case report
DESCRIPTION
caseTRANSCRIPT
Murniyanti Oktavianingrum0861050027
“Rhinitis Vasomotor dengan Suspek Sinusitis Maksilaris Dextra et Sinistra”
Case Report
I. IDENTITAS PASIEN• Ny. KNama
• 54 TahunUsia
• PerempuanJenis Kelamin
• Kristen Agama
• BatakSuku
• PensiunanPekerjaan
• S1Pendidikan
• Jakarta TimurAlamat
Keluhan Utama
Keluhan Tambaha
n
Autoanamnesis pada
tanggal 2 Agustus 2013
Keluhan Utama
Penciuman berkurang
Keluhan Tambahan
Hidung terasa buntu
Pilek Bersin
Batuk Hidung terasa gatal
Riwayat Penyakit Sekarang
± 6 bulan yang lalu pasien mengeluh penciuman berkurang . Keluhan dirasakan secara tiba-tiba. Keluhan berlangsung terus-menerus sepanjang hari dan semakin lama pasien merasa penciumannya semakin berkurang. Pasien mengatakan keluhan biasanya akan muncul saat pasien sedang banyak pikiran.Selain keluhan diatas , pasien juga mengeluh hidung terasa tersumbat, pilek, bersin-bersin terutama saat pagi hari dan saat terkena asap rokok/debu, dan hidung terasa gatal. Sakit kepala (-) , nyeri daerah wajah (+), post nasal drip (-)
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan memiliki riwayat Rhinitis Alergika sejak tahun 1992 dan sering diobati.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama.
PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALIS- Keadaan umum : Tampak sakit ringan- Kesadaran : Compos Mentis
PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALIS Kepala : Dalam batas normal Leher : Dalam batas normal Thorax : Dalam batas normal Abdomen : Dalam batas normal Ekstremitas : Dalam batas normal
STATUS THT
Pemeriksaan Telinga
DEXTRA TELINGA LUAR SINISTRA
Normal Bentuk telinga luar
Normal
Normotia Daun telinga Normotia
Normal Retroaurikuler Normal
- Radang -
- Nyeri tarik -
- Nyeri tragus -
DEXTRA LIANG TELINGA SINISTRA
Lapang Kondisi Lapang
Merah muda Warna Merah muda
- Hiperemis -
- Edema -
- Massa -
Pemeriksaan Telinga
DEXTRA SEKRET SINISTRA
- Serumen -
- Warna sekret -
- Jumlah sekret -
- Konsistensi sekret
-
DEXTRA MEMBRANA TIMPANI SINISTRA
Putih Warna Putih
+ Refleks cahaya +
- Bulging -
- Retraksi -
- Perforasi -
Pemeriksaan Telinga
DEXTRA TES GARPU TALA SINISTRA
+ Rinne 512 Hz +
Tidak ada lateralisasi
Weber Tidak ada lateralisasi
Sama dengan Pemeriksa
Schwabach Sama dengan Pemeriksa
tidak dilakukan Tes berbisik tidak dilakukan
Normal Kesimpulan Normal
Pemeriksaan Hidung
DEXTRA HIDUNG SINISTRA
Normal Bentuk hidung Normal
- Deformitas -
- Nyeri tekan -
Normal Dahi Normal
Normal Pipi Normal
- Krepitasi -
DEXTRA SINUS PARANASAL SINISTRA
- Radang -
- Trauma -
- Massa -
+ Nyeri tekan +
- Nyeri ketuk -
- Sikatriks -
Pemeriksaan Rinoskopi Anterior
DEXTRA RINOSKOPI ANTERIOR
SINISTRA
Lapang Vestibulum Lapang
Hipertrofi , pucat Konka inferior Eutrofi, pucat
Tidak terlihat Konka media Eutrofi, tidak hiperemis
Tidak terlihat Konka superior Tidak terlihat
Tidak ada kelainan Meatus nasi Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan Kavum nasi Tidak ada kelainan
Tidak hiperemis Mukosa Tidak hiperemis
- Sekret -
Tidak ada deviasi Septum Tidak ada deviasi
Pemeriksaan Hidung & SPN
Rinoskopi Posterior: Tidak dilakukan karena pasien tidak kooperatif
Transiluminasi:
Dextra Sinus Paranasal Sinistra
Terang Sinus Frontalis Terang
Redup Sinus Maxilaris Redup
Pemeriksaan Mulut
DEXTRA PALATUM MOLE & ARKUS FARING
SINISTRA
Simetris Posisi Simetris
Merah muda Warna Merah muda
- Edema -
- Eksudat -
Pemeriksaan Mulut
DEXTRA OROFARING SINISTRA
Merah muda Warna faring Merah muda
Licin Permukaan faring Licin
T1 Ukuran tonsil T1
Merah muda Warna tonsil Merah muda
Licin Permukaan tonsil Licin
Tidak melebar Muara kripta Tidak melebar
- Detritus -
- Eksudat -
- Perlengketan dengan pilar
-
Pemeriksaan Mulut
DEXTRA PERITONSIL SINISTRA
Merah muda Warna Merah muda
- Edema -
- Abses -
DEXTRA MULUT SINISTRA
- Karies gigi -
Merah muda Warna lidah Merah muda
Normal Bentuk lidah Normal
- Massa -
Status THT
Pemeriksaan Laringoskopi Indirek: Tidak dilakukan
Pemeriksaan Kelenjar Getah Bening Leher: Tidak terdapat pembesaran KGB daerah coli
RESUME
Pasien seorang wanita 54 tahun datang dengan keluhan penciuman berkurang yang dirasakan sejak ± 6 bulan yang lalu. Selain keluhan diatas , pasien juga mengeluh hidung terasa tersumbat, pilek, bersin-bersin terutama saat pagi hari dan saat terkena asap rokok/debu, dan hidung terasa gatal. Nyeri daerah wajah (+).
Diagnosis Kerja
Rhinitis Vasomotor Suspek Sinusitis Maksilaris Dextra et
Sinistra
Rhinitis Alergika
Diagnosis Banding
Pemeriksaan Penunjang :Foto Rontgen Sinus ParanasalisSkin Prick TestPemeriksaan Eosinofil Hidung
Edukasi
Medikamentosa :1. Dekongestan Oral2. Kortikosteroid Topikal 3. Analgetik 4. Antibiotik
Tatalaksana
PROGNOSIS
Ad vitam : Ad Bonam Ad sanationum : Dubia ad Bonam Ad fungtionum : Dubia ad Bonam
TERIMA KASIH…