DEMAM TIFOIDOleh :Dr. Nur Hidayat, SpPD

Demam tifoidTyphus perut, Typhus abdominalis, Typhoid fever

Definisi Penyakit sistemik akut yang ditandai demam akut akibat infeksi Salmonella sp (lebih dari 500 sp)Spesies yang sering dikenal di klinik adalah Salmonella typhi, Salmonella paratyphi A, B, C

Patogenesis

Patofisiologi

Gejala klinikDemam tinggi lebih dari 7 hari, kenaikan temperatur mencapai 40-41CSakit kepalaMalaiseMenggigilBertahan 4-8 minggu (bila tidak diobati)Nyeri otot, anoreksi

Mual, muntahObstipasi, diarePerut tak enakDemam/bradikardi relatifLidah kotor di tengah, tepi dan ujung merah, tremorStupor, delirium, somnolen, koma/psikosisEpistaksis rosespots

Gejala Klasik

LaboratoriumBiasanya leukopeniaLeukositosis pada kasus dengan komplikasiKultur darah (+) pada minggu I, bila (-) kultur sumsum tulang lebih sensitifKultur darah setelah 3 minggu 50%Kultur feces (+) 75% pada demam 3 minggu

Kultur urine (+) pada demam 3 mingguWidal titer > 1/640 dicurigai tifoid, tapi tergantung produk pabriknyaKhas kenaikan titer satu minggu berikutnya > (2-4x) mendukung diagnosis, baik O atau antibody

Dif. Diagnosis demamnya:- Malaria- Rickettsioses- Brucellosis- Leptospirosis- TB milier- Hepatitis- Mononucleosis- Cytomegalovirus

PengobatanIstirahat dan perawatanDiet dan terapi penunjangPemberian antimikrobaKloramfnikolAmpi+ AmoksisilinTiamfenikolSefalosporinkotrimoksazolFluorokuinolon

KomplikasiKompiklasi intestinal- Perdarahan usus- Perforasi usus- ileus paralitik

2. Komplikasi Ekstraintestinal:- Hepatitis- Mikrokarditis- Endokarditis- Bronchopneumonia- Pleuritis- Nefritis, dll

3. Komplikasi proses infeksi- Renjatan septic- Koagulasi intra vaskuler4. Relaps5. Karier

Perdarahan intestinalTerlepasnya darah dari pembuluh darah intestinal oleh karena erosi pembuluh darah yang hiperplastik dan kelenjar peyer yang nekrose, perdarahan ke dalam traktus intestinalis, berupa darah segar/melena

PatogenesisSetelah bakteriema kedua, kuman jaringan tubuh kandung empedu usus, kelenjar payeri reaksi peradangan akut terhadap jaringan limfoid infiltrasi sel mononuclear nekrosis immunitas local reaksi antigen- antibody local ulcerasi nekrosis

PatologiKelenjar Peyer darah ileum hiperplasi nekrosis erosi pembuluh darah lesi perdarahan masif

Gejala klinikFeces campur darah masif, terjadi komplikasi ini pada minggu ke II atau ke III. Tekanan darah temp. syok, muka pucat menggigil kedinginan cek Hb

Pemeriksaan RadiologiBarium enemaArteriografi tahu lokasi

PengobatanKonservatif- Sedatif- Makan/minum paranteral- Transfusi darah segar- Antibiotika- Zat koagulan- Pitressin drip- Bila gagal opesratif

PerforasiTerjadinya lubang pada dinding usus oleh karena nekrosis jaringan kelenjar Peyer ulkus dinding usus perforasi di ileum terminal peritonitis

PatogenesisSetelah bakteriemia ke II kandung empedu usus - radang akut pada folikel limfoid nekrosis ulkus tifoid tukak lonjong // sumbu panjang usus kecil besar membuka lumen usus nembus I muslkularis peritonitis, biasa pada minggu ke II dan ke III terapi operatif

PatologiUmumnya terejadi bagian distal # 60 cm. dari ileum.Mikroskopis daerah plaguna Peyer penuh infiltrasi sel monosit yang besar dari SRE seperti makrofag inti dengan kromatin lebih padat sitoplasma eosinofil berisi eritrosit, sisa sel dan kuman tifoid ini disebut Typhoidcella

Gejala klinikKeadaan penderita sudah ,toksik, gelisah, kesadaran , dehidrasi berat, muntah-muntah, nyeri perut yang hebat dan mendadak Musculardefence

RadiologisPada foto polos perut ada gambaran penimbunan udara dalam usus halus ada udara bebas dalam rongga perut (di bawah diagfragma ) walaupun tidak selalu.

