DAFTAR ISI

Pendahuluan ……………………………………………………………………………………………………… 1

Anatomi fisiologi Pankreas…………………………………………………………………………………….. 2

Fisiologi insulin ……………………………………………………………………………………………………… 3

Fisiologi Glukagon………………………………………………………………………………………………….. 4

Klasifikasi Diabetes Mellitus…………………………………………………………………………………… 6

Diabetes Mellitus Tipe 1…………………………………………………………………………………………. 6

Diabetes Mellitus Tipe2…………………………………………………………………………………………. 7

Epidemiologi……………………………………………………………………………………………………….... 9

Patofisiologi Diabetes Mellitus tipe 1……………………………………………………………………. 10

Patofisiologi Diabetes Mellitus Tipe 2……………………………………………………………………. 10

Patofisiologi Diabetes Keto Acidosis……………………………………………………………………. 12

Gejala Klinis Diabetes Mellitus…………………………………………………………………………….. 13

Gejala Klinis Diabetes Mellitus Tipe 1…………………………………………………………………… 14

Gejala Klinis Diabetes Mellitus Tipe 2…………………………………………………………………… 15

Diagnosis Diabetes Mellitus Pada Anak……………………………………………………………….. 16

Pemeriksaan Laboratorium Penunjang Diagnosis Diabetes Mellitus……………………. 17

Komplikasi Akut Diabetes Mellitus……………………………………………………………………….. 20

Komplikasi Kronis Diabetes Mellitus……………………………………………………………………… 21

Terapi Diabetes Mellitus……………………………………………………………………………………….. 22

Terapi Pada T1DM………………………………………………………………………………………………… 23

Terapi Pada T2DM…………………………………………………………………………………………………. 25

Prognosis………………………………………………………………………………………………………………. 26

Kesimpilan…………………………………………………………………………………………………………….. 27

1 | P a g e

Diabetes Mellitus Pada Anak

Pendahuluan

Diabetes mellitus (DM) secara klinis adalah kumpulan dari gangguan metabolisme yang

ditandai oleh tingginya kadar glukosa darah yang abnormal. Keadaan hiperglikemia terjadi akibat

resistensi sel tubuh terhadap aktivitas insulin, defisiensi insulin, atau keduanya. Biasanya dalam keadaan

ini juga terjadi gangguan metabolisme karbohidrat, lemak, dan protein.Tingkat kesakitan dan kematian

adalah akibat dari gangguan metabolisme akut ,komplikasi jangka panjang dapat mempengaruhi aliran

darah secara makro maupun mikro menyebabkan retinopati, nefropati, neuropati, penyakit jantung

ischemic, dan obstruksi arteri yang menyebabkan gangren pada ektremitas bawah ( diabetic foot ).(1,2)

Telah berabad – abad lalu sejak syndrome ini pertamakali dikenal Chakrata dan Susruta (600 SM)

adalah dua orang dokter asal india yang berjasa untuk pertamakalinya mengobservasi dan mengemukakan

bahwa diabetes bukanlah sebuah penyakit dengan gejala dan penyebab yang tunggal. Pada abad 18 – 19

variasi dari gejala klinik dari penyakit DM di indetifikasikan dengan gejala glikosuria berat yang biasanya

dideteksi pada orang dewasa, dan dihubungkan dengan kelebihan berat badan dibandingkan dengan

kekurangan gizi, yang sekarang dikenali sebagai diabetes type 2.(3,4)

Diabetes mellitus pada anak bukanlah sebuah kelainan yang sering di temui dalam praktek klinis

sehari - hari prevalensinya hanya 3% di Inggris, dan menurut beberapa literatur lain hanyalah 2- 5 % dari

seluruh populasi, diabetes pada anak melibatkan beberapa faktor namun kelainan genetis dan kerusakan

sel beta pankreas akibat reaksi autoimmun pada islet sel B pankreas yang mengakibatkan defisiensi yang

cukup besar pada produksi insulin ( insulin endogen ) merupakan faktor utama dalam penyebab diabetes

pada anak, kerusakan sel B pulau langerhans pankreas ini menyebabkan ketergantungan individu secara

absolut terhadap insulin dari luar( insulin eksogen ) “insulin dependent diabetes mellitus” ( IDDM )dan

2 | P a g e

kebutuhan akan pemantauan kadar glukosa darah rutin, serta perubahan pola konsumsi sehari - hari yang

cukup ekstrem.(1,2,3,4)

Anatomi Fisiologi Pangkreas

Membahas fisiologi insulin tidak lepas dari pangkreas sebagai produsen insulin, secara anatomis

pangkreas merupakan glandular retroperitonial yang terletak dekat dengan duodenum, memiliki 3 bagian

yaitu kepala badan dan ekor. Vaskularisasi pangkreas berasal dari arteri splenica dan arteri

pancreaticoduodenalis superior dan inferior sedangkan islet sel pangkreas dipersyarafi oleh syaraf

sympatis,syaraf parasympatis dan syaraf sensoris serta neurotransmiter dan meuropeptida yang

dilepaskan oleh ujung terminal syaraf tersebut memegang peranan penting pada sekresi endokrin sel

pulau langerhans. Aktivasi nervus vagus akan mengakibatkan sekresi insulin, glukagon dan polipetida

pangkreas. Sebagian besar pankreas tersusun atas sel eksokrin yang tersebar pada lobulus ( acinus )

dipisahkan oleh jaringan ikat dan dihubungkan oleh ductus pancreatikus yang bermuara pada duodenum.

(2,3)

Bagian eksokrin pangkreas memproduksi enzim - enzim bersifat basa yang membantu

pencernaan. Bagian endokrin pankreas merupakan bagian kecil dari pangkreas dengan massa sekitar 1 - 2

% massa pangkreas dengan bentuk granula - granula yang terikat pada acinus oleh jaringan ikat yang

kaya akan pembuluh darah dengan 2 jenis sel yang predominan yaitu sel A dan Sel B, sel B membentuk

73% - 75% bagian endokrin pankreas merupakan dengan insulin sebagai hormon utama yang di

sekresikan. Sel A membentuk 18 - 20 % massa endokrin dengan glukagon sebagai hormon sekresi utama,

sedangkan sel D membentuk 4 - 6% massa endokrin pangkreas dengan sekresi hormone somatostatin. 1%

bagian kecil dari pangkreas mensekresikan polipeptida pangkreas. Secara khusus tulisan ini hanya

membahas 2 hormon regulator kadar glukosa diatas yaitu Insulin dan Glukagon.(1,2,3,4)

3 | P a g e

(Tabel 1 sumber :Greenspan Basic Physiologi 8th ed )

Fisiologi Insulin

Secara singkat kerja fisiologis insulin adalah mentransportasi glukosa kedalam sel otot dan hati

terkait dengan kadar glukosa didalam darah, efek kerja insulin berlawanan dengan glukagon sebuah

polipeptida hormone yang dihasilkan pula oleh sel B pangkreas yang akan memicu proses pembentukan

glukosa di dalam hati melalui proses glikolisis dan glukoneogenesis.(1,2,3,4,5,6,7)

Insulin dilepaskan oleh sel beta pangkreas setelah terjadi transport glukosa oleh GLUT-2 masuk

kedalam sel beta, glukosa yang masuk kedalam sel beta akan mengalami proses glikolisis oleh

glikokinase menjadi glukosa- 6 Phospate, yang mengaktifkan pembentukan Asetyl-Co A masuk kedalam

siklus krebbs dalam mitokondria untuk dirubah menjadi ATP ( Adenosine Tri Phospat ) sehingga

meningkatkan jumlah ATP dalam sel hal ini akan menginkativasi pompa kalium sensitif ATP, lalu

menginduksi depolarisasi dari membran plasma dan voltage dependent calcium channel, menyebabkan

influks calcium extrasel yang merangsang pergerakan cadangan kalsium intrasel sehingga menginduksi

terjadinya pengikatan granula produsen insulin ke membran sel dan pelepasan insulin kedalam peredaran

darah. (1,2,3)

