BAB 2TINJAUAN PUSTAKA

1. DEFINISI DEMAM BERDARAHa. Demam berdarah dengue adalah penyakit yang terdapat pada anak dandewasa dengan gejala utama demam, nyeri otot dan sendi yang biasanyamemburuk setelah dua hari pertama. (Mansjoer, 2001)b. Dengue Haemoragic Fever (DHF) adalah penyakit demam akut yang disertai dengan adanya manifestasi perdarahan, yang bertendensi mengakibatkan renjatan yang dapat menyebabkan kematian (Arief Mansjoer & Suprohaita; 2000; 419).c. Dengue Haemoragic Fever (DHF) adalah infeksi akut yang disebabkan oleh Arbovirus (arthropodborn virus) dan ditularkan melalui gigitan nyamuk Aedes Aegypti dan Aedes Albopictus. (Ngastiyah, 1995 ; 341).d. Demam berdarah dengue adalah penyakit demam akut yang disebabkan oleh empat serotype virus dengue dan ditandai dengan empat gejala klinis utama yaitu demam yang tinggi, manifestasi perdarahan, hepatomegali, dan tanda-tanda kegagalan sirkulasi sampai timbulnya renjatan (sindroma renjatan dengue) sebagai akibat dari kebocoran plasma yang dapat menyebabkan kematian. (Rohim dkk, 2002 ; 45)

2. KLASIFIKASI DEMAM BERDARAHMenurut derajat ringannya penyakit, Dengue Haemoragic Fever (DHF) dibagi menjadi 4 tingkat (UPF IKA, 1994) yaitu :1. Derajat IPanas 2 7 hari , gejala umum tidak khas, uji tourniquet hasilnya positif2. Derajat IISama dengan derajat I di tambah dengan gejala gejala pendarahan spontan seperti petekia, ekimosa, epimosa, epistaksis, haematemesis, melena, perdarahan gusi telinga dan sebagainya.3. Derajat IIIPenderita syok ditandai oleh gejala kegagalan peredaran darah seperti nadi lemah dan cepat (> 120 / menit) tekanan nadi sempit (< 20 mmHg) tekanan darah menurun (120 / 80 mmHg) sampai tekanan sistolik dibawah 80 mmHg.

4. Derajat IVNadi tidak teraba,tekanan darah tidak terukur (denyut jantung > - 140 mmHg) anggota gerak teraba dingin, berkeringat dan kulit tampak biru.WHO, 1986 mengklasifikasikan DHF menurut derajat penyakitnya menjadi 4 golongan, yaitu :1. Derajat I (Ringan)Demam disertai gejala klinis lain, tanpa perdarahan spontan. Panas 2-7 hari, Uji tourniquet positif, trombositipenia, dan hemokonsentrasi.2. Derajat II (Sedang)Sama dengan derajat I, ditambah dengan gejala-gejala perdarahan spontan seperti petekie, ekimosis, hematemesis, melena, perdarahan gusi.3. Derajat III (Berat)Ditandai oleh gejala kegagalan peredaran darah seperti nadi lemah dan cepat (>120x/mnt ) tekanan nadi sempit ( 120 mmHg ), tekanan darah menurun, (120/80 120/100 120/110 90/70 80/70 80/0 0/0)4. Derajat IVNadi tidak teraba, tekanan darah tidak teatur (denyut jantung 140x/mnt) anggota gerak teraba dingin, berkeringat dan kulit tampak biru.Derajat (WHO 1997):a. Derajat I: Demam dengan test rumple leed positif.b. Derajat II: Derajat I disertai dengan perdarahan spontan dikulit atau perdarahan lain.c. Derajat III: Ditemukan kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lemah, tekanan nadi menurun/ hipotensi disertai dengan kulit dingin lembab dan pasien menjadi gelisah.d. Derajat IV: Syock berat dengan nadi yang tidak teraba dan tekanan darah tidak dapat diukur.Menurut WHO, klasifikasi kasus Dengue yang disepakati sekarang adalah (Kementerian Kesehatan RI, 2010) :1) Dengue tanpa tanda bahaya (dengue without warning signs)2) Dengue dengan tanda bahaya (dengue with warning signs)3) Dengue berat (severe Dengue)Kriteria dengue tanpa/dengan tanda bahaya :Dengue probable : Bertempat tinggal/bepergian ke daerah endemic dengue Demam disertai 2 dari hal berikut : Mual, muntah Ruam Sakit dan nyeri Uji torniket positif Leukopenia Adanya tanda bahaya Tanda bahaya adalah : Nyeri perut atau kelembutannya Muntah berkepanjangan Terdapat akumulasi cairan Perdarahan mukosa Letargi, lemah Pembesaran hati >2 cm Kenaikan hematokrit seiring dengan penurunan jumlah trombosit yang cepatDengue dengan konfirmasi laboratorium (penting bila bukti kebocoran plasma tidak jelas)Kriteria dengue berat : Kebocoran plasma berat, yang dapat menyebabkan syok (DDS), akumulasi cairan dengan distress pernapasan. Bukti kebocoran plasma seperti hematokrit yang tinggi atau meningkat secara progresif, adanya efusi pleura atau asites, gangguan sirkulasi atau syok (takikardi, ekstremitas dingin, CRT >3 detik, nadi lemah atau tidak terdeteksi, tekanan nadi yang menyempit atau pada syok lanjut tidak terukurnya tekanan darah). Perdarahan hebat, sesuai pertimbangan klinis. Gangguan kesadaran. Gangguan gastrointestinal berat (muntah berkelanjutan, nyeri abdomen yang hebat atau bertambah, ikterik). Gangguan organ berat : hepar (AST atau ALT 1000), gagal ginjal akut, ensefalopati/ensefalitis, kardiomiopati dan organ lain).Untuk mengetahui adanya kecenderungan perdarahan dapat dilakukan uji tourniquet, walaupun banyak faktor yang mempengaruhi uji ini tetapi sangat membantu diagnosis, sensitivitas uji ini sebesar 30% sedangkan spesifisitasnya mencapai 82%.(Kementerian Kesehatan RI, 2010)3. ETIOLOGI DEMAM BERDARAHa. Virus DengueVirus dengue yang menjadi penyebab penyakit ini termasuk ke dalam Arbovirus (Arthropodborn virus) group B, tetapi dari empat tipe yaitu virus dengue tipe 1,2,3 dan 4 keempat tipe virus dengue tersebut terdapat di Indonesia dan dapat dibedakan satu dari yang lainnya secara serologis virus dengue yang termasuk dalam genus flavivirus ini berdiameter 40 nonometer dapat berkembang biak dengan baik pada berbagai macam kultur jaringan baik yang berasal dari sel sel mamalia misalnya sel BHK (Babby Homster Kidney) maupun sel sel Arthropoda misalnya sel aedes Albopictus. (Suharso, 1994)b. VectorVirus dengue serotipe 1, 2, 3, dan 4 yang ditularkan melalui vektor yaitu nyamuk aedes aegypti, nyamuk aedes albopictus, aedes polynesiensis dan beberapa spesies lain merupakan vektor yang kurang berperan.infeksi dengan salah satu serotipe akan menimbulkan antibodi seumur hidup terhadap serotipe bersangkutan tetapi tidak ada perlindungan terhadap serotipe jenis yang lainnya (Mansjoer & Suprohaita; 2000).Nyamuk Aedes Aegypti maupun Aedes Albopictus merupakan vektor penularan virus dengue dari penderita kepada orang lainnya melalui gigitannya nyamuk Aedes Aegyeti merupakan vektor penting di daerah perkotaan (Viban) sedangkan di daerah pedesaan (rural) kedua nyamuk tersebut berperan dalam penularan. Nyamuk Aedes berkembang biak pada genangan Air bersih yang terdapat bejana bejana yang terdapat di dalam rumah (Aedes Aegypti) maupun yang terdapat di luar rumah di lubang lubang pohon di dalam potongan bambu, dilipatan daun dan genangan air bersih alami lainnya ( Aedes Albopictus). Nyamuk betina lebih menyukai menghisap darah korbannya pada siang hari terutama pada waktu pagi hari dan senja hari (Suharso, 1994).c. Host Jika seseorang mendapat infeksi dengue untuk pertama kalinya maka ia akan mendapatkan imunisasi yang spesifik tetapi tidak sempurna, sehingga ia masih mungkin untuk terinfeksi virus dengue yang sama tipenya maupun virus dengue tipe lainnya. Dengue Haemoragic Fever (DHF) akan terjadi jika seseorang yang pernah mendapatkan infeksi virus dengue tipe tertentu mendapatkan infeksi ulangan untuk kedua kalinya atau lebih dengan pula terjadi pada bayi yang mendapat infeksi virus dengue untuk pertama kalinya jika ia telah mendapat imunitas terhadap dengue dari ibunya melalui plasenta. (Suharso, 1994)d. Lingkungan1. Kepadatan pendudukSemakin padat penduduk, semakin mudah nyamuk Aedes menularkan virusnya dari satu orang ke orang lainnya. Pertumbuhan penduduk yang tidak memiliki pola tertentu dan urbanisasi yang tidak terencana serta tidak terkontrol merupakan salah satu faktor yang berperan dalam munculnya kembali kejadian luar biasa penyakit DBD (WHO, 2000).2. Sanitasi lingkunganKondisi sanitasi lingkungan berperan besar dalam perkembangbiakan nyamuk Aedes, terutama apabila terdapat banyak kontainer penampungan air hujan yang berserakan dan terlindung dari sinar matahari, apalagi berdekatan dengan rumah penduduk (Soegijanto, 2004).3. Keberadaan kontainerKeberadaan kontainer sangat berperan dalam kepadatan vektor nyamuk Aedes, karena semakin banyak kontainer akan semakin banyak tempat perindukan dan akan semakin padat populasi nyamuk Aedes. Semakin padat populasi nyamuk Aedes, maka semakin tinggi pula risiko terinfeksi virus DBD dengan waktu penyebaran lebih cepat sehingga jumlah kasus penyakit DBD cepat meningkat yang pada akhirnya mengakibatkan terjadinya KLB penyakit DBD.

