DEMAM BERDARAH DENGUE

KELOMPOK SATU

DEWI ARIMBI IRAWAN 030.05.066

RACHMALIA FITRI ROSA 030.05.177

ADIF KURNIAWAN 030.06.005

ALBERT SUDHARSONO 030.06.017

ANGGIA PRATHAMA 030.06.028

AYU WULANDARI 030.06.040

DEASYKA YASTANI 030.06.057

DIAN PUTERI P. 030.06.068

ENDRICO XAVIEREES TUNGKA 030.06.080

FITRI AULIA 030.06.095

GUNAWAN ARI WIBOWO 030.06.107

IIS AFRIANTI 030.06.118

JOANE NATASHA 030.06.131

LIE VISIN 030.06.144

EZAFADDILA BT BAHRUDIN 030.06.300

MOHD.AZHAN BIN MOHD AZMAN 030.06.310

MOHD ZAIRI BIN ZABRI 030.06.320

FAKULTAS KEDOKTERAN TRISAKTI

JAKARTA

1

BAB I

PENDAHULUAN

Demam dengue dan demam berdarah dengue adalah penyakit infeksi dengan

angka insiden yang tinggi di Indonesia. Jumlah penderita demam berdarah dengue di

Indonesia, akhir-akhir ini semakin meningkat beberapa kali lipat di sebagian besar

propinsi di Indonesia, dan tercatat sebagai kejadian yang dikenal dengan Kejadian

Luar Biasa (KLB) Demam Berdarah Dengue. Dalam lima tahun terakhir serangannya

cenderung meningkat pada golongan dewasa dan wabah tersebut terus menyebar luas,

sehingga samapi tahun 1996 kasus infeksi dengue ini dilaporkan berjangkit di 227

Dati II dari seluruh propinsi di tanah air.

Berdasarkan pemantauan dan catatan Departemen Kesehatan Republik

Indonesia, di setiap propinsi sejak Januari 1998 sampai dengan November 1998

terjadi 66.268 kasus dengan 1.279 diantaranya meninggal. Penyebab demam dengue

dan demam berdarah dengue adalah virus dengue dengan manifestasi klinis demam

bifasik, nyeri otot dan / atau nyeri sendi yang disertai lekopenia, ruam, limfadenopati,

trombositopenia dan hemoragik. Variasi manifestasi klinis demam berdarah dengue

dan pesatnya informasi mengenai perkembangan pengetahuan tata laksana penyakit

infeksi dengue, menyebabkan keragaman dalam penatalaksanaan di lapangan.

Virus dengue terdiri dari 4 serotipe yaitu DEN – 1, DEN – 2, DEN- 3, dan

DEN – 4. Berdasarkan serotipe virus dengue yang menginfeksi manusia maka infeksi

virus dengue dapat dibagi menjadi 2, yaitu infeksi dengue primer dan infeksi dengue

sekunder. Dalam makalah ini akan diuraikan mengenai kedua teori tersebut, yaitu

infeksi dengue primer dan infeksi dengue sekunder.

Makalah ini di susun atas dasar betapa pentingnya pengetahuan tentang

Demam berdarah dengue di Indonesia. Jumlah kasus yang banyak, angka kematian

yang tinggi, variasi manifestasi klinis, adanya berbagai teori tentang Demam berdarah

dengue menyebabkan topik Demam Berdarah Dengue sangat menarik untuk

diuraikan.

Penyusun

Kelompok Satu

2

BAB II

PEMBAHASAN

DEFINISI

Demam dengue dan demam berdarah dengue adalah penyakit infeksi yang

disebabkan oleh virus dengue dengan manifestasi klinis demam, nyeri otot, dan/atau

nyeri sendi yang disertai lekopenia, ruam, limfadenopati, trombositopenia dan

hemoragik. Pada Demam berdarah dengue terjadi perembesan plasma yang ditandai

oleh hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit) atau penumpukan cairan di rongga

tubuh. Sindrom renjatan dengue/ dengue shock syndrome adalah demam berdarah

dengue yang ditandai oleh renjatan/syok.

EPIDEMIOLOGI

Penyebaran umum demam dengue/ demam berdarah dengue. Demam berdarah

dengue pertama kali ditemukan oleh David Bylon, pada abad 19 dan pertengahan

abad 20 terjadi endemik di seluruh daerah tropis dan sub tropis, khususnya dunia

bagian selatan dan Asia Tenggara. Antara 1953 dan 194, DBD dilaporkan terdapat di

India, Malaysia, Filipina, Singapore, Thailand dan Vietnam. Tahun 1956 flavivirus

dengue 2,3,4 dapat diisolasi di Filipina dan tipe 1 di Thailand. Selama periode 1956-

1992 terdapat 1.335.049 kasus DBD (13.732 meninggal) di Vietnam 934.666 kasus

DBD (9551 meninggal) di Thailand, di Indonesia 255.980 kasus (9980 meninggal)

dan China 249. 117 kasus (1029 meninggal). Case Fatality rate keseluruhan adalah 0,

14%.