4 | P a g e

Insulin disekresikan kedalam sistem pembuluh darah porta hepatik. Pada individu normal kadar

insulin setelah puasa semalam ( 8 jam ) berkisar antara 5 - 15 umol/L. Kadar insulin pada vena porta

sekitar 3 kali lipat dari kadar insulin pada plasma darah arteri. Sehingga kadar insulin plasma darah pada

sinusoid hati yang merupakan kombinasi dari 20% campuran darah arteri dan 80% campuran darah dari

vena porta berkisar antara 15 - 45 umol/L. Sekresi insulin akan menurun pada keadaan hipoglikemia,

hiperinsulinemia, dan beberapa keadaan yang meningkatkan pelepasan hormon katekolamin. Sekresi

Insulin akan meningkat pada keadaan hiperglikemia, hipoinsulinemia, peningkatan kadar asama amino

darah, asam lemak tidak teresterifikasi, seperti juga pada aktivasi sistem syaraf parasympatis dan

simpatis. Efek sistemik insulin sangat luas mulai yang onset cepat seperti modulasi pompa ion Kalium

dan transport glukosa kedalam sel, onset moderat regulasi enzim pencernaaan sampai lambat seperti

modulasi dari sintesis enzim. Insulin berkerja dengan berikatan dengan reseptor insulin pada berbagai sel,

bentuk reseptor adalah heterotetrametrik dengan ikatan 2 alpha dan 2 beta, rantai alpha adalah situs

pengikat insulin pada membran sel target. Walalupun efek insulin pada berbagai sel begitu luas namun

efek spesifik insulin adalah pada otot rangka, insulin membuang 40% kelebihan gula tubuh dengan

memasukan gula kedalam otot rangka ( 80 % - 90 % ) dan sel - sel lemak melalui reseptor insulin

GLUT - 4.(3,4,5)

Fisiologi Glukagon

Glukagon disekresikan oleh islet A langerhans pangkreas yang memiliki sifat antagonis terhadap

insulin, glukagon merupakan hormon polipeptida yang awalnya disintesis sebagai proglukagon yang akan

di proses secara proteolitik menjadi prohormon glukagon.Glukagon tidak hanya ada di jaringan

pangkreas namun juga ada di jaringan lain seperti di bagian enteroendokrin dalam lumen usus dan di

jaringan otak. Makanan yang mengandung asam amino tinggi, memicu sekresi glukagon dalam usus,

5 | P a g e

makanan kaya akan karbohidrat akan menekan sekresi gkukagon dengan memicu aktivasi sel B pangkreas

melalui pelepasan GLP-1 pada lumen usus.

Hormon somatostatin juga menekan sekresi glukagon, sedangkan epinephrin memacu pengeluaran

glukagon dengan aktivasi Beta-2 adrenergik receptor sel, epinephrin bersifat inhibisi sekresi insulin

dengan aktivasi Alpha-2 adrenergik yang menekan produksi Sel Beta pulau langerhans. Aktivasi syaraf

parasimpatis ( vagal ) memacu sekresi glukagon. Kerja fisiologis spesifik dan lengkap dari glukagon

masih belum terungkap secara jelas namun yang terpenting adalah meningkatkan kadar glukosa plasma

dengan menaktivasi produksi gula hepatik melalui proses glikolisis dan glukoneogenesis fungsi ini

berlawanan dengan kerja insulin.(1,2,3,4,5)

Glucose and other nutrients regulate insulin secretion by the pancreatic beta cell. Glucose is transported by a glucose transporter

(GLUT1 in humans, GLUT2 in rodents); subsequent glucose metabolism by the beta cell alters ion channel activity, leading to

insulin secretion. The SUR receptor is the binding site for some drugs that act as insulin secretagogues. Mutations in the events or

proteins underlined are a cause of maturity-onset diabetes of the young (MODY) or other forms of diabetes. SUR, sulfonylurea

6 | P a g e

receptor; ATP, adenosine triphosphate; ADP, adenosine diphosphate, cAMP, cyclic adenosine monophosphate. IAPP, islet

amyloid polypeptide or amylin.

(Gambar 1 sumber : Harrison’s Principal of internal Medicine 18th ed )

Klasifikasi Diabetes Mellitus

Diabetes mellitus diklasifikasikan berdasarkan patogenesis yang menyebabkan hiperglikemia,

dan gangguan homeostatis glukosa, dikenal 2 jenis penyebab utama dalam diabetes. Kedua penyebab

memperlihatkan patogenesis yang sama dengan tingkat kerusakan sel B pangkreas yang bertingkat .

Akhir dari kedua perjalanan penyakit ini relatif sama namun etiologinya berbeda.(6,7)

1. Diabetes Mellitus Tipe 1

Diebetes mellitus tipe 1 dahulu dikenal sebagai insulin dependent diabetes melitus ( IDDM )atau

juvenile onset diabetes adalah abnormalitas homeostatis glukosa ditandai dengan kerusakan permanen sel

beta pankreas akibat dari proses autoimmunitas yang menyebabkan turunya produksi insulin sehingga

kadar insulin endogen plasma turun sehingga menyebabkan ketergantungan insulin exogen untuk

mencegah proses komplikasi yang mengancam jiwa yaitu keto-acidosis. Diabetes tipe 1 umumnya

ditemukan pada kasus pediatrik anak dengan rataan umur 7 - 15 tahun, namun dapat juga muncul pada

berbagai usia. Diabetes mellitus tipe 1 ini terdiri dari 4 fase pada proses perjalanan penyakit yaitu 1.

Kerusakan sel beta akibat autoimmun dan penurunan progresif sekresi insulin. 2. Onset gejala - gejala

diabetes. 3. Transient remmision “Honeymoon periode”. 4. Keadaan diabetes yang tetap dengan berbagai

komplikasi kronis, dan akut yang mengancam jiwa. Baik faktor genetik maupun faktor lingkungan

berperan penting dalam proses perjalalanan penyakit ini. Alel gen yang di berperan dalam proses

autoimunitas pada sel beta adalah (MHC) kelas 2 yang berkspresi fenotip pada HLA. Juga berkaitan

dengan antibodi islet cell cytoplasm antibodi (ICA), dan Insulin auto antibodi (IAA). Diabetes mellitus

tipe 1 juga terkait dengan penyakit autoimmunitas lainya seperti tiroiditis,addison dissease, dan multiple

sclerosis. Pada beberapa kasus Diabetes type 1 anak dan remaja kerusakan sel beta pankreas tidak di

7 | P a g e

mediasi oleh proses autoimun, dahulu subtipe ini dikenal dengan nama idiopatik diabetes mellitus.