4. MANIFESTASI KLINIK DEMAM BERDARAHSeperti pada infeksi virus yang lain, maka infeksi virus Dengue juga merupakan suatu self limiting infectious disease yang akan berakhir sekitar 2-7 hari. Infeksi virus Dengue pada manusia mengakibatkan suatu spektrum manifestasi klinis yang bervariasi antara penyakit yang paling ringan, dengue fever, dengue hemmorrhagic fever dan dengue shock syndrome (Depkes RI, 2006)

a. DemamDemam terjadi secara mendadak berlangsung selama 2 7 hari kemudian turun menuju suhu normal atau lebih rendah. Bersamaan dengan berlangsung demam, gejala gejala klinik yang tidak spesifik misalnya anoreksia. Nyeri punggung , nyeri tulang dan persediaan, nyeri kepala dan rasa lemah dapat menyetainya. (Suharso, 1994)b. HepatomegaliPada permulaan dari demam biasanya hati sudah teraba, meskipun pada anak yang kurang gizi hati juga sudah. Bila terjadi peningkatan dari hepatomegali dan hati teraba kenyal harus di perhatikan kemungkinan akan tejadi renjatan pada penderita . (Suharso, 1994)c. PerdarahanPerdarahan biasanya terjadi pada hari ke 2 dari demam dan umumnya terjadi pada kulit dan dapat berupa uji tocniguet yang positif mudah terjadi perdarahan pada tempat fungsi vena, petekia dan purpura (Suharso, 1994; 39). Perdarahan ringan hingga sedang dapat terlihat pada saluran cerna bagian atas hingga menyebabkan haematemesis. (Nelson, 1993 ; 296). Perdarahan gastrointestinat biasanya di dahului dengan nyeri perut yang hebat. (Ngastiyah, 1995)d. Renjatan (Syok)Permulaan syok biasanya terjadi pada hari ke 3 sejak sakitnya penderita, dimulai dengan tanda tanda kegagalan sirkulasi yaitu kulit lembab, dingin pada ujung hidung, jari tangan, jari kaki serta sianosis disekitar mulut. Bila syok terjadi pada masa demam maka biasanya menunjukan prognosis yang buruk. (Suharso, 1994)e. TrombositopeniaTrombositopenia adalah berkurangnya jumlah trombosit, apabila dibawah 150.000/mm3 biasanya di temukan di antara hari ketiga sampai ketujuh sakit.f. Kenaikan Nilai HematokritMeningkatnya nilai hematokrit merupakan indikator yang peka terhadap terjadinya shock sehingga perlu di lakukan pemeriksaan secara periodik.g. Gejala Klinik LainGejala Klinik Lain yang dapat menyertai penderita adalah epigastrium, muntah-muntah, diare dan kejang-kejang (Depkes ,2006)Kriteria WHO, diagnosis DBD ditegakkan bila semua hal dibawah ini terpenuhi: Demam atau riwayat demam akut, antara 2-7 hari, biasanya bifasik/ pola pelana. Terdapat minimal satu dari manifestasi perdarahan berikut: Uji bendung positif Petekie, ekimosis atau purpura Perdarahan mukosa atau perdarahan dari tempat lain Hematemesis atau melena Trombositopenia (jumlah trombosit 20% dibandingkan standard sesuai dengan umur dan jenis kelamin Penurunan hematokrit >20% setelah mendapat terapi cairan, dibandingkan dengan nilai hematokrit sebelumnya. Tanda kebocoran plasma seperti efusi pleura, asistes atau hipoproteinemia.Gambaran klinis penderita dengue terdiri atas 3 fase yaitu fase febris, fase kritis, dan fase pemulihan.Fase febrisBiasanya demam mendadak tinggi 2-7 hari, disertai muka kemerahan, eritema kulit, nyeri seluruh tubuh, mialgia, artralgia dan sakit kepala. Pada beberapa kasus ditemukan nyeri tenggorokan, injeksi faring dan konjungtiva, anoreksia, mual dan muntah. Pada fase ini dapat pula ditemukan tanda perdarahan seperti ptekie, perdarahan mukosa, walaupun jarang dapat pula terjadi perdarahan pervaginam dan perdarahan gastrointestinal.Fase kritisTerjadi pada hari 3-7 sakit dan ditandai dengan penurunan suhu tubuh disertai kenaikan permeabilitas kapiler dan timbulnya kebocoran plasma yang biasanya berlangsung selama 24-48 jam. Kebocoran plasma sering didahului oleh leukopeni progresif disertai penurunan hitung trombosit. Pada fase ini dapat terjadi syok.Fase pemulihanBila fase kritis terlewati maka terjadi pengembalian cairan dari ekstravaskuler ke intravaskuler secara perlahan pada 48-72 jam setelahnya. Keadaan umum penderita membaik, nafsu makan pulih kembali, hemodinamik stabil dan diuresis membaik.(Kementerian Kesehatan RI, 2010)

