status anak - leo.docx

8/15/2019 status anak - leo.docx

1/12

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

RSUD TARAKAN JAKARTA PUSAT

Na!a " Leonar#o Tan#a Tan$an

N%! " &&'(&)'*&

........................

Dr. Pe!b%!b%n$+Pen$uj%" #r. Sur,a#% S.A

IDENTITAS PASIEN

PASIEN

Na!a Len$ka " An. / Suku Ban$0a " Ja1a

Tan$$al La2%r

3U!ur4

" Jakarta '5 Sete!ber '(&)

36 Bulan) 2ar%4

A$a!a " I0la!

Jen%0 Kela!%n " Lak%-lak% Pen#%#%kan " -

Ala!at "

ORANG TUA/WALI

AYAH Na!a Len$ka " Tn. S/ A$a!a " I0la!

Tan$$al La2%r

3U!ur4

" Jakarta ' A$u0tu0 &57

3' ta2un4

Pen#%#%kan " SA

Suku Ban$0a " Pekerjaan " Kar,a1an

8%ra01a0ta

Ala!at " Pen$2a0%lan " -

IBU

Na!a Len$ka " N,. DK A$a!a " I0la!

Tan$$al La2%r

3U!ur4

" Bo$or&(Sete!ber &55

3'6 ta2un4

Pen#%#%kan " SA

Suku Ban$0a " Sun#a Pekerjaan " Ibu Ru!a2 Tan$$a

Ala!at " Pen$2a0%lan " -

/ubun$an #en$an oran$ tua" Anak Kan#un$

ANAMNESIS

&


2/12

D%a!b%l #ar% " Alloana!ne0%0 tan$$al" * Ar%l '(&6 Ja!" &'.9(

Keluha u!a"a# kejan$ 0ejak ) ja! ,an$ lalu SRS

R$%a&a! Pe&a'$! Se'aa#

Ena! 2ar% SRS 0eoran$ ba,% beru0%a 6 bulan ) 2ar% !en$ala!% #e!a! t%n$$%.

De!a! terja#% a#a a$% 2ar%. Ibu !en$atakan #e!a! na%k turun #an 0u2u t%#ak #%ukur

ole2 %bu o0. Satu ja! 0etela2 #e!a! o0 !en$ala!% kejan$. Kejan$ berua kekakuan

a#a ke#ua tan$an. Ibu o0 !en$atakan kejan$ berlan$0un$ 0ela!a kuran$ leb%2 &)-'(

!en%t. Kejan$ ber%kutn,a t%!bul a#a 0%an$ 2ar% #an kejan$ berlan$0un$ 0ela!a kuran$

leb%2 &) !en%t. Setela2 kejan$ %bu o0 !en$atakan ba21a o0 t%#ur 0ela!a beberaa !en%t

ke!u#%an terban$un ke!bal%. Pa#a 2ar% %tu %bu o0 tela2 !e!ber%kan obat enurun ana0

na!un #e!a! 2an,a turun 0e#%k%t. Kelu2an t%#ak #%ra0akan #% ke!u#%an 2ar%.

L%!a ja! SRS %bu o0 !en$atakan #e!a! !un:ul ke!bal% a#a a$% 2ar%.

De!a! #%ra0a t%n$$%. Ibu o0 !e!ber%kan obat enurun ana0 na!un #e!a! t%#ak turun

ke!u#%an 0etela2 kuran$ leb%2 & ja! %bu o0 !en$atakan ba,% ke!bal% kejan$. Kejan$

berua kekakuan a#a ke#ua tan$an #an berlan$0un$ k%ra-k%ra 0ela!a &) !en%t.

R$%a&a! Kelah$a (B$!h H$*!+&)

Kehamil

an

: Perawatan

antenatal

: Rutin dan Normal

Penyakit

kehamilan

: Tidak ada

Usia Ibu saat

Hamil

: 24 Tahun

GPA : GP!A!Nutrisi : "aikPenyulit : Tidak ada

Kelahira

n

: Tem#at

kelahiran

: Rumah $akit

Penolon%

#ersalinan

: &okter

'ara #ersalinan : $e(tio 'aesar) tidak ada #enyulit

atau kelainan*asa %estasi : ++ min%%u

'