ETIOLOGI

Demam dengue disebabkan oleh virus dengue, virus ini termasuk dalam

golongan virus RNA famili flaviridae dengan genus flavivirus. Virus dengue

berdiameter 50 mm dan mempunyai envelop. Terdiri dari 4 serotipe virus dengue

(DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4) dengan daya infeksi tinggi manusia. Virus dengue

masuk ke tubuh manusia melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti dan Aedes albicans,

dalam tubuh berkembang biak di dalam sel retikuloendotelial. Keempat serotipe sel

3

adalah serupa, tetapi mempunyai sifat antigen berbeda sehingga apabila terinfeksi

salah satu serotipe hanya akan memberikan kekebalan terhadap serotipe tersebut, tetai

tidak memberikan kekebalan silang untuk serotipe lainya.

PATOGENESIS

Virus Dengue (Den-1, Den-2, Den-3, Den-4)

Kerusakan sel pejamu

Terbentuk kompleks imun

Aktivasi sistem komplemen

Peningkatan permeabilitas

Agregasi trombosit

Kerusakan sel Endotel Pembuluh darah

Jumlah fungsi trombosit menurun

Merangsang/ mengaktivasi factor pembekuan

Perembesan plasma dari intra ke ekstravaskuler

Syok hipovolemikPerdarahanAsidosisKematian

4

IMUNOPATOGENESIS

Patogenesis infeksi virus yang dikenal luas saat ini adalah teori enchancing

body ( Halstead dan Rosen). Virus terutama menyerang makrofag , termasuk sel

Kuppfer hati dan monosit. Secara in vitro dijumpai cross reaction antibody non

neutralization membentuk kompleks dengan virus dengue yang heterologous.

Kelomok virus-antibodi tersebut akan memfasilitasi viral uptake ke dalam monosit

melalui reseptor Fc proses ini dikenal sebagai antibody dependent enchament (ADE)

Aedes agypti pertama mengigit manusia, mengeluarkan virus dengue yang

melekat pada monosit melalui reseptor Fc dan masuk ke dalam monosit, kemudian

virus menyebar ke hati, limpa usus, sumsum tulang dan terjadilah viremia

(mekanisme aferen). Monosit yang telah terinfeksi akan berinteraksi dengan berbagai

sistem humoral, seperti sistem komplemen mengeluarkan substansi inflamasi, sitokin,

dan tromboplastin yang akan mempengaruhi permeabilitas kapiler dan mengaktivasi

faktor koagulasi.

Antibodi IgG yang terbentuk terdiri dari antibodi netralisasi yang menghambat

replikasi virus dan antibodi non netralisasi yang memacu replikasi virus. Antibodi

netralisasi seara langsung mengikat determinan netralisasi pada envelope virus dengue

dan antibodi. Antibodi non-sterilisasi yang dibentuk pada infeksi sekunder

menyebabkan kompleks imun pada infeksi sekunder dapat menghambat replikasi

virus.

Teori ini pula yang mendasari infeksi virus dengue secara berlainan akan

menyebabkan manifestasi berat. Data epidemiologi dan hasil laboratorium (uji HI)

membuktikan bahwa anak yang berumur > 1 tahun, berlaku teori secondary

heterologous infection pada anak yang mendapat infeksi ke dua dari serotipe yang

berlainan mempunyai resiko menderita DBD berat. Sedangkan infeksi DBD berat

yang terjadi pada anak di bawah 1 tahun pada pemeriksaan uji HI memperlihatkan

infeksi primer, ini disebabkan adannya antibodi Ig G anti dengue ibu. Sel T memori

diduga memegang peran pada patogenesis DBD.

Serotipe den 2 lebih banyak menyebabkan syok daripada serotipe den-3.

Serotipe den-3 berhubungan dengan kasus DBD berat dan fatal. Respon imun yang

diakibatkan oleh virus dengue akan menyebabkan pembentukan kompleks imun,

aktivasi limfosit T, aktivasi sistem komplemen, dan produksi sitokin.

5

Imunitas protektif pejamu terhadap infeksi virus melalui dua fase yaitu fase

awal sebelum virus masuk ke dalam sel target pejamu dan fase setelah sel masuk ke

dalam sel target pejamu, dalam proses ini tubuh mengadakan respon imun secara non

spesifik dan spesifik.

Respon imun non spesifik adalah pembentukan IFN tipe I oleh monosit yang

terinfeksi berfungsi menghambat replikasi virus, NK sel secara luas menyebabkan

lisis sel yang terinfeksi. Monosit yang belum terinfeksi merangsang limfosit

auotologous memproduksi IFN-γ untuk melindungi sel yang belum terinfeksi. NK sel

merupakan mekanisme awal untuk melawan infeksi virus sebelum respon imun

spesifik terbentuk. Selanjutnya respon imun spesifik (humoral dan selular). Antibodi

merupakan komponen penting terhadap infeksi virus, namun antibodi saja tidak

cukup. Harus berikatan dengan CTLs (Cytolitic T Lymphocytes) yang dikenali

adalah CD8 dengan menghambat menempelnya virus ke dalam sel dan CTLs melisis

sel yang terinfeksi dan mencegah replikasi virus selanjutnya.

