LAPORAN PENDAHULUAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN

VASKULARISASI PERSARAFAN (STROKE NON HEMORAGIK)

A. DEFENISI

Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang

diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak (Smeltzer C. Suzanne, 2002).

Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah gangguan neurologik mendadak yang

terjadi akibat pembatasan atau terhentinya aliran darah melalui system suplai arteri otak

(Sylvia A Price, 2006)

Stroke non hemoragik adalah sindroma klinis yang awalnya timbul mendadak,

progresi cepat berupa deficit neurologis fokal atau global yang berlangsung 24 jam atau

lebih atau langsung menimbul kematian yang disebabkan oleh gangguan peredaran

darah otak non straumatik (Arif Mansjoer, 2000)

Stroke non hemoragik merupakan proses terjadinya iskemia akibat emboli dan

trombosis serebral biasanya terjadi setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di

pagi hari dan tidak terjadi perdarahan. Namun terjadi iskemia yang menimbulkan

hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder. (Arif Muttaqin, 2008).

B. KLASIFIKASI

Secara non hemoragik, stroke dapat dibagi berdasarkan manifestasi klinik dan proses

patologik (kausal):

1. Berdasarkan manifestasi klinis

a. Serangan Iskemik Sepintas/Transient Ischemic Attack (TIA)

Gejala neurologik yang timbul akibat gangguan peredaran darah di otak akan

menghilang dalam waktu 24 jam.

b. Defisit Neurologik Iskemik Sepintas/Reversible Ischemic Neurological

Deficit (RIND)

Gejala neurologik yang timbul akan menghilang dalam waktu lebih lama dari 24

jam, tapi tidak lebih dari seminggu.

c. Stroke Progresif (Progressive Stroke/Stroke In Evaluation)

Gejala neurologik makin lama makin berat.

d. Stroke komplet (Completed Stroke/Permanent Stroke)

Kelainan neurologik sudah menetap, dan tidak berkembang lagi.

2. Berdasarkan kausal

a. Stroke Trombotik

Stroke trombotik terjadi karena adanya penggumpalan pada pembuluh darah di

otak. Trombotik dapat terjadi pada pembuluh darah yang besar dan pembuluh

darah yang kecil. Pada pembuluh darah besar trombotik terjadi akibat

aterosklerosis yang diikuti oleh terbentuknya gumpalan darah yang cepat. Selain

itu, trombotik juga diakibatkan oleh tingginya kadar kolesterol jahat atau Low

Density Lipoprotein(LDL). Sedangkan pada pembuluh darah kecil, trombotik

terjadi karena aliran darah ke pembuluh darah arteri kecil terhalang. Ini terkait

dengan hipertensi dan merupakan indikator penyakit aterosklerosis.

b. Stroke Emboli/Non Trombotik

Stroke emboli terjadi karena adanya gumpalan dari jantung atau lapisan lemak yang

lepas. Sehingga, terjadi penyumbatan pembuluh darah yang mengakibatkan darah

tidak bisa mengaliri oksigen dan nutrisi ke otak.

(http://lpkeperawatan.blogspot.com)

C. ETIOLOGI

Penyebab-penyebabnya antara lain:

1. Trombosis ( bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak ).

Trombus yang lepas dan     menyangkut di pembuluh darah yang lebih distal disebut

embolus.

2. Embolisme cerebral ( bekuan darah atau material lain )

Emboli merupakan 5-15 % dari penyebab stroke. Dari penelitian epidemiologi

didapatkan bahwa sekitar 50 % dari semua serangan iskmik otak, apakah yang

permanen atau yang transien, diakibatkan oleh komplikasi trombotik atau embolik

dari ateroma, yang merupakan kelainan dari arteri ukuran besar atau sedang, dan

sekitar 25 % disebabkan oleh penyakit pembuluh darah kecil di intyrakranial dan 20

% oleh emboli jantung. Emboli dapat terbentuk dari gumpalan darah, kolesterol,

lemak, fibrin trombosit, udara ,tumor, metastase, bakteri, benda asing

3. Iskemia ( Penurunan aliran darah ke area otak)

(Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)

D. PATOFISIOLOGI

Suplai darah ke otak dapat berubah pada gangguan fokal (thrombus, emboli,

perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum (Hypoksia karena

gangguan paru dan jantung). Arterosklerosis sering/cenderung sebagai faktor penting

trhadap otak. Thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik atau darah dapat beku

pada area yang stenosis, dimana aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi. Oklusi

pada pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan oedema dan nekrosis diikuti

thrombosis dan hypertensi pembuluh darah.

Jika aliran darah kesetiap bagian otak terhambat karena trombus dan embolus

maka mulai terjadi kekurangan O2 kejaringan otak. Kekurangan selama 1 menit dapat

menyebabkan nekrosis mikroskopis neuron-neuron area kemudian di sebut infark.