5. PATOFISIOLOGI DEMAM BERDARAHArbovirus (melalui nyamuk aedes aegypty)Beredar dalam aliran darahInfeksi virus dengue (viremia)

Mengaktivasi system komplemen Stimulasi sel makrofag untukmemproduksi pirogen endogenMembentuk dan melepaskan zat C3 dan C5 masuk hipotalamusMelepaskan histamin yg bersifat vasoaktifMengacaukan termoregulasi

HipertermiPermeabilitas pembuluh darah meningkat Kebocoran plasma peningkatan reabsorbsi Na+ dan H2o Hipovolemi Ke ekstravaskuler

Renjatan hipovolemi (syok),hipotensi Paru-paru

kekurangan volume cairan Hepar Abdomenefusi pleura

Resiko Ketidakefektifan pola nafasHepatomegali Acites

Agregasi TrombositMual,muntah

Resiko ketidakseimbangan elektrolitTrombositipeni

Resiko ketidakefektifan perfusi jaringanKoagulopatiPerdarahan

Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan Perdarahan

GI Gusi Kapiler Kulit Ekimosis Hipoxia jaringan

Hematemesis Petekie Mimisan Metabolisme anaerob Melena Penimbunan asam laktatAnemia Keletihan, malaise, nyeri otot, sendi, nyeri kepala

Nyeri Akut

6. Pemeriksaan Diagnosis Demam BerdarahPemeriksaan diagnosis Dengue Haemoragic Fever (DHF) yang dapat dilakukan untuk menegakkan DHF yaitu dengan melakukan pemeriksaan laboratorium yang menunjukkan hasil anatara lain: Trombositopenia (< 100.000 / mm3) , Hb dan PCV meningkat (> 20%) leukopenia (mungkin normal atau leukositosis), isolasi virus, serologis (UPF IKA, 1994). Pemeriksaan serologik yaitu titer CF (complement fixation) dan anti bodi HI (Haemaglutination ingibition) (Who, 1998 ; 69), yang hasilnya adalah: Pada infeksi pertama dalam fase akut titer antibodi HI adalah kurang dari 1/20 dan akan meningkat sampai < 1/1280 pada stadium rekovalensensi pada infeksi kedua atau selanjutnya, titer antibodi HI dalam fase akut > 1/20 dan akan meningkat dalam stadium rekovalensi sampai lebih dari pada 1/2560. Apabila titer HI pada fase akut > 1/1280 maka kadang titernya dalam stadium rekonvalensi tidak naik lagi. (UPF IKA, 1994 ; 202) Pada renjatan yang berat maka diperiksa : Hb, PCV berulangkali (setiap jam atau 4-6 jam apabila sudah menunjukan tanda perbaikan) faal haemostasis, x-foto dada, elektro kardiogram, kreatinin serum.-Laboratorium:Trombositopenia (< 100.000/ uL) dan terjadi hemokonsentrasi lebih dari 20%.Secara singkat, pemeriksaan penunjang yang menunjukkan DHF :a. Darah1. Trombosit menurun.2. HB meningkat lebih 20 %3. HT meningkat lebih 20 %4. Leukosit menurun pada hari ke 2 dan ke 35. Protein darah rendah6. Ureum PH bisa meningkat7. NA dan CL rendahb. Serology : HI (hemaglutination inhibition test).1. Rontgen thorax : Efusi pleura.2. Uji test tourniket (+)Adapun pemeriksaan yang dapat dilakukan antara lain :1. Pemeriksaan uji Tourniquet/Rumple leedPercobaan ini bermaksud menguji ketahanan kapiler darah pada penderita DHF.Uji rumpel leed merupakan salah satu pemeriksaan penyaring untuk mendeteksi kelainan sistem vaskuler dan trombosit.Dinyatakan positif jika terdapat lebih dari 10 ptechiae dalam diameter 2,8 cm di lengan bawah bagian depan termasuk lipatan siku (Depkes RI, 2006).Prinsip : Bila dinding kapiler rusak maka dengan pembendungan akan tampak sebagai bercak merah kecil pada permukaan kulit yang di sebut Ptechiae (Gandasoebrata R, 2004).2. Pemeriksaan HemoglobinKasus DHF terjadi peningkatan kadar hemoglobin dikarenakan terjadi kebocoran /perembesan pembuluh darah sehingga cairan plasmanya akan keluar dan menyebabkan terjadinya hemokonsentrasi. Kenaikan kadar hemoglobin >14 gr/100 ml. Pemeriksaan kadar hemaglobin dapat dilakukan dengan metode sahli dan fotoelektrik (cianmeth hemoglobin), metode yang dilakukan adalah metode fotoelektrik.Prinsip : Metode fotoelektrik (cianmeth hemoglobin) Hemoglobin darah diubah menjadi cianmeth hemoglobin dalam larutan yang berisi kalium ferrisianida dan kalium sianida. Absorbansi larutan diukur pada panjang gelombang 540 nm/filter hijau (Gandasoebrata R, 2004).3. Pemeriksaan HematokritPeningkatan nilai hematokrit menggambarkan terjadinya hemokonsentrasi, yang merupakan indikator terjadinya perembesan plasma.Nilai peningkatan ini lebih dari 20%. Pemeriksaan kadar hematokrit dapat dilakukan dengan metode makro dan mikro.Prinsip : Mikrometode yaitu menghitung volume semua eritrosit dalam 100 ml darah dan disebut dengan % dari volume darah itu (Gandasoebrata R, 2004).