3/12

Keadaan bayi : "" ,ahir: )- k%P" ,ahir: +. (m,in%kar Ke#ala: 2/ (m,an%sun% menan%is Tidak Pu(at 0 "iru 0 Kunin% 0 Ke1an%

Nilai APGAR: Tidak diketahui Tidak ada Kelainan bawaan

R$%a&a! Tu",uh Ke",a (De-el+."e!al H$*!+&)#

"ahasa :2 *otorik

Halus

:

+ *otorik

Kasar

:

4 Personal

$osial

:

R$%a&a! I"u$*a*$

3AK$IN &A$AR U*UR5 U,ANGAN U*UR5"'G ,ahir

!5

&PT0&T 2 bulan 4 bulanPolio ,ahir

!5

2 bulan 4 bulan

'am#ak 6He#atitis

"

,ahir

!5

bulan

**R 6 TIPA 6Saat I!un%0a0% t%#ak a#a KIPI

Ke0%!ulan " I!un%0a0% 0u#a2 len$ka 0e0ua% #en$an U0%a

R$%a&a! Nu!$*$ ( Nu!$!$+al H$*!+&)#

akanan Uta!a " ASI Ek0klu0%;

Su0u " ASI 6-+2ar%

akanan a#at " Belu! #%ber%kan

Na;0u !akan " Se#an$

Pe&a'$! Dahulu ( Tahu 0$$*$ ,$la &a ( 1 ) ,$la !$0a' ( 2 ) )

9


4/12

3 - 4 Se0%0 3 - 4 en%n$oen:e2al%t%0 3 < 4 Kejan$ #e!a!

3 - 4 Tuberkulo0%0 3 - 4 Pneu!on% 3 - 4 Aler$% la%nn,a

3 - 4 A0!a 3 - 4 Aler$% R2%n%t%0 3 - 4 =a0tr%t%0

3 - 4 D%are akut 3 - 4 D%are Kron%0 3 - 4 A!oeb%a0%0

3 - 4 D%0entr% 3 - 4 Kolera 3 - 4 D%;ter%

3 - 4 T%;u0 Ab#o!%nal%0 3 - 4 D/F 3 - 4 Pol%o

3 - 4 >a:ar a%r 3 - 4 >a!ak 3 - 4 Pen,ak%t Jantun$ Ba1aan

3 - 4 Batuk rejan 3 - 4 Tetanu0 3 - 4 ISK

3 - 4 De!a! Re!at%k Akut 3 - 4 Pen,ak%t Jantun$ Re!at%k 3 - 4 Ke:elakaan

3 - 4 =lo!erulone2r%t%0 3 - 4 S%n#ro!a Ne;rot%k 3 - 4 Oera0%

R$%a&a! Keluaa

Pen,ak%t ?a T%#ak /ubun$an

Aler$% <

A0!a <

Tuberkulo0%0 <

/%erten0% <

D%abete0 <

Kejan$ De!a! <

E %le 0 <

S$l*$lah Keluaa (Fa"$l&3* Tee)

PEMERIKSAAN FISIK

PEMERIKSAAN UMUM

Kea0aa u"u"# ta!ak 0ak%t r%n$an ke0a#aran :o!o0 !ent%0

Ta0a2!a0a -$!al#

Frekuen0% Na#% " && kal%+!en%t re$ular kuat an$kat

*

Lak%-lak%

Pere!uan

Oran$ Sak%t


5/12

Tekanan Dara2 " t%#ak #%lakukan

Frekuen0% naa0 " )( kal%+!en%t re$ular

Su2u Tubu2 " 97( >

A!+.+"e!$'#

Berat Ba#an " 9) k$

Panjan$ Ba#an " )7 :!

L%n$kar keala " 96 :!

L%n$kar Da#a " t%#ak #%lakukan

L%n$kar len$an " t%#ak #%lakukan

IT @ 9) + 3()74' @

)


6/12

/a0%l @ anjan$ ba#an #ala! bata0 nor!al ,a%tu antara -' 0a!a% ' 0e0ua% #en$an u0%an,a

/a0%l @ berat ba#an #ala! bata0 nor!al ,a%tu antara -' 0a!a% ' 0e0ua% #en$an u0%an,a

6


7/12

/a0%l @ #ar% 2a0% IT #ala! bata0 nor!al !a0uk antara -' 0a!a% ' 0e0ua% #en$an u0%an,a

Ke0%!ulan " Pertu!bu2an Anak !a0uk #ala! bata0 nor!al 0e0ua% #en$an u0%a 0tan#ar

8/O

PEMERIKSAAN SISTEMATIS

Ke.ala

Bentuk #an ukuran " nor!o:e2al, t%#ak ta!ak kela%nan.

