LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. A DENGAN

GANGGUAN SISTEM ENDOKRIN

DIABETES MELLITUS TIPE I DAN GANGREN

DI RUANG PULAU SANGEANG

RSAL Dr. MINTOHARDJO

Disusun oleh :

Lusiana Winarni

(05020)

AKADEMI KEPERAWATAN HANG TUAH JAKARTA

TA. 2007/2008

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Pada era globalisasi saat ini umumnya masih banyak gaya hidup

masyarakat yang masih belum memahami tentang pentingnya kesehatan.

Mereka pada umumnya mengkonsumsi segala jenis makanan, seperti :

makanan tinggi lemak dan kolesterol tanpa diimbangi dengan olahraga atau

aktifitas fisik untuk membakar lemak dan gaya hidup yang salah, seperti :

kebiasaan merokok dan minum - minuman keras ataupun mengkonsumsi

narkoba yang kesemuanya itu dapat menimbulkan dampak yang buruk bagi

kesehatan. Diantara masalah kesehatan tersebut akan mengakibatkan

timbulnya penyakit Reumatik, Diabetes Mellitus, Jantung, Ginjal dan

sebagainya.

Dari berbagai penyakit diatas diantaranya adalah Diabetes Mellitus.

Diabetes Mellitus adalah sekelompok kelainan heterogen yang ditandai oleh

kenaikan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia (Smeltzer C, Suzanne,

2001). Diabetes Mellitus mempunyai dua tipe yang pertama Diabetes Mellitus

tipe I (IDDM) yaitu diabetes mellitus yang tergantung insulin dan yang kedua

Diabetes mellitus tipe II (NIDDM) yaitu diabetes mellitus yang tidak

tergantung insulin. Diabetes mellitus tipe I biasanya terjadi pada usia kurang

dari 30 tahun dengan persentase 5% - 10% dari seluruh penderita diabetes

mellitus. Sedangkan pada kasus diabetes mellitus tipe II sering ditemukan

pada usia lebih dari 30 tahun dengan persentase 90% - 95% seluruh penderita

diabetes mellitus, obesitas 80% dan non obesitas 20% (Smeltzer C. Suzanne,

2001).

Menurut riset, penderita diabetes mellitus di Indonesia mencapai 12

juta jiwa atau 5% dari seluruh penduduk. Sekitar 30% dari penderita

mengalami kebutaan akibat komplikasi retinopati dan 10% harus menjalani

amputasi. Untuk resiko kematiannya 4 – 5 kali lebih tinggi dari pada non

diabetes dengan sebab akibat 50% jantung koroner dan 30% akibat gagal

ginjal (www.google.com).

Penyakit diabetes mellitus memerlukan penatalaksanaan medis dan

keperawatan untuk mencegah komplikasi akut seperti ketoasidosis dan

sindromkoma hiperglikemik hiperosmolar non ketotik yang dapat

menyebabkan koma. Kematian dan juga dapat menimbulkan komplikasi

jangka panjang, seperti penyakit makrovaskuler, penyakit mikrovaskuler dan

penyakit oftamologi lainnya.

Penyakit diabetes mellitus perlu mendapat perhatian dan penanganan

yang baik oleh perawat. Secara kuratif dan rehabilitatif seperti pengontrolan

kadar gula darah, melakukan perawatan luka dan mengatur diet makanan yang

harus dimakan sehingga tidak terjadi peningkatan kadar gula darah. Selain itu

perawat juga berperan secara preventif yaitu dengan cara memberikan

pendidikan kesehatan tentang penyakit diabetes mellitus untuk meningkatkan

pemahaman klien dan mencegah terjadinya komplikasi.

Berdasarkan penjelasan diatas, maka kelompok tertarik untuk

mengangkat makalah ini dengan judul “Asuhan Keperawatan pada Tn A

dengan Gangguan Sistem Endokrin : Diabetes Mellitus Tipe I dan Gangren”

di ruangan perawatan Penyakit Dalam Pulau Sangeang RSAL Dr. Mintohardjo

Jakarta.

B. Tujuan Penulisan2

Adapun tujuan penulisan dalam makalah ini meliputi tujuan umum dan tujuan

khusus

1. Tujuan Umum

a. Diperoleh pengalaman secara nyata dalam merawat klien dengan

gangguan sistem endokrin : diabetes mellitus tipe I dan gangren

b. Diperoleh informasi / gambaran pelaksanaan Asuhan Keperawatan

klien dengan gangguan sistem endokrin diabetes mellitus tipe I dan

gangren di ruang pulau Sangeang RSAL Dr. Mintohardjo

2. Tujuan Khusus

Agar mahasiswa / i mampu :

a. Melakukan pengkajian pada klien dengan gangguan sistem endokrin :

diabetes mellitus tipe I dan gangren

b. Merumuskan diagnosa keperawatan pada klien dengan gangguan

sistem endokrin : diabetes mellitus tipe I dan gangren

c. Menyusun perencanaan keperawatan pada klien dengan gangguan

sistem endokrin : diabetes mellitus tipe I dan gangren

d. Melaksanakan tindakan keperawatan pada klien dengan gangguan

sistem endokrin : diabetes mellitus tipe I dan gangren

e. Mengevaluasi asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan sistem

endokrin : diabetes mellitus tipe I dan gangren

f. Mengidentifikasi kesenjangan yang terdapat antara teori dan kasus

g. Mengidentifikasi faktor-faktor pendukung dan penghambat serta

mencari solusinya pada klien dengan gangguan sistem endokrin :

diabetes mellitus tipe I dan gangren

h. Mendokumentasikan semua tindakan keperawatan pada klien dengan

gangguan sistem endokrin : diabetes mellitus tipe I dan gangren

C. Ruang Lingkup3

Adapun ruang lingkup makalah ini yaitu penulis membatasi hanya

pada asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan sistem endokrin :

diabetes mellitus tipe I dan gangren yang dilakukan selama 3 x 24 jam di

ruang perawatan Pulau Sangeang RSAL Dr. Mintohardjo Jakarta sejak tanggal

4 sampai tanggal 6 Juni 2008.

D. Metode Penulisan3

Metode yang digunakan dalam penulisan makalah ini adalah

menggunakan metode deskriptif yaitu metode yang bersifat mengumpulkan

data, menganalisa dan menarik kesimpulan yang disajikan dalam bentuk

naratif. Adapun teknik pengumpulan data sebagai berikut :

1. Studi kepustakaan yaitu mengumpulkan beberapa referensi dari buku-buku

yang berhubungan dengan gangguan sistem endokrin : diabetes mellitus

tipe I dan gangren

2. Studi dokumentasi, yaitu mempelajari catatan keperawatan dan media

pada status klien

3. Wawancara yaitu secara langsung dengan klien maupun keluarga

4. Observasi yaitu pengamatan pada klien secara langsung

5. Pemeriksaan fisik pada klien meliputi inspeksi, palpasi, perkusi dan

auskultasi.

E. Sistematika Penulisan4

Adapun sistematika penulisan makalah ini terdiri dari 5 bab sebagai

berikut:

BAB I : PENDAHULUAN

Terdiri dari : latar belakang, tujuan penuisan, ruang lingkup,

metode penulisan dan sistematika penulisan.

BAB II : TINJAUAN TEORI

Meliputi : pengertian, patofisiologi (etiologi, klasifikasi, proses,

manifestasi klinik, komplikasi), penatalaksnaaan (pemeriksaan

diagnostik, terapi), pengkajian keperawatan, diagnosa

keperawatan, perencanaan keperawatan, pelaksanaan

keperawatan, evaluasi keperawatan.

BAB III : TINJAUAN KASUS

Terdiri dari : pengkajian keperawatan (data dasar, resume kasus

data fokus, analisa data), diagnosa keperawatan, perencanaan,

pelaksanaan dan evaluasi keperawatan

BAB IV : PEMBAHASAN

Terdiri dari : pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan,

pelaksanaan, dan evaluasi

BAB V : PENUTUP

Terdiri dari : kesimpulan dan saran

DAFTAR PUSTAKA

BAB II

TINJAUAN TEORI6

1. Konsep Dasar

1. Pengertian

Diabetes mellitus adalah suatu penyakit kronik yang komplek

melibatkan kelainan metabolisme karbohidrat, protein, lemak, dan

berkembangnya komplikasi makrovaskuler, mikrovaskuler dan neurologis.

(Barbara C. Long, 1996)

Diabetes mellitus adalah penyakit karena kekurangan hormon

insulin sehingga glukosa tidak dapat diolah tubuh dan kadar glukosa dalam

darah meningkat lalu dikeluarkan kemih yang menjadi merasa manis

(Ahmad Ramali, 2000)

Diabetes mellitus adalah masalah yang mengancam hidup atau

kasus darurat yang disebabkan oleh defisiensi insulin relatif atau absolut

(Mariyinn E. Donges, 2000)

Diabetes mellitus adalah kelainan heterogen yang ditandai oleh

kenaikan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia (Smletzer C.

Suzanne, 2001).

