Problem Solving Diabetes Mellitus

DiabetesKelompok 3

Solv

Probleme

ing

Mellitus Reguler 2

2012Prosedur Pemeriksaan

PersiapanAlatMeteran, Timbangan BB, Penlight, Steteskop, Tensimeter/spighnomanometer, Thermometer, Arloji/stopwatch, Refleks Hammer, Otoskop, Handschoon bersih (jika perlu), tissue, buku catatan perawat.Alat diletakkan di dekat tempat tidur klien yang akan di periksa.LingkunganPastikan ruangan dalam keadaan nyaman, hangat, dan cukup penerangan. Misalnya menutup pintu/jendala atau skerem untuk menjaga privacy klienKlien (fisik dan fisiologis)Bantu klien mengenakan baju periksa jika ada dan anjurkan klien untuk rileks.

Prosedur PemeriksaanCuci tanganJelaskan prosedurLakukan pemeriksaan dengan berdiri di sebelah kanan klien dan pasang handschoen bila di perlukanPemeriksaan meliputi : menanyakan informasi tentang Identitas Klien Status Kesehatan Saat Ini, Riwayat Kesehatan Saat Ini, Riwayat Kesehatan Terdahulu, Riwayat Keluarga, serta melakukan Pemeriksaan FisikPosisi klien : duduk/berbaring

PengperawatajiankkeanIdentitas KlienNama: Ny. WUsia : 65 tahunJenis kelamin: PerempuanStatus kesehatan saat iniKeluhan utama: luka di tumit kaki kiri dan terasa panas seperti terbakar dengan nyeriLama keluhan: tidak terkajiKualitas keluhan : nyeri skala 6Faktor pencetus: klien kena luka di tumit kaki kiri, namun klien tidak mengetahui penyebabnyaFaktor pemberat: tidak terkajiUpaya yang telah dilakukan: diperiksakan ke dokter praktek dan hanya diberikan obat oral. Satu minggu sebelum masuk rumah sakit, luka makin membengkak dan oleh cucunya luka tersebut di buka atau diiris dan keluar pusnya banyak

Riwayat Kesehatan Saat IniDatang ke rumah sakit dengan keluhan luka di tumit kaki kiri dan terasa panas seperti terbakar dengan nyeri skala 6. Klien terdeteksi diabetes mellitus saat menjalani perawatan di rumah sakit saat ini.Riwayat Kesehatan TerdahuluSatu bulan sebelum masuk rumah sakit,klien kena luka di tumit kaki kiri, namun klien tidak mengetahui penyebabnya. Dua minggu sebelum masuk rumah sakit keluhan dirasa semakin bertambah, luka pada tumit menjadi membengkak. Satu minggu sebelum masuk rumah sakit, luka makin membengkak dan oleh cucunya luka tersebut di buka atau diiris dan keluar pusnya banyak. tekanan darah tinggi sudah sejak 10 tahun yang lalu.Riwayat KeluargaTidak terkaji

Pemeriksaan FisikKeadaan Umum:Kesadaran: compos mentisTanda-tanda vital:Tekanan Darah: 160/100 mmHgNadi: 80x/menitSuhu: 36,5 derajat celsiusRR: 20/menit

EkstermitasBawah: Terdapat luka di tumit kaki kiri dengan diameter luka 5 cm, dan kedalaman luka 1 cm, serta nampak jaringan nekrotik. Disekitar luka tampak kemerahan dan bengkak.

Hasil Pemeriksaan PenunjangLeukosit : 25,1103/l. Glukosa sewaktu 515 mg/dl

Pengkajian Luka1. Pengkajian luka klien menurut TexasLuka 1cm dengan lebar 5cm di area tumit kiri (dalam mengenai hampir tendon dan tulang )Luka terdapat nekrosis yang menggambarkan telah terjadi iskemikLuka timbul eksudat berupa pus yang menggambarkan terjadinya infeksi Menurut grade texas apabila terdapat luka dalam mengenai hampir tendon dan tulang serta ada iskemik dan infeksi masuk ke grade IID

2. Pengkajian luka klien menurut WagnerLuka 1cm dengan lebar 5cm di area tumit kiri (dalam mengenai hampir tendon dan tulang )Luka terdapat nekrosis yang menggambarkan telah terjadi iskemikLuka timbul eksudat berupa pus yang menggambarkan terjadinya infeksi Menurut grade Wagner termasuk luka Grade 3 dengan rincian ulkus dalam disertai infeksi