Kekurangan O2 pada awalnya mungkin akibat iskemik umumnya (karena henti

jantung / hipotensi ) / hipoksia karena proses anemia / kesulitan bernafas. Jika neuron

hanya mengalami iskemik,maka masih ada peluang untuk menyelamatkannya. Suatu

sumbatan pada arteri koroner dapat mengakibatkan suatu infark disekitar zona yang

mengalami kekurangan O2.

Stroke karena embolus merupakan akibat dari bekuan darah, lemak dan udara,

emboli pada otak kebanyakan berasal dari jantung.

Sindrom neuron vaskuler yang lebih penting terjadi pada stroke trombotik dan

embolik karena keterlibatan arteri serebral mediana (Hudak, G. 1996).

E. FAKTOR RESIKO PADA STROKE

1. Hipertensi

2. Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif, fibrilasi

atrium, penyakit jantung kongestif)

3. Kolesterol tinggi

4. Obesitas

5. Peningkatan hematokrit ( resiko infark serebral)

6. Diabetes Melitus ( berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi)

7. Kontrasepasi oral( khususnya dengan disertai hipertensi, merkok, dan kadar

estrogen tinggi)

8. Penyalahgunaan obat ( kokain)

9. Konsumsi alkohol

(Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)

F. MANIFESTASI KLINIS

Tanda dan gejala dari stroke adalah (Baughman, C Diane.dkk,2000):

1. Kehilangan motorik

Disfungsi motorik paling umum adalah hemiplegia (paralisis pada salah satu

sisi) dan hemiparesis (kelemahan salah satu sisi) dan disfagia 

2. Kehilangan komunikasi

Disfungsi bahasa dan komunikasi adalah disatria (kesulitan berbicara)

atau afasia (kehilangan berbicara).

3. Gangguan persepsi

Meliputi disfungsi persepsi visual humanus, heminapsia atau kehilangan

penglihatan perifer dan diplopia, gangguan hubungan visual, spesial dan

kehilangan sensori.

4. Kerusakan fungsi kognitif parestesia (terjadi pada sisi yang berlawanan).

5. Disfungsi kandung kemih meliputi: inkontinensiaurinarius transier,

inkontinensia urinarius peristen atau retensi urin (mungkin simtomatik dari

kerusakan otak bilateral), Inkontinensia urinarius dan defekasiyang berlanjut

(dapat mencerminkan kerusakan neurologi ekstensif).

Tanda dan gejala yang muncul sangat tergantung dengan daerah otak yang terkena:

1. Pengaruh terhadap status mental: tidak sadar, konfus, lupa tubuh sebelah

2. Pengaruh secara fisik: paralise, disfagia, gangguan sentuhan dan sensasi,

gangguan penglihatan

3. Pengaruh terhadap komunikasi, bicara tidak jelas, kehilangan bahasa.

Dilihat dari bagian hemisfer yang terkena tanda dan gejala dapat berupa:

Hemisfer kiri Hemisfer kanan

Mengalami hemiparese kanan

Perilaku lambat dan hati-hati

Kelainan lapan pandang kanan

Disfagia global

Afasia

Mudah frustasi

Hemiparese sebelah kiri tubuh

Penilaian buruk

Mempunyai kerentanan terhadap

sisi kontralateral sehingga

memungkinkan terjatuh ke sisi

yang berlawanan tersebut

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. CT Scan

Memperlihatkan adanya edema , hematoma, iskemia dan adanya infark

2. Angiografi serebral

membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau

obstruksi arteri

3. Pungsi Lumbal

- menunjukan adanya tekanan normal

- tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya

perdarahan

4. MRI : Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik.

5. EEG: Memperlihatkan daerah lesi yang spesifik

6. Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena

7. Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal

(DoengesE, Marilynn,2000 hal 292)

H. PENATALAKSANAAN

1. Diuretika : untuk menurunkan edema serebral .

2. Anti koagulan: Mencegah memberatnya trombosis dan embolisasi.

(Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)

I. KOMPLIKASI

Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalmi komplikasi, komplikasi

ini dapat dikelompokan berdasarkan:

1. Berhubungan dengan immobilisasi   infeksi pernafasan, nyeri pada daerah

tertekan, konstipasi dan thromboflebitis.

2. Berhubungan dengan paralisis         nyeri pada daerah punggung, dislokasi

sendi, deformitas dan terjatuh

3. Berhubungan dengan kerusakan otak   epilepsi dan sakit kepala.

4. Hidrocephalus

Individu yang menderita stroke berat pada bagian otak yang mengontrol respon

pernapasan atau kardiovaskuler dapat meninggal.

(http://lpkeperawatan.blogspot.com)

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN

VASKULARISASI PERSARAFAN ( STROKE NON HAEMORAGIC)

I. PENGKAJIAN

1. Identitas klien

Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin,

pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS,

nomor register, diagnose medis.