2. Patofisiologi6

a. Etiologi

Etiologi dari diabetes mellitus tergantung pada tipenya, tipe I

yaitu Diabetes mellitus yang tergantung insulin (IDDM) Insulin dan

Tipe II yaitu diabetes mellitus yang tidak tergantung oleh insulin (non

IDDM)

1) Diabetes mellitus tipe I (IDDM) yaitu disebabkan oleh genetik,

faktor imunologi, lingkungan dan virus

2) Diabetes mellitus tipe II (NIDDM) penyebabnya belum diketahui

dengan pasti namun ada beberapa faktor risiko : yaitu usia,

obesitas, herediter, kurang gerak badan dan diit tinggi lemak

rendah karbohidrat

b. Klasifikasi diabetes mellitus

Diabetes mellitus diklasifikasikan menjadi 4 yaitu :

1) Diabetes mellitus tipe I yang tergantung pada insulin / Insulin

Dependent Diabetes Mellitus (IDDM) 5% - 10% dari seluruh

penderita diabetes mellitus

Pada diabetes mellitus tipe I ciri-ciri klinisnya antara lain :

awitan terjadi pada segala usia, tetapi biasanya usia muda (< 20

tahun), biasanya bertubuh kurus pada saaat diagnosis dengan

penurunan berat badan yang baru saja terjadi. Etiologi mencakup

faktor genetik, imunologik, lingkungan atau virus, sering memiliki

antibodi sel pulau langerhans terhadap insulin sekalipun belum

pernah mendapatkan terapi insulin, sedikit / tidak memiliki insulin

endogen, memerlukan insulin untuk mempertahankan hidup,

cenderung mengalami ketosis jika tidak memiliki insulin serta

komplikasi akut hiperglikemia ketosis diabetik

2) Diabetes mellitus tipe II yaitu diabetes mellitus yang tidak

tergantung oleh insulin / Non Insulin Dependen Diabetes Mellitus

(NIDDM) 90% - 95% dari seluruh penderita diabetes mellitus,

obesitas 80% dan non obesitas 20%.

Pada tipe II ciri-ciri klinisnya antara lain awitan terjadi

disegala usia, biasanya diatas 30 tahun, bertubuh gemuk pada saat

diagnostik. Etiologi mencakup faktor obesitas, herediter, usia, diet

tinggi lemak rendah karbohidart dan kurang gerak badan. Tidak

ada antibodi di pulau Langerhans, penurunan produksi insulin

endogen / peningkatan resistensi insulin, mayoritas penderita

obesitas dapat mengendalikan kadar gula dalam darah melalui

penurunan berat badan agens hipoglikemia oral dapat memperbaiki

kadar glukosa darah bila memodifikasi diet dan latihan, bila tidak

berhasil mungkin akan memerlukan insulin dalam waktu yang

pendekj / panjang untuk mencegah hiperglikemia, ketosis jarang

terjadi, kecuali bila dalam keadaan stress / menderita infeksi serta

komplikasi akut sindrom hiperosmalor non ketotik.

3) Diabetes mellitus dengan Malnutrisi (DMTM)

Diabetes mellitus jenis ini biasanya ditemukan didaerah

tropis yang disebabkan oleh adanya malnutrisi dan disertai

kekurangan protein. DMTM ini dimasa mendatang masih akan

banyak terjadi, mengingat jumlah penduduk yang masih berada di

bawah garis kemiskinan yang masih tinggi.

4) Diabetes Gestasional

Diabetes mellitus jenis ini adalah diabetes mellitus yang

timbul selama kehamilan. Hal ini sangat penting untuk diketahui

karena dampaknya pada janin kurang baik bila tidak ditangani

dengan tepat.

c. Proses

Diabetes mellitus tipe I (IDDM) disebabkan oleh genetik,

faktor imunologi, lingkungan, virus. Pada diabetes mellitus tipe I

terdapat pankreas untuk menghasilkan insulin karena sel-sel beta

pankreas telah dihancurkan oleh proses autoimun. Hiperglikemia puasa

terjadi akibat produksi glukosa yang tidak terukur oleh hati. Disamping

itu, glukosa dari makan tidak dapat disimpan dalam hati meskipun

tidak tetap berada dalam darah dan menimbulkan hiperglikemia post

prandial (sesudah makan). Jika konsentrasi glukosa yang tersaring

keluar, akibatnya glukosa tersebut keluar dalam urine (glukosuria).

Ketika glukosa yang berlebihan diekskresikan ke dalam urine, ekskresi

ini akan disertai pengeluaran cairan dan elektrolit yang berlebihan

(diuresis osmotik). Sebagai akibat dari kehilangan cairan yang

berlebihan (polidipsi). Defisiensi insulin juga mengganggu

metabolisme protein dan lemak yang menyebabkan penurunan berat

badan, pasien dapat mengalami peningkatan selera makan (poligfagia)

akibat menurunannya simpanan kalori. Gejala lain dari tipe diabetes

mellitus mencakup kelelahan dan kelemahan.

Diabetes mellitus tipe II (NDDM) belum diketahui

penyebabnya dengan pasti namun ada beberapa faktor risiko yaitu usia,

obesitas, herediter, diit tinggi lemak rendah karbohidrat dan kurang

gerak badan. Diabetes mellitus tipe II terdapat dua masalah utama

yang berhubungan dengan insulin, yaitu resistensi insulin dan

gangguan sekresi insulin. Normalnya insulin akan terikat dengan

reseptor tersebut, terjadi suatu rangkaian reaksi dalam metabolisme

glukosa di dalam sel. Resistensi insulin pada diabetes mellitus tipe II

disertai penurunan reaksi intrasel. Dengan demikian insulin menjadi

tidak efektif untuk menstimulasi pengambilan glukosa oleh jaringan.

Pada orang yang terkena diabetes mellitus tipe II dimana produksi

insulin tidak sesuai dengan kebutuhan, maka selalu mengalami

kekurangan glukosa dan glukosa tersebut menumpuk di pembuluh

darah sehingga ginjal tidak mampu menyerap glukosa yang harusnya

di saring oleh ginjal, keluar melalui urine atau disebut glukosaria

sehingga mengakibatkan diuresis osmotik (pengeluaran cairan dan

elektrolit). Jika tidak ditangani segera akan menyebabkan dehidrasi

dimana dari dehidrasi akan mengakibatkan syok hipovolemik.

d. Manifestasi klinik

Adapun manifestasi klinik pada penyakit diabetes mellitus yaitu :

1) Diabetes mellitus tipe I yaitu : hiperglikemia post prandial

(peningkatan kadar glukosa dalam darah sesudah makan,

glukosuria (glukosa muncul dalam urine), diuretik osmosis

(pengeluaran cairan dan elektrolit yang berlebihan), poliuria

(peningkatan rasa haus), penurunan berat badan, kelelahan dan

kelemahan, nafas bau keton serta hiperventilasi, nyeri abdomen,

mual, muntah, perubahan kesadaran, koma.

2) Diabetes mellitus tipe II yaitu : kelelahan, iritabilitas, poliuria

(peningkatan dalam berkemih), polidipsi (peningkatan rasa haus),

bila terjadi luka pada kulit, lama sembuhnya

e. Komplikasi

Komplikasi diabetes mellitus dibagi menjadi tiga kategori yaitu:

1) Komplikasi akut

Komplikasi akut antara lain hipoglikemia (kadar glukosa

darah yang abnormal rendah), ketoasidosis diabetik, dan sindrom

HHNK (hiperosmolar non ketotik)

a) Hipoglikemia terjadi jika kadar glukosa darah turun di bawah

50 hingga 60 mg/dl (2,7 hingga 3,3 mmol/1) akibatnya karena

pemberian insulin atau preparat oral yang berlebihan, konsumsi

makanan yang terlalu sedikit atau karena aktivitas fisik yang

berlebihan.

b) Ketoasidosis diabetik terjadi oleh tidak adanya insulin atau

tidak cukupnya jumlah insulin yang nyata, mengakibatkan

gangguan pada metabolisme karbohidrat, protein dan lemak.

c) Sindrom hiperglikemia hiperosmoler non ketosis (HHNK)

yaitu keadaan yang dideminasi oleh hiperosmolaritas dan

hiperglikemia dan disertai perubahan tingkat kesadaran.

2) Komplikasi jangka panjang

a) Komplikasi makrovaskuler seperti penyakit arteri koroner /

jantung koroner yang disebabkan perubahan arterosklrerotik

dalam pembuluh arteri koroner, pembuluh darah serebral atau

pembentukan embolus ditempat lain dalam sistem pembuluh

darah dan penyakit vaskuler perifer disebabkan perubahan

aterosklerotik dalam pembuluh darah besar pada ekstremitas

bawah.

b) Komplikasi mikrovaskuler seperti retingpati diabetik

disebabkan oleh perubahan pembuluh-pembuluh darah pada

retina mata, dan juga terdapat 3 stadium utama neuropati yaitu

Retinopati non proliferatif dan retinopati praproliferatif dan

retinopati proliferatif.

3) Komplikasi oftalmologi

Komplikasi oftalmologi antara lain : katarak dikarenakan

opasitas lensa mata, perubahan lensa dikarenakan kadar glukosa

darah meningkat sehingga meningkat, hipoglikemia dikarenakan

kadar glukosa darah yang abnormal rendah dibawah 50 – 60 mg/dl

(2,7 – 3,3 mmol/L). Glukoma terjadi dengan frekuensi yang agak

lebih tinggi pada populer diabetik. Kelumpuhan ekstra okuler jadi

akibat neuropati diabetik, neuropati dikarenakan kadar glukosa

darah meninggi, maka mekanisme filtrasi ginjal akan mengalami

stres terjadi kebocoran protein darah ke dalam urine dan neropati

dabetik menyerang semua tipe saraf termasuk saraf perifer (sensori

motor) otonom dan spinal.

