Slide 1

SISTEM RUJUKAN BPJSOlehDr. H. Gunadi, Mkes.1 LATAR BELAKANG

Tujuan nasional bangsa adalah: melindungi segenap bangsa Indonesia dan seluruh tumpah darah serta memajukan kesejahteraan umum, mencerdaskan.

Perlu program pembangunan Nasional secara menyeluruh dan berkesinambungan.

Pembangunan kesehatan itu sendiri adalah bagian dari pembangunan nasional yang bertujuan meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang agar terwujud derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya. 2 SISTEM KESEHATAN NASIONAL Suatu tatanan yang menghimpun berbagai upaya bangsa Ind secara terpadu dan saling mendukung guna menjamin derajat kesehatan yang setinggi-tingginya sebagai perwujudan kesejahteraan umum seperti dimaksud dalam UUD 1945. Hakekat SKN adalah wujud dan sekaligus metode penyelenggaraan pembangunan kesehatan, yang memadukan berbagai upaya bangsa dalam satu derap langkah guna menjamin tercapainya tujuan pembangunan kesehatan. 3 LANDASAN SKN

Landasan SKN adalah sama dgn Landasan Pembangunan Nasional.

Secara lebih spesifik lagi, landasan tersebut adalah: 1. Landasan Idiil, yaitu Pancasila; 2. Landasan Konstitusional, yaitu UUD:a. Pasal 28 Ab. Pasal 28 B ayat (2)c. Pasal 28 C ayat (1)d. Pasal 28 H ayat (1)e. Pasal 34 ayat (2)4 SUBSISTEM SKN Sebagai suprasistem SKN mempunyai subsistem, yaitu: Subsistem Upaya Kesehatan;Subsistem Pembiayaan Kesehatan;Subsistem Sumber Daya Manusia;Subsistem Obat dan Perbekalan Kesehatan;Subsistem Pemberdayaan Masyarakat; Subsistem Manajemen Kesehatan.5SISTEM JAMINAN SOSIAL Setelah UU SJSN diundangkan, kemudian disusul dengan UU BPJS untuk mengelola pembiayaan kesehatan maka:

1. Pelayanan kesehatan yang semula tidak terstruktur menjadi terstruktur;

2. Layanan sekunder harus melalui Layanan Primer lebih dulu (kecuali emergensi), sehingga menempatkan Dr Umum sebagai gate keeper. Bagi PDUI, sistem ini merupakan tantangan !!!6UU 40 TH 2004SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL Amanat Pasal 28-H dan Pasal 34 UUD 1945: Program Negara wajib memberikan kepastian perlindungan dan kesejahteraan sosial bagi seluruh rakyat IndonesiaDengan UU dibentuk BPJS yang secara operasional ada 2(dua) yaitu BPJS KESEHATAN (Jaminan Kesehatan) dan BPJS KETENAGAKERJAAN ( Jaminan Keselamatan Kerja JKK , Jaminan Hari Tua JHT - , Jaminan Pensiun JP , Jaminan Kematian JKm )UU 24 TH 2011BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIALTUJUAN : Mewujudkan terselenggaranya pemberian jaminan terpenuhinya kebutuhan dasar hidup yang layak bagi setiap Peserta dan/atau anggota keluarganyaFUNGSI : Menyelenggarakan program JK, JKK, JKm, JHT dan JP TUGAS : Melakukan dan/atau menerima pendaftaran Peserta; Memungut dan mengumpulkan iuran dari Peserta dan Pemberi Kerja; Menerima Bantuan Iuran dari Pemerintah; Mengelola Dana Jaminan Sosial untuk kepentingan Peserta; Mengumpulkan dan mengelola data Peserta program jaminan sosial; Membayar manfaat dan/atau membiayai pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan program jaminan sosial ; dan Memberikan informasi mengenai penyelenggaraan program jaminan sosial kepada Peserta dan masyarakat SJSN BPJS 7 Selamat Belajar8PENGERTIAN JAMINAN KESEHATANJaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah.

PENGERTIAN PESERTA & MANFAATPeserta adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6 (enam) bulan di Indonesia, yang telah membayar iuran Manfaat adalah faedah jaminan sosial yang menjadi hak Peserta dan/atau anggota keluarganya

9

PESERTA JAMKESPasal 2 Perpres 12 / 2013Peserta Jaminan Kesehatan meliputi:PBI Jaminan Kesehatan; danbukan PBI Jaminan Kesehatan.

Peserta PBIPasal 3 Perpres 12 / 2013Peserta PBI Jaminan Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf a meliputi orang yang tergolong fakir miskin dan orang tidak mampu.Penetapan Peserta PBI Jaminan Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Peserta Bukan PBIPasal 4Peserta bukan PBI Jaminan Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf b merupakan Peserta yang tidak tergolong fakir miskin dan orang tidak mampu yang terdiri atas:Pekerja Penerima Upah dan anggota keluarganya;Pekerja Bukan Penerima Upah dan anggota keluarganya; danbukan Pekerja dan anggota keluarganya.