RESPON ANTIBODI INFEKSI VIRUS DENGUE

Antibodi terhadap virus dengue memfasilitasi keempat fungsi biologik secara

in vitro yaitu neutralisasi virus, comlement mediated cytolisis, antibody dependent

cell mediated cytotoxicity (ADCC), dan antibody dependent enchacement

(ADE).Antibodi yang mempunyai aktivitas mengenali protein E dan epitop yang

dikenal melalui antibodi neutralisasi ini bersifat serotipe spesifik, dengue serotipe

cross reactive/ flavivirus cross reactive. Dari beberapa penelitian disimpulkan bahwa

antibodi terhadap virus dengue ini dapat mencegah infeksi atau menjadi perantara

untuk penyembuhan infeksi dengan cara neutralisasi virus dengue atau melalui lisis

sel yang terinfeksi virus melalui aktivasi komplemen atau ADCC.

PEMBENTUKAN KOMPLEKS VIRUS DENGUE DAN ANTIBODI

Sebagian besar virus yang berada dalam sirkulasi berikatan dengan antibodi

spesifik IgG yang membentuk kompleks imun.Beberapa peneliti telah menemukan

kompleks imun pada 48-72% pasien DBD. Kompleks imun ini teradapat pada

permukaan trombosit, limfosit B, dinding kapiler dan glomeruli ginjal. Kompleks

imun yang melekat pada permukaan trombosit akan mempermudah penghancuran

trombosit oleh sel retikulo endotelial hati dan limpa sehingga terjadi trombositopenia.

Pemeriksaan agregasi trombosit yang diprovokasi oleh adenosin difosfat (ADP)

6

membuktikan adanya gangguan trombosit. Aktivasi endotel oleh kompleks imun

mengakibatkan aktivasi koagulasi sehingga terjadi defek koagulasi bersama

trombositopenia.

RESPON LIMFOSIT T

Infeksi primer pada DBD mengaktifkan limfosit T CD4 dan T CD8, hasil

penelitian mendapatkan bahwa aktivasi sel T memacu infeksi virus dengue melalui

produksi limfokin. Kadar limfokin dan soluble cell surface protein yang tinggi

menggambarkan respon inflamasi daripada perembesan plasma dan perdarahan.

Antibodi terhadap virus dengue meningkatkan infeksi virus dengue pada sel

monosit dengan membentuk kompleks virus dengue-antibodi selama infeksi sekunder

oleh serotipe yang lain.

Monosit merangsang IFN-γ, IL-2 dan sitokin lainya. IFN-γ meningkatkan antibody

dependent enchancement, IFN juga mengaktivasi monosit dan mengatur molekul HLA

kelas 1 dan 2 memfasilitasi pengenalan epitop virus dengue oleh limfosit CD4+ dan CD8+,

hal ini menyebabkan peningkatan kadar limfokin. Monosit yang teraktivasi oleh virus akan

lisis oleh limfosit T sitotoksik CD4+ dan CD 8+ (CTL) sehingga bahan intraselular ini

menyebabkan meningkatnya IL-2, monokin (TNF-γ), Leukotrien dan histamin,

anafilaktosin (C3a dan C5a). Hal ini memacu perembesan plasma, syok, gangguan

koagulasi dan manifestasi perdarahan. AKTIVASI SISTEM KOMPLEMEN(1)

Terdapat 2 peran komplemen pada patogenesis demam berdarah Dengue:

Penurunan kadar serum komplemen pada saat terjadinya syok.

Penurunan ini terjadi sebagai akibat dari aktivasi system komplemen oleh kompleks

imun.

Terdapatnya korelasi positif antara kadar serum komplemen dengan derajat

penyakit.

Hasil penelitian dengan menggunakan radioisotop menunjukkan bahwa penurunan

kadar serum komplemen disebabkan oleh aktivasi sistem komplemen dan bukan oleh karena

produksi yang menurun atau ekstravasasi. Dengan adanya aktivasi ini menghasilkan

anafilatoksin C3a dan C5a yang merupakan mediator yang kuat sehingga menyebabkan

permeabilitas kapiler dan akhirnya terjadi syok hipovolemik.

Pada penelitian selanjutnya ditemukan korelasi yang positif antara aktivasi komplemen dan

perembesan plasma dan syok sehingga kadar komplemen dapat menggambarkan derajat

penyakit. Di samping itu, komplemen juga merangsang monosit untuk memproduksi sitokin

7

seperti TNF, INF, IL-2, IL-1. Timbulnya syok yang merupakan akibat dari aktivasi komplemen

merupakan kelainan utama, sedangkan pada kerusakan organ lain merupakan kelainan yang

sekunder terhadap syok.

PERANAN SITOKIN PADA PATOGENESIS DEMAM BERDARAH DENGUE(1)

Dalam mekanisme pertahanan tubuh untuk melawan infeksi virus maupun bakteri dikenal

sebagai imunitas alamiah dan imunitas adaptif. Kedua mekanisme ini sebagian besar

berlangsung karena ada pengaruh suatu protein hormonal yang diproduksi oleh sel-sel yang

terlibat dalam suatu reaksi imunologik yang disebut sitokin. Pada imunitas alamiah ,sitokin

diproduksi oleh sel fagosit mononuclear oleh karena itu sitokin disebut juga monokin.