Subtipe diabetes tipe 1 ini terjadi pada ras Asia dan Afrika yang kemungkinan mengalami infeksi virus

yang mencetuskan proses autoimmunitas pada sel beta pankreas, dewasa ini penelitian lebih lanjut

memberikan kejelasan pada virus yang memungkinkan untuk mencetuskan proses autoimmunitas tersebut

yaitu antara lain (coxsackie B virus, cytomegalovirus, mumps, and rubella) virus tersebut memicu

terjadinya proses autoimmunitas pada sel Beta pankreas melalui fase inisiasi infeksi virus pada sel,

kerusakan gen mitokondrial, paska bedah pankreas, dan efek samping akibat radiasi selain akibat dari

faktor diatas dalam literatur lain memberikan kemungkinan lain yang mencetuskan dibetes subtipe ini

yaitu pemberian susu sapi pada anak dibawah 2 tahun walaupun masih diperdebatkan. Diabetes mellitus

tipe 1 diperkirakan juga sebagai penyakit primer yang dimediasikan oleh sel T. Penderita subtipe ini

mungkin sekali mengalami komplikasi keto-acidosis diabetikum namun memiliki masa waktu remisi

yang panjang dengan defisiensi serta kerusakan sel beta pankreas yang bertingkat seperti pada diabetes

melitus tipe 2. Pada anak dengan type 1 diabetes mellitus (T1DM) gejala diabetes biasanya asimptomatis

sampai jumlah sel beta pankreas yang rusak mencapai 90%.(5,6,7,8)

2.Diabetes Mellitus Tipe 2

Diabetes tipe ini dikenal juga sebagai diabetes mellitus onset dewasa, namun pada kasus pediatrik

anak maupun remaja anak maupun remaja yang mengidap biasanya mengalami kelebihan berat badan

( obsesitas ),namun belum sampai membutuhkan koreksi insulin eksogen keadan ini diakibatkan

resistensi insulin tingkat sel dan kadang diikuti pula oleh kurangnya sekresi insulin. Diabetes type ini juga

dikenal dengan nama Maturity Onset Diabetes of the young (MODY), Non Insulin Dependent Diabetes

Mellitus ( NIDDM ). Gambaran diabetes mellitus tipe 2 tidak sejelas diabetes mellitus tipe 1yang biasanya

anak tampak sakit dan lelah diikuti dengan gejala polidipsi dan polisuria, pada kasus diabetes tipe 2

biasanya pasien anak datang dengan kelebihan berat badan dan seringkali kelelahan akibat dari

kekurangan insulin yang biasanya dalam pemeriksaan diikuti dengan ditemukannya glikosuria. Riwayat

8 | P a g e

adanya polisuria dan polydipsia biasanya tidak diketemukan. Dewasa ini menurut beberapa literatur

terjadi peningkatan 10 kali jumlah pasien anak dengan diabetes pada banyak pusat pelayanan diabetes.

Pada pasien anak diabetes mellitus tipe 2 dengan riwayat herediter diabetes mellitus biasanya juga

diketemukan defisiensi insulin hal ini dikenali dengan (MODY) yang membutuh koreksi insulin dari luar.

Pada tipe ini tidak diketemukan adanya kerusakan sel beta pangkreas akibat autoimun atau terkait (HLA),

namun pada tipe ini diketemukan adanya mutasi dari alel gen yang membentuk sel Beta, dan glukokinase

hati. Mutasi pada gen yang membentuk transporter glukosa yaitu GLUT-2 juga bertanggung jawab dalam

proses perjalanan penyakit diabetes mellitus tipe 2 ini.(5,6,7,8,9)

Spectrum of glucose homeostasis and diabetes mellitus (DM). The spectrum from normal glucose tolerance to diabetes in type 1

DM, type 2 DM, other specific types of diabetes, and gestational DM is shown from left to right. In most types of DM, the

individual traverses from normal glucose tolerance to impaired glucose tolerance to overt diabetes (these should be viewed not as

abrupt categories but as a spectrum). Arrows indicate that changes in glucose tolerance may be bidirectional in some types of

diabetes. For example, individuals with type 2 DM may return to the impaired glucose tolerance category with weight loss; in

9 | P a g e

gestational DM, diabetes may revert to impaired glucose tolerance or even normal glucose tolerance after delivery. The fasting

plasma glucose (FPG), the 2-h plasma glucose (PG) after a glucose challenge, and the A1C for the different categories of glucose

tolerance are shown at the lower part of the figure. These values do not apply to the diagnosis of gestational DM. The World

Health Organization uses an FPG of 110–125 mg/dL for the prediabetes category. Some types of DM may or may not require

insulin for survival. *Some use the term "increased risk for diabetes" (ADA) or "intermediate hyperglycemia" (WHO) rather than

"prediabetes." (Adapted from the American Diabetes Association, 2007.)

(Tabel 2sumber: Harrison’s Principal of internal Medicine 18th ed)

Epidemiologi

Diabetes mellitus tipe1 merupakan kasus diabetes yang paling sering diketemukan pada pasien

kurang dari umur 18 tahun anak yang mengalami abnormalitas homeostatis glukosa, perbandingan umum

kasusnya adalah 1: 300 - 500. Kasus pada tiap negara dan daerah berbeda satu dengan yang lain, setiap

literatur mencantumkan status epidemi dari Diabetes bergantung pada ras,negara, dan atau atau daerah

tempat penelitian literatur terkait. Seperti contoh pada daerah skandinavia (eropa utara) prevalensi kasus

adalah 30 : 10.000 populasi, Jepang 1 : 100.000 populasi, dan di USA 15 : 100.000. Prevalensi DM sulit

ditentukan karena standar penetapan diagnosisnya berbeda-beda. Berdasarkan kriteria American Diabetes

Association (ADA), sekitar 10,2 juta orang di Amerika Serikat (AS) menderita DM dan yang tidak

terdiagnosis sekitar 5,4 juta. Dengan demikian, diperkirakan lebih dari 15 juta orang di AS menderita

DM. Sementara itu, di Indonesia prevalensi DM sebesar 1,5-2,3% penduduk usia >15 tahun, bahkan di

daerah Manado prevalensi DM sebesar 6,1%.4. Hal ini menyulitkan menentukan prevalensi yang cukup

tepat untuk menggambarkan status epidemiologi DM pada berbagai daerah, diperlukan penelitian

epidemiologi lebih lanjut untuk mendapatkan nilai epidemi yang tepat.(8,9,10)

10 | P a g e

Patofisiologi Diabetes Mellitus Tipe 1 dan 2

Patofisiologi Diabetes Mellitus tipe 1

Walaupun secara genetis dan embriologi terdapat kesamaan pada bagian islet sel beta pankreas

dengan islet sel bagian lain yaitu sel alpha, sel delta, dan sel PP namun hanyalah sel beta yang

mengalami penghancuran oleh proses autoimmunitas. Secara patologis islet sel beta pankreas di infiltrasi

oleh limfosit ( insulitis), hal ini mengakibatkan terjadinya atopikasi dari sel beta pulau langerhans

pankreas dan sebagian besar penanda immunologis yang melindungi pankreas dari serangan limfosit

hilang. Toeri yang menjelaskan kematian sel beta masih belum jelas sampai sekarang namun ada

perkiraan penghancuran ini melibatkan pembentukan metabolit nitrit oksida,apoptosis, dan sitotoksisitas

dari T limfosit CD8. Sebenarnya penghancuran sel beta oleh autoantigen tidaklah spesifik pada sel beta.

Sebuah teori yang ada sekarang membantu menjelaskan bahwa sebuah sel autoimmun menyerang 1

molekul sel beta pankreas lalu menyebar pada sel beta lainnya menciptakan sebuah seri dari proses

autoantigen. Penghancuran islet sel beta pankreas cenderung di mediasikan oleh sel T limfosit,

dibandingkan dengan antigen islet sel beta pankreas sendiri. Pada klasifikasi diatas telah di jelaskan

mengenai antigen serta agen autoimmunitas yang berperan dalam proses penghancuran sel beta pulau

langerhans pankreas.(5,6,7,8,9)

11 | P a g e

(Schematic representation of the autoimmune response against pancreatic β cells. An insult to the pancreas leads to the release of

β-cell antigens (GAD65), which are taken up by antigen-presenting cells (APCs) and the epitopes presented to the CD4 T cells.