3. Penatalaksanaan

a. Pemeriksaan Diagnostik

1) Lab darah

a) Glukosa plasma sewaktu : > 200 mg/dl atau lebih

b) Glukosa plasma puasa : > 140 mg/dl

c) Glukosa plasma 2 jam post prandial (PP) : > 200 mg/dl

d) Trombosit : Ht meningkat (dehidrasi),

leukositosis, hemokonsentrasi

merupakan respon terhadap stres

atau infeksi

e) GDA : Biasanya menunjukkan PH

rendah dan penurunan HCO3

(asidosis metabolik dengan

kompresi, alkalosis, respiraturik)

f) Insulin darah : Mungkin menurun bahkan

sampai tidak ada (pada diabetes

mellitus tipe I) dan meningkat

(pada diabetes mellitus tipe II)

g) Amilase darah : Mungkin meningkat

h) Hemoglobin glikosilat : Kadarnya meningkat 2 – 4 kali

lipat dari normal yang

mencerminkan kontrol diabetes

mellitus yang kurang selama 4

bulan terakhir (lama hidup SDM)

dan karenanya sangat bermanfaat

dalam membedakan DKA

dengan kontrol tidak adekuat

versus DKA yang berhubungan

dengan insiden

i) Aseton plasma (Keton) : Positif secara mencolok

j) Asam lemak bebas : Kadar lipid dan kolesterol

meningkat

k) Osmolaritas serum : meningkat tetapi biasanya kurang

dari mOSm/L

2) Elektrolit

a) Natrium : mungkin normal, meningkat / menurun

b) Kalium : normal atau peningkatan semu (perpindahan

seluler) selanjutnya menurun

c) Fosfor : lebih sering menurun

3) Urine

a) Ureum / kreatinin : mungkin normal, meningkat / menurun

b) Urine / normal / peningkatan semu

c) Kultur dan sensitifitas : kemungkinan adanya infeksi pada

saluran kemih

4) Pemeriksaan fungsi tiroid : peningkatan aktifitas hormon tiroid

dapat meningkatkan glukosa darah

dan kebutuhan insulin

b. Terapi

1) Farmakologi

a) Terapi insulin

b) Obat hipoglikemia ringan : pemberian 10 hingga 15 gram gula

yang bekerja cepat peroral, 2 – 4 tablet glukosa yang dapat

dibeli diapotik, 4 – 6 ons sari buah atau teh manis, 6 – 10 butir

permen khusus / permen manis lainnya, 2 – 3 sendok teh sirup

atau madu.

Hipoglikemia berat : preparat glukogen 1 mg dapat disuntikan

secara subkutan atau intramuskular

2) Non Farmokalogi

a) Diet

b) Komposisi seimbang karbohidrat 60% - 70%, protein 10%

15% dan lemak 20% - 25%

c) Jumlah kalori disesuaikan dengan penghitungan status gizi,

umur, kegiatan jasmani dan berat badan

Waktu Bahan makanan Penukar Urut Menu

06.30

pagi

Nasi

Telur ayam

Tempe

Sayuran A

Minyak

1 ½ porsi

1 porsi

1 porsi

seperlunya

2 porsi

1 gls

2 btr

2 ptng

seperlunya

1 sdm

Nasi

Telur dadar

Oseng-oseng tempe

Sup oyong + tomat

12.00

Siang

Buah

Nasi

Ikan

Tempe

Sayuran B

Buah

Minyak

1 porsi

2 porsi

1 porsi

1 porsi

1 porsi

1 porsi

2 sdm

1ptng sedang

1 ½ gls

1 ptg sedang

2 ptg sedang

1 gelas

¼ bh sedang

1 sdm

Pepaya

Nasi

Pepes ikan

Tempe goreng

Lalap kac. Panj+kol

nanas

19.00

Siang

Buah

Nasi

Ayam tanpa kulit

Tahu

Sayuran B

Buah

Minyak

1 porsi

2 porsi

1 porsi

1 porsi

1 porsi

1 porsi

2 porsi

1 bh

1 1/5 gelas

1 ptg sedang

1 bh

1 porsi

1 ptg sedang

1 sdm

Pisang

Nasi

Ay bkr+bumb.kecap

Tahu bacem

Sup buncis+wortel

pepaya

B. Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian

a. Aktivitas / istirahat

Lemah, letih, sulit bergerak / berjalan, kram otot, gangguan istirahat /

tidur, letargi, koma, penurunan kekuatan otot

b. Sirkulasi

Takikardi, hipertensi, nadi yang menurun, disritmia, kulit panas, kering

dan kemerahan, bola mata cekung

c. Integritas ego

Stres, ansietas, peka rangsang

d. Eliminasi

Poliuria, nokturia, kesulitan berkemih, infeksi saluran kemih (ISK)

baru / berulang, nyeri tekan abdomen, diare, urin berkabut dan bau

busuk (infeksi)

e. Makanan/cairan

Mual muntah , tidak nafsu makan, kulit kering / bersisik, turgor jelek,

kekakuan / distensi abdomen, pembesaran tiroid, nafas bau aseton

f. Neurosensori

Pusing, sakit kepala, kesemutan, parastesia, gangguan penglihatan,

letargi, koma

g. Nyeri / kenyamanan

Abdomen yang tegang / nyeri, wajah meringis dengan palpitasi,

tampak sangat berhati-hati

2. Diagnosa Keperawatan

a. Kekurangan volume cairan b/d kehilangan gastrik berlebihan : diare,

muntah

b. Perubahan nutrisi kurang dan kebutuhan tubuh b/d penurunan masukan

oral : anoreksia, mual

c. Resiko tinggi infeksi b/d kadar glukosa tinggi

d. Resiko tinggi terhadap perubahan sensori persepsi b/d

ketidakseimbangan glukosa / insulin

3. Intervensi

a. Kekurangan volume cairan b/d kehilangan gastrik berlebihan : diare,

muntah

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan

masalahkekurangan volume cairan teratasi

KH : TTV (DBN < 120 mmHg, suhu 36 – 37oC, nadi 60 – 100

x/m, nafas 16 – 20 kali/m, turgor kulit dan pengisian

kapiler baik (< 3 detik) keluar urin tepat secara individual

Intervensi mandiri :

1) Pantau tanda-tanda vital, catat adanya perubahan tekanan darah

ortostatik

R/ : hipovolema dapat dimanifestasikan oleh hipotensi dan

takikardi

2) Observasi pola nafas seperti adanya pernafasan kusmaul/nafas yang

bau keton

R/ : paru-paru mengeluarkan asam karbonat melalui pernafasan

yang menghasilkan kompensasi alkalosis respiratori terhadap

keadaan ketoasidosis.

3) Observasi frekuensi dan kualitas pernafasan penggunaan otot bantu

nafas dan adanya periode apnea dan adanya sianosis

R/ : takipnea, sianosis merupakan indikasi dari kelelahan pernafasan

dan klien kehilangan kemampuan untuk melakukan

kompensasi pada osidosis.

4) Observasi suhu, warna kulit dan kelembabannya

R/ : meskipun demam, menggigil, dan diaforesis merupakan hal yang

umum terjadi pada proses infeksi, dimana dengan kulit yang

kemerahan, kering kemungkinan sebagai cerminan dari

dehidrasi.

5) Observasi mual, nyeri absomen, muntah dan distensi lambung

R/ : Kekurangan cairan dan elektrolit mengubah matelitas lambung

yang dapat menyebabkan muntah.

Kolaborasi :

6) Pantau pemeriksaan lab seperti

a) Hematokrit

R/ : mengkaji tingkat dehidrasi dan meningkat akibat

hemokonsentrasi setelah terjadi diuresis osmotik

b) BUN (Blood urea nitrogen) / kreatinin

R/ : peningkatan BUN / kreatinin mencerminkan kerusakan sel

karena dehidrasi

c) Osmolalitas darah

R/ : Meningkat sehubungan dengan adanya hiperglikemia dan

dehidrasi

d) Natrium

R/ : Mungkin menurun yang dapat mencerminkan diuresis

osmotik

e) Kalium

R/ : akan terjadi hiperkalemia dalam berespon pada asidosis,

namun akan hilang melalui urin dan kadar kalium absoluit

dalam tubuh berkurang

b. Perubahan nutrisi kurang dan kebutuhan tubuh b/d penurunan masukan

oral : anoreksia, mual

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan

perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tuubh teratasi

KH : BB stabil / meningkat

Intervensi mandiri :

1) Timbang BB setiap hari atau sesuai dengan indikasi

R/ : mengkaji pemasukan makanan yang adekuat

2) Tentukan program diet dan pola makan klien dan bandingkan

dengan makanan yang dapat dihabiskan klien

R/ : Mengidentifikasi kekurangan dan penyimpanan dari kebutuhan

terapeutik

3) Berikan makanan yang mengandung nutrient dan elektrolit

R/ : pemberian makanan melalui oral lebih baik jika klien sadar

dan fungsi gastrointestinal baik

4) Identifikasi makanan yang disukai / tidak disukai termasuk

kebutuhan etnik / kultural

R/ : jika manan yang disukai klien dapat dimasukkan dalam

perencanaan pulang

Kolaborasi :