Walaupun monokin diproduksi sebagai akibat langsung adanya mikroba namun monokin

dapat pula dihasilkan oleh fagosit mononuclear sebagai respon terhadap rangsangan sel T yang

telah teraktivasi oleh antigen sebagai bagian dari imunitas adaptif. Monokin juga berperan

penting sebagai co-stimulator aktivasi limfosit yang kemudian mempengaruhi sebagian besar

sitokin lainnya sehingga sitokin disebut limfokin.

Sitokin merupakan mediator yang berfungsi sebagai sinyal interseluler yang mengatur

respon inflamasi lokal maupun sistemik. Selain limfosit dan makrofag , sitokin juga dihasilkan

oleh sel keratosit dan sel fibroblast. Pada umumnya sitokin bekerja untuk meningkatkan respon

imun eferen dan aferen yang melibatkan makrofag, limfosit dan sel lainnya. Kompleks imun

yang terbentuk pada infeksi sekunder virus dengue akan merangsang makrofag memproduksi

sitokin. Adanya peran IFN, TNF, IL-1, dan IL-6 pada DBD juga telah dibuktikan dalam

penelitian. Monosit dan sel T memproduksi TNF-α secara langsung merusak endotel dan

meningkatkan permeabilitas kapiler.

Pada penelitian binatang percobaan yang disuntikkan TNF-α menyebabkan syok. Sesuai

dengan fungsi TNF-α sebagai mediator pro inflamasi ,kadarnya meningkat sejak awal

perjalanan penyakit dan akan menurun sesudah infeksi reda. Gambaran ini jelas tampak pada

kelompok DBD syok, namun kelompok non syok TNF-α tetap tinggi pada fase penyembuhan.

IL-1 diproduksi oleh makrofag, IL-1 dapat menyebabkan syok pada binatang percobaan. IL-1

berdampak pada endotel pembuluh darah dan merangsang pembentukan platelet activating

factor( PAF) dan prostaglandin. IL-1 ditemukan pada kasus DD dan DBD walau kadarnya

tidak meningkat.

Sedangkan pada IL-2 adalah suatu limfokin yang diproduksi oleh sel T. Pada pasien DBD

maupun DD kadar IL-2 nya dapat mengalami peningkatan. Selain ketiga jenis sitokin tersebut,

INF-γ, IL-6 dan IL-8 juga beperan dalam patogenesis DBD. Pada IFN-γ yang diproduksi oleh

8

sel T dan NK sel juga mengaktivasi monosit dan mengatur ekspresi reseptor Fcγ merangsang

antibody dependent infection oleh virus dengue. Walaupun IFN-γ tidak langsung menyebabkan

perembesan plasma tapi menyebabkan peningkatan jumlah sel yang terinfeksi virus dan

meningkatkan aktivasi sel T.

IL-6 adalah multifunctional protein yang dirangsang oleh sel limfoid dan non limfoid.

Kadar IL-6 meningkat pada fase konvalesen merupakan mekanisme feedback negative dari

peningkatan TNF-α. Pada pasien DBD beberapa sitokin dapat menyebabkan perembesan

plasma walaupun mediator yang non sitokin dapat menyebabkan hal serupa. Meditor tersebut

adalah PAF, C3a dan C5a dan histamin. Kadar C3a dan C5a meningkat pada pasien DBD dan

berhubungan erat dengan derajat penyakit sedangkan kadar histamin meningkat dalam urin.

PAF( platelet activating factor ) dapat menyebabkan peningkatan permeabilitas kapiler

sehingga menyebabkan aktivasi komplemen. Pada syok yang berkepanjangan akan terjadi

integritas dinding usus terganggu, splangnikus usus dan masuknya endotoksin dari flora usus

masuk dalm sirkulasi sebagai akibat hipoksia dan reperfusi.

9

Peranan Sitokin dan Mediator Kimiawi Dalam Patogenesis DBD

Jenis Sitokin Kadar dalam

plasma

Keterangan

Berperan

langsung

TNF-α ↑ Merusak endotel

Meningkatkan permebilitas kapiler

Meningkat pada awal perjalanan penyakit

IL-1 → Dampak langsung pada endotel pembuluh darah

Merangsang produksi PAF & prostaglandin

Ditemukan pada DD dan DBD, kadar tidak meningkat

IL-2 ↑ Kadar tidak berbeda pada DD dan DBD

Berperan

tidak

langsung

IFN-γ ↑ Meningkat jumlah sel terinfeksi

Meningkatkan aktivasi sel T

Kadar tidak berbeda pada DD dan DBD

IL-6 ↑ Meningkat pada masa penyembuhan

Sebagai feed back peningkatan TNF-α & endotoksin

IL-8 Tidak

ditemukan

Faktor lain

yang ikut

berperan

PAF ↑ Meningkatkan permebilitas kapiler

Aktivasi sistem Komplemen

C3a

C5a

↑ Meningkatkan permebilitas kapiler

Berhubungan erat dengan derajat penyakit

Histamin ↑ Meningkat di dalam urin

Endotoksin ↑ Pada DBD dengan syok berkepanjangan

Merangsang produksi sitokin

10

KELAINAN HEMOSTASIS PADA DBD(1)