Type and stages of activation of APCs as well as the cytokine environment, in which the CD4 T cell priming takes place, dictate

the differentiation of autoreactive T cells toward diabetogenic T helper-1 (Th1) cells, Th2 cells, or antigen-specific regulatory T

cells. A predominant Th1 autoimmune response results in the recruitment and differentiation of cytotoxic CD8 cells, which attack

the pancreatic β cells, leading to a massive release of β-cell antigens (Ag), epitope spreading, and destruction of the pancreatic

islets. B, B lymphocyte; DC, dendritic cell; M, macrophage; CTL, cytotoxic cell; TGF-β, tumor growth factor–β; INFγ,

interferon-γ; IL, interleukin).

Gambar 2 ((Adapted from Casares S, Brumeanu TD: Insights into the pathogenesis of T1DM: A hint for novel immunospecific

therapies. Curr Molec Med 2001;1:357–378).

12 | P a g e

Patofisologi Diabetes mellitus tipe 2

Diabetes mellitus tipe 2 ditandai dengan kelainan sekresi insulin, resistensi insulin, kelebihan

produksi glukosa hati, dan metabolisme lemak yang abnormal. Pada tahap awal toleransi glukosa masih

dalam standar nilai normal, kendati terjadi resistensi insulin pada otot sekeleton namun pankreas masih

mampu mengkompensasikan dengan menaikan sekresi insulin kedalam darah. Resistensi insulin dan

keadaan hiperinsulinemia akibat kompensasi pankreas terus berkembang, pada sebagian individu

kemampuan pankreas untuk terus berkompensasi dengan keadaan hiperinsulinemia akibat kompensasi

mengalami kemunduran sampai pada keadaan tidak mampu menkompensasi balik. Pada tahap awal

terjadi impaired glukose tolerance (IGT) ditandai dengan peningkatan nilai toleransi glukosa post

prandial. Selanjutnya pankreas tidak lagi mampu mensekresi insulin yang adekuat untuk mentransport

glukosa darah kedalam sel mengakibatkan hati mengkompensasi dengan memproduksi glukosa secara

konstan lewat proses glukoneogenesis, sehingga terjadi kejadian hiperglikemia puasa. Lebih lanjut lagi

maka terjadi kegagalan sel beta pankreas.(5,6,7,8,9,10,11,12)

Patofisiologi Diabetes Keto Acidosis

Pada anak dengan kasus diabetes mellitus tipe 1 atau 2, terlambatnya penanganan yang tepat pada

2 keadaan diatas akan menyebabkan sebuah seri komplikasi, yang terberat adalah diabetes keto acidosis

(DKA). Pada diabetes mellitus tipe 1 dan 2 kurangnya kadar adekuat insulin, resistensi jaringan terhadap

insulin sampai pada keadaan tidak adanya insulin memicu terjadinya pemecahan asam lemak pada hati

melalui proses oksidasi menjadi badan keton, proses ini menghasilkan 3 badan keton yang 2 diantaranya

merupakan asam organik, kelebihan asam organik akibat proses ini mencetuskan terjadinya acidosis

metabolik dengan elevasi anion gap. Asam laktat juga berkontribusi dalam proses acidosis metabolik saat

terjadi dehidrasi yang mengakibatkan perfusi jaringan menurun. Hiperglikemia menyebabkan diuresis

osmosis mendorong kompensasi metabolik berupa peningkatan konsumsi cairan.

13 | P a g e

Pada keadaan hiperglikemia berat dan diuresis osmosis bertambah parah maka sebagian besar

penderita tidak akan mampu mengkompensasi kebutuhan cairan yang berlebihan menyebabkan dehidrasi.

Vomitus sebagai akibat dari acidosis dan kehilangan cairan yang berlebihan akibat takipneu

memperburuk keadaan dehidrasi. Kelainan elektrolit merupakan gejala sekunder dari kehilangan elektrolit

yang masif dari urine dan alterasi ion transmembran akibat dari acidosis. Ion hidrogen ekstrasel akan

meningkat akibat dari acidosis mengakibatkan terjadinya pertukaran ion hidrogen dengan kalium intrasel

menyebabkan peningkatan serum kalium ekstrasel saat acidosis diikuti dengan pembuangan kalium lewat

urine oleh ginjal menyebabkan serum kalium menurun. Serum kalium ini bergantung pada lamanya

acidosis berlangsung sehingga padasaat diagnosis pemeriksaan serum kalium dapat terlihat meningkat,

normal, atau turun, dalam keadaan ini jumlah kalium intrasel turun. kadar phospat juga turun akibat dari

kompensasi pembuangan kelebihan ion hidrogen oleh ginjal dengan meningkatkan ekskresi ion phospat

yang akan berikatan dengan ion hidrogen menjadi asam phospat. Penurunan ion kalium biasa terjadi pada

keadaan diabetes ketocidosis akibat dari diuresis osmosis kompensasi dari ginjal dan vomitus akibat

acidosis pada saluran pencernaan. DKA ditandai dengan pH darah arteri kurang dari 7.25, serum

bikarbonat turun menjadi kurang dari 15mEq/L dan pemeriksaan jumlah keton darah dan urine

meningkat.(4,5,6,7,8,9)

Gejala Klinis Diabetes Mellitus

Saat sekresi insulin menjadi tidak adekuat untuk memfasilitasi glukosa kedalam sel perifer terkait

kebutuhan glukosa sel otot( otot rangka ) dan untuk menekan produksi glukosa hati maka keadaan

hiperglikemia terjadi. Karena sel tidak mendapatkan asupan glukosa yang cukup sesuai dengan kebutuhan

sel maka pemecahan asam amino dan asam lemak menjadi glukosa serta, proses glikolisis dan

glukoneogenesis terus terjadi didalam tubuh oleh hati, keadaan ini memperparah keadaan hiperglikemia

karena menmbah beban deposit glukosa pada darah. Gejala klinis akan timbul segera setelah terjadi

penumpukan deposit glukosa pada darah dan peningkatan produksi glukosa hati.(1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12)

14 | P a g e

Gejala Klinis Diabetes Mellitus tipe 1

Peningkatan frekwensi ( Poliuria ) miksi merupakan konswekwensi sekunder dari peningkatan

diuresis-osmosis akibat hiperglikemia melewati batas yang dapat diabsorbsi oleh ginjal yang

berkepanjangan, hal ini mengakibatkan hilangnya banyak cairan elektrolit dan gula lewat urine. Sering

haus merupakan kompensasi dari diuresis osmosis. Penurunan berat badan total walaupun nafsu makan

berlebihan (hiperphagia) sebagai tanda umum pada T1DM, penurunan berat badan ini disebabkan oleh

kurangnya kadar air plasma dan trigliserida, ditambah dengan hilangnya massa total otot akibat proses

perubahan protein otot menjadi glukosa dan benda keton karena jumlah insulin tidak cukup untuk

memberikan energi dalam bentuk glukosa kepada sel. Kekurangan energi ini dapat mencapai 50% dari

total asupan kalori yang di konsumsi sehari. Sebagai contoh bila seorang anak sehat berumur 10 tahun

mempunyai kebutuhan kalori perhari adalah 2000 kalori dengan asumsi sebagian besar kalori yang masuk

adalah karbohidrat maka jumlah kalori yang terbuang oleh urine lewat glikosuria adalah 1000 kalori yang

terdiri dalam bentuk air yang mungkin sekali sebanyak 5L dan Glukosa sebanyak 250g nilai ini mencakup

50% total kalori sehari yang di konsumsi . Kehilangan kalori yang begitu banyak ini dikompensasi

dengan keadaan hiperphagia dan bila hiperphagia masih belum dapat mengkompensasi kebutuhan energi

pasien terjadilah kelaparan jaringan tubuh yang akhirnya akan memicu pemecahan lemak subkutan

menjadi glukosa yang memperberat keadaan hiperglikema. Sedangkan penurunan volume plasma

membawa akibat hipotensi postural. Pada anak wanita yang menderita diabetes, monilial - vaginitis

mungkin sekali berkembang akibat dari glikosuria kronis.(5,6,7,8,9,10,11,12)

Turunnya kadar kalium total tubuh dan katabolisme protein memberikan kontribusi penting pada

kelemahan fisik. Paresthesia mungkin saja terlihat pada saat diagnosis fase awal onset subakut T1DM.