10PEMERINTAH bertanggungjawab KETERSEDIAAN sumberdaya kesehatan dan akses informasi, edukasi dan fasilitas pelayanan kesehatan(Ps 16 & 17)UU 36 TAHUN 2009 tentang KESEHATANUPAYA KESEHATAN kegiatan/rangkaian kegiatan yang terintegrasi & berkesinambungan (Ps 1. 11) PELAYANAN KESEHATAN promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, tradisional (Ps 1. 12-16)PEMERINTAH bertanggungjawab atas JAMKESMAS melalui SJSN bagi Upaya Kesehatan PERSEORANGAN (ps 20)FASYANKES Pelayanan Kesehatan Perseorangan (PKP) dan Pelayanan Kesehatan Masyarakat(PKM) baik primer, sekunder, tersier.(Ps 30)FASYANKES Pelayanan Kesehatan Perseorangan (PKP) dan Pelayanan Kesehatan Masyarakat(PKM) baik primer, sekunder, tersier. Ketentuan PERIJINAN nya ditetapkan Pemerintah dan atau Pemerintah Daerah(Ps 31)PKP untuk menyembuhkan dan memulihkan kesehatan perseorangan dan keluarga PKM untuk MEMELIHARA dan MENINGKATKAN KESEHATAN serta MENCEGAH PENYAKIT suatu kelompok dan masyarakat (Ps 52) melalui pendekatan Promotif, Preventif, kuratif dan rehabilitatif11Bab V A sub sistem UPAYA KESEHATANFASILITAS YANKES TINGKAT PERTAMANakes Kompeten Rumah, Tempat Kerja dan Puskesmas beserta JejaringnyaPEMBINAAN DAN PENGAWASAN UPAYA KESEHATANPelayanan Kesehatan Perseorangan Primeradalah pelayanan kesehatan dimana terjadi kontak pertama secara perorangan sebagai proses awal pelayanan kesehatan.Pelayanan Kesehatan Perseorangan Sekunderadalah pelayanan kesehatan spesialistik yang menerima rujukan dari pelayanan kesehatan perorangan primer, yang meliputi rujukan kasus, spesimen, dan ilmu pengetahuan serta dapat merujuk kembali ke fasilitas pelayanan kesehatan yang merujuk.Pelayanan Kesehatan Perseorangan Tersiermenerima rujukan subspesialistik dari pelayanan kesehatan di bawahnya, dan dapat merujuk kembali ke fasilitas pelayanan kesehatan yang merujuk.12FASILITAS YANKES TINGKAT KEDUADOKTER SPESIALIS Dokter pendidikan KhususRUMAH SAKIT KELAS C - SETARA FASILITAS YANKES TINGKAT KETIGADOKTER SUB SPESIALIS Dokter Spesialis berpendidikan khususRUMAH SAKIT KELAS A B atau KLINIK KHUSUS yg setaraKEPRES 12 TAHUN 2013 tentang JAMINAN KESEHATAN NASIONALFASILITAS KESEHATAN adalah Fasilitas pelayanan kesehatan yang digunakan untuk menyelenggarakan PELAYANAN KESEHATAN PERSEORANGAN baik promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh Pemerintah, Pemerintah Daerah dan/atau masyarakat (Ps 1 angka 13)Ketentuan Umum (Ps 1)Peserta dan Kepesertaan (Ps 2-9)Pendaftaran Peserta dan Perubahan Data Kepesertaan (Ps 10-15)Iuran (Ps 16-19)Manfaat Jaminan Kesehatan (Ps 20-26)Koordinasi Manfaat (Ps 27-28)Penyelenggaraan Yankes (Ps 29-34)Fasilitas Kesehatan (Ps 35-40)Kendali Mutu dan Biaya (Ps 41-44)Penanganan Keluhan (Ps 45)Penyelesaian Sengketa (Ps 46)Ketentuan Penutup (Ps 47)Ps 21 : Manfaat preventif & promotif meliputi PENYULUHAN KESEHATAN PERSEORANGAN; IMMUNISASI DASAR, KB dan SKRINING KESEHATAN13KEPEMILIKAN FASYANKESPemerintah, Pemerintah Daerah dan MasyarakatBENTUK FASYANKESPRIMER : Klinik Pratama, Puskesmas.SEKUNDER : Klinik Utama, Rumah Sakit, Balai Kesehatan Masyarakat.TERSIER : Rumah Sakit13JAMINAN KESEHATAN DI TAHUN 201414PNS TNI POLRI PEKERJA FORMALPEKERJA INFORMAL MASYARAKAT MISKIN JKNdikelola olehBPJS KesehatanIURAN:Dari Pekerja dan Pemberi kerja, dan Pemerintah (PBI)PAKET MANFAAT:Standar, paket manfaat utk kebutuhan dasar kesPOLA PEMBAYARAN:Pembayaran prospektifKapitasi dan CBGsFASYANKES:Milik pemerintah dan swasta14PUSKESMASJEJARINGNYADOKTER PELAYANAN PRIMERBIDANKLINIKFASYANKES PRIMERFASYANKES SEKUNDERFASYANKES TERSIERKONSEP LAYANAN KESEHATAN JAMKES15RUJUKAN BERJENJANGRUJUKAN BERJENJANGGATE KEEPERRS RUJUKAN REGIONALPergub 440/101/2013RS RUJUKAN REGIONALPergub 440/101/2013Pelayanan Kesehatan Masyarakat PrimerPelayanan Kesehatan Masyarakat PrimerPROSEDUR PELAYANAN JKN (1)(1) Untuk pertama kali setiap peserta DIDAFTARKAN OLEH BPJS KESEHATAN PADA SATU FASKES TINGKAT PERTAMA yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan setelah mendapat rekomendasi Dinkes Kabupaten/Kota. (2) Dalam jangka waktu paling sedikit 3 (tiga) bulan selanjutnya peserta berhak memilih faskes tingkat pertama yang diinginkan.(3) Peserta harus memperoleh pelayanan kesehatan pada faskes tingkat pertama tempat Peserta terdaftar.16Pasal 29 Perpres 12 Tahun 201316PROSEDUR PELAYANAN JKN (2)(4) Dalam keadaan tertentu, ketentuan no (3) tidak berlaku bagi peserta yang:berada di luar wilayah Fasilitas Kesehatan tingkat pertama tempat peserta terdaftar; ataudalam keadaan kegawat-daruratan medis (5) Jika peserta memerlukan layanan rujukan, maka Faskes tk pertama harus merujuk ke Faskes rujukan tk lanjut yg terdekat, sesuai sistem rujukan yang diatur dalam ketentuan peraturan yg berlaku.1717JENIS FASKES TINGKAT PERTAMASaat IniKonsep BPJSPuskesmas (termasuk di dalamnya Puskesmas Pembantu, Puskesmas Keliling (Pusling), Poskesdes/Polindes) Dokter Keluarga Dokter Gigi Keluarga(Permenkes no 16/MENKES/PER/II/2011)Puskesmas Dokter praktik peroranganKlinik Pratama 18TENAGA KESEHATAN PADA FASKES TINGKAT PERTAMASaat IniKonsep BPJSa. Dokter Umum b. Dokter Gigi (Permenkes no. 416/MENKES/PER/II/2011)a. Dokter Umum Perpres 12 Tahun 2013, Pasal 30 (2):Fasilitas Kesehatan rawat jalan yang tidak memiliki sarana penunjang, WAJIB membangun jejaring dengan Fasilitas Kesehatan penunjang untuk menjamin ketersediaan obat, bahan medis habis pakai, dan pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan.1919Pelayanan Kesehatan Yang DijaminPelayanan Kesehatan Tingkat Pertama (RJTP dan RITP )

Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjutan (RJTL dan RITL )

Pelayanan Kesehatan Lain yang ditetapkan oleh Menteri

20Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama (PKTP)Meliputu pelayanan kesehatah non spesialistik yang mencakupAdministrasi pelayanan

Pelayanan promosi dan preventif

Pemeriksaan , pengobatan dan konsultasi medis

Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif21 5. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai

Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis

Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratama, dan

Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan indikasi

22

Pelayanan Kesehatan RujukanTingkat Lanjutan (KRTL) Meliputu pelayanan kesehatah non spesialistik yang mencakup

1. Rawat jalan yang meliputi:Administrasi PelayananPemeriksaan , pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis dan subspesialisTindakan medis spesialistik sesuai dengan indikasi medisPelayanan obat dan bahan medis habis pakai

23 Pelayanan alat kesehatan implanPelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medisRehabilitasi medisPelayanan darahPelayanan kedokteran forensikPelayanan jenazah di fasilitas kesehatan

24 2. Rawat inap yang meliputi :

Perawatan inap non intensif, danPerawatan inap di ruang intensip25ReferensiMENCEGAH MORAL HAZARD DALAM IMPLEMENTASI BPJSK oleh sofwan dahlan Dalam seminar IDI 28 November 2013

PERAN DINAS KESEHATAN KOTA SEMARANG DALAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL 2014 oleh Widoyono Dalam seminar IDI 28 November 2013

3. JAMINAN KESEHATAN NASIONAL, BPJS Kesehatan. ASKES Leaflad

26