Perdarahan pada DBD disebabkan oleh 3 kelainan hemostasis utama yaitu vaskulopati,

kelainan trombosit dan penurunan kadar factor pembekuan. Pada fase awal demam, perdarahan

disebabkan oleh vaskulopati dan trombositopenia sedangkan pada fase syok dan syok

lama ,perdarahan disebabkan oleh trombositopenia yang kemudian diikuti oleh

koagulopati ,terutama sebagai akibat koagulasi intravaskuler menyeluruh dan peningkatan

fibrinolisis. Secara klinis, vaskulopati bermanifestasi sebagai petekia, uji bendung

positif ,perembesan plasma dan elektrolit serta protein ke dalam rongga ekstravaskuler.

Penyebab utama dari vaskulopati adalah dikeluarkannya zat anafilatoksin C3a dan C5a.

Penurunan produksi trombosit pada fase awal penyakit (hari sakit ke -1 sampai dengan ke-

4) merupakan penyebab trombositopenia. Tampaknya virus secara langsung menyerang

myeloid dan megakariosit. Pada hari ke-5 sampai hari ke -8 terjadinya trombositopenia

terutama disebabkan oleh penghancuran trombosit dalam sirkulasi. Kompleks imun yang

melekat pada permukaan trombosit mempermudah penghancuran trombosit oleh sistem

retikuloendotelial di dalam hati dan limpa ,mengakibatkan trombositopenia pada fase syok.

Tetapi penghancuran trombosit ini dapat pula disebabkan oleh kerusakan endotel , reaksi oleh

kompleks imun, antibodi trombosit spesifik atau DIC yang disebabkan oleh syok lama. Pada

fase ini dapat dijumpai peningkatan jumlah megakariosit pada sumsum tulang.

Pada DBD pengeluaran PAF kemungkinan disebabkan oleh aktivasi platelet dan monokin.

Secara bersamaan, peningkatan kadar PAF, TNF-α, IL-1, IL-6 ,IL-8 , C3a ,C5a dan histamin

akan menyebabkan malfungsi endotel pembuluh kapiler sehingga terjadi perembesan plasma

dan syok hipovolemik serta perdarahan sebagai akibat gangguan koagulasi.

Kinetik trombosit pada DBD memperlihatkan penurunan jumlah trombosit pada fase

demam (hari ke 2 -3) dan mencapai jumlah terendah pada hari ke -5 pada saat terjadi syok.

Selanjutnya jumlah trombosit akan meningkat dengan cepat pada hari ke -6 sampai hari -7 dan

mencapai jumlah normal dalam waktu 7-10 hari sejak awal penyakit. Derajat trombositopenia

cenderung berhubungan dengan berat penyakit. Kelainan factor pembekuan tampak pada fase

aktif (hari sakit ke-3 sampai dengan hari -7). Factor pembekuan V, VII, VIII, IX, dan X

menurun bervariasi dari ringan sampai sedang. Sedangkan pada fibrinogen terjadi penurunan

sejak awal fase demam, berkorelasi positif dengan berat penyakit dan mencapai kadar normal

pada fase konvalesens.

11

MANIFESTASI KLINIS(2,3)

Manifestasi klinis infeksi virus dengue dapat bersifat asimptomatik, dapat juga berupa

demam yang tidak khas ,demam dengue ,demam berdarah dengue atau sindrom syok

dengue (SSD). Pada umumnya pasien mengalami fase demam selama 3-7 hari yang

diikuti oleh fase kritis selama 2-3 hari. Pada waktu fase ini pasien sudah tidak demam

akan tetapi mempunyai resiko untuk terjadi renjatan jika tidak mendapatkan pengobatan

yang adekuat.

Pada demam dengue

Gambaran klinis demam dengue bervariasi tergantung umur pasien:

o Pada bayi dan anak kecil : undifferentiated febrile disease dengan ruam

makulopapular.

o Pada anak besar dan dewasa : demam tinggi mendadak ,sakit kepala, nyeri

belakang mata ,nyeri otot dan sendi , ruam serta dapat timbul perdarahan kulit

(uji tourniquet positif ). Dan biasanya ditemukan leucopenia dan

trombositopenia.

o Pada keadaan ini jarang terjadi kasus yang fatal.

Pada demam berdarah dengue

Penegakkan diagnosis DBD berdasarkan kriteria WHO:

o Demam tinggi mendadak terus menerus 2-7 hari

o Manifestasi perdarahan : uji tourniquet positif ,petechiae ,

ekimosis ,epistaksis,perdarahan gusi,, hematemesis atau melena.

o Hepatomegali

o Trombositopenia (< 100.000/ ml)

o Hemokonsentrasi ,nilai hematokrit masa akut > 20%

Pada dengue syok syndrome

Sindrom DSS adalah seluruh gejala pada DBD dan setelah suhu menurun , sekitar 3-7

hari setelah onset segera jatuh dalam syok.

o Nadi lemah dan cepat

o Kulit dingin dan lembab

o Sianosis disekitar mulut

o Hipotensi

o Gelisah

o Syok berlangsung singkat dan pasien dapat meninggal dalam 12 -24 jam.