4. Pemeriksaan TrombositPemeriksaan jumlah trombosit ini dilakukan pertama kali pada saat pasien didiagnosa sebagai pasien DHF, Pemeriksaan trombosit perlu di lakukan pengulangan sampai terbukti bahwa jumlah trombosit tersebut normal atau menurun. Penurunan jumlah trombosit < 100.000 /l atau kurangdari 1-2 trombosit/ lapang pandang dengan rata-rata pemeriksaan 10 lapang pandang pada pemeriksaan hapusan darah tepi. Prinsip : Darah diencerkan dengan larutan isotonis (larutan yang melisiskan semua sel kecuali sel trombosit) dimaksudkan dalam bilik hitung dan dihitung dengan menggunakan faktor konversi jumlah trombosit per /l darah (Gandasoebrata R, 2004).5. Pemeriksaan LekositKasus DHF ditemukan jumlah bervariasi mulai dari lekositosis ringan sampai lekopenia ringan.Prinsip : Darah diencerkan dengan larutan isotonis (larutan yang melisiskan semua sel kecuali sel lekosit) dimasukkan bilik hitung dengan menggunakan faktor konversi jumlah lekosit per /l darah (Gandasoebrata R, 2004).6. Pemeriksaan Bleding time (BT)Pasien DHF pada masa berdarah, masa perdarahan lebih memanjang menutup kebocoran dinding pembuluh darah tersebut, sehingga jumlah trombosit dalam darah berkurang. Berkurangnya jumlah trombosit dalam darah akan menyebabkan terjadinya gangguan hemostatis sehingga waktu perdarahan dan pembekuan menjadi memanjang.Prinsip : Waktu perdarahan adalah waktu dimana terjadinya perdarahan setelah dilakukan penusukan pada kulit cuping telinga dan berhentinya perdarahan tersebut secara spontan. (Gandasoebrata R, 2004).7. Pemeriksaan Clothing time (CT )Pemeriksaan ini juga memanjang dikarenakan terjadinya gangguan hemostatis.Prinsip : Sejumlah darah tertentu segera setelah diambil diukur waktunya mulai dari keluarnya darah sampai membeku. (Gandasoebrata R, 2004).8. Pemeriksaan Limfosit Plasma Biru (LPB)Pada pemeriksaan darah hapus ditemukan limfosit atipik atau limfosit plasma biru 4 % dengan berbagai macam bentuk :monositoid,plasmositoid dan blastoid. Terdapat limfosit Monositoid mempunyai hubungan dengan DHF derajat penyakit II dan IgG positif, dan limfosit non monositoid (plasmositoid dan blastoid) dengan derajat penyakit I dan IgM positif. (Kosasih,E.N, 1984).Prinsip: Menghitung jumlah limfosit plasma biru dalam 100 sel jenis-jenis lekosit.9. Pemeriksaan Imunoessei dot-blotHasil positif IgG menandakan adanya infeksi sekunder dengue, dan IgM positif menandakan infeksi primer.Tes ini mempunyai kelemahan karena sensitifitas pada infeksi sekunder lebih tinggi, tetapi pada infeksi primer lebih rendah, dan harganya relatif lebih mahal.Prinsip : Antibodi dengue baik IgM atau IgG dalam serum akan diikat oleh anti-human IgM dan IgG yang dilapiskan pada dua garis silang di strip nitrosellulosa (Suroso dan Torry Chrishantoro,2004).10. Uji neutralisasi ( Neutralization test = N test)Uji neutralisasi ( NT) adalah uji serologi yang paling spesifik dan sensitif untuk virus dengue. Biasanya uji neutralisasi memakai cara yang disebut Plaque Redustion Neutralization Test (PRNT) yaitu berdasarkan adanya reduksi dari plaque yang terjadi saat antibodi neutralisasi dapat dideteksi dalm serum hampir bersamaan dengan HI antibodi tetapi lebih cepat dari antibodi komplemen fiksasi dan bertahan lama (>4-8 th). Uji neutralisasi juga rumit dan memerlukan waktu yang cukup lama sehingga tidak dipakai secara rutin.

7. PenatalaksanaanPada dasarnya terapi DHF adalah bersifat suportif dan simtomatis. Penatalaksanaan ditujukan untuk mengganti kehilangan cairan akibat kebocoran plasma dan memberikan terapi substitusi komponendarah bilamana diperlukan.a. Penanganan pada fase demamPada fase ini untuk membedakan apakah anak menderita DF atau DHF. Maka pada fase ini penanganan dari keduanya adalah sama yaitu mengobati gejalanya. Dapat diberikan parasetamol (4 kali dalam 24 jam). Jangan memberikan aspirin dan ibuprofen karena akan menyebabkan gastritis dan perdarahan. Parasetamol yang diberikan menurut umurnya jika suhunya diatas 39C.b. Penanganan DBD derajad 1 dan IIGejala klinis: demam 2-7 hr, uji tourniquet (+) Atau perdarahan spontanLab:Ht tdk meningkat, trombositopenia (ringan). Pasien masih dapat minum pasien tidak dapat minumBeri minum banyak 1-2L/hari atau pasien muntah terus menerus1sendok makan tiap 5 menit. Jenis minuman:air putih, teh manis, sirup, jus buah, susu, oralit. Bila suhu >38,5C beri parasetamol pasang infuse NaCl0.9%. Bila kejang beri obat antikonvulsif dextrose 5% (1:3), tetesan rumatan sesuai berat badan, px Hb, Ht, trombosit tiap 6-12 jam Monitor gejala klinis dan labPerhatikan tanda syok Palpasi hati, ukur dieresis tiap hari, Awasi perdarahanPx Hb, Ht, trombositopenia tiap 6-12 jam Ht naik dan atau trombosit Perbaikan klinis dan lab infuse ganti ringer laktat Pulangc. Penanganan derajat II dengan peningkatan Ht 20% RL/NaCl 0.9% 6-7 ml/kgBB/jam Monitor tanda vital/nilai Ht dan trombosit tiap 6 jam Evaluasi 15menitd. Penanganan kasus DBD derajat III dan IV O2 2-4l/menit Penggantian vol plasma segeracairan kristaloid (RL atau NaCl 0.9%20 ml/kgBB secepatnya (bolus dlm 30 menit) Evaluasi 30 menit, apakah syok teratasi?Pantau tanda vital tiap 10 menit Evaluasi ketat tambahkan koloid/plasmaLangkah penanganan pasien DHF meliputi pengkajian yang menyeluruh, penetapan diagnosis, dan manajemen penanganan DHF secara tepat (World Health Organization, 2009).Manajemen penanganan pasien DHF terdiri dari perawatan di rumah, dirawat di rumah sakit, atau memerlukan perawatan yang lebih intensif dan memerlukan rujukan.Perawatan pasien di rumah apabila pasien masih mampu menkonsumsi cairan secara oral, pengeluaran urin tiap 6 jam, dan tidak ada tanda dan gejala yang harus diwaspadai. Selama perawatan di rumah dilakukan monitoring setiap hari oleh tenaga kesehatan meliputi suhu tubuh, intake dan output cairan, pengeluaran urin, tanda dan gejala yang harus diwaspadai, tanda kebocoran plasma dan perdarahan, hematokrit, lekosit, dan trombosit (Departemen Kesehatan RI, 2005).Perawatan pasien selama di rumah sakit meliputi pengkajian tanda dan gejala yang harus diwaspadai dan pengobatan yang dilakukan antara lain pemberian cairan infus sesuai kebutuhan, mengobservasi status klinis dan pemeriksaaan laboratorim darah secara berkala terutama hematokrit, leukosit, dan trombosit. Sampai saat ini belum ada obat maupun vaksin untuk DHF.Prinsip dasar pengobatan adalah penggantian cairan tubuh yang hilang karena kebocoran plasma (Depkes RI, 2005).Pengobatan DHF bersifat simptomatik dan suportif(Ngastiyah, 12995 ; 344). Penderita dianjurkan beristirahat saat sedang demam.Pengobatan ditujukan untuk mencegah penderita DHF masuk ke fase syok.Pertolongan pertama yang dilakukan adalah memberi minum penderita sebanyak mungkin, memberi obat penurun panas golongan parasetamol, kompres dengan air hangat.Apabila penderita tidak dapat minum atau mntah-muntah maka pasang infus cairan ringer laktat atau NaCl dan segera rujuk ke rumah sakit (Departemen Kesehatan RI, 2005).Alur Penanganan Pasien Dengan Demam Berdarah DenguePenatalaksanaan Untuk Pasien AnakDengue Haemoragic Fever (DHF) ringan tidak perlu dirawat, Dengue Haemoragic Fever (DHF) sedang kadang kadang tidak memerlukan perawatan, apabila orang tua dapat diikutsertakan dalam pengawasan penderita di rumah dengan kewaspadaan terjadinya syok yaitu perburukan gejala klinik pada hari 3-7 sakit ( Purnawan dkk, 1995 ; 571)Indikasi rawat tinggal pada dugaan infeksi virus dengue (UPF IKA, 1994 ; 203) yaitu: Panas 1-2 hari disertai dehidrasi (karena panas, muntah, masukan kurang) atau kejangkejang. Panas 3-5 hari disertai nyeri perut, pembesaran hati uji torniquet positif/negatif, kesan sakit keras (tidak mau bermain), Hb dan Ht/PCV meningkat.-Panas disertai perdarahan - perdarahan.-Panas disertai renjatan.Belum atau tanpa renjatan:1. Alur Tatalaksana Pemberian Cairan DHF Derajat I dan II