2. Keluhan utama

Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan

tidak dapat berkomunikasi.

3. Riwayat penyakit sekarang

Serangan stroke seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat klien sedang

melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang

sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan

fungsi otak yang lain.

4. Riwayat penyakit dahulu

Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia, riwayat

trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan,

aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan.

5. Riwayat penyakit keluarga

Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes

militus.

Pengkajian Fokus:

1. Aktivitas dan istirahat

Data Subyektif:

- kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau paralysis.

- mudah lelah, kesulitan istirahat ( nyeri atau kejang otot )

Data obyektif:

- Perubahan tingkat kesadaran

- Perubahan tonus otot ( flaksid atau spastic), paraliysis ( hemiplegia ) ,

kelemahan umum.

- gangguan penglihatan

2. Sirkulasi

Data Subyektif:

- Riwayat penyakit jantung ( penyakit katup jantung, disritmia, gagal

jantung , endokarditis bacterial ), polisitemia.

Data obyektif:

- Hipertensi arterial

- Disritmia, perubahan EKG

- Pulsasi : kemungkinan bervariasi

- Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal

3. Integritas ego

Data Subyektif:

- Perasaan tidak berdaya, hilang harapan

Data obyektif:

- Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesediahan , kegembiraan

- kesulitan berekspresi diri

4. Eliminasi

Data Subyektif:

- Inkontinensia, anuria

- distensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh ), tidak adanya suara usus(

ileus paralitik )

5. Makan/ minum

Data Subyektif:

- Nafsu makan hilang

- Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK

- Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia

- Riwayat DM, Peningkatan lemak dalam darah

Data obyektif:

- Problem dalam mengunyah ( menurunnya reflek palatum dan faring )

- Obesitas ( factor resiko )

6. Sensori neural

Data Subyektif:

- Pusing / syncope ( sebelum CVA / sementara selama TIA )

- nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arachnoid.

- Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh/mati

- Penglihatan berkurang

- Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada

muka ipsilateral ( sisi yang sama )

- Gangguan rasa pengecapan dan penciuman

Data obyektif:

- Status mental ; koma biasanya menandai stadium perdarahan , gangguan

tingkah laku (seperti: letergi, apatis, menyerang) dan gangguan fungsi

kognitif

- Ekstremitas : kelemahan / paraliysis ( kontralateral pada semua jenis stroke,

genggaman tangan tidak imbang, berkurangnya reflek tendon dalam

( kontralateral )

- Wajah: paralisis / parese ( ipsilateral )

- Afasia ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif/

kesulitan berkata kata, reseptif / kesulitan berkata kata komprehensif,

global / kombinasi dari keduanya.

- Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli taktil

- Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik

- Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi

lateral

7. Nyeri / kenyamanan

Data Subyektif:

- Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya

Data obyektif:

- Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial

8. Respirasi

Data Subyektif:

- Perokok ( factor resiko )

9.Keamanan

Data obyektif:

- Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan

- Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek, hilang

kewasadaan terhadap bagian tubuh yang sakit

- Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah dikenali

- Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh

- Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan,

berkurang kesadaran diri

10. Interaksi social

Data obyektif:

- Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi

(Doenges E, Marilynn,2000 hal 292)

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan perdarahan

intracerebral.

2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplagia

3. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi darah

otak

4. Gangguan eliminasi alvi(konstipasi) berhubungan dengan imobilisasi, intake

cairan yang tidak adekuat

5. Resiko gangguan nutrisi berhubungan dengan kelemahan otot mengunyah dan

menelan

6. Resiko ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan

penurunan refleks batuk dan menelan.

7. Gangguan eliminasi urine (inkontinensia urine) yang berhubungan dengan

penurunan sensasi, disfungsi kognitif, ketidakmampuan untuk berkomunikasi

8. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik.

9. Kurang perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik.

III. INTERVENSI KEPERAWATAN

Rencana keperawatan dari diagnosa keperawatan diatas adalah :

1. Gangguan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan perdarahan intra

cerebral

a. Tujuan :

Perfusi jaringan otak dapat tercapai secara optimal

b.   Kriteria hasil :

     Klien tidak gelisah

     Tidak ada keluhan nyeri kepala

     GCS 456

     Tanda-tanda vital normal (nadi : 60-100 kali permenit, suhu: 36-36,7 C,

pernafasan 16-20 kali permenit)

c. Rencana tindakan

1) Berikan penjelasan kepada keluarga klien tentang sebab-sebab gangguan

perfusi jaringan otak dan akibatnya

2) Anjurkan kepada klien untuk bed rest total

3) Observasi dan catat tanda-tanda vital dan kelainan tekanan intrakranial tiap

dua jam

4) Berikan posisi kepala lebih tinggi 15-30 dengan letak jantung (beri bantal

tipis)