12

INFEKSI DENGUE PRIMER DAN SEKUNDER(2)

Kekebalan seumur hidup terhadap homologous serotype muncul setelah infeksi

primer. Manifestasi klinis infeksi virus dengue sekunder lebih berat dibandingkan infeksi

primer. Oleh karena itu sangat penting membedakan infeksi dengue primer dan sekunder

untuk prognosis DBD/DSS yang lebih baik tidak hanya sekedar mendeteksi hasil positif

atau negative infeksi dengue.

Infeksi primer hanya menyebabkan suatu keadaan yang disebut febrile self limiting

disease sedangkan pada infeksi sekunder dapat menimbulkan komplikasi yang berat.

Pada infeksi primer maupun sekunder memnerikan gambaran klinis yang

sebagaimana pada demam dengue atau demam berdarah dengue. DHF /DSS kadang dapat

terjadi selama infeksi primer pada bayi 6-12 bulan yang lahir dengan antibody dengue

positif yang berasal dari ibunya.

Diagnosis

Kriteria diagnosis WHO untuk DBD harus memenuhi(4) :

Demam atau riwayat demam akut, antara 2-7 hari, biasanya bifasik

Terdapat minimal satu dari manifestasi perdarahan berikut ini:

- uji torniquet positif ( > 20 petekie dalam 2,54 cm2)

- petekie, ekimosis, atau purpura

- Perdarahan mukosa, saluran cerna, bekas suntikan, atau tempat lain

- Hematemesis atau melena

Trombositopenia (< 100.000/mm3)

Terdapat minimal satu tanda-tanda plasma leakage :

- Ht meningkat > 20% disbanding Ht rata-rata

- Ht turun hingga > 20% dari Ht awal

- Terdapat efusi pleura, efusi perikard, asites, dan hipoproteinemia

Derajat

I : Demam disertai gejala konstitusional yang tidak khas, manifestasi perdarahan

hanya berupa uji toniquet positif

II : Derajat I disertai perdarahan spontan

III : Terdapat kegagalan sirkulasi: nadi cepat dan lemah atau hipotensi, disertai kulit

dingin dan lembab serta gelisah

13

IV : Renjatan : tekanan darah dan nadi tidak teratur DBD derajat III dan IV

digolongkan dalam sindrom renjatan dengue

Penunjang Diagnostik

-Laboratorium (4)

Pemeriksaan darah rutin yang dilakukan antara lain pemeriksaan kadar hemoglobin,

hematokrit, jumlah trombosit, dan hapusan darah tepi untuk melihat adanya

limfositosis relatif disertai gambar limfosit plasma biru.

Parameter lab yang dapat diperiksa adalah:

Leukosit : dapat normal atau menurun. Mulai hari ke -3 dapat ditemui

limfositosis relative ( >45% daritotal leukosit) disertai adanya limfosit plasma

biru >15% dari jumlah total leukosit yang pada fase syok akan meningkat.

Trombosit: umumnya terdapat trombositopenia pada hari ke -3 sampai hari ke

-8

Hematokrit : kebocoran plasma dibuktikan dengan ditemukannya peningkatan

hematokrit > 20% dari hematokrit awal , umumnya dimulai pada hari ke 3

demam

Hemostasis : dilakukan pemeriksaan PT, APTT, fibrinogen ,D-Dimer pada

keaddan yang dicurigai terjadi perdarahan atau kelainan pembekuan darah.

Protein: dapat terjadi hipoproteinemia akibat kebocoran plasma.

SGOT- SGPT : meningkat

Elektrolit : sebagai parameter pemantauan pemberian cairan

IgM: terdeteksi mulai hari ke 3-5 ,meningkat sampai minggu ke-3 dan

menghilang setelah 60-90 hari.

IgG : pada infeksi primer, IgG mulai terdeteksi pada hari ke 14 pada infeksi

sekunder IgG mulai terdeteksi pada hari ke 2.

(2)Diagnosis pasti infeksi virus dengue ditegakkan dengan menemukan virus

dengue dengan cara isolasi virus (kultur) maupaun PCR, namun karena banyak

kendala pemeriksaan ini sulit dilakukan. Pemeriksaan serologi yang banyak

digunakan antara lain : uji HI(standar dari WHO), dengue blot/dengue stick/Dot

imunoasai dengue, uji indirect ELISA, dan uji ICT ( antara lain Dengue rapid test)

Uji hambatan hemaglutinasi

Diagnosis serologis infeksi virus dengue yang sampai saat ini masih menjadi

referensi WHO adalah uji hemaglutinasi.

14

Metode ini dapat menentukan jenis infeksi primer dan sejunder, cukup sensitif

tapi tidak spesifik (infeksi oleh famili flavivirus lainnya juga terdeteksi).

Diperlukan serum ganda yang diambil saat akut pada waktu masuk rumah sakit

dan masa konvalesen (7 hari setelah pengambilan pertama).