3. Pengkajian luka klien menurut PEDISImpaired Perfusion = Grade 3 yaitu iskemik parah ditandai dengan adanya jaringan nekrotikExtent = d:5cm = 3,14 x (2,5)2 = 3,14 x 6,25 = 19,625 cm2 Depth = Grade 2 yaitu tergambar luka dalam melewati dermis termasuk jaringan subkutan, otot atau tendonInfection = Grade 5 yaitu infeksi sistemik ditandai dengan leukositosis (25000)Impaired Sensation = Grade 2 yaitu dirasakan rasa nyeri dan panas seperti terbakar.Ana Datalusi lisa DataEtiologiMasalah KeperawatanDS : Klien mengeluh luka ditumit kaki kiri dan terasa panas seperti terbakarDO : Skala nyeri 6 Tekanan darah : 180/100 mmHgDiabetes, agen injuri dari luarProtein menurunPenyembuhan luka lamaMediator nyeri keluar (histamin, postagladin,bradikinin, dan serotonin)Ditangkap reseptor nyeri periferImplus ke otakPersepsi nyeriNyeri akutNyeri akutDataEtiologiMasalah KeperawatanDS :Klien mengeluh adanya luka di tumit kiri, terasa panas, terbakar, dan nyeri Luka mebengkakSetelah diiris cucu, luka keluar pus

DO :Skala nyeri 6Diameter luka 5Kedalaman 1 cmNampak jaringan nekrotikLeukosit 25000 Insulin menurunGlukosa darah Glukosa menempel ke sel sarafSensitivitas saraf Luka tidak terasaKerusakan integritas jaringanKerusakan Integritas JaringanDataEtiologiMasalah KeperawatanDS :Klien mengatakan 1 bulan seblum masuk RS, klien terkena luka di tumit kiri, namun tidak tahu penyebabnyaDO :Glukosa darah sewaktu 515 mg/dLHipertensi(kolesterol dalam tubuh meeningkat)Lemak menghambat proses glukosa masuk ke selGlukosa darah Risiko Ketidakstabilan Glukosa DarahRisiko Ketidakstabilan Glukosa DarahDataEtiologiMasalah KeperawatanDS : klien dan keluarga mengatakan belum mengetahui penyakit DM yang di derita klienDO :-Perubahan fisiologi (luka)Tidak tahu penyakit yang dialamiBelajar tentang hal baru dalam mengalami perubahan yang di sampaikanButuh informasiDefisiensi pengetahuanDefisiensi PengetahuanDaftar Prioritas Diagnosa KeperawatanaaaaaaaaaNoDiagnosa Keperawatan1

2

3

4Nyeri berhubungan dengan agen injuri (biologi) di tandai dengan tekanan darah sekala nyeri , dan melaporkan nyeriKerusakan integritas jaringan b.d. kurang pengetahuan d.d. kerusakan lapisan kulit.Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah d.d status kesehatan fisikDefisiensi pengetahuan berhubungan dengan kekurangan informasi ditandai dengan pengungkapan masalah

Rencana Asuhan KeperawatannPln rcasingnue Diagnosa Keperawatan No. 1: Nyeri berhubungan dengan agen injuri (biologi) di tandai dengan tekanan darah, sekala nyeri , dan melaporkan nyeriTujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 6 x 24 jam klien menunjukkan nyeri berkurang/tidak adaKriteria Hasil : Setelah di evaluasi hasil di dapat sesuai dengan indicatorNOC : Pain Level

Keterangan Penilaian :BeratSubstantialSedangRinganTidak ada

NOINDIKATOR1234512Melaporkan nyeri (skala 6 menjadi skala 2)Tekanan darah (160/100 menjadi 140/90)Intervensnsi NIC : Pain Management

Kaji tingkat nyeri secara komprehensif termasuk lokasi (pada tumit pasien) karakteristik , durasi , frekuensi dan kualitasObservasi reaksi non verbal dari ketidak nyamanan Gunakan teknik komunikasi terapiutik untuk mengetahui pengalaman nyeri klien sebelumnyaControl lingkungan yang mempengaruhi seperti : suhu ruangan ,pencahayaan dan kebisinganPilih dan lakukan penanganan nyeri misalnya : dokter meresepkan obat anelgesik dan dari perawat mengecek efek samping, respon pasien setelah pemberian analgesic,Ajarkan teknik non farmakologiEvaluasi tindakan pengurangan nyeri atau control nyeriKolaborasi dengan dokterbila ada komplain dari efek pemberian obat analgetik tidak berhasilMonitor penerimaan klien tentang management nyeri

Diagnosa Keperawatan No. 2 : Kerusakan integritas jaringan b.d. Kurang pengetahuan d.d. kerusakan lapisan kulit.Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 7x24 jam, klien menunjukkan penurunan jumlah pus, penurunan jaringan nekrosisKriteria Hasil : Mencapai skala pada indicator NOCKeterangan Penilaian :Indikator Penurunan Ukuran Luka :1 = Length x width 80 sq cm

Indikator Drainase Purulen :1 = None, dry wound 2 = Scant, wound moist but no observable exudate 3 = Small 4 = Moderate 5 = Large

NOINDIKATOR123451234Penurunan Ukuran Luka Drainase PurulenEdemaNekrosis

NOC : Wound Healing: Second IntentionIndikator Edema :1 = No swelling or edema 2 = Non-pitting edema extends 4 cm around wound 4 = Pitting edema extends < 4 cm around wound 5 = Crepitus and/or pitting edema extends >4 cm around wound Indikator Nekrosis :1 = None visible 2 = < 25% of wound bed covered 3 = 25% to 50% of wound covered 4 = > 50% and < 75% of wound covered 5 = 75% to 100% of wound covered