PengobatanKonservatifOperatif makin tua umur dan makin lama terjadinya perforasi kematian .

Hepatitis TifosaHepatitis sebagai komplikasi demam tifoid maupun paratifoid sebagai penyakit dasarnya :- Hepatomegali- Demam minggu II/III- Pembesaran oleh karena fokal nekrosis dari parenkhim dan reaksi inflamasi portal

Oklusi sinusoid oleh karena proliferasi dan embolisasi fagosit dari endotel dan luka toksik sebagai penyebab dalam patogenesisnya.

Secara P. A fokal nekrosis hepatosit dengan infiltrasi sel monosit Thypoidnodules dilatasi dan kongesti dari sinusoid dan infiltrasi portal dengan sel-sel mononuclear dan dikelilingi sekelompok bakteri S. Typhi

Gejala klinikTanda kardinal tifoidRasa sakit epigastrum dan rasa mual, anoreksia, sakit kepala dan ikterik.Hepatomegali dan spenomegali

LaboratoriumKultur darah positifTes Widal Leukosit bervariasiSerum bil. , SGOT , SGPT , alkali fosfatase HbsAg, Antibodi terhadap hepatitis (-) juga Epstein Barr dan Cytomegalovir (-)

TherapiPada fungsi hepar yang jelek, antibiotik dapat digantikan Ampicilin 100/KKB selama 2 minggu K.U membaik fungsi hepar membaik (normal) dapat ditambahkan obat esensial untuk hepar.

MiokarditisDisebabkan proses inflamasi otot jantung oleh organisme tertentu, disini Salmonella typhi akibat endotoksin.

PatogenesisEndotoksin lepas bila sel bakteri alami kerusakan timbul bermacam efek biologik.Perubahan patologik pembengkakan serabut otot, fragmentasi, degenerasi hialin dan infiltrasi sel mono nukloza di jaringan interstisial.

Dapat terjadi indarteritis:- A. Koronaria- Perikarditis- Endokarditis- Miokarditis

Gejala klinikBiasanya minggu ke II/IIIBradikardi, takhikardiRitme gallop, hipotensiKejadian miokarditis pada minggu ke II-III, dapat bradikardi, takhikardi, ritme gallop, hipotensi pembesaran jantung, kondisiyang berat kegagalan jantung kongestif.

PengobatanAntibiotik spesifik terhadap SalmonellaVasopressor mungkin diperlukan pada kasus yang alami gangguan sirkulasiPenggunaan digitalis dan diuretic mungkin diperlukan dengan penggunaan yang hati-hati

Perubahan EKGGelombang Q abnormalPerubahan gelombang ST-TSeperti infark miokardTakhikardi

PengobatanAntibiotika pilihanVasopressor mungkin diperlukanBila alami dekompensasi perlu digitalis dan diuritik walaupun pemberian harus betul-betul dan hati-hati

Ileus ParalitikGangguan jalanya isi usus langsung ke belakangIni oleh karena trauma eksternal, peritoneum teriritasi toksin bakteri Salmonella typhi

Etiopatogenesis (belum diketahui)Diduga kelainan tonus simpatik. Mula hilangnya tonus otot dinding usus gagal mendorong isi usus kadang terjadi kombinasi ileus paralitik dan ileus mekanik paralitik manifestasinya kurang dramatik :- sakit usus tak dikenal- kembung, tak dapat istirahat- satu segmen usus yang paralysis ada gas pain.

Pada kasus sepsis /DIC/ kasus berat dapat ditambahkan intravena deksametason 3 mg/ KBB, loading dose dalam 30 menit, diikuti 1 mg/KBB tiap 6 jam selama 24 sampai 48 jam, disamping antibiotik masif, menurunkan mortalitas.

EndokarditisPerubahan inflamasi eksudatif atau proliferatif dari endokardium adanya vegetasi pada permukaan endokardium / dalam endokardium / termasuk katup jantung, tapi kadang mengenai lapisan dalam dari rongga jantung / endokardium.

1. EtiologiSalmonella sebagai penyebab terjadinya endokarditis

2. PatogeneseMekanisme terejadinya infeksi :- Kelainan katup jantung atau suatu hemodinamik jet effect oleh karena aliran darah dari suatu tekanan tinggi ke daerah tekanan rendah.- Suatu platelet-febrin thrombus yang steril.-Bakteriema-Titer tinggi dariAgglutinating antibody untuk Salmonella

3. Gambaran klinik/Patofisiologinya, empat mekanisme yang bertanggung jawab: Proses infeksi pad katup yang terkenaKejadian emboliInfeksi metastatikEndapan kompleks imun dan manifestasi klinik kelainan imunologik, termasuk vaskulitis.Gejala klinik tergantung perbedaan kualitas dan kuantitas peranan dalam bentuk akut atau sub akut.