Diagnosis ditegakkan bila terdapat kenaikan titer konvalesen 4x lipat atau

lebih titer serum akut atau walaupun tidak ada peningkatan titer 4x, titer

konvalesennya sudah > 1: 2560.

Pemeriksaan antibodi dengue IgM dan IgG

Infeksi dengue dapat dibedakan sebagai infeksi primer atau sekuder dengan

menentukan batas limit antibodi dengue IgM terhadap IgG. Dilakukannya

pemeriksaan antibodi dengue IgM dan IgG dapat menggantikan penhujian HI

sebagai teknik standar serologi dengue .

Dengue Rapid Test

Merupakan uji serologis yang menggunakan metode imunokromatografi

berbentuk strip, mendeteksi IgM dan IgG antidengue pada serum tunggal dalam

waktu yang cepat, dengan sensitivitas dan spesifisitas diagnostik 99% dan 92% (2) .

Uji ini menggunaka antigen rekombinan D1,D2,D3,D4 serta konjugat berupa

antibodi monoklonal antidengue berlabel Colloidal gold.Untuk membacanya

cukup hanya dengan melihat adanya perubahan warna.

Cara kerjanya: 75l (3 tetes)buffer, diteteskan dalam tabung reaksi.

Kemudian ditambahkan 1l serum pasien dan Dengue rapid test dimasukkan ke

dalam tabung reaksi tersebut. Selanjutnya dilakukan pembacaan setelah 15 -30

menit.

Interpretasi : negatif hanya timbul garis pada kontrol

Positif ada dua interpretasi yaitu, infeksi primer aktif bila

timbul garis pada kontrol dan IgM, serta infeksi sekunder aktif bila timbul garis

pada kontrol dan IgG saja. (garis yang timbul pada garis kontrol menunjukkan

bahwa uji tersebut telah berjalan dengan baik)

15

--dengue rapid test--

Selain pemeriksaan lab juga dapat dilakukan pemeriksaan radiologis , dimana pada

foto dada didapatkan efusi pleura ,terutama hemitorax kanan tetapi apabila terjadi

perembesan plasma hebat efusi pleura dapat ditemukan pada kedua hemitorax.

Asites dan efusi pleura dapat dideteksi dengan pemeriksaan USG. Pemeriksaan foto

rontgen dada sebaiknya dalam posisi lateral decubitus kanan.

Terapi (3)

Tidak ada terapi yang spesifik untuk demam dengue, prinsip utamanya adalah

terapi suportif. Hal yang paling penting adalah pemeliharaan volume cairan sirkulasi.

Non farmakologis : tirah baring, makanan lunak

Farmakologis :

pemberian simtomatis antipiretik parasetamol bila demam

cairan intravena : Ringer Laktat/Ringer Asetat 4-6 jam/kolf

Koloid plasma pada stadium III dan IV bila diperlukan

Transfusi trombosit

Pertimbangan heparinisasi pada stadium III dan IV

Yang akan dibahas lebih rinci dalam beberapa tahap seperti di bawah ini

Terdapat beberapa tahap penanganan DBD, yang dibagi berdasarkan penatalaksaan

yang tepat, praktis dalam pelaksanaan, antara lain :

16

Protokol 1. Penanganan DBD tanpa syok

Seseorang yang tersangka DBD akan dilakukan pemeriksaan Hb, Ht, dan

trombosit, bila :

Hb, Ht, dan trombosit normal, boleh dipulangkan dan berobat jalan

Hb, Ht, dan trombosit <100.000 dirawat

Protokol 2. Pemberian cairan pada tersangka DBD

Bila tersangka DBD tanpa perdarahan spontan dan masif, tanpa syok,

diberikan cairan infuse kristaloid

Protokol 3. Penatalaksanaan DBD dengan peningkatan Ht>20%

Meningkatnya Ht > 20% menunjukkan bahwa tubuh mengalami deficit cairan

sebanyak 5%. Terapinya dengan memberi cairan kristaloid 6-7 ml/kg/jam. Apabila

keadaan setelah pemberian tetap tidak membaik, naikkan jumalh infuse menjadi 10

mg/kg/BB

Protokol 4. Penatalaksanaan perdarahan spontan pada DBD

Pemberian heparin dilakukan apabila secara klinis dan laboratoris didapatkan

tanda-tanda koagulasi intravaskular diseminata.Transfusi trombosit hanya diberikan

pada pasien DBD dengan perdarah spontan dan masif dengan jumlah trombosit <

100.000/mm3.

Protokol 5.Tatalaksana Dengue syok sindrom

Yang terpenting adalah renjatan harus segera diatasi dan penggantian cairan

intravaskuler yang hilang harus segera diganti, dengan pemberian cairan kristaloid.

Selain resusutasi cairan, penderita juga diberikan oksigen 2-4 liter/menit.

Pada fase awal, cairan kristaloid diguyur sebanyak 10-20 ml/kg/BB dan akan

dikurangi dosisnya bila renjatan teratasi.