Pada saat defisiensi insulin berada pada fase onset akut maka gejala klinis diatas akan berkembang

menjadi lebih berat, ketoacidosis eksaserbasi akut, hiperosmolalitas, dan dehidrasi akibat dari naussea,

vomitus, dan anorexia. Level kesadaran pasien bergantung pada derajat hiperosmolalitas.(4,5,6,10)

15 | P a g e

Bila defisiensi insulin bergerak lambat dan kebutuhan cairan dapat di jaga maka kesadaran pasien

dapat terjaga dan gejala klinis yang menyertai akan tetap minimal. Namun pada saat terjadi vomitus

sebagai respon perkembangan progresif yang buruk keadaan keto-acidosis diikuti dengan memburuknya

dehidrasi dan tidak adekuatnya perawatan yang mengkompensasi osmolalitas serum untuk terus berada

pada level 320 - 330 mosm/L, maka pada keadaan ini kesadaran pasien dapat menurun, dari keadaan

stupor sampai koma. Fruity odor atau terciumnya bau manis keton pada nafas pasien mengarahkan

kecurigaan pada keadaan diabetes keto-acidosis ( DKA ).(5,10)

Gejala Klinis Diabetes Mellitus tipe 2

Pada T2DM ( Type 2 Diabetes Mellitus ) gejala klinis yang timbul biasanya adalah peningkatan

frekwensi berkemih dan rasa haus yang berlebihan. Seperti telah dijelaskan dalam klasifikasi diatas

bahwa T2DM seringkali asimptomatis sehingga menyulitkan diganosis awal. Biasanya anak datang

dengan kelelahan fisik kronis, dan kelebihan berat badan. Gejala klinis yang muncul merupakan akibat

keadaan hiperglikemia tingkat lanjut yang kronis. Pada T2DM keadaan diabetes biasanya hanya dapat

dideteksi setelah pemeriksaan urine yang memberikan gambaran glikosuria dan atau pemeriksaan darah

dengan gambaran hiperglikemia pada pasien dengan obesitas saat pemeriksaan rutin laboratorium.

Biasanya pasien T2DM datang juga dengan keluhan neuropati, dan gangguan komplikasi kardiovaskular

akibat dari terlambatnya diagnosis dari T2DM, hal ini sangat mungkin karena perjalanan penyakit T2DM

yang perkembangannya relatif lambat. Pada pasien T2DM terdapat susceptibilitas terhadap infeksi kulit

kronis. Pada anak wanita yang mengidap T2DM keluhan yang biasanya menyertai adalah pruritus

generalisata dan vaginitis yang berulang. Gambaran glikosuria muncul pada saat jumlah glukosa darah

melewati ambang batas yang masih dapat di serap oleh ginjal yaitu sekitar 180 mg/dL ( 10mmol/L ).

(5,6,7,9,10)

16 | P a g e

Tabel 3 Gejala Klinis Yang Menyertai Pada Diabetes Mellitus Tipe 1 dan 2.

( tabel 3 sumber : Clinical manifestation determination of T1DM and T2DM.Greenspan basic and

clinical physiology 8th ed.)

Diagnosis Diabetes Mellitus Pada Anak

Walaupun gejala klinis dari T1DM tidaklah spesifik, tanda penting yang terlihat dalam acuan

diagnosis adalah poliuria pada anak dengan dehidrasi, kurang berat badan, hiperglikemia , dan ketonuria

yang mungkin ditemukan pada pemeriksaan rutin.Diagnosis pasti dari diabetes mellitus tipe 1 meliputi

kadar gula darah non puasa melebihi 200 mg/dL (11.1mmol/L) diikuti dengan gejala klinis yang tipikal

terhadap T1DM. Bila pasien anak yang datang obese maka perlu di singkirkan kemungkinan bahwa

diabetes yang terjadi adalah tipe 2. Bila keadaan hiperglikemia telah dikonfirmasi maka wajib dilakukan

pemeriksaan untuk DKA terutama bila keadaan ketonuria ditemukan, dilanjutkan dengan pemeriksaan

elektrolit darah serta pengawasan walaupun tanda dehidrasi yang terjadi tidak berat. Pada pasien anak non

obese tidak perlu dilakukan pemeriksaan autoimmunitas untuk sel beta.pemeriksaan HbA1c perlu

dilakukan untuk monitoring dan pengawasan kadar glukosa terkait dengan keberhasilan terapi yang

diberikan.(5,6,7)

17 | P a g e

Table 344-2 Criteria for the Diagnosis of Diabetes Mellitus

Symptoms of diabetes plus random blood glucose concentration 11.1 mmol/L (200 mg/dL)aor 

Fasting plasma glucose 7.0 mmol/L (126 mg/dL)bor 

A1C > 6.5%cor 

Two-hour plasma glucose 11.1 mmol/L (200 mg/dL) during an oral glucose tolerance testd

aRandom is defined as without regard to time since the last meal. bFasting is defined as no caloric intake for at least 8 h. cThe test should be

performed in laboratory certified according to A1C standards of the Diabetes Control and Complications Trial. dThe test should be performed

using a glucose load containing the equivalent of 75 g anhydrous glucose dissolved in water, not recommended for routine clinical use. Note: In

the absence of unequivocal hyperglycemia and acute metabolic decompensation, these criteria should be confirmed by repeat testing on a

different day. Source: American Diabetes Association, 2011.

Tabel 4 Kriteria untuk diagnosis Diabetes Mellitus Source: American Diabetes Association, 2011.

Tabel 5 ( nelson’s pediatric essential 5th ed relationship of the blood gas.pH, clinical interpretation )

Pemeriksaan Lab penunjang Diagnosis Diabetes Mellitus

Untuk diagnosis diabetes mellitus: pemeriksaan glukosa darah/hiperglikemia (puasa, 2 jam

setelah makan/post prandial/PP) dan setelah pemberian glukosa per-oral (TTGO).Antibodi untuk petanda

(marker) adanya proses autoimun pada sel beta adalah islet cell cytoplasmic antibodies (ICA), insulin

autoantibodies (IAA), dan antibodi terhadap glutamic acid decarboxylase (anti-GAD).

18 | P a g e

ICA bereaksi dengan antigen yang ada di sitoplasma sel-sel endokrin pada pulau-pulau pankreas. ICA ini

menunjukkan adanya kerusakan sel. Adanya ICA dan IAA menunjukkan risiko tinggi berkembangnya

penyakit ke arah diabetes tipe 1. GAD adalah enzim yang dibutuhkan untuk memproduksi

neurotransmiter g-aminobutyric acid (GABA). Anti GAD ini bisa teridentifikasi 10 tahun sebelum onset

klinis terjadi. Jadi, 3 petanda ini bisa digunakan sebagai uji saring sebelum gejala DM muncul. Untuk

membedakan tipe 1 dengan tipe 2 digunakan pemeriksaan C-peptide. Konsentrasi C-peptide merupakan

indikator yang baik untuk fungsi sel beta, juga bisa digunakan untuk memonitor respons individual

setelah operasi pankreas. Konsentrasi C-peptida akan meningkat pada transplantasi pankreas atau

transplantasi sel-sel pulau pankreas.(9,11,12)

Sampling untuk Pemeriksaan Kadar Gula Darah

Untuk glukosa darah puasa, pasien harus berpuasa 6--12 jam sebelum diambil darahnya. Setelah

diambil darahnya, penderita diminta makan makanan seperti yang biasa dia makan/minum glukosa per

oral (75 gr ) untuk TTGO, dan harus dihabiskan dalam waktu 15--20 menit. Dua jam kemudian diambil

darahnya untuk pemeriksaan glukosa 2 jam PP.(11,12)

Darah disentrifugasi untuk mendapatkan serumnya, kemudian diperiksa kadar glukosanya. Bila

pemeriksaan tidak langsung dilakukan (ada penundaan waktu), darah dari penderita bisa ditambah dengan

antiglikolitik (gliseraldehida, fluoride, dan iodoasetat) untuk menghindari terjadinya glukosa darah yang

rendah palsu. Ini sangat penting untuk diketahui karena kesalahan pada fase ini dapat menyebabkan hasil

pemeriksaan gula darah tidak sesuai dengan sebenarnya, dan akan menyebabkan kesalahan dalam

penatalaksanaan penderita DM.(4,5)

Metode Pemeriksaan Kadar Glukosa

Metode pemeriksaan gula darah meliputi metode reduksi, enzimatik, dan lainnya. Yang paling

sering dilakukan adalah metode enzimatik, yaitu metode glukosa oksidase (GOD) dan metode

heksokinase.Metode GOD banyak digunakan saat ini.