5) Lakukan pemeriksaan gula darah dengan menggunakan finger stick

R/ : Analisa ditempat tidur terhadap gula darah, lebih akurat

6) Berikan larutan glukosa, misalnya dextrose dan stengah salin

normal

R/ : larutan glukosa ditambahkan setelah insulin dan cairan

membawa gula darah kira-kira 250 mg/dl

4. Evaluasi

a. Kekurangan volume cairan teratasi

b. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi

c. Resti infeksi perubahan sensori persepsi teratasi

d. Resti infeksi b/d kadar glukosa tinggi teratasi

Sklerosis renal failure

Patoflow

GenetikAutoimun

Infeksi virus

Tipe I Destruksi sel beta mendefisiensi insulinIDDM

Proses autoimun Berkurangnya glikogenesis (conversi glukosa glikogen)

Kemampuan sel beta pankreas menurun Peningkatan glikogenesis (pemecahan glikogen glukosa)

Glukosa tidak teratur Berkurangnya glikoneogenesisTerukur hati hiperglikemia terjadi (Pembentukan glukosa dari non karbohidrat, misalnya

asam amino proses distrimulasi glukokorticoid)

glukosuria, diuresis, osmotik Berkurangnya glikolisis (pemecahan glukosa poliuria, polifagia menjadi CO2 dan air)

Peningkatan hipolisis untuk persediaan energi sel-selGlikogenesis & glukoneogenesis pemecahan lemak Karena kekurangan insulin maka glukosa tidak dapat

terjadi masuk ke dalam sel menyebabkan sel mengalami kelaparan, tetapi di lain pihak kadar glukosa darah tinggi. Tubuh

hiperglikemia produksi keton mulai mempersepsikan laporan sel sebagai keadaan yang kritis meningkat dengan memungkinkan “Counter regulatori” untuk tetap memenuhi

kebutuhan energi dengan memungkinkan sumber energi lainTipe II Ketoasidosis Misalnya lemak. Akibat tingginya kadar glukosa darah, menimbulkanNIDDM

Poliuri, polidipsi, polifagiaResistensi insulin gangg. Sekresi insulin

Pembentukan glukosa baruPenurunan reaksi intra sel insulin menurun & glukosa darah normal

BUN meningkatPengbl glukosa tdk efektif sindrom hiperglikemia hiperosmolari

Komplikasi neuropati dilaktasi pelvis Hiperglikemi Non ketotik (HHNK) & tubulus ginjal

BAB III

TINJAUAN KASUS19

Pada bab ini kelompok akan laporan kasus pada Tn A. dengan diabetes

mellitus dengan gangren yang dirawat di ruang pulau Sangeang RSAL Dr.

Mintohardjo. Kelompok melakukan pengkajian dari tanggal 3 Juni 2008 dengan

memberikan asuhan keperawatan kepada klien secara langsung yang meliputi

tahapan : pengkajian, analisis data, diagnosa keperawatan, intervensi,

implementasi dan evaluasi.

A. Pengkajian19

Pada pengkajian kelompok mendapatkan data-data dari klien, keluarga,

status dan perawat ruangan. Adapun hasil pengkajian tanggal 3 Juni 2008

sebagai berikut:

1. Identitas klien

Klien bernama Tn A usia 47 tahun jenis kelamin laki-laki, status

perkawinan kawin, agama Islam, pendidikan SMA, pekerjaan anggota TNI

AL, suku Palembang, bahasa yang digunakan bahasa Indonesia, alamat Jl

Soekarno Hatta, panjang Bandar Lampung. Klien masuk rumah sakit

tanggal 29 Mei 2008, nomor RM 207834, sumber biasa ASKES AL

dengan diagnosa medis Diabetes mellitus gangren.

2. Resume

Klien dengan nama Tn A umur 47 tahun, datang ke UGD pada

tanggal 29 mei 2008 dengan keluhan luka kaki kanan terasa baal, bengkak

sejak 1 bulan yang lalu. Diagnosa medis di UGD yaitu gangguan

deabetikum. Kemudian klien dipindahkan ke ruang rawat pulau Sangeang

sebelumnya klien dilakukan pemeriksaan lab GDS yaitu 311 gr%, serta

hasil pemeriksaan kimia darah antara lain Trgiliserida 357 mg/dl,

Cholesterida 128 mg/dl, asam urat 9,8 mg/dl, ureum I 92 mg/dl, creatinin I

4,3 mg.dl. pemeriksaan darah lengkap dengan leukosit 12.800 /u, Hb 10,5

g/dl, Ht 30,8 %, trombosit 492.000 ribu/mm3. pada tanggal 30 Mei 2008

klien dilakukan operasi dan pemeriksaan kimia darah albumin 3,1 g/dl,

paket darah lengkap leukosit 10.900 /uL, Hb 9,4 g/dl, Ht 28,4 %, trombosit

422,00 ribu/mm3 . Pemeriksaan gula 311 mg/%. Pukul 16.19 wib paket

darah lengkap klien dengan leukosit 11.499/uL, Hb ,9 g/dl, Ht 28,8%,

Trobosit 429.000 ribu/mm3, LED 60 mm/gram. Diagnosa pre operasi yang

ditemukan adalah gangguan rasa nyaman nyeri intoleransi aktivitas dan

ansietas.

3. Riwayat Keperawatan

a. Riwayat kesehatan sekarang

Keluhan utama klien saat ini adalah luka dikaki kanan, bengkak

dan jari telunjuk telah diamputasi karena telah dilakukan tindakan

operasi.

b. Riwayat kesehatan masa lalu

Klien mengatakan pernah menginjak beling dan tidak diobati,

klien juga tidak mempunyai riwayat alergi obat, makanan, binatang

dan lingkungan.

c. Riwayat kesehatan keluarga

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Menikah

: Klien

: Tinggal 1 rumah

d. Penyakit yang pernah dialami

Klien mengatakan kakak kandungnya mengalami sakit yang

sama juga.

e. Riwayat psikososial dan spiritual

1) Klien sangat dekat dengan istrinya

2) Bila interaksi dalam keluarga pola komunikasi yang diinginkan

dalam keluarga adalah komunikasi dua arah, pengambilan

keputusan dalam keluarga adalah klien sebagai kepala keluarga,

klien mengikuti kegiatan di masyarakat.

3) Dampak penyakit klien pada keluarga, klien mengatakan semua

keluarga menganggap hal yang biasa dan tidak terlalu

memikirkannya dan klien yakin akan sembuh.

4) Masalah yang mempengaruhi klien, klien mengatakan tidak terlalu

berat masalahnya hanya saja saya diperlakukan seperti masih anak

kecil, tapi memang harus begitu, karena saya sakit dengan kondisi

yang butuh orang lain.

5) Mekanisme koping terhadap stres klien mengatakan menyelesaikan

masalahnya sendiri.

6) Persepsi klien terhadap penyakitnya

Hal yang sangat dipikirkan klien saat ini adalah ingin luka

pada kakinya diterapi hiperbarik namun saat ini belum terlaksana.

Harapan setelah menjalani pengobatan, klien mengatakan

ingin sembuh dan pulang.

Perubahan yang dirasakan klien setelah jatuh sakit, klien

mengatakan aktivitasnya jadi tidak maksimal.

7) Sistem nilai kepercayaan

Klien tidak memiliki nilai-nilai yang bertentangan dengan

kesehatan dan selama di rumah sakit klien melakukan kegiatan

keagamaan dengan berdoa.

8) Kondisi lingkungan rumah

Klien mengatakan rumahnya terletak di kawasan yang jauh dari

polusi udara, ventilasi cukup baik

9) Pola kebiasaan sehari-hari

a) Sebelum sakit

(1) Pola nutrisi

Klien makan 3 kali perhati, nafsu makan baik, makan 1

porsi, tidak ada alergi makanan, suka makanan yang

berkuah.

(2) Pola eliminasi

Klien BAK 5 kali perhati, warna urin kuning teh, BAK

cukup banyak, tidak ada keluhan dengan BAKnya, klien

BAB 1 kali sehari pada waktu tidak tahu, warna feses

coklat dempul, konsistensi lunak, tidak ada keluhan dalam

BAB nya.

(3) Pola personal hygiene

Klien mandi 2 kali perhari waktu pagi dan sore, sikat gigi 2

kali perhari tiap mandi dan tidak pernah memakai sampho

hanya disiram air saja.

(4) Pola kebiasaan tidur

Klien tidur 7 – 8 jam perhari, tidak ada keluhan dalam

tidur, klien tidur siang 4 jam per hari.

(5) Pola aktivitas dan latihan

Klien bekerja pada pagi hari, klien tidak mempunyai

keluhan saat beraktivitas.

(6) Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

Klien tidak merokok juga tidak minum-minuman keras

ataupun NAPZA.

b) Selama di rumah sakit

1) Pola nutrisi

Klien makan 3 kali perhati namun nafsu makan kurang

karena klien mual muntah, makan ½ porsi.