Ra!but kul%t keala" 1arna 2%ta! t%%0 #%0tr%bu0% !erata t%#ak !u#a2 #%:abut

ata " bentuk nor!al 0%!etr%0 keloak !ata :ekun$ 3-4 konjun$t%a

ane!%0 3-4 0klera %kter%k 3-4.

Tel%n$a " bentuk nor!al l%an$ tel%n$a laan$ 0ekret 3-4

/%#un$ " bentuk nor!al 0etu! #e%a0% 3-4 0ekret 3-4 naa0 :u%n$

2%#un$ 3-4

B%b%r " Nor!al t%#ak ta!ak ker%n$

=%$%-$el%$% " Belu! a#a ertu!bu2an $%$%

ulut " Nor!al t%#ak a#a kela%nan

L%#a2 " Nor!al t%#ak a#a kela%nan

Ton0%l " T&-T& t%#ak 2%ere!%0

7


8/12

Far%n$ " uko0a t%#ak ta!ak 2%ere!%0

Lehe" e!be0aran K=B 3-4.

Th+a'*

&. Paru

In0ek0% " bentuk #a#a nor!al 0%!etr%0 #ala! kea#aan 0tat%0 !auun #%na!%0

retrak0% %$a 3-4.

Pala0% " ;re!%tu0 ba%k 0%!etr%0 n,er% tekan 3-4

Perku0% " 0onor #% 0eluru2 laan$an aru

Au0kulta0% " 0uara naa0 e0%kuler r2onk% -+- 12eeC%n$ -+-

'. Jantun$

In0ek0% " %ktu0 kor#%0 t%#ak terl%2at

Pala0% " %ktu0 kor#%0 teraba #%ba1a2 ut%n$ 0u0u

Perku0% " t%#ak #%lakukan

Au0kulta0% " BJ I+II !urn% re$uler !ur!ur 3-4 $allo 3-4

A,0+"e

In0ek0% " 0%katr%k 3-4

Pala0% " #%0ten0% 3-4 n,er% tekan 3-4 2eato!e$al% 3-4 0leno!e$al% 3-4 tur$or

kul%t ba%k.

Perku0% " t%!an% #% 0eluru2 laan$ erut

Au0kulta0% " b%0%n$ u0u0 3


9/12

Sen0or%k

8 8

8 8

S%ano0%0

5


10/12

6 6

6 6

&(


11/12

Ala! Kela"$ 4 T$0a' 0$la'u'a

C+l+' Du,u 2 T$0a' 0$la'u'a

PEMERIKSAAN PENUN5ANG

Belu! D%lakukan

RINGKASAN (RESUME)

Ana!ne0%0 "

Seoran$ ba,% beru0%a 6 bulan ) 2ar% !en$ala!%

Pe!er%k0aan F%0%k "

DIAGNOSIS KER5A #

Kejan$ #e!a! Ko!lek0

Da0ar #%a$no0%0 "

DIAGNOSIS DIFERENSIAL "

En0e;al%t%0

en%n$%t%0

AN5URAN PEMERIKSAAN PENUN5ANG

Pe!er%k0aan Dara2 Rut%n

PENATALAKSANAAN #

Me0$'a "e!+*a

Para:eta!ol %n;ant #ro0 &((!l+!l 0u0en0%on @ 9 ( !l er 2ar% 3!ak0%!al 6 0e2ar%4

E0u'a*$


12/12

Pa0%en #%ber% %0t%ra2at ,an$ :uku

ASI teta #%lanjutkan 0ua,a nutr%0% teta ba%k untuk ertu!bu2an

Jau2kan Pa0%en #ar% en#er%ta Batuk #an P%lek

Setela2 0e!bu2 ke!bal% :ontrol ke #okter untuk %!un%0a0% boo0ter Pol%o #an DPT #% u0%a *

Bulan

PROGNOSIS #

• %ta! " #ub%a a# bona!

• Fun$0%ona! " #ub%a a# bona!

• Sanat%ona! " #ub%a a# bona!

status anak - leo.docx

Documents