19 | P a g e

Akurasi dan presisi yang baik (karena enzim GOD spesifik untuk reaksi pertama), tapi reaksi kedua

rawan interferen (tak spesifik). Interferen yang bisa mengganggu antara lain bilirubin, asam urat, dan

asam askorbat.Metode heksokinase juga banyak digunakan. Metode ini memiliki akurasi dan presisi yang

sangat baik dan merupakan metode referens, karena enzim yang digunakan spesifik untuk glukosa.Untuk

mendiagosa DM, digunakan kriteria dari konsensus Perkumpulan Endokrinologi Indonesia tahun 1998

(PERKENI 1998).

Pemeriksaan untuk Pemantauan Pengelolaan Diabetes Mellitus

Yang digunakan adalah kadar glukosa darah puasa, 2 jam PP, dan pemeriksaan glycated hemoglobin,

khususnya HbA1C, serta pemeriksaan fruktosamin.Pemeriksaan fruktosamin saat ini jarang dilakukan

karena pemeriksaan ini memerlukan prosedur yang memakan waktu lama. Pemeriksaan lain yang bisa

dilakukan ialah urinalisa rutin. Pemeriksaan ini bisa dilakukan sebagai self-assessment untuk memantau

terkontrolnya glukosa melalui reduksi urin.(5,10,11)

Pemeriksaan HbA1C

HbA1C adalah komponen Hb yang terbentuk dari reaksi non-enzimatik antara glukosa dengan N terminal

valin rantai b Hb A dengan ikatan Almidin. Produk yang dihasilkan ini diubah melalui proses Amadori

menjadi ketoamin yang stabil dan ireversibel. Metode pemeriksaan HbA1C: ion-exchange

chromatography, HPLC (high performance liquid chromatography), Electroforesis, Immunoassay,

Affinity chromatography, dan analisis kimiawi dengan kolorimetri.Metode Ion Exchange

Chromatography: harus dikontrol perubahan suhu reagen dan kolom, kekuatan ion, dan pH dari bufer.

Interferens yang mengganggu adalah adanya HbS dan HbC yang bisa memberikan hasil negatif palsu.

Metode HPLC: prinsip sama dengan ion exchange chromatography, bisa diotomatisasi, serta memiliki

akurasi dan presisi yang baik sekali. Metode ini juga direkomendasikan menjadi metode referensi.Metode

agar gel elektroforesis: hasilnya berkorelasi baik dengan HPLC, tetapi presisinya kurang dibanding

HPLC. Hb F memberikan hasil positif palsu, tetapi kekuatan ion, pH, suhu, HbS, dan HbC tidak banyak

20 | P a g e

berpengaruh pada metode ini. Metode Immunoassay (EIA): hanya mengukur HbA1C, tidak mengukur

HbA1C yang labil maupun HbA1A dan HbA1B, mempunyai presisi yang baik. Metode Affinity

Chromatography: non-glycated hemoglobin serta bentuk labil dari HbA1C tidak mengganggu penentuan

glycated hemoglobin, tak dipengaruhi suhu. Presisi baik. HbF, HbS, ataupun HbC hanya sedikit

mempengaruhi metode ini, tetapi metode ini mengukur keseluruhan glycated hemoglobin, sehingga hasil

pengukuran dengan metode ini lebih tinggi dari metode HPLC.Metode Kolorimetri: waktu inkubasi lama

(2 jam), lebih spesifik karena tidak dipengaruhi non-glycosylated ataupun glycosylated labil. Kerugiannya

waktu lama, sampel besar, dan satuan pengukuran yang kurang dikenal oleh klinisi, yaitu mmol/L.

(5,6,7,8,80.11)

Interpertasi Hasil Pemeriksaan HbA1C

HbA1C akan meningkat secara signifikan bila glukosa darah meningkat. Karena itu, HbA1C bisa

digunakan untuk melihat kualitas kontrol glukosa darah pada penderita DM (glukosa darah takterkontrol,

terjadi peningkatan HbA1C-nya ) sejak 3 bulan lalu (umur eritrosit). HbA1C meningkat: pemberian Tx

lebih intensif untuk menghindari komplikasi. Nilai yang dianjurkan PERKENI untuk HbA1C (terkontrol):

4%-5,9%. Jadi, HbA1C penting untuk melihat apakah penatalaksanaan sudah adekuat atau

belum.Sebaiknya, penentuan HbA1C ini dilakukan secara rutin tiap 3 bulan sekali.

Komplikasi Akut Diabetes Mellitus

Komplikasi akut diabetes mellitus adalah diabetes keto-acidosis dan hiperglikemik hiperosmolar

state, DKA adalah komplikasi paten dari T1DM, walaupun begitu keadaan ini dapat terjadi juga pada

diabetes mellitus tipe 2 yang tidak mendapatkan perawatan adekuat, sedangkan HHS lebih sering terjadi

pada T2DM. Kedua keadaan ini berhubungan erat dengan resistensi maupun defisiensi absolut insulin.

(5,6,11,12)

21 | P a g e

Laboratory Values in Diabetic Ketoacidosis (DKA) and Hyperglycemic Hyperosmolar State (HHS) (Representative Ranges at Presentation)

DKA HHS

Glucose,a mmol/L (mg/dL) 13.9–33.3 (250–600) 33.3–66.6 (600–1200)

Sodium, meq/L 125–135 135–145

Potassiuma,b

Normal to

Normal

Magnesiuma Normal Normal

Chloridea Normal Normal

Phosphatea,b Normal Normal

Creatinine

Slightly Moderately

Osmolality (mOsm/mL) 300–320 330–380

Plasma ketonesa ++++ +/–

Serum bicarbonate,a meq/L <15 meq/L Normal to slightly

Arterial pH 6.8–7.3 >7.3

Arterial PCO2,a mmHg 20–30 Normal

Anion gapa[Na – (Cl + HCO3)]

Normal to slightly

aLarge changes occur during treatment of DKA.

bAlthough plasma levels may be normal or high at presentation, total-body stores are usually depleted

(Tabel 6 Sumber : Harrison’s Principal of Internal Medicine)

Komplikasi Kronis Diabetes mellitus

Komplikasi kronis diabetes mellitus terkait dengan keadaan hiperglikemia kronis yang mencakup

kelainan non vaskular dan kelainan vaskular, kelainan vaskular terbagi atas 2 bagian yaitu mikrovaskular

(Retinopati, nefropati, neuropati) dan makrovaskular (penyakit jantung koroner, penyakit vaskular perifer,

penyakit vaskular cerebrospinal). Kelainan non vaskular terdiri dari gastroparesis, kelainan kulit dan

kehilangan pendengaran.(5,6,9,10)

22 | P a g e

Chronic Complications of Diabetes Mellitus

Microvascular

  Eye disease

    Retinopathy (nonproliferative/proliferative)

    Macular edema

  Neuropathy

    Sensory and motor (mono- and polyneuropathy)

    Autonomic

  Nephropathy

Macrovascular

  Coronary heart disease

  Peripheral arterial disease

  Cerebrovascular disease

Other

  Gastrointestinal (gastroparesis, diarrhea)

  Genitourinary (uropathy/sexual dysfunction)

  Dermatologic

  Infectious

  Cataracts

  Glaucoma

  Periodontal disease

  Hearing loss(Tabel 7 sumber : Harrison’s principles of internal medicine 18ed )

Terapi Pada Diabetes Mellitus

Terapi pada pasien anak dengan diabetes mellitus di tujukan pada keadaan hipoinsulin, dan

memperbaiki keadaan hiperglikemia. Dibedakan pada tipe diabetes yang menyerang, onset serta adakah

gejala DKA.