Sedangkan penatalaksanaan Dengue Haemoragic Fever (DHF) menurut UPF IKA, 1994 ; 203 206 adalah:Hiperpireksia (suhu 4000C atau lebih) diatasi dengan antipiretika dan surface cooling. Antipiretik yang dapat diberikan ialah golongan asetaminofen,asetosal tidak boleh diberikanUmur 6 12 bulan : 60 mg / kali, 4 kali sehariUmur 1 5 tahun : 50 100 mg, 4 sehariUmur 5 10 tahun : 100 200 mg, 4 kali sehariUmur 10 tahun keatas : 250 mg, 4 kali sehari.a.Oral ad libitum ataub.1.Infus cairan ringer laktat dengan dosis 75 ml / kg BB / hari untuk anak dengan BB < 10 kg atau 50 ml / kg BB / hari untuk anak dengan BB < 10 10 kg bersama sama di berikan minuman oralit, air bauh susu secukupnya 2. Untuk kasus yang menunjukan gejala dehidrasi disarankan minum sebanyak banyaknya dan sesering mungkin.3.Apabila anak tidak suka minum sama sekali sebaiknya jumlah cairan infus yang harus diberikan sesuai dengan kebutuhan cairan penderita dalam kurun waktu 24 jam yang diestimasikan sebagai berikut :100 ml/Kg BB/24 jam, untuk anak dengan BB < 25 Kg75 ml/KgBB/24 jam, untuk anak dengan BB 26-30 kg60 ml/KgBB/24 jam, untuk anak dengan BB 31-40 kg50 ml/KgBB/24 jam, untuk anak dengan BB 41-50 kgObat-obatan lain :-antibiotika apabila ada infeksi sekunder lain-antipiretik untuk anti panas-darah 15 cc/kgBB/hari perdarahan hebatDengan renjatan:2.Alur Tatalaksana Pemberian Cairan DHF Derajat III

Sedangkan penatalaksanaan Dengue Haemoragic Fever (DHF) menurut UPF IKA, 1994 ; 203 206 adalah.a.Berikan infus Ringer Laktat 20 mL/KgBB/1 jamApabila menunjukkan perbaikan (tensi terukur lebih dari 80 mmHg dan nadi teraba dengan frekuensi kurang dari 120/mnt dan akral hangat) lanjutkan dengan Ringer Laktat 10 mL/KgBB/1jam. Jika nadi dan tensi stabil lanjutkan infus tersebut dengan jumlah cairan dihitung berdasarkan kebutuhan cairan dalam kurun waktu 24 jam dikurangi cairan yang sudah masuk dibagi dengan sisa waktu ( 24 jam dikurangi waktu yang dipakai untuk mengatasi renjatan ). Perhitungan kebutuhan cairan dalam 24 jm diperhitungkan sebagai berikut :100 mL/Kg BB/24 jam untuk anak dengan BB < 25 Kg75 mL/Kg BB/24 jam untuk anak dng berat badan 26-30 Kg.60 mL/Kg BB/24 jam untuk anak dengan BB 31-40 Kg.50 mL/Kg BB/24 jam untuk anak dengan BB 41-50 Kg.b.Apabila satu jam setelah pemakaian cairan RL 20 mL/Kg BB/1 jam keadaan tensi masih terukur kurang dari 80 mmHg dan nadi cepat lemah, akral dingin maka penderita tersebut memperoleh plasma atau plasma ekspander (dextran L atau yang lainnya) sebanyak 10 mL/ Kg BB/ 1 jam dan dapat diulang maksimal 30 mL/Kg BB dalam kurun waktu 24 jam. Jika keadaan umum membaik dilanjutkan cairan RL sebanyak kebutuhan cairan selama 24 jam dikurangi cairan yang sudah masuk dibagi sisa waktu setelah dapat mengatasi renjatan.Perhitungan kebutuhan cairan seperti yang tertera pada 2.a.c.Apabila satu jam setelah pemberian cairan Ringer Laktat 10 ml/Kg BB/ 1 jam keadaan tensi menurun lagi, tetapi masih terukur kurang 80 mmHg dan nadi cepat lemah, akral dingin maka penderita tersebut harus memperoleh plasma atau plasma ekspander (dextran L atau lainnya) sebanyak 10 ml/Kg BB/ 1 jam. Dan dapat diulang maksimal 30 mg/Kg BB dalam kurun waktu 24 jam. Jika keadaan umum membaik dilanjutkan dengan cairan RL dengan perhitungan sebagai berikut : kebutuhan cairan selama 24 jam dikurangi cairan yang sudah masuk dibagi sisa waktu setelah dapat mengatasi renjatan.Perhitungan kebutuhan cairan seperti yang tertera pada 2.a.