Intervensi NIC : Wound Care, Infection Control

Kaji luka (Drainase, warna, ukuran, bau (Bates Jansen))Bersihkan luka menggunakan Normal Saline atau pembersih nontoksik (lakukan irigasi dan pengguntingan jaringan nekrotik atau gunakan gel untuk debridement)Gunakan teknik steril untuk menurunkan risiko infeksiBerikan balutan sesuai dengan tipe luka. (luka ada pus> infeksi > menggunakan yang mengandung silver, foam > daya serap tinggi)Ganti balutan tergantung dengan jumlah eksudat dan keadaan drainaseKetika penggantian balutan kaji kembali keadaan luka (drainase, warna, jumlah eksudat, bau), catat adanya perubahanPosisikan luka agar tidak tertekanLakukan tes alergi sesuai dengan yang diresepkanBerikan antibiotic untuk mengurangi infeksi sesuai resepDiagnosa Keperawatan No. 3 : Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah d.d status kesehatan fisikTujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan 7x24 jam kadar glukosa darah klien turunKriteria Hasil : Mencapai skala pada indicator NOCNOC : Blood Glucose Level

Keterangan Penilaian :>350 mg/dL310-350 mg/dL210-300 mg/dL140-200 mg/dl250 mg/dLBerikan insulin sesuai resepIntervensi NIC : Nutrition Management Kolaborasikan dengan ahli gizi mengenai jumlah kalori yang dibutuhkan untuk menurunkan kadar glukosa darah, namun tetap memenuhi kebutuhan klienBerikan makanan berprotein untuk mempercepat proses penyembuhan lukaMenyediakan bahan penukar gula secara bertahap missal (gula tanpa kalori aspartame, sakarin)Diagnosa Keperawatan No. 4 : Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kekurangan informasi ditandai dengan pengungkapan masalahTujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 6 x 24 jam klien menunjukan pengetahuan tentang proses penyakit Kriteria Hasil : Setelah di evaluasi hasil di dapat sesuai dengan indicator NOCNOC : Knowledge : Disease Process

Keterangan Penilaian :: kurang pengetahuan: pengetahuan terbatas: pengetahuan sedang: pengetahuan banyak: pengetahuan luas

NOINDIKATOR1234512345

67Proses perjalanan penyakitFactor penyebab dan factor resikoEfek penyakitTanda dan gejala dari penyakitCara untuk meminimalkan perkembangan penyakitPotensi terjadinya komplikasi penyakitEfek psikologis dari penyakit pada pasien dan keluarga

NIC : Teaching Disease ProcessKaji tingkat pengetahuan klien dan keluarga Jelaskan perjalan penyakit( patofisiologi) dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi da fisiologi dengan cara yang tepat menggunakan bahasa yang mudah dipahamiGambarkan tanda dan gejala yang sering muncul pada penyakit dengan cara yang tepatIdentifikasi kemungkinan penyebabMemberikan informasi mengenai kondisi pasiienMemberikian informasi kepada klien tentang rencana tindakan pasienDiskusikan perubahan gaya hidup yand dibutuhan untuk mencegah komplikasi kedepannya dan atau control proses penyaki dengan metode 5 pilar : insulin, diet, aktivitas, edukasi dan monitoring status glikemik Diskusikan terapi yang digunakan / pilihan terapiMenjelaskan kemungkinan komplikasi kronikIntruksikan kepada klien untuk mengontrol / memungkinkan gejalaDukung pasien untuk mengeksplorasi / mendapat second opiniNIC : Analgesic administrationCek program pemberian analgesik dari jenis, dosis dan frekuensiKaji riwayat alergi terhadap obat obatan tertentuMonitor TTV sebelum pemberian dan sesudah pemberian analgesicBerikan analgesic tepat waktu terutama jika nyeri munculWideiEvaluas1.S: Klien tidak mengeluh nyeri, klien mengatakan bisa mengantisipasi rasa nyeriO: TTV menjadi 140/90 mmHgA: Tujuan Tercapai. Masalah Nyeri Akut teratasi sepenuhnya.P: Pertahankan kondisi klien

2.S: -O: Penurunan Ukuran Luka (Luas 12 sq cm), Drainase Purulen (Sedang), Edema (Non-pitting edema >4 cm sekitar luka), Nekrosis > 50% dan < 75% luka tertutupi A: Tujuan Tercapai. Masalah Kerusakan Integritas Jaringan teratasi sepenuhnya.P: Pertahankan kondisi klien

3.S: -O: Gula darah mencapai 325 mg/dLA: Tujuan Tercapai. Masalah Risiko Ketidakstabilan Glukosa Darah teratasi sepenuhnya.P: Pertahankan Kondisi klien.

4. S: Klien mengatakan paham tentang proses penyakit yang dideritaO: -A: Tujuan Tercapai. Masalah Defisiensi Pengetahuan teratasi.P: Hentikan Intervensi.MaturThanksMakasiiNuwun