17

BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan

Secara teori, mekanisme imunopatologi DBD dapat diringkas sebagai berikut:

Antibodi terhadap virus dengue membentuk kompleks antigen-antibodi dan

merangsang infeksi virus pada monosit dan makrofag. Sel CD4+ spesifik virus

dengue terangsang dan memproduksi limfokin seperti IL-2 dan IFN-γ. Interferon –γ

mengatur reseptor Fcγ dan memacu antibody dependent enhancement. Peningkatan

jumlah monosit yang terinfeksi virus dan meningkatkan ekspresi HLA kelas I dan

kelas II memfasilitasi pengenalan epitop virus dengue pada sel T yang terinfeksi oleh

virus spesifik dan menyebabkan kadar sangat tinggi sel T yang teraktivasi. Aktivasi

sel T menyebabkan peningkatan limfokin.

Monosit yang teraktivasi oleh IFN-γ akan memproduksi TNF-α, IL-1 dan PAF

dalam kadar yang tinggi selama infeksi virus dengue, atau monosit yang telah

terinfeksi virus akan mengeluarkan monokin dan mediator kimiawi dalam kadar

tinggi sehingga mengakibatkan lisis oleh sel T sitotoksik virus spesifik CD4+ dan

CD8+ dan atau sebagai akibat kontak sel dengan limfosit T virus spesifik. Kadar C3a

dan C5a yang tinggi disebabkan oleh aktivasi komplemen oleh kompleks virus

antibodi, sedangkan PAF mungkin disebabkan oleh aktivasi platelet dan monokin.

Selanjutnya, produksi monokin juga dipacu oleh sitokin lainnya. Tumor

Necrosis Factor –α merangsang produksi TNF-α, IL-1, IL-6, IL-8, dan PAF.

Interleukin-1 juga merangsang produksi TNF-α, IL-6, IL-8, dan PAF. Oleh karena itu,

sekali sitokin diproduksi, akan terbentuk rangkaian(networking) yang kompleks dan

akan semakin merangsang produksi sitokin dan mediator kimiawi. Siklus ini akan

menghasilkan kadar sitokin dan mediator kimiawi sangat tinggi dalam waktu singkat.

Sitokin tidak hanya merangsang produksi sitokin lainnya, namun juga bekerja

saling sinergis. Sebagai contoh, IL-1 dan TNF-α bekerja sama mengakibatkan syok

pada binatang percobaan. Interferon-γ secara sinergis menambah efek TNF-α.

Kejadian tersebut sangat kuat menduga fungsi sinergis sitokin dengan mediator

kimiawi dalam patogenesis DBD. Maka diduga bahwa peningkatan yang cepat dari

kadar TNF-α, IL-1, IL-6, IL-8, PAF, C3a, C5a, dan histamin secara bersama-sama

(sinergistik) menyebabkan malfungsi endotel pembuluh kapiler yang dapat

18

menyebabkan perembesan plasma dan syok, serta gangguan koagulasi sehingga

terjadi perdarahan. Proses tersebut didahului oleh monosit antibody-dependent

enhancement of dengue virus infection dan dipicu oleh aktivasi sel T sitolitik

serotype-cross reactive. Walaupun demikian telah didapatkan pasien DBD yang tidak

didahului oleh adanya antibodi virus dengue dan terjadi infeksi primer virus dengue.

Dalam hal ini, tentunya terdapat faktor lain yang turut berperan seperti genetik atau

virulensi serotipe virus.

B. Saran

Kami juga menyadari banyaknya kekurangan dalam penyusunan makalah ini

karena keterbatasan pengetahuan dan kemampuan kami, karena itu kami

mengharapkan kritik dan saran untuk membuat makalah kami lebih baik lagi.

Tidak lupa kami ucapkan terima kasih kepada para dosen pembimbing yang

telah membimbing kami sehingga dapat mengikuti diskusi dengan baik.

Akhir kata, kami berharap makalah yang kami buat berguna tidak hanya untuk

menambah pengetahuan kelompok kami tetapi juga kepada semua orang yang

membaca makalah ini.

19

DAFTAR PUSTAKA

1. Hadinegoro SR. Imunopatogenesis Demam Berdarah Dengue. Jakarta: Balai

Penerbit FKUI; 1999 h.41-55.

2. Suroso, Chrishantoro T. Informasi Produk PanBio Dengue Fever Rapid Strip

IgG & IgM Edisi ke-2. Jakarta: PT. Pacific Biotekindo Intralab; 2004

3. Guidotti LG, Chisari FV. Noncytolytic control of viral infections by the innate

and adaptive immune response. Annu Rev Immunol.2001;19:65-91

4. Sudoyo A, Setiohadi B. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. 4th ed. Jakarta:

Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK UI; 2006.

5. Tirado SMC, Yoon K-J, Antibody-dependent enhancement of virus infection

and disease. Virol Immunol.2003;16:69-86

6. GoodbournS, Didcock L, Randall RE. Interferon : cellsignaling, immune

modulation, antiviral and virus counter measures. J gen virol 2000;81:2341-

2364

7. Wilson WR, Sande MA. Current Diagnosis and Treatment in Infectious

Diseases. United States : Mcgraw-hill Medical Publishing Division; 2001.

20