2) Pola eliminasi

Klien BAK terkadang memakai pispot karena luka pada

kakinya belum kering, warna urin kuning the.

3) Pola personal hygiene.

Klien masih melakukan mandi, hanya memakai waslap saja

dengan air.

4) Pola istirahat dengan tidur

Klien tidur 6 – 8 jam per hari, tidur siang 4 jam

5) Pola aktivitas dan latihan

Aktivitas sehari-hari seperti mandi, Bak dan BAB masih

dibantu oleh keluarga dan perawat klien tidka bisa berjalan

ke kamar mandi karena baru postap pada kaki kanannya.

4. Pengkajian Fisik

a. Pemeriksaan umum

Berat badan klien sekarang 59 kg, BB sebelum sakit 64 kg, tinggi

badan klien 167 cm, tekanan darah 130/90 mmHg, nadi 78 kali

permenti, frekuensi nafas 18 x/menit, suhu tubuh 36,5oC. keadaan

umum klien sakit sedang, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.

b. Sistem penglihatan

Sisi mata klien simetris, kelopak mata normal, pergerakan bola mata

normal, konjungtiva merah muda, kornea normal, sklera an ikterik,

pupil isokar, otot mata tidak ada kelainan, fungsi penglihatan baik,

tidak ada tanda-tanda radang. Klien tidak menggunakan kaca mata,

tidak menggunakan kontak lensa, reaksi terhadap cahaya positif.

c. Sistem pendengaran

Fungsi pendengaran baik, klien tidak memakai alat bantu pendengaran

d. Sistem wicara

Klien tidak mengalami kesulitan atau gangguan dalam wicara

e. Sistem pernafasan

Jalan nafas, klien tidak mengeluh sesak, bernafas tidak menggunakan

alat bantu pernafasan, frekuensi nafas 18 x/menit, irama teratur, nafas

dalam, tidak batuk, suara nafas vasikuler, tidak menggunakan alat

bantu nafas.

f. Sistem kardiovaskuler

Sirkulasi perifer nadi 78x/menit, irama teratur, denyut kuat, TD 130/90

mmHg, tidak ada distensi vena jugularis, temperatur kulit hangat,

warna kulit kemreahan, pengisian kapiler kurang dari 3 detik, tidak ada

edema, sirkulasi jantung : kecepatan denyut apical 84 x/menit, irama

teratur, tidak ada kelainan bunyi jantung, tidak ada keluhan sakit dada.

g. Sistem hematologi

Kulit klien tidak pucat, tidak ada tanda-tanda pencarahan

h. Sistem syaraf pusat

Tidak ada keluhan sakit kepala, tingkat kesadaran compos mentis,

GCS 15, tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK, tidak ada gangguan

sistem persyarafan, reflek tandon positif dan reflek babinsky positif.

i. Sistem pencernaan

Tidak terdapat caries pada gigi, klien tidak menggunakan gigi palsu,

tidak ada stomatis, lidah kotor, saliva normal, klien muntah, tidak nyeri

penant, bising usus 8x/menit, tidak diare atau konstipasi, hepar tidak

teraba, abdomen lembek

j. Sistem endokrin

Klien mengatakan pembesaran tiroid, nafas tidak bau keton

k. Sistem urogenital

Klien mengatakan tidak ada keluhan dalam kandung kemihnya

l. Sistem integumen

Turgor kulit klien buruk, temperatur kulit kurang, keadaan kulit ada

luka post op pada kaki kanannya yaitu jari telunjuk

m. Sistem muskuluskeletal

Tidak ada kelainan bentuk sendi dan struktur tulang belakang, keadaan

tonus otot baik, kekuatan otot normal

n. Data tambahan (pemahaman tentang penyakit)

Klien mengatakan tahu tentang penyakit yang dialaminya

5. Data penunjang

Pada tanggal 2 Juni 2008

Pemeriksaan kimia darah :

a. Alkali phosphatase 198 u/L 42 – 141

b. Creatinin I 2,3 mg/dl 0,8 – 1,6

Paket darah lengkap :

a. Leukosit 14 – 14.000 5000 – 10.000 / mm3

b. Eritorist 3,77 4,5 – 5,5 juta / mm3

c. HB 10,7 P = 14 – 18 g/dk, W : 12 – 16 g/dl

d. Ht 31,7 % P : 43 – 51 %, W : 38 – 46

Pada tanggal 3 Juni 2008

Pemeriksaan serologi – imunologi

a. HBSAG (-) / negatif

b. Anti HCV (-) / negatif

6. Penatalaksanaan

a. Actapid scleding scale mulai 200 – 250 SUI (Kelipatan 5)

b. Ceftrixone / bifotik 2 x 1 gr

c. Ranitidin2 x 1

d. Vit C 1 x 400

e. Lonturol 1 x 1

f. Agravan 2 x 50

g. Metronidazol 3 x 1

1. Resume

Pada tanggal 29 Mei Os 2008 datang dari UGD dengan diagnosa

yaitu gangren diabetikum. Os rencana akan diamputasi pada jari jempol

kaki kanan. Pada waktu pertama kali Os datang keadaan umum dan

kesadaran klien tampak sakit sedang dan compos mentis. Dilakukan

tekanan darah 130/90 mmHg, S : 36o C, N : 80 x/m, dan pada tanggal 29

Mei 2008 dilakukan juga pemeriksaan lab GDS yaitu 311 gr/% serta hasil

pemeriksaan kimia darah antara lain :

a. Trigliserida 357 mg/dl 60 – 170

b. Cholesterida 128 mg/dl 150 – 250

c. Asam urat 9,8 mg/dl 2,5 – 8,0

d. Ureum I 92 mg/dl 20 – 50

e. Creatinin I 4,3 0,8 – 1,6

Dan pemeriksaan darah lengkap :

a. Leukosit 12.800 / uL 5000 – 10000

b. Hb 10,5 P : 14-18 g/fl W : 12 – 16 g/dl

c. Ht 30,8% P : 43 – 51%, W : 38 – 46

d. Trombosit 492.000 ribu/mm3 150 - 400

Os mendapat terapi yaitu :

a. Ciprofloxacin 3 x 500 mg

b. Metronidazol 3 x 500 mg

c. Glibenklamid 1 x 1

d. Actapid scleding scale kelipatan 5 (200 – 250)

e. IVFD RL20 tts/mnt

Dan pada tanggal 30 mei 2008 dilakukan operasi di RSAL sampai pukul

13.00. Os mendapat terapi yaitu :

a. Bedrest total 24 jam

b. IVFD RL 30 tpm

c. Terapi obat : ceftriaxone 2 x 1

Metronidazol drip 2 x 500 mg

Ketese 3 x 1 amp

Pada tanggal 30 mei 2008, 16.13 dilakukan pemeriksaan kimia darah :

albumin 3,1 g/dl 3,5 – 5

Paket darah lengkap : Leukosit 10.900 /uL 5000 – 1000

Hb 10,5 P : 14-18 g/fl W : 12 – 16 g/dl

Ht 30,8% P : 43 – 51%, W : 38 - 46

Trombosit 492.000 ribu/mm3 150 - 400

Pemeriksaan gula pada tanggal 30 Mei 2008 puku; 16.19 yaitu : Glukosa

311 mg% 80 – 125

Pemeriksaan kimia darah

a. Trigliserida 260 mg/dl 60 – 170

b. Cholesterida 143 mg/dl 150 – 250

c. Alkali phosphatase 368 u/L 42 – 141

d. Ca 8,8 mg/dl 9 – 1

Paket darah lengkap

- Leukosit 11.400 /uL 5000 – 1000

- Hb 9,9 P : 14-18 g/fl W : 12 – 16 g/dl

- Ht 28,8% P : 43 – 51%, W : 38 – 46

- Trombosit 492.000 ribu/mm3 150 – 400

- LED 60 mm/jam P : < 10 mm/jam, W : < 20

Pada tanggal 30 mei 2008 pukul 11.25

Pemeriksaan urin lengkap

- Berat jenis 1.25

- Ph 5,5

Data Fokus

Nama/Umur : Tn. A / 47 tahun

Ruang : P. Sangeang

DS DO

- Klien mengatakan terdapat luka di

kaki kanannya pada jari jempol dan

telunjuk

- Klien mgnatakan jari jempol dan

telunjuk pada kakinya telah

diamputasi pada tanggal 30 Mei

2008

- Klien mengatakan selama di RS

kebutuhan sehari-hari, spt: BAK

dan mandi masih dibantu oleh

keluarga

- Klien mengatakan kaki kanannya

sulit digerakan dan sudah tidak ada

rasa / baal karena adanya luka

gangren

- Klien mengatakan seluruh badannya

lemas

- Klien mengatakan BB sebelum

sakit 64 kg setelah sakit BB

menjadi 50 kg

- Klien mengatakan tidak nafsu

makan

- Klien mengatakan mual, mulutnya

terasa pahit bila makan

- Klien mengatakan selama di RS

makan habis 4 – 5 sdm saja

- Klien tampak ada luka di kaki

kanan bekas diamputasi pada jari

jempol dan telunjuk kaki dengan

HT : …

- Luka tampak basah, bau, keluar

cairan / pus, dan sedikit darah serta

panjang luka

- Pemeriksaan paket darah lengkap

pada tanggal 2 Juni 2008, leukosit

14.499 / mm3 5000 – 10000/mm3

- Klien dapat turun jika ingin BAB

saja

- Kebutuhan sehari-hari klien

sebagian masih dibantu oleh

keluarga

- Klien tampak gelisah

- Konjungtiva anemis

- Badan klien tampak lemas

- Bising usus klien + 8x/mnt

- Klien makan habis 4 – 5 sdm

- Wajah klien tampak pucat

- Mukosa bibir kering

Analisa Data

Nama/Umur : Tn. A/ 47 tahun

Ruang : P. Sangerang

1 DS :

- Klien mengatakan seluruh

badannya lemas

- Klien mengatakan BB sebelum

sakit 64 kg dan setelah sakit

BB menjadi 58 kg

- Klien mengatakan tidak nafsu

makan

- Klien mengatakan mual

- Klien mengatakan mulutnya

terasa pahit bila makan

- Klien mengatakan selama di

RS makan habis 4 – 5 sendok

saja

DO :