3.Alur Tatalaksana Pemberian Cairan DHF Derajat IV

Sedangkan penatalaksanaan Dengue Haemoragic Fever (DHF) menurut UPF IKA, 1994 ; 203 206 adalah.a.Berikan cairan RL sebanyak 30 ml/Kg BB/1 jam, bila keadaan baik (T > 80 mmHg dan nadi < 120 x/menit, akral hangat lanjutkan dengan RL sebanyak 10 ml/Kg BB/1 jam. Jika keadaan umum tidak stabil infus RL dilanjutkan sampai perhitungan sebagai berikut :Kebutuhan cairan selama 24 jam dikurangi cairan yang sudah masuk dibagi sisa waktu setelah dapat mengatasi renjatan.Perhitungan kebutuhan cairan seperti yang tertera pada 2.a.b.Apabila setelah pemberian Rl 30 ml/Kg BB/ 1 jam keadaan umum masih buruk. Tensi tak terukur dan nadi tak teraba maka klien harus dipasang infus 2 tempat dengan maksud satu tempat untuk RL 10ml/Kg BB/1 jam dan tempat lain untuk pemberian plasma atau plasma ekspander (dextran L atau lainnya) sebanyak 20 ml/Kg BB/1 jam selama 1 jam. Jika keadaan umum membaik lanjutkan pemberian RL dengan perhitungan sebagai berikut :Kebutuhan cairan selama 24 jam dikurangi cairan yang sudah masuk dibagi sisa waktu setelah dapat mengatasi renjatan.Perhitungan kebutuhan cairan seperti yang tertera pada 2.a.c.Apabila setelah pemberian Rl 30 ml/Kg BB/ 1 jam keadaan umum masih buruk. Tensi tak terukur secara palpasi dan nadi teraba cepat lemah, akral dingin maka klien ini sebaiknya diberikan plasma atau plasma ekspander (dextran L atau lainnya) sebanyak 20 ml/Kg BB/1 jam. Jika keadaan umum membaik lanjutkan pemberian RL dengan perhitungan sebagai berikut :Kebutuhan cairan selama 24 jam dikurangi cairan yang sudah masuk dibagi sisa waktu setelah dapat mengatasi renjatan.Perhitungan kebutuhan cairan seperti yang tertera pada 2.a.d.Apabila setelah pemberian Rl 30 ml/Kg BB/ 1 jam keadaan umum membaik tetapi tensi terukur kurang dari 80 mmHg dan nadi > 120 x/menit akral hangat atau akral dingin maka klien ini sebaiknya diberikan plasma atau plasma ekspander (dextran L atau lainnya) sebanyak 10 ml/Kg BB/1 jam dan dapat diulangi maksimal sampai 30 ml/Kg BB/24 jam. Jika keadaan umum membaik lanjutkan pemberian RL dengan perhitungan sebagai berikut :Kebutuhan cairan selama 24 jam dikurangi cairan yang sudah masuk dibagi sisa waktu setelah dapat mengatasi renjatan.Perhitungan kebutuhan cairan seperti yang tertera pada 2.a.e.Jika tata laksana grade IV setelah 2 jam sesudah plasma atau plasma ekspander (dextran L atau lainnya) sebanyak 20 ml/Kg BB/1 jam dan RL 10 ml/Kg BB/1 jam tidak menunjukkan perbaikan T = 0, N = 0 maka klien ini perlu dikonsultasikan ke bagian anestesi untuk dievaluasi kebenaran cairan yang dibutuhkan apabila sudah sesuai dengan yang masuk. Dalam hal ini perlu monitor dengan pemasangan CVP, gunakan obat Dopamin, Kortikosteroid dan perbaiki kelainan yang lain.f. Jika tata laksana grade IV setelah 2 jam sesudah plasma atau plasma ekspander (dextran L atau lainnya) sebanyak 20 ml/Kg BB/1 jam dan RL 30 ml/Kg BB/1 jam belum menunjukkan perbaikan yang optimal (T < 80, N > 120 x/menit), maka klien ini perlu diberikan lagi plasma atau plasma ekspander (dextran L atau lainnya) sebanyak 10 ml/Kg BB/1 jam. Jika reaksi perbaikan tidak tampak, maka klien ini perlu dikonsultasikan ke bagian anestesi.g.Jika tata laksana grade IV sesudah memperoleh plasma atau plasma ekspander (dextran L atau lainnya) sebanyak 10 ml/Kg BB/1 jam dan RL 30 ml/Kg BB/1 jam belum menunjukkan perbaikan yang optimal (T > 80, N < 120 x/menit), akral dingin maka klien ini perlu diberikan lagi plasma atau plasma ekspander (dextran L atau lainnya) sebanyak 10 ml/Kg BB/1 jam dan dapat diulangi maksimal sampai 30 ml/Kg BB/24 jam. Jika reaksi perbaikan tidak tampak, maka klien ini perlu dikonsultasikan ke bagian anestesi.Untuk kasus kasus yang sudah memperoleh cairan 60 mg/Kg BB/2 jam pikirkan bahaya overload dan kemampuan kontraksi yang kurang. Dalam hal ini klien perlu diberikan Lasix 1 mg/Kg BB/kali dan Dopamin.Penatalaksanaan Untuk Pasien DewasaProtokol 1 Pasien Tersangka DBDProtokol 1 ini dapat digunakan sebagai petunjuk dalam memberikanpertolongan pertama pada pasien DBD atau yang diduga DBD di Puskesmasatau Istalasi Gawat Darurat Rumah Sakit dan tempat perawatan lainnya untukdipakai sebagai petunjuk dalam memutuskan indikasi rujuk atau rawat.Manifestasi perdarahan pada pasien DBD pada fase awal mungkin masihbelum tampak, demikian pula hasil pemeriksaan darah tepi (Hb, Ht, lekositdantrombosit) mungkin masih dalam Batas-Batas normal, sehingga sulitmembedakannya dengan gejala penyakit infeksi akut lainnya. Perubahan inimungkin terjadi dari saat ke saat berikutnya. Maka pada kasus-kasus yangmeragukan dalam menentukan indikasi rawat diperlukan observasi/pemeriksaan lebih lanjut. Pada seleksi pertama diagnosis ditegakkanberdasarkan anamnesis danpemeriksaan fisik serta hasil pemeriksaan Hb, Ht,danjumlah trombosit.Indikasi rawat pasien DBD dewasa pada seleksi pertama adalah1. DBD dengan syok dengan atau tanpa perdarahan.2. DBD dengan perdarahan masif dengan atau tanpa syok3. DBD tanpa perdarahan masif dengana. Hb, Ht, normal dengan trombosit < 100.000/plb. Hb, HT yang meningkat dengan trombositpenia < 150.000/plPasien yang dicurigai menderita DBD dengan hasil Hb, Ht dantrombosit dalambatas nomal dapat dipulangkan dengan anjuran kembali kontrol ke poliklinikRumah Sakit dalam waktu 24 jam berikutnya atau bila keadaan pasienrnemburuk agar segera kembali ke Puskesmas atau Fasilitas Kesehatan.Sedangkan pada kasus yang meragukan indikasi rawatnya, maka untuk sementara pasien tetap diobservasi di Puskesmas dengan aniuranminum yang banyak, serta diberikan infus ringer laktat sebanyak 500cc dalamempat jam. Setelah itu dilakukan pemeriksaan ulang Hb, Ht dan trombosit.Pasien di rujuk apabila didapatkan hasil sebagai berikut.1. Hb, Ht dalam batas normal dengan jumlah trombosit kurang dari100.000/pl atau2. Hb, Ht yang meningkat dengan jumlah trombosit kurang dari150.000/plPasien dipulangkan apabila didapatkan nilai Hb, Ht dalam batas normaldengan jumlah trombosit lebih dari 100.000/pl dandalam waktu 24 jamkemudian diminta kontrol ke Puskesmas/poliklinik atau kembali ke IGD apabilakeadaan menjadi memburuk. Apabila masih meragukan, pasien tetapdiobservasi dantetap diberikan infus ringer laktat 500cc dalam waktu empatjam berikutnya. Setelah itu dilakukan pemeriksaan ulang Hb. Ht danjumlahtrombosit.Pasien dirawat bila didapatkan hasil laboratorium sebagai berikut.1. Nilai Hb, Ht dalam batas normal dengan jumlah trombosit kurang dari100.000/ul2. Nilai Hb, Ht tetap/meningkat dibanding nilai sebelumnya denganjumlah trombosit normal atau menurunSelama diobservasi perlu dimonitor tekanan darah, frekwensi nadidanpernafasan serta jumlah urin minimal setiap 4 jam.

