Borang 3 (A)BADAN IHSAN ANGGOTA PENDIDIK KELANTAN

(Badan Ihsan)JABATAN PELAJARAN KELANTAN

JALAN DOKTOR15200 KOTA BHARU

(Nomber Pendaftaran 1478)

BORANG PERMOHONAN MENJADI AHLI SEUMUR HIDUP(Bertukar ke luar negeri /Jabatan lain)

1. Nama : _____________________________________________________________________

2. Nombor Ahli Badan Ihsan : _____________ Angka Pejabat : ________________________

3. Nombor Kad Pengenalan : Baru _____________________ Lama ___________________

4. Tarikh Lahir : ______________________ Tarikh mula berkhidmat : ________________

5. Nama Jawatan : ___________________________________________ Gred : ____________

6. Keturunan : _____________ Agama : _______________ Negeri Asal : _____________

7. Alamat tempat bertugas asal : ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

8. Alamat tempat bertugas baharu : _________________________________________________

9. Alamat tempat tinggal terbaru : __________________________________________________

___________________________________________________________________________

10. Nama Isteri / Suami : __________________________________________________________

11. Pekerjaan Isteri /Suami : _______________________________________________________

12. Alamat tempat bertugas (suami / isteri) : ___________________________________________

(jika bekerja)

__________________________________________________ Telefon : ________________

13. Tarikh mula bertukar : _________________________

14. Bersama-sama ini disertakan ‘Money Order / Cek’ sebanyak RM 300.00 (Ringgit : Tiga

Ratus Sahaja) sebagai yuran Ahli Seumur Hidup.

15. Bayaran RM 48.00 bagi sumbangan kematian ahli setahun sehingga bersara.

16. Pengesahan Ahli :

Saya dengan ini mengesahkan memohon untuk menjadi Ahli Seumur Hidup Badan Ihsan

Anggota Pendidik Kelantan kerana bertukar ke luar negeri / ke jabatan lain. Saya akan

mematuhi segala peraturan dan undang-undang yang termaktub dalam Perlembagaan dan

Undang-undang Tubuh Badan Ihsan ini.

Tandatangan : ____________________________

Tarikh : _________________________________

BAHAGIAN B : (CADANGAN DAN SOKONGAN)

1. PENCADANG.

Nama : ___________________________________________________________

Nombor Kad Pengenalan : ______________________________

Nombor Ahli : ____________________

Alamat : __________________________________________________________

Tandatangan : ________________________

Tarikh : ______________________

2. PENYOKONG.

Nama : ___________________________________________________________

Nombor Kad Pengenalan : ______________________________

Nombor Ahli : ____________________

Alamat : __________________________________________________________

Tandatangan : ________________________

Tarikh : ______________________

BAHAGIAN C : (UNTUK KEGUNAAN URUSETIA)

1. Borang permohonan diterima pada : __________________________

2. Diangkat ke mesyuarat Jawatankuasa pada : _______________________

3. Permohonan menjadi Ahli DITERIMA /DITOLAK

4. Nombor Kad : __________________________

Catatan : 1. Isi dalam dua salinan2. Kedua-dua salinan dihantar ke Urusetia Badan Ihsan3. Salinan Pertama di simpan di Urusetia Badan Ihsan4. Salinan kedua akan dikembalikan untuk simpanan sekolah5. Sertakan surat arahan / kelulusan pertukaran tersebut.6. Sertakan salinan Sijil Ahli7. Bayaran hendaklah dibuat melalui ‘MONEY ORDER’ atau ‘CEK’ atas nama

‘BADAN IHSAN ANGGOTA PENDIDIK KELANTAN’.8. Bayaran tunai tidak diterima.