- Konjungtiva anemis, HB : 10,7

- Badan klien tampak kurus

- Bising usus klien + 8 x/m

- Klien makan habis 4-5 sendok

- Wajah klien tampak pucat

- Mukosa bibir kering

Perubahan nutrisi

kurang dari

kebutuhan tubuh

Penurunan

masukan oral :

anoreksia, mual

2 DS :

- Klien mengatakan selama di

RS kebutuhan sehari-hari

seperti BAK dan mandi masih

dibantu oleh keluarga

- Klien mengatakan kaki

kanannya sulit digerakan dari

Intoleransi

aktivitas

Ketidaknyamanan

luka gangren

sudah, tidak ada rasa / baal

karena adanya luka gangren

- Klien dapat turun jika ingin

BAB saja

DO :

- Kebutuhan sehari-hari klien

sebagian masih dibantu oleh

keluarga

- Klien tampak gelisah

3 DS :

- Klien mengatakan terdapat

luka di kaki kanannya

- Klien mengatakan jari jempol

pada kakinya telah diamputasi

pada tanggal 30 Mei 2008

DO :

- Tampak ada luka dikaki kanan

bekas diamputasi pada jari

jempol dan telunjuk kaki

- Luka tampak basah, bau,

keluar pus / cairan dan sedikit

darah serta panjang luka + 10

cm

- Pemeriksaan paket darah

lengkap pada tanggal 2 Juni

2008 yaitu leukosit 14.400

/mm3 5000 – 10000/mm3

- GDH : 311 g%

Resiko

penyebaran infeksi

Tingginya kadar

gula darah

Intervens Keperawatan

1 Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d penurunan masukan : oral, mual, anoreksia yang dimanifestasikan dengan DS :- Klien mengatakan

seluruh badannya lemas

- Klien mengatakan BB sebelum sakit 64 kg dan setelah sakit BB menjadi 58 kg

- Klien mengatakan tidak nafsu makan

- Klien mengatakan mual

- Klien mengatakan mulutnya terasa pahit bila makan

- Klien mengatakan selama di RS makan habis 4 – 5 sendok saja

DO :- Konjungtiva anemis - Badan klien tampak

kurus- Bising usus klien + 8

x/mnt- Klien makan habis 4-

Setelah dilakuan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan terpenuhiKH- Konjungtiva

ananemis - Klien tidak mual- Nafsu makan

bertambah- BB meningkat

0,5-1 kg/mgg)- Hb normal 14-

189/dl- Mukosa bibir

lembek- GDH < normal

200 mg/dl- Wajah tidak

pucat

Mandiri1. Timbang BB setiap

hari/ sesuai indikasiR/ : mengkaji

pemasukan makan yang adekuat

2. Observasi tanda-tanda hipoglikemia seperti : perubahan tingkat kesadaran, kulit dingin, denyut cepatR/ : karena

metabolisme karbohidrat mulai terjadi < gula dan akan berkurang dan sementara diberikan insulin maka hipoglikemia dapat terjadi

3. Libatkan keluarga klien pada perencanaan makan sesuai indikasiR/ : meningkatkan

rasa

4-6-081)10.00

2)11.00

3)13.11

4)16.00

MandiriMenimbang BB klienRH: BB : 58 kg

Mengobverasi tanda-tanda hipoglikmeiaRH: klien tampak

sakit sedang, kesadaran klien compos mentis, nadi 98x/mnt

Melibatkan keluarga klien pada perencanaan makan sesuai dengan indikasiRH: klien

mendapat diiet DM

Kolaborasi :Melakukan pemeriksaan gula darahRH: Hasil GD

283 gr%, normal GD 80-120gr%

Prwt jaga/ lain

Prwt lain

Prwt lain

Prwt lain

Tgl. 4-6-08S : - Klien

mengatakan perutnya masih terasa mual

- Klien mengatakan kalau makan tidak pernah habis

O :- BB klien 58

kg- Kien tampak

sakit sedang- Kesadaran

compos mentis- Nadi 98x/m- Klien

mendapat diit DM

- Hasil gula darah klien pada tanggal 4-6-08 283 gr%

A :Masalah perubahan nutrisi kurang dari

Prwt jaga

Lusi

5 sendok- Wajah klien tampak

pucat

keterlibatannya memberikan informasi pada keluarga untuk memahami kebutuhan nutrisi

4. Lakukan pemeriksaan gula darah dengan menggunakan finger stickR/ : analisa

ditempat tidur gula darah lebih adekuat dari pada memantau gula urin

5. Pantau pemeriksaan laboratorium PH, HCO3, glukosa darah dllR/ : gula darah

akan menurun perlahan dengan pergantian cairan dan terapi insulin terkontrol

ii.

5-6-085)21.00

6)21.30

7)21.45

8)

Mengobservasi tanda-tanda hipoglikemiaRH: kulit klien

tampak hangat, denyut nadi dangkal, kesadaran compos mentis

Melibatkan keluarga klien pada perencanaan makan sesuai dengan indikasiRH: klien masih

mendapat diit DM

Menganjurkan klien untuk makan yang disukainya sesuai aturanRH: Klien

mengatakan makanan tambahannya yaitu roti/biskuit

Memberikan obat

Lusi

Lusi

Lusi

Lusi

kebutuhan tubuh belum teratasiP : ntervensi dilanjutkan

5-6-08S : - Klien

mengatakan makanan tambahannya yaitu roti / biskuit

O : - Kulit klien

tampak hangat- Denyut nadi

dangkal- Kesadaran

klien compos mentis

- Klien masih mendapat diit DM

- Klien masih mendapat obat ranitidin 2x lamp

A :Masalah perubahan nutrisi kurang dari

Lusi

05.00

9)07.00

10)

11)10.00

ranitidin 2x1 ampRH: obat masuk

melalui venvlon sebanyak 1 amp

Menimbang BBRH: BB klien 55

kg

Mengobservasi tanda-tanda hipoglikemiaRH: Kesadaran

klien compos mentisDenyut nadi klien tampak dangkal

Melakukan pemeriksaan gula darahRH: Hasil GD nya 250gr%

Lusi

Petugas Lab

kebutuhan tuubh belum teratasiP :intervensi dilanjutkan

S : -O :- Klien BBnya

55 kg- Kes CM- Denyut nadi

klien tampak dangkal

- Hasil GD 250 gr%

A :Masalah perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum teratasiP :Intervensi dilanjutkan di ruangan oleh petugas

2 Intoleransi aktivitas fisik b/d ketidaknyamanan akibat adanya luka gangren yang dimanifestasikan denganDS :- Klien mengatakan

selama di RS kebutuhan sehari-hari seperti BAK dan mandi masih dibantu oleh keluarga

- Klien mengatakan kaki kanannya sulit digerakan dari sudah, tidak ada rasa / baal karena adanya luka gangren

- Klien dapat turun jika ingin BAB saja

DO :- Kebutuhan sehari-

hari klien sebagian masih dibantu oleh keluarga

- Klien tampak gelisah

Setelah dilakukan kegiatan keperawatan selama 3x 24 jam masalah gangguan mobilitas fisik teratasiKH :b. Klien mudah

memenuhi kebutuhan sehari-hari

c. Klien tidak terlihat gelisah

Mandiri :1. Kaji keterbatasan

aktivitas perhatikan adanya keterbatasan fisik klienR/ : membantu

dalam respon fisiologi terhadap stress aktivitas

2. Ubah posisi secara sering bila berbaring, sokong bagian yang sakit menggunakan bantalR/ : Meningkatkan

relaksasi3. Berikan pijatan

kulit pada daerah yang tidak luka, pertahankan kebersihan linen tempat tidurR/ : Memberikan

kenyamanan

i.