Catatan :1. * Tatalaksana pasien dengan stok lihat Protokol 52. Observasi monitor keadaan umum, nadi, pernafasan,diuresis, minimal tiap 4 jam3. Pulang : Bila hemodinamik baik Bila keadaan memburuk segera kembali kepuskesmas / RS Kontrol ke poliklinik dalam waktu 1 x 24 jam (periksa darah perifer lengkap )

Protokol 2 DBD Tanpa perdarahan masif dan syokPada pasien DBD dewasa tanpa perdarahan masif (uji tourniquet positif petekie, purpura, epistaksis ringan, perdarahan gusi ringan) dan tanpa syok diruang rawat ; pemberian cairan Ringer laktat merupakan pilihan pertama.Cairan lain yang dapat dipergunakan antara lain cairan dekstrosa 5% dalamringer laktat atau ringer asetat, dekstrosa 5% dalam NaCl 0,45%, dekstrosa5% dalam larutan garam atau NaCl 0,9%.Jumlah cairan yang diberikan dengan perkiraan selama 24 jam, pasienmengalami dehidrasi sedang, maka pada pasien dengan berat badan sekitar50-70 kg diberikan ringer laktat per infus sebanyak 3.000 cc dalam waktu 24jam. Pasien dengan berat badan kurang dari 50 kg pemberian cairan infusdapat dikurangi dan diberikan 2.000 cc/24 jam, sedangkan pasien denganberat badan lebih dari 79 kg dapat diberikan cairan infus sampai dengan 4.000cc/ 24 jam. Jumlah cairan infus yang diberikan harus diperhitungkan kembalipada pasien DBD dewasa dengan kehamilan terutama pada usia kehamilan28-32 minggu atau pada pasien dengan kelainan jantung/ginjal atau padapasien lanjut usia lanjut serta pada pasien dengan riwayat epilepsi. Padapasien dengan usia 40 tahun atau lebih pemeriksaan elektrokardiografimerupakan salah satu standar prosedur operasional yang harus dilakukan.Selama fase akut jumlah cairan infus diberikan pada hari berikutnya setiapharinya tetap sama dan pada saat mulai didapatkan tanda-tandapenyembuhan yaitu suhu tubuh mulai turun, pasien dapat minum dalamjumlah cukup banyak (sekitar dua liter dalam 24 jam) dan tidak didapatkannyatanda-tanda hemokonsentrasi serta jumlah trombosit mulai meningkat lebihdari 50.000/pi, maka jumlah cairan infus selanjutnya dapat mulai dikurangi.Mengingat jumlah pemberian cairan infus pada pasien DBD dewasa tanpaperdarahan masif dan tanda renjatan tersebut sudah memadai, makapemeriksaan Hb, Ht dan trombosit dilakukannya setiap 12 jam untuk pasiendengan jumlah trombosit kurang dari 100.000/p 1, sedangkan untuk pasienDBD dewasa dengan jumlah trombosit berkisar 100.000 -150.000/pl,pemeriksaan Hb, Ht dan trombosit dilakukan setiap 24 jam.Pemeriksaan tekanan darah, frekwensi nadi dan pernafasan, dan jumlah urindilakukan setiap 6 jam, kecuali bila keadaan pasien semakin memburukdengan didapatkannya tanda-tanda syok, maka pemeriksaan tanda-tanda vitaltersebut harus lebih diperketat. Mengenai tanda-tanda syok sedini mungkin sangat diperlukan, karenapenanganan pasien DSS lebih sulit, dandisertai dengan risiko kematian yanglebih tinggi. Tanda-tanda syok dini yang harus segera dicurigai apabila pasientampak gelisah, atau adanya penurunan kesadaran, akral teraba lebih dingindantampak pucat, serta jumlah urin yang menurun kurang dari0,5ml/kgBB/jam. Gejala-gejala diatas merupakan tanda-tanda berkurangnyaaliran/perfusi darah ke organ vital tersebut. Tanda-tanda lain syok dini adalahtekanan darah menurun dengan tekanan sistolik kurang dari 100 mmHg,tekanan nadi kurang dari 20 mmHg, nadi cepat dankecil. Apabila didapatkantanda-tanda tersebut pengobatan syok harus segera diberikan.Transfusi trombosit hanya diberikan pada DBD dengan perdarahan masif(perdarahan dengan jumlah darah 4-5 ml/kgBB/jam) dengan jumlah trombosit< 100.000/pl, dengan atau tanpa koagulasi intravaskular disseminata (KID).Pasien DBD dengan trombositopenia tanpa perdarahan masif tidak diberikantransfusi suspensi trombosit.Pasien dapat dipulang apabilaa. Keadaan umum /kesadaran danhemodinamik baik, serta tidak demamb. Pada umumnya Hb, Ht danjumlah trombosit dalam batas normal serta stabil dalam 24 jam, tetapi dalam beberapa keadaan, walaupun jumlah trombosit belum mencapai normal (diatas 50.000) pasien sudah dapat dipulangkan.Apabila pasien dipulangkan sebelum hari ketujuh sejak masa sakitnya atautrombosit belum dalam batas normal, maka diminta kontrol ke poiliklinik dalamwaktu 1x24 jam atau bila kemudian keadaan umum kembali memburuk agarsegera dibawa ke UGD kembali.

