dokter yang melakukan pera"atan yang men*elaskan bah"a pera"atan tersebut diperlukan

guna menghindarkan bahaya terhadap kondisi Peker*a bersangkutan.

2. >perasi plastik yang merupakan tindakan kosmetik.3. Penyakit gangguan *i"a kecuali akibat penyakit ker*a.4. Penyakit ba"aan. Penyakit dan atau cacat ba"aan se*ak lahir.

5. Penyakit yang disebabkan oleh gangguan alcohol/narkotik/ecstasy dll.6. Penyakit menular seksual.

7. ;idera yang diakibatkan oleh percobaan bunuh diri/melanggar hukum.

8. Alat3alat kesehatan # thermometer ice cup dan se*enisnya.9. +arang3barang yang di*a*akan di apotek dan tidak ada kaitannya dengan penyakit # bahan

pembersih gigi (tapal gigi) susu obat3obatan tradisional.

10. Akupunktur.11. 9earing aid.12. Terapy laser yang bersifat kosmetik.

13. Pera"atan tindakan pemeriksaan ketidak suburban kontrasepsisterilisasi yang se*enis

lainnya.

14. Pengobatan pera"atandan tindakan oleh dan/ atau ditempat praktek alternati4e dukun

dsb.

15. 'akit cidera pengobatan para"atan tindakan akibat kegiatan olah raga beresiko tinggi

seperti # tin*u tarung bebas ter*un berkuda balap serta yang se*enis lainnya.

II. BIAYA DILUAR TANGGUNGAN PERUSAHAAN

1. +iaya telepon mini bar ekstra bed dan lain3lain yang tidak ada hubungan dengan pera"atan

kesehatan Peker*a men*adi biaya pribadi.

2. 5ika kelas kamar atau harga kamar yang digunakan peker*a lebih besar dari ketentuan

tersebut diatas maka kelebihan biaya yang muncul dari nilai kamar dan segala fasilitas lain

yang berhubungan dengan nilai kamar akan men*adi tanggung *a"ab Peker*a dan

diselesaikan pada "aktu akan keluar dari rumah sakit.

3. Persalinan ke36 (termasuk keguguran) dan seterusnya men*adi beban peker*a.

4. 'egala biaya yang muncul karena penggunaan alat kontrasepsi atau dilakukannya pera"atan yang berhubungan dengan kesuburan tidak ditanggung.

5. Persalinan di*amin Perusahaan sampai persalinan ke38 (termasuk keguguran) sedangkan

untuk persalinan ke36 (termasuk keguguran) dan seterusnya men*adi beban peker*a.

6. 'egala biaya yang muncul karena penggunaan alat kontrasepsi atau dilakukannya

pera"atan yang berhubungan dengan kesuburan tidak ditanggung.

7. %ntuk general check up (lengkap) tanpa adanya permintaan dari Perusahaan maka biaya

pemeriksaan kesehatan (general chek up) tidak bisa dia*ukan penggantiannya.

8. Pembuatan atau pemasangan gigi palsu pembuatan atau pemasangan ka"at gigi penambalan dengan logam mulia. capping/bridging pera"atan dengan tu*uan kosmetik.

9. Penggantian lensa frame dan contact lens tidak diberikan bagi #

a. 'uami/istri anak Peker*a Peker*a dengan status &PP dan pensiunan.Hal 20 ,ar- 23

Paraf PIHAK PERTA



21/23

b. 'uami/istri dan anak Peker*a yang masih aktif untuk lensa frame dan contact lenstidak diganti.

Hal 21 ,ar- 23

Paraf PIHAK PERTA



22/23

LAMPIRAN I;

TARI6

Hal 22 ,ar- 23

Paraf PIHAK PERTA



23/23

LAMPIRAN ;

ALAMAT PEMBERITAHUAN

PIHAK PERTAMA :

N#"# : N!. SODIKON$ SK%2. MMK%!

5abatan # Kepala Instalasi Pelayanan Kemitraan

Alamat # 5l. Rumah 'akit %mum ,omor $ 'erang

Telephone # (216)221- (216)22-G e=t. 6G

draft perjanjian kerjasama non bpjs

Documents