Perubahan Patofisiologi Bakteriemia Salmonella terdiri tiga fenomena:Karena kemampuan bakteri gram negatif dalam sirkulasiHubungan dengan endotoksin dalam sirkulasiCenderung infeksi metastatik yang berkembang (terkena disini endokardium)

4. Diagnosis :- selain demam- vegetasi pada katup mitral terlihat pada M. mode endokardiogram5. Pengobatan :- Ampicillin/Amoxycillin 1 gram/6 jam- Bila ada kegagalan jantung:* Digoxin* Kalium6. Prognose, bisa fatal

PneumoniaSuatu inflamasi akut dari jaringan paru didukung keadaan klinik dan radiologik. Penyebab disini S. typhi atau S. paratyphi sebagai pneumonia sekunder

Patogenesis dan patologiDiduga sebagai infeksi metastatik yang berkembang sebagai akibat bakteriemia Salmonella.Mukus bertahan sebagai pertahanan tubuh terhadap bakteri memperbanyak diri reaksi tubuh menumpahkan cairan edemanya dari alveolus satu ke lainnya celah inter alveolus cabang bronchi.Membran mukosa bronchi alami inflamasi berat bronchopneumonia

Biasanya ringan bila yang terkena sebagian lobus saja. Tapi bila banyak lobi, gejala akan lebih berat, rasa sakit daerah lobi yang terkena dan menggigil.Sputum kental dan sulit dikeluarkan. Berat komplikasi ini tergantung lama penyakit dan virulensi bakterinya sendiriGejala klinik

RadiologiLobus bawah merupakan predileksi terbanyak dari komplikasi ini.

Renjatan Septik (Syok Septik)Adalah suatu keadaan khas ditandai oleh tak adekuatnya perfusi jaringan, biasanya disertai bakteriemia dari bakteri gram negatif dari usus (S. typhi)Hipotensi, oliguria, takhikardi, takhipneu, panas. Gangguan sirkulasi oleh karena jaringan yang alami kerusakan oleh endotoksin dan pengumpulan darah di dalam sirkulasi kecil.

Syok septic demam tifoid oleh karena Salmonella sebagai penyebab utama secara koinsiden dapat ditambah oleh karena organisme gram negatif lainnya asal dari gastro intestinal oleh karena obstruksi, perforasi, dll.

PatofisiologiEndotoksin suatu kompl. Lipo polisakarid-protein dilepas dari dinding sel bakteri yang sedang alami lisis (S. typhi)

Sistem komplemenAdalah sistem enzim yang alami kompleks dalam sirkulasi darah dalam jumlah kecil dan inaktif.Ini dapat diaktifkan atau bereaksi dengan kompl. Antigen-antibodi dan memainkan peranan penting pada human-mediated immune haemolysis/bacteiolysis karena dapat melukai membran lipopolisakaride. Berperan pula pada reaksi biologik seperti fagositosis, opsonisasi, khemotaksis, permeabilitas yang .

Sistem imunitas humoralPunya bagaian tanggung jawab mengeliminasi bakteri yang menyerang dan juga benda asing lainnya dari tubuh.Mempunyai dua komponen besar ialah:- Produksi antibodi- Aktifasi sistem komplemenMemerlukan kerjasamanya yang adekuat guna membunuh bakteri yang menyerang

Bakteri gram negatif dapat mengatasi sistem komplemen sedikitnya 4 cara:Jalur klasik aktifasi komplemenAktifasi langsung factor komplemen C1Jalur alternatif aktifasi komplemenAktifasi facator Hageman

Sistem KomplemenDalam darah terdiri 11 komponen protein, dalam bentuk inaktif dan sangat labil terhadap panas (56C untuk 30).Komponen komplemen (=C) ialah C1, C2, C3, C4, C5, C6, C7, C8, C9 sedang C1 terurai lagi C1q, C1r, C1s.

Bila komponen yang pertama telah difiksasi oleh suatu komplek imun, yaitu kompleks antigen antibody C1 jadi aktif mengaktifkan komponen lainnya secara teratur berurutan sehingga Cq (merupakan cascade phenomenon) sistem aktifasi bertingkat.Hasil akhir dari aktifasi rusaknya membran sel.