Terapi pada T1DM

23 | P a g e

Pada anak dengan T1DM memiliki 5 variabel mayor dalam penatalaksanaannya yaitu pemilihan

sediaan dan tipe insulin yang diberikan , diet, olahraga dan kegiatan sehari - hari, manajemen stress, dan

terakhir adalah pengawasan kadar glukosa dan keton dalam darah. Walaupun pada pasien remaja T1DM

dapat diberikan tanggung jawab dalam pengawasan status diabetes mereka namun orangtua juga

memegang peranan penting dalam pemberian support. Sedangkan bagi pasien anak dengan umur kurang

11 tahun pengawasan serta pemberian injeksi insulin lebih baik diserahkan kepada orang tua ada tenaga

kesehatan penyerta. Dosis insulin akan bergantung pada jumlah keton dalam darah dan status pH pasien

anak. Bila pH < 7,3 dan jumlah keton dalam darah berada pada level signifikan, pemberian insulin

intravena diharuskan untuk diberikan. Bila rehidrasi teradministrasi dengan baik dan pH darah vena

normal maka pemberian 1 atau 2 injeksi intramuscular atau subkutan insulin lispro (humalog, [H]) atau

insulin aspart (Novolog [NL]) terpisah dalam 1 jam dengan dosis 1-2 Unit/KgBB dapat dilakukan.(5,6,7,8,9,10)

Saat keton tidak tedeteksi dalam darah maka insulin akan lebih aktif dan pemberian insulin

subkutan dapat dilakukan dengan dosis (0,25 - 0,50) Unit/Kg/24Jam, bila terdapat keton dalam darah

maka prosuksi insulin akan berkurang sehingga membutuhkan 1 - 0,5 unit/Kg dari total kebutuhan insulin

per 24 jam. Pasien anak dengan T1DM biasanya mendapatkan terapi campuran antara insulin dengan

onset cepat dan insulin onset lambat, terapi kombinasi ini untuk mengontrol gula darah asupan sehari -

hari terutama setelah makan dan untuk mengontrol kadar gula darah terkait dengan produksi glukosa

hepar. Hal ini dapat di capai dengan pemberian campuran antara insulin dengan berbagai kombinasi

seperti yang ditunjukan oleh tabel 8. Pilihan terbaik pemberian adalah dengan menyesuaikan dengan

umur serta jadwal makan perhari dari pasien. Pada masa lampau dokter biasanya memberikan 2 kali

perhari suntikan insulin aksi menengah dan insulin aksi cepat dengan cara pemeberian 2/3 dosis total

diberikan sebelum sarapan dan sisanya diberikan pada saat makan malam. Terapi dengan insulin regular

manusia diberikan pada waktu 30 - 60 menit sebelum makan, sedangkan bila terapi menggunakan insulin

aksi cepat diberikan sesaat sebelum makan. Pada anak dengan jumlah makanan (Asupan Kalori tidak

24 | P a g e

diperhitungkan ) yang dikonsumsi tidak teratur maka pemberian insulin aksi cepat dilakukan setelah

makan dengan dosis diperhitungkan sesuai dengan asupan kalori.(5,6,7,10 )

Type of Insulin Begins Working Main Effect All Gone

Short-acting

  Regular ½ h 2–4 h 6–9 h

  Humalog or NovoLog 10–15 min 30–80 min 4 h

Intermediate-acting

  NPH 2–4 h 6–8 h 12–15 h

Long-acting

  Lantus 1–2 h 2–23 h 24–26 h

Premixed

  NPH/Regular ½ h Variablea 12–18 h

    NPH/75/25b 1/4 h 1–8 h 12–15 h

aDapat dipakai untuk mencukupi kebutuhan individual.

bCampuran dari 75% NPH dan 25% Humalog.

NPH, neutral protamine Hagedorn insulin.

(Tabel 8 sumber : Pediatric Current diagnosis and treatment 18th ed

AGE (YR)

TARGET GLUCOSE (MG/DL)

TOTAL DAILY INSULIN (U/KG/D) *

BASAL INSULIN, % OF TOTAL DAILY DOSE

Units Added per 100 mg/dL above Target

Units Added per 15 g at Meal

0–5 100–200 0.6–0.7 25–30 0.50 0.50

5–12 80–150 0.7–1.0 40–50 0.75 0.75

12–18 80–150 1.0–1.2 40–50 1.0–2.0[‡] 1.0–2.0

Newly diagnosed children in the “honeymoon” may only need 60–70% of a full replacement dose. Total daily dose per kg increases with puberty.

Newly diagnosed children who do not use carbohydrate dosing should divide the nonbasal portion of the daily insulin dose into equal doses for each meal. A dosing scale is then added for each dose.For example:a 6-yr-old child who weighs 20 kg needs about(0.7 units/kg/24 hr × 20 kg) = 14 units/24 hr with 7 units (50%) as basal and 7 units as total daily bolus. Give basal as glargine at hs. Give 2 units lispro or aspart before each meal if the blood glucose is within target; subtract 1 unit if below target; add 0.75 unit for each 100 mg/dL above target (round the dose to the nearest 0.5 unit).

For finer control, extra insulin may be added in 50-mg/dL increments.

(Tabel 9 sumber : Nelson’s Textbook of pediatric)

25 | P a g e

Terapi pada T2DM

Pada anak dengan diabetes mellitus tipe 2 terapi yang dilakukan bervariasi bergantung pada

tingkat keparahan penyakit. Bila pada pemeriksaan HbA1c masih normal ( 6,2% ) dan keton tidak

mengalami elevasi yang tinggi, maka terapi pilihan pertama adalah perubahan gaya hidup, pola konsumsi

dan asupan kalori dibarengi dengan olahraga teratur ( setidaknya 30 menit per hari ). Bila terjadi

kenaikan pada saat penilaian HbA1c (6,2% - 9%) maka dapat diberikan metformin sebagai agen

hiperglikemia oral dengan dosis awal 250mg - 500mg per hari dan bila sudah didapatkan penyesuaian

sistem pencernaan dapat ditambah menjadi 1 gram perhari. Namun bila terjadi perkembangan penyakit

menjadi lebih parah ditandai dengan peningkatan jumlah keton urine secara moderat atau bila kadar

Alpha- Hidroksibutirat darah >1mmol/L, maka terapi seperti pada diabetes mellitus tipe 1 dapat

diberikan.(5,6,7,8,9)

Ideal Glucose Levels after 2 or More Hours of Fasting.a

Age (years) Glucose Level

4 80–200 mg/dL (4.6–11 mmol/L)

5–11 70–180 mg/dL (3.9–10 mmol/L)

12 70–150 mg/dL (3.9–8.3 mmol/L)

(Tabel 10 sumber : Current Pediatric Diagnosis And Treatment 18th ed)