4-6-0820.00

20.15

Mandiri :1) mengkaji

keterbatasan aktivitas, memperhatikan adanya keterbatasan fisikRH : Klien

mengatakan masih dibantu oleh istri jika ingin berjalan ke kamar mandiri

2) Ubah posisi secara sering bila berbaring, sokong bagian yang sakit menggunakan bantalRH : Klien

terlihat dapat mengubah posisiny

Lusi

Lusi

4-6-08S :- Klien

mengatakan masih dibantu oleh istri jika ingin berjalan ke kamar mandir

O :- Klien terlihat

dapat mengubah posisinya tanpa bantuan istrinya

- Klien tampak rilek pada saat istrinya memijat kulit pada daerah yang tidak luka

A :Masalah intoleransi aktivitas fisik belum teratasiP :Intervensi dilanjutkan di ruangan

Lusi

21.00

5-6-0821.05

a tanpa bantuan istrinya

3) Berikan pijatan kulit pada daerah yang tidak luka, pertahankan kebersihan linen tempat tidurRH : Klien

tampak rilek pada saat istrinya memijat kulit pada daerah yang tidak luka

1) Menganjurkan klien untuk menggunakan kursi saat mandi supaya dapat menghemat energi dan luka

Lusi

Lusi 5-6-08S : -O :- Klien terlihat

mampu melakukannya yaitu membungkus

Lusi

Ren

21.15

6-6-0809.10

pada kaki klien ditutup dengan plastik agar luka tidak basah saat mandi/ BAKRH : Klien

terlihat mampu melakukannya

2) Mengkaji respon aktivitas, memperhatikan frekuensi nadi lebih dari 20x/m diatas frekuensi istirahatRH : nadi

klien 76x/mnt

1) Mengevaluasi respons klien terhadap aktivitas dan mencatat adanya perubahan tanda vital

Prwt jaga

Reni

luka dengan plastik jika ingin ke kamar mandi

- Nadi klien 76x/m

A :Masalah intoleransi aktivitas fisik belum teratasi P :Intervensi dilanjutkan

6-6-08S :- Klien

mengatakan sudah tidak dibantu oleh istrinya jika ingin berjalan

11.30

12.00

setelah aktivitasRH: Klien

mengatakan sudah tidak dibantu oleh istrinya jika ingin berjalan ke kamar mandir

2) Mencatat adanya perubahan tanda vital setelah aktivitasRH: TD klien

110/80 mmHg

3) Memberikan lingkungan tenang dan batasi pengunjung selama fase akut sesuai

Reni

ke kamar mandi

O:- TD klien

110/90 mmHg- Klien tampak

tenangaA :Masalah intoleransi aktivitas fisik teratasiP :Intervensi dihentikan

indikasiRH: Klien

mengatakan selama di rawat di ruangan ini, klien merasa lebih tenang

3 Risiko penyebaran infeksi b/d tingginya kadar gula darah yang dimanifestasikan denganDS :- Klien mengatakan

terdapat luka di kaki kanannya

- Klien mengatakan jari jempol pada kakinya telah diamputrasi pada tanggal 30 Mei 2008

DO :- Tampak ada luka

dikaki kanan bekas diamputasi pada jari jempol dan telunjuk kaki

- Luka tampak basah, bau, keluar pus/cairan dan sedikit darah serta panjang luka + 10 cm

- Pemeriksaan paket darah lengkap pada tanggal 2 Juni 2008 yaitu leukosit 14.400 /mm3 5000 – 10000/mm3

GDH : 311 g%

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama x 24 jam diharapkan penyebaran infeksi tidak terjadiKH:- Luka kering,

tidak keluar pus dan darah, tidak bau

Mandiri1. Observasi tanda-

tanda infeksi seperti demam, kemerahan adanya pus dan lukaR/ :

Memungkinkan untuk masuk dengan infeksi yang biasanya telah mencetuskan keadaan ketoasidosis atau dapat mengalami infeksi nasokomial

2. Pertahankan teknik aseptik pada prosedur invasif, pemberian obat IV dan memberikan perawatan pemeliharaanR/ : Kadar

glukosa yang tinggi dalam darah akan menjadi

4-6-0809.00

10.00

Mandiri1) Mengobservasi

tanda-tanda infeksi pada luka seperti adanya kemerahan dan adanya pusRH : Luka

klien tmapak ada pus, cairan dan sedikit darah

2) Melakukan perawatan luka dengan menggunakan H2O2, NaCl betadin, albotyl salepRH : Luka

terlihat masih basah, bau, pus dan sedikit darah

Prwt jaga

Prwt jaga

4-6-08S : -O :- Luka tampak

ada pus, cairan dan sedikit basah

- Luka masih basah, bau

- GD : 283 gr%A :Masalah risiko penyebaran infeksi belum teratasiP :Intervensi dilanjutkan

Prwt jaga

media terbaik bagi pertumbuhan kuman

3. Tingkatkan upaya pencegahan dengan melakukan cuci tangan sebelum dan setelah melakukan tindakanR/ : Mencegah

timbulnya infeksi silang (infeksi nosokomial)

4. Lakukan perawatan luka tiap pagi dengan teknik asepik dengan menggunakan H2H2, NaCl albotyl salepR/ : Menurunkan

kemungkinan terjadinya infeksi lebih luas.

Kolaborasi :5. Berikan antibiotik

sesuai indikasiR/ : Mencegah

timbulnya sepsis

12.00

5-6-0805.00

10.10

3) Memantau hasil gula darahRH : GD : 283

gr%

1) Memberikan obat antibiotik ceftriazon 2x1 gr melalui venvlonRH : Obat

masuk melalui venulon

2) mengobservasi tanda-tanda infeksi spt : demam, kemerahan adanya pus dan darahRH : Klien

tampak tidak demamLuka klien tampak keringLuka masih

Prwt jaga

Lusi

Lusi

5-6-08S : -O :- Terapi

dilanjutkan/ ceptriaxon masuk ke venvlon 1 gr

- Klien tmapak tidak demam dengan suhu 367oC

- Luka tampak kering

- Luka masih ada pus, darah

- Luka tidak bau- Luka tampak

kemerahan- Luka masih

ada jahitan + 10 cm

- Perban tampak kering / basah

A :Masalah risiko

Reni

10.30

6-6-0811.15

ada pus, darahLuka tampak kemerahanLuka tampak luka jahitan

3) Melakukan ganti perban setiap pagi

1) Mengobservasi tanda-tanda infeksi spt : demam, kemerahan, adanya pus dan darahRH : luka

klien tampak keringLuka tidak tampak kemerahanTampak ada sedikit

Lusi

Reni

penyebaran infeksi belum teratasiP :Intervensi dilanjutkan

6-6-08S : -O :- Luka klien

tampak kering- Luka tidak

tampak kemerahan

- Tampak ada sedikit pus / cairan

- Darah tidak ada

- Luka masih ada jahitan dengan panjang + 10 cm

- Perban tampak

pus/ cairanDarah tidak adaLuka masih ada jahitan dengan panjang + 10 cm

2) Melakukan ganti perban RH : Perban

klien tampak bersih

Reni

bersihA :Masalah risiko penyeberan infeksi teratasi sebagianP :Intervensi dilanjutkan di ruangan oleh perawat jaga

BAB IV

PEMBAHASAN43

Pada bab ini, penulis akan membahas kesenjangan antara teori dan kasus

yang ditemukan dalam memberikan Asuhan Keperawatan pada Tn. A dengan

Gangguan Sistem Endokrin : Diabetes Mellitus Tipe I dan Gangren di ruang

Perawatan Pulau Sangeang. Pembahasan dibuat menggunakan tahap-tahap proses

keperawatan melalui pengkajian diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan

dan evaluasi.

A. Pengkajian43

Secara teori, penyebab dari diabetes mellitus yaitu genetik,

imunologik, lingkungan dan virus, sedangkan secara kasus ditemukan

penyebabnya dari faktor genetik yaitu dari kakak laki-laki klien (anak ke 3).

Tanda dan gejala secara teori dari diabetes mellitus tipe I adalah penurunan

berat badan, polifagia (peningkatan selera makan), polidipsi (peningkatan rasa

haus), poliuri (peningkatan dalam berkemih), kelemahan, kelelahan, mual,

muntah, perubahan tingkat kesadaran (koma), diuresis osmotik (pengeluaran

cairan dan elektrolit berlebihan) dan seterusnya. Sedangkan pada saat

pengkajian kasus Tn A ditemukan tanda dan gejala, seperti : penurunan berat

badan, kelemahan, terdapat luka gangren diameter 5 x 10 cm kondisi : pus,

bengkak, kemerahan dan ekstremitas bawah pada jari jempol, hangat dan

terasa baal pada kaki kanan tepatnya di jari jempol, mual, aktivitas sehari-hari

dibantu oleh keluarga.

Data-data diatas baik secara teori maupun kasus hampir sama, tetapi

ada data-data pada teori yang tidak muncul pada kasus yaitu poliuria,

polifogia, polidipsi dan muntah. Hal ini disebabkan karena selama dirawat di

rumah sakit 2 hari sebelum penulis melakukan pengkajian, klien tidak nafsu

makan karena mual, klien minum 2 gelas/ hari, tidak ditemukan muntah.

Pemeriksaan penunjang yang terdapat pada teori adalah pemeriksaan

glukosa darah, aseton plasma (keton), asam laktat bebas, osmolalitas, serum

elektrolit, pemeriksaan urin dan fungsi tiorid. Sedangkan tanda kusus

pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan pada Tn A adalah pemeriksaan

gula darah, pemeriksaan laboratorium darah dan pemeriksaan urin. Selain itu

pemeriksaan fungsi tiroid, urine, aseton plasma (keton) tidak dilakukan pada

kasus dikarenakan menurut dokter, pemeriksaan tersebut dianggap tidak perlu.