Perlekatan antibodi IgM atau IgG pada antigen bakteri komplemen bakteri C3b mudahkan fagositosis bakteri oleh beberapa leukosit (limfa, hati) komplemen bakteri C5, C6, C7 dan perlekatan dari C8 & C9 pemb. Lubang dinding bakteri lubang-lubang banyak lisisnya bakteri mati

Komplemen fragen C5a komplemen C5, C6, C7 punya aksi khemotaktik leukosit migrasi ke lokasi bakteri percepat kematiannya.Reaksi biologik fagositosis opsonisasi, khemotaktik permiabilitas pembuluh darah .Aktifasi komplemen jalur klasik merupakan suatu rangkaian yang panjang, dari interaksi molekul protein (gamb. 1)

Dimulai perlekatan antibody IgM atau IgG pada antigen bakteri. Pembentukan kompleks bakteri C3a memudahkan fagositosis bakteri oleh SRE (limfa, hati, beberapa leukosit).Sementara pembetukan kompleks bakteri C5, C6, C7 dan berikut perlekatan C8 dan C9 dapat membuat lubang pada dinding bakteri bila cukup banyak lisisnya bakteri +

Komponen fragmen C5a dan kompleks C5, C6, C7 aksi kemotaktik leukosit bermigrasi ke lokasi bakteri percepat kematian bakteri.Suatu kerja samping yang tak menguntungkan dari aktifasi komplemen kemampuan dari fragmen C3a dan C5a degranulasi mast cell dan melepas isi butiran termasuk histamin vasodilatasi turunkan tahanan vaskuler porifer dan sebabkan cairan keluar pembuluh darah jaringan sekelilingnya turunnya volume plasma syok

Hemodinamik syok SeptikTahap awalTahap akhir

Tahap Awal (Worm Schock)Tahanan Perifer Total (TPT) menurun oleh karena beberapa factor, termasuk pelepasan histamin sel darah/sel mast, generasi bradikin, mungkin factor lain yang belum diketahui.Adanya TPT , cardiac output dinaikkan lewat kontraktilitas otot jantung asedemia lektat.

Penderita dengan abses intra abdominal permeabilitas kapiler keluarnya cairan jaringan vaskuler volume plasma

Tahap akhirTahap akhir ditandai turunya cardiac output dan kenaikan TPT. Perfusi jaringan jelek, disfungsi organ.Kenaikan tonus ssimpatis naiknya TPT makin besarnya rangsangan simpatis maupun kadar catekholamin dalam sirkulasi cardiac output arus balik vena disfungsi dari miokard.

PengobatanAntibiotikaKhloramfenikol 4 gr/hari, dosis terbagi (4x dosis) selama 3 hari, sesudahnya 500 mg/6 jam.

VasopressorPenurunan perfusi organ vital, dibutuhkan vasopressor naikkan tekanan darah normalDosis kecil 3 g/KKB/menitDosis sedang 3-15 g/KKB/menitDosis besar 15-20 g/KKB/menitDosis mainfanance 3-5 g/KKB/menit

KortikosteroidDeksamentason 3 mg/KKB dalam waktu 30 menit, lewat infus RL 2 ml/KKB, diikuti 1 mg/KKB tiap 6 jam selama 48 jam atau bila dapat minumHari I : Hidrokortison 200 mg/menit + Prednison 15 mg/8 jam.Hari II : Prednison 10 mg/8 jam Hari III : Prednison 5 mg/8 jamHari IV : Prednison 5 mg/12 jamHari V : Prednison 5 mg sekali

Kebutuhan cairanCairan plasma yang keluar dapat diganti plasma ekspandurPemasangan CVPDosis diturunkan 30 mg/KKB sesudah demam 2 hari Oleh karena efeknya dapat jadi anemia aplastik, di AS jarang digunakanAmoxicillin / Ampicillin 100 mg/KKB (dalam 4 dosis terbagi)

Trimethoprim-sulfa methoxale (masing-masing 640 mg & 3200 mg dosis terbagi dua)Ciprofloxacin atau Ofloxacin dapat diberikan pada umur > 17 tahunCeftriaxone dapat diberikan hanya dalam waktu 7 hari saja atau bahkan 3 atau 4 hari saja dengan dosis 3 4 gr/hari atau 80 mg/KKB pada anak-anak

Selain : Kemicetin, Ampicillin, Amoxisilin, Trimetoprim, Cotrimoksazol, ada :

OFLOKSASINDosis 2 x 200 j/h selama 10 hariDosis 1 x 600 j/h selama 7 hari hasilnya baikPellacin 1 x 400 j/h 7 hari hasilnya baik.Fleroxacin 1 x 400 j 7 hari hasilnya baik & klinik & lab baik.Meningancephalitis, meningitis tifosa, Th. Kemicetin 1 gr/ 6 jam, Ampicillin 400 mg/KBB selama 2 minggu