Prognosis

26 | P a g e

Diabetes Mellitus tipe 1 adalah penyakit kronis yang serius, menurut beberapa literatur mengenai

penyakit ini disebutkan bahwa umur dari penderita 10 tahun lebih pendek dibandingkan dengan orang

yang bukan penderita. Pada anak yang menderita kemungkinan akan mengalami penghambatan

pertumbuhan sehingga akan menjadi lebih pendek dibandingkan dengan orang normal. Sedangkan

perkembang seksual dari anak penderita diabetes mellitus tipe 1 juga akan terhambat sehingga pencapaian

umur pubertas akan lebih tua dari anak yang normal. Prognosis akan menjadi buruk bila penyakit tidak

dideteksi secara cepat, hal ini juga akan mengakibatkan komplikasi akut maupun kronis yang cukup berat

sehingga dapat mengancam jiwa penderita. Perubahan pola hidup yang ekstrem seperti kebutuhan insulin

absolut setiap hari juga merupakan sebuah masalah bagi orangtua penderita maupun penderita itu sendiri

terutama bagi penderita dengan umur dibawah 10 tahun. Prognosis baik akan didapatkan apabila

pengelolaan status hiperglikemia dan ketogenesis terlaksana dengan baik, kecepatan dan ketepatan

deteksi dini penyakit serta pendidikan tentang penyakit T1DM serta pengelolaannya yang jelas kepada

orangtua pasien akan membantu mencegah komplikasi yang mengancam jiwa(1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12)

Pada diabetes mellitus tipe 2, prognosis akan sangat baik apabila perbaikan status diabetes

dilakukan secara tepat dan cepat . Pentingnya penyakit dideteksi lebih cepat agar dapat dilakukan

penatalaksanaan maupun perubahan pola hidup sebelum memberikan komplikasi yang berbahaya.

Perubahan pola hidup, pola konsumsi serta pengawasan ketat penting dalam menjaga agar prognosis tidak

menjadi buruk. Bagi T2DM dapat dilakukan pencegahan timbulnya pada anak normal maupun beresiko

dengan mengatur asupan kalori serta olahraga yang cukup untuk menjaga indeks massa tubuh tetap

normal sesuai dengan umur serta tinggi anak. Pada T2DM pencegahan adalah perihal yang sangat krusial,

sehingga dibutuhkan pendidikan tentang pola konsumsi dan olahraga yang tepat bagi anak. Manajemen

stress juga penting diketahui mengingat stress hormon dapat meningkatkan kadar gula darah.(5,6,7,8,9,10)

Kesimpulan

27 | P a g e

Diabetes Mellitus merupakan penyakit terkait dengan sistem endokrinologi dan pankreas sebagai

penghasil insulin yang menjadi pusat kajian serta studi penyakit ini. Insulin memegang peranan pokok

dalam metabolisme glukosa serta alur energi tubuh manusia. Diabetes Mellitus adalah penyakit dengan

banyak gejala yang menyertai dan memiliki faktor dalam dan faktor luar sebagai pencetusnya. Ada 2

etiologi utama dari diabetes mellitus yang menjadi dasar klasifikasi penyakitnya.

Diabetes mellitus tipe 1 yang dicetuskan oleh tidak cukupnya jumlah insulin sampai tidak

terbentuknya insulin oleh pankreas ( Sel Beta Pulau Langerhans ) disebabkan oleh proses autoimunitas

yang menghancurkan sel beta pulau langerhans pankreas. Diabetes tipe 1 menyerang anak dengan umur

< 18 tahun dengan rataan umur penderita 4 - 10 tahun. T1DM menyebabkan ketergantungan abosolut

insulin eksogenik untuk mengatur kadar gula darah, dan menjaga status diabetes tidak berkembang

menjadi penyakit dengan banyak komplikasi. Penatalaksanaan dengan insulin bertujuan untuk

menghentikan proses pembentukan gula hati dan menghentikan ketogenesis.

Diabetes mellitus tipe 2 adalah penyakit kronis yang berhubungan dengan resistensi insulin dalam

otot atau ketidak mampuan insulin mentranspotasikan glukosa kedalam sel sehingga memicu terjadinya

pembentukan gula dihati yang mengakibatkan terjadinya keadaan huperglikemia. Penyakit ini biasanya

dialami oleh orangtua namun pada anak penyakit ini dapat juga terjadi. Pasien anak biasanya mengalami

obesitas dan kelelahan kronis. Komplikasi yang terjadi dapat menyamai pasien dengan T1DM apabila

status hiperglikemia tidak dideteksi secara dini. Terapi yang dilakukan bertujuan menurunkan kadar gula

darah menjadi normal dan mencegah timbulnya komplikasi yang berat. Terapi untuk mengontrol

hiperglikemia dilakukan dengan pemberian obat - obatan antihiperglikemia seperti glibenklamide dan

metformin, biasanya tidak diperlukan pemberian insulin eksogen namun dapat juga diberikan apabila

terjadi komplikasi akut seperti DKA. Terapi juga mencakup pengaturan pola konsumsi ( Asuspan kalori )

dan pola olahraga dengan tujuan menurunkan nila obesitas ( Indeks Massa Tubuh ).

DAFTAR PUSTAKA

28 | P a g e

1. Molina Patricia E : Lange Endocrine Physiology : 2nd edition, The Mcgraw-Hill companies Lange Medical

series, CHTML e-Book, 2007 Available from : www.indowebster.com/endocrinology

2. Ganong F William : Lange review of Medical Physiology: 22nd edition, The Mcgraw-Hill companies Lange

Medical Series, CHTML e-Book, 2005 Avalibale from : www.indowebster.com/physiology

3. Gardner, G.David, Shoback, Dolores : Greenspan’s basic And Clinical Endocrinology, The Mcgraw-Hill

Companies Lange Medical Series, CHTML e-Book.,2007 Available from: www.indowebster.com/physiology

4. LeRoith Derek, : Diabetes Mellitus A fundamental And Clinical Text 3rd edition ,Lippincot’s William and

Wilkins, CHTML e-Book , 2004 Available from : www.emedicine.com

5. Kliegman, M.Robert, :Endocrine System, Endocrine Disease, Diabetes Mellitus Nelson textbook of

pediatric 18th edition, CHTML e-Book , Saunders, an imprint of Elsevier Inc. Philadelphia,2007 available

from : www.netlibrary.com

6. Hay, W. William et al : Chapter 31 Diabetes Mellitus , Current Diagnosis And Treatment 18th edition,

McGraw-Hill Companies Lange Medical Series, CHTML e-Book, 2007, available from digitallibrary

7. Kliegman, M.Robert, : Section XXIII, Endocrinology, Diabetes Mellitus, Nelson’s Pediatric Secret5th

edition, Elseviere Saunders Inc, CHTML e-Book, 2007, available from : www.indowebster.com

8. Warrell, David AJ et al : Oxford Textbook of Medicine, 4th Edition. CHTML e-Book , Oxford University

Press.2003, Available from : www.indowebster.com/textbookofmedicine

9. Longo, L. Longo et al : Harrison’s, Principal Of Internal Medicine 18th edition, McGraw-Hill Companies ,

Medical Series,CHTML e-Book s , 2012, Available from : www.indowebster.com

10. Provan, Drew : Oxford Handbook Of Clinical And Laboratory Investigation 2nd edition, CHTML e-Book,

Oxford University press, 2005, Available from : www.indowebster.com

11. Boon,N.A, Cumming,A. D, John , G : Davidson’s Principal And Practice Of Medicine 20th edition, CHTML e-

Book , Elsevier Inc, 2007 , available from : www.indowebster.com

12. Simon, Chantal, Everrit, Hazel, Kendrick, Tony : Oxford Handbook Of General Practice 2nd edition Oxford

University Press, CHTML e-Book ,2005

29 | P a g e