Pada teori penatalaksanaan medis dan keperawatan yang dilakukan

pada klien adalah diet, olahraga, pemantauan gula darah, obat hipoglikemia

oral dan pemberian insulin. Sedangkan pada kasus penatalaksanaan yang telah

dilakukan adalah diet 1600 kalori, pemberian insulin 3x sehari sesuai protokol

gula darah, dan pemantauan gula darah 3x sehari pada jam 06.00 wib, jam

11.00 wib dan jam 16.00 wib.

Faktor pendukung pada pengkajian antara lain sikap kooperatif klien

dan kemampuan klien untuk mengungkapkan semua keluhan kepada

kelompok.

Faktor penghambat proses pengkajian ini adalah waktu yang diberikan

untuk melakukan pengkajian sangat singkat, namun penulis dapat mengatasi

hal tersebut dengan cara membina hubungan saling percaya dengan klien dan

keluarga / bekerja sama dengan perawat ruangan dan memanfaatkan waktu

seefektif mungkin.

B. Diagnosa Keperawatan44

Secara teori diagnosa keperawatan yang muncul pada klien dengan

diabetes mellitus ada 4 diagnosa, dan ke 4 diagnosa tersebut secara teori

hanya 2 diagnosa yang muncul pada kasus dan 2 diagnosa lainnya tidak ada di

kasus

Diagnosa yang muncul sesuai teori yaitu kekurangan volume cairan

b/d kehilangan gastrik berlebihan, diare, muntah. Perubahan nutrisi kurang

dari kebutuhan tubuh b/d penurunan masukan oral : anoreksia, mual. Resiko

tinggi infeksi b/d kadar glukosa tinggi, resiko tinggi terhadap perubahan

sensori persepsi b/d ketidakseimbangan glukosa / insulin. Sedangkan didalam

kasus diagnosa yang didapat yaitu perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan

tubuh b/d penurunan masukan oral, anoreksia, mual. Intoleransi aktivitas b/d

ketidaknyamanan luka gangren. Resiko penyebaran infeksi b.d tingginya

kadar gula darah.

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d penurunan

masukan oral, anoreksia, mual didapatkan data : klien mengatakan seluruh

badannya lemas, klien mengatakan Bb sebelum sakit 64 kg dan setelah sakit

BB menjadi 58 kg, konjungtiva anemis, Hb , badan lien tampak kurus, klien

makan habis 4 – 5 sendok, wajah klien tampak pucat.

Intoleransi aktivitas b/d ketidaknyamanan luka gangren didapatkan

data : klien mengatakan selama di RS kebutuhan sehari-hari seperti : Bak dan

mandi masih dibantu oleh keluarga, klien mengatakan kaki kanannya sulit

digerakkan dan sudah tidak ada rasa / baal, klien dapat turun jika ingin BAB,

klien tampak gelisah.

Risiko penyebaran infeksi b.d tingginya kadar gula darah didapat kan

data : klien mengatakan terdapat luka dikaki kanannya, klien mengatakan jari

jempol telah diamputasi , klien tampak ada luka basah, bau, kokar pus, darah,

panjang luka + 10 cm.

Faktor pendukung yang penulis temukan dalam mengangkat diagnosa

keperawatan adalah data yang lengkap yang diperoleh dari klien, keluarga,

perawat ruangan dan status kesehatan klien. Tidak ada faktor penghambat

yang ditemukan dalam mengangkat diagnosa keperawatan.

C. Perencanaan45

Dalam teori kebutuhan dasar manusia berdasarkan Maslow dan

Handerson adalah masalah nutrisi sebagai prioritas utama, namun pada kasus

Tn. A penulis memprioritaskan masalah yang sama juga yaitu perubahan

nutrisi karena jika kebutuhan nutrisi tidak terpenuhi akan membuat kondisi

klien tidak stabil akibatnya klien mengalami kemunduran pada imunnya

sehingga kuman / virus akan mudah masuk kedalam tubuh klien dan dapat

memperluas luka klien atau infeksi lebih luas. Selain prioritas tersebut penulis

membuat perencanaan yang disesuaikan dengan kondisi dan situasi ruangan.

Dalam mengikuti perencanaan keperawatan, penulis tidak banyak

mengalami kesulitan karena terdapat banyak literatur yang berhubungan

dengan kasus Tn. A. Faktor penghambat yang ditemukan adalah kurangnya

pendokumentasian yang lengkap dikarenakan waktu yang tidak mencukupi

untuk dilakukan perencanaan keperawatan.

D. Pelaksanaan46

Setelah menyusun rencana keperawatan, selanjutnya dalam

pelaksanaan keperawatan penulis dapat melaksanakan semua rencana

keperawatan yang telah penulis susun. Dalam melaksanakan tindakan

keperawatan penulis bekerja sama dengan baik dengan klien, keluarga dan

perawat ruangan. Selain itu disesuaikan dengan kondisi dan fasilitas yang ada

di ruangan.

Faktor penghambat yang penulis temukan dalam melaksanakan

tindakan keperawatan setelah set perawatan luka yang ada di ruangan pulau

Sangeang kurang lengkap dan terbatasnya sarung tangan steril di ruangan.

E. Evaluasi46

Pada teori proses evaluasi terbagi dalam dua komponen evaluasi proes

(formatif) dan evaluasi hasil (sumatif) dan pada kasus kedua komponen

evaluasi tersebut dilaksanakan.

Dari ke empat diagnosa keperawatan yang diangkat pada kasus Tn A

hanya 2 diagnosa keperawatan yang tujuannya tidak tercapai yaitu perubahan

nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh soal dikaji kembali klien mengatakan

masih mual dan tidak nafsu makan dan pada diagnosa keperawatan. Risiko

penyebaran infeksi saat dilakukan mengganti perban, luka klien tampak masih

ada pus dan darah sedikit. Pada diagnosa keperawatan dengan tujuan tercapai

sebagian yaitu intoleransi aktifitas saat di lakukan evaluasi yaitu klien

mengatakan sudah dapat berjalan sendiri jika ingin kekamar mandi, klien

tampak tidak cemas.

Faktor pendukung dalam melakukan evaluasi adalah adanya kerjasama

yang baik antara penulis dan klien, keluarga dan perawat ruangan. Faktor

penghambat selama evaluasi tidak temukan adanya hambatan.

BAB V

PENUTUP48

B. Kesimpulan48

Secara teori etiologi diabetes mellitus yaitu faktor imunologi,

herediter, lingkungan dan virus, sedangkan pada kasus diabetes mellitus

disebabkan oleh faktor genetik. Pengkajian tidak selalu ditemukan tanda dan

gejala yang sama antara teori dan kasus. Tanda dan gejala yang sama antara

teori dan kasus adalah mual, luka sulit sembuh, kelemahan, penurunan BB.

Untuk pemeriksaan penunjang pada kasus hanya dilakukan pemeriksaan urin,

gula darah dan laboratorium. Penatalaksanaan medis klien diberikan insulin 2x

sehari dan pada penatalaksanaan keperawatan diberikan diit 1600 kalori

diabetes mellitus, pemeriksaan gula darah.

Secara teori terdapat 4 diagnosa keperawatan, sedangkan pada kasus di

temukan 2 diagnosa keperawatan sesuai dengan teori dan 1 diagnosa

keperawatan tidak sesuai dengan kasus.

Pada tahap perencanaan sesuai teori prioritas masalah keperawatan

adalah perubahan nutrisi, namun pada kasus juga kelompok mengangkat

diagnosa pertama adalah perubahan nutrisi, sesuai dengan konsep kebutuhan

manusia berdasarkan maslow. Kelompok rencana tersebut meliputi 4

komponen yaitu : nursing treatment, observasi, pendidikan kesehatan dan

kolaborasi dengan tim medis.

Pada pelaksanaan keperawatan semua rencana yang disusun pada

kasus Tn A pendekatan tindakan keperawatan yang telah mencakup yang

muncul ada 2 diagnosa dengan tujuan tidak tercapai, 1 diagnosa dengan tujuan

tercapai.

C. Saran49

Dari uraian yang dikemukakan diatas, maka kelompok menyarankan :

1. Perawat ruangan

Agar selalu meningkatkan pendokumentasian pada status klien

agar memudahkan pendelegasian kepada rekan sejawat dalam melakukan

asuhan keperawatan guna meningkatkan mutu pelayanan kesehatan. Agar

melengkapi alat-alat keperawatan guna memperlancar pelakanaan asuhan

keperawatan.

2. Untuk klien dan keluarga

Agar selalu mengontrol makanan sehari - hari agar gula darah

tidak meningkat dan keluarga memberikan motivasi untuk melakukan olah

raga secara teratur sesuai kondisi klien.

DAFTAR PUSTAKA50

Doenges, Marylinn E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman Untuk

Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Klien. Edisi 3. Jakarta :

EGC

Long, Barbara C. 1996. Perawatan Medikal Bedah. Bandung : Yayasan Ikatan

Alumni Pendidikan Keperawatan Padjajaran (IAPK)

Mansjoer, Arif. 1999. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 1. Jakarta : Media

Aesculapilus

Nettina, Sandra M. 2001. Pedoman Praktik Keperawatan. Jakarta : EGC