1. Catatan : Pulang Bila pasien tidak demam, hemodinamik baik Bila keadaan pasien memburuk harus segera kembali keperawatan Kontrol poliklinik 1 x 24 jam kemudian ( periksa darah parefer lengkap )2. 1 (satu) kolf Ringer laktat (RL) = 500 ml3. RL 4 jam / kolf = 40 tetes/menit

Protokol 3 DBD dengan perdarahan spontan dan masif, tanpa syokPerdarahan spontan dan masif pada pasien DBD dewasa misalnya perdarahanhidung/epistaksis yang tidak terkendali walaupun telah diberi tampon hidung,perdarahan saluran cerna (hematemesis dan melena atau hematoskesia),perdarahan saluran kencing (hematuria), perdarahan otak dan perdarahantersembunyi, dengan jumlah perdarahan sebanyak 4-5 ml/kgBB/jam. Padakeadaan seperti inijumlah dan kecepatan pemberian cairan ringer laktat tetapseperti keadaan DBD tanpa renjatan lainnya 500 ml setiap 4 jam. Pemeriksaantekanan darah, nadi, pernafasan dan jumlah urin dilakukan sesering mungkindengan kewaspadaan terhadap tanda-tanda syok sedini mungkin.Pemeriksaan Hb, Ht dan trombosit serta hemostase harus segera dilakukandan pemeriksaan Hb, Ht dan trombosit sebaiknya diulang setiap 4-6 jam.Heparin diberikan apabila secara klinis dan laboratoris didapatkan tanda-tandaKID. Transfusi komponen darah diberikan sesuai indikasi. Fresh Frozen Plasma(FFP) diberikan bila didapatkan defisiensi faktor-faktor pembekuan (PT danPTT yang memanjang), Packed Red Cell (PRC) diberikan bila nilai Hb kurangdari 10 g%. Transfusi trombosit hanya diberikan pada DBD denganperdarahan spontan dan masif dengan jumlah trombosit kurang dari100.000 ipldisertai atau tanpa KID.Pada kasus dengan KID pemeriksaan hemostase diuiang 24 jam kemudian,sedangkan pada kasus tanpa KID pemeriksaan hemostase dikerjakan bilamasih ada perdarahan. Penderita DBD dengan gejaia-gejala tersebut diatas,apabila dijumpai di Puskesmas perlu dirujuk dengan infus. Idealnyamenggunakan plasma expander (dextran) 1-1,5 liter/24jam. Bila tidaktersedia, dapat digunakan cairan kristaloid.

Catatan : 1 kolf Ringer laktat (RL) = 500 ml

Protokol 4 DBD dengan svok dan herdarahan spontanKewaspadaan terhadap tanda syok dini pada semua kasus DBD sangatpenting, karena angka kematian pada SSD sepuluh kali lipat dibandingkanpasien DBD tanpa syok. SSD dapat terjadi karena keterlambatan penderitaDBD mendapatkan pertolongan/pengobatan, penatalaksanaan yang tidaktepat termasuk kurangnya kewaspadaan terhadap tanda syok dini, danpengobatan SSD yang tidak adekuat.Pada kasus SSD, ringer laktat adalah cairan kristaloid pilihan pertama yangsebaiknya diberikan karena mengandung Na laktat sebagai korektor basa.Pilihan lainya adalah NaCl 0,9%. Selaian resustasi cairan, pasien juga diberioksigen 2-4 liter/menit, dan pemeriksaan yang harus dilakukan adalahelektrolit natrium, kalium, klorida serta ureum dan kreatinin.Pada Fase awal ringer laktat diberikan sebanyak 20 ml/kgBB/jam (infuscepat/guyur) dapat dilakukan dengan memakai jarum infus yang besar/nomor12), dievaluasi selama 30-120 menit. Syok sebaiknya dapat diatasisegera/secepat mungkin dalam waktu 30 menit pertama. Syok dinyatakanteratasi bila keadaan umum pasien membaik, kesadaran/keadaan sistem sarafpusat baik, tekanan sistolik 100 mmHg atau lebih dengan tekanan nadi lebihdari 20 mmHg, frekwensi nadi kurang dari 100/menit dengan volume yangcukup, akral teraba hangat dan kulit tidak pucat, serta diuresis 0,5-1ml/kgBB/jam.Apabila syok sudah dapat diatasi pemberian ringer laktat selanjutnya dapatdikurangi menjadi 10 ml/kgBB/jam dan evaluasi selama 60-120 menitberikutnya. Bila keadaan klinis stabil, maka pemberian cairan ringerselanjutnya sebanyak 500 cc setiap 4 jam. Pengawasan dini kemungkinanterjadi syok berulang harus dilakukan terutama dalam waktu 48 jam pertamasejak terjadinya syok, oleh karena selain proses patogenesis penyakit masihberlangsung, juga sifat cairan kristaloid hanya sekitar 20% saja yang menetapdalam pembuluh darah setelah 1 jam dari saat pemberiannya. Oleh karena ituapabila hemodinamik masih belum stabil dengan nilai Ht lebih dari 30/odianjurkan untuk memakai kombinasi kristaloid dan koloid denganperbandingan 4:1 atau 3:1, sedangkan bila nilai Ht kurang dari 30 vol %hendaknya diberikan transfusi sel darah merah (packed red cells)Apabila pasien SSD sejak awal pertolongan cairan diberikan kristaloid danternyata syok masih tetap belum dapat diatasi, maka sebaiknya segeradiberikan cairan koloid. Bila hematokrit kurang dari 30 vol% dianjurkandiberikan juga sel darah merah. Cairan koloid diberikan dalam tetesan cepat 10-20 ml/kgBB/jam dan sebaiknya yang tidakmempengaruhi/menggangu mekanisme pembekuan darah. Gangguanmekanisme pembekuan darah ini dapat disebabkan terutama karenapemberian dalam jumlah besar, selain itu karena jenis koloid itu sendiri. Olehsebab itu koloid dibatasi maksimal sebanyak 1000-1500 ml dalam 24 jam.

Protokol 5 DBD Dewasa den an s ok tan pa erdarahan.Pada prinsipnya pelaksanaan protokol 5 ini sama dengan protokol 4 hanyapemeriksaan secara klinis maupun laboratorium (Hb, Ht, trombosit) perludilakukan secara teliti dan seksama untuk menentukan kemungkinan adanyaperdarahan yang tersembuyi disertai dengan KID, maka pemberian heparindapat diberikan seperti pada protokol 4. Tetapi bila tidak didapatkantanda-tanda perdarahan, waiaupun hasil pemeriksaan hemostasis menunjukkanadanya KID, maka heparin tidak diberikan, kecuali bila ada perkembangankearah perdarahan.

Komplikasi5. PerdarahanPerdarahan pada DHF disebabkan adanya perubahan vaskuler, penurunan jumlah trombosit (trombositopenia)