5) Anjurkan klien untuk menghindari batuk dan mengejan berlebihan

6) Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung

7) Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian obat neuroprotektor

d. Rasional

1) Keluarga lebih berpartisipasi dalam proses penyembuhan

2) Untuk mencegah perdarahan ulang

3) Mengetahui setiap perubahan yang terjadi pada klien secara dini dan untuk

penetapan tindakan yang tepat

4) Mengurangi tekanan arteri dengan meningkatkan draimage vena dan

memperbaiki sirkulasi serebral

5) Batuk dan mengejan dapat meningkatkan tekanan intra kranial dan

potensial terjadi perdarahan ulang

6) Rangsangan aktivitas yang meningkat dapat meningkatkan kenaikan TIK.

Istirahat total dan ketenangan mungkin diperlukan untuk pencegahan

terhadap perdarahan dalam kasus stroke hemoragik / perdarahan lainnya

7) Melindungi sel-sel saraf dari kerusakan

2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplegia

a. Tujuan :

Klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya

b. Kriteria hasil

Tidak terjadi kontraktur sendi

Bertambahnya kekuatan otot

Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas

a. Rencana tindakan

1) Ubah posisi klien tiap 2 jam

2) Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstrimitas yang

tidak sakit

3) Lakukan gerak pasif pada ekstrimitas yang sakit

4) Berikan papan kaki pada ekstrimitas dalam posisi fungsionalnya

5) Tinggikan kepala dan tangan

6) Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien

b. Rasional

1) Menurunkan resiko terjadinnya iskemia jaringan akibat sirkulasi darah

yang jelek pada daerah yang tertekan

2) Gerakan aktif memberikan massa, tonus dan kekuatan otot serta

memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan

3) Otot volunter akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak dilatih

untuk digerakkan

3. Gangguan komunikasi verbal yang berhubungan dengan penurunan sirkulasi

darah otak

a. Tujuan

Proses komunikasi klien dapat berfungsi secara optimal

b. Kriteria hasil

-       Terciptanya suatu komunikasi dimana kebutuhan klien dapat dipenuhi

-       Klien mampu merespon setiap berkomunikasi secara verbal maupun isyarat

c. Rencana tindakan

1) Berikan metode alternatif komunikasi, misal dengan bahasa isarat

2) Antisipasi setiap kebutuhan klien saat berkomunikasi

3) Bicaralah dengan klien secara pelan dan gunakan pertanyaan yang

jawabannya “ya” atau “tidak”

4) Anjurkan kepada keluarga untuk tetap berkomunikasi dengan klien

5) Hargai kemampuan klien dalam berkomunikasi

6) Kolaborasi dengan fisioterapis untuk latihan wicara

d. Rasional

1) Memenuhi kebutuhan komunikasi sesuai dengan kemampuan klien

2) Mencegah rasa putus asa dan ketergantungan pada orang lain

3) Mengurangi kecemasan dan kebingungan pada saat komunikasi

4) Mengurangi isolasi sosial dan meningkatkan komunikasi yang efektif

5) Memberi semangat pada klien agar lebih sering melakukan komunikasi

6) Melatih klien belajar bicara secara mandiri dengan baik dan benar

4. Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

kelemahan otot mengunyah dan menelan

a. Tujuan

Tidak terjadi gangguan nutrisi

b. Kriteria hasil

-       Berat badan dapat dipertahankan/ditingkatkan

-       Hb dan albumin dalam batas normal

c. Rencana tindakan

1) Tentukan kemampuan klien dalam mengunyah, menelan dan reflek batuk

2) Letakkan posisi kepala lebih tinggi pada waktu, selama dan sesudah

makan

3) Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan

menekan ringan diatas bibir/dibawah dagu jika dibutuhkan

4) Letakkan makanan pada daerah mulut yang tidak terganggu

5) Berikan makan dengan berlahan pada lingkungan yang tenang

6) Mulailah untuk memberikan makan peroral setengah cair, makan lunak

ketika klien dapat menelan air

7) Anjurkan klien menggunakan sedotan meminum cairan

8) Anjurkan klien untuk berpartisipasidalam program latihan/kegiatan

9) Kolaborasi dengan tim dokter untuk memberikan ciran melalui iv atau

makanan melalui selang

d. Rasional

1) Untuk menetapkan jenis makanan yang akan diberikan pada klien

2) Untuk klien lebih mudah untuk menelan karena gaya gravitasi

3) Membantu dalam melatih kembali sensori dan meningkatkan kontrol

muskuler

4) Memberikan stimulasi sensori (termasuk rasa kecap) yang dapat

mencetuskan usaha untuk menelan dan meningkatkan masukan

5) Klien dapat berkonsentrasi pada mekanisme makan tanpa adanya

distraksi/gangguan dari luar

6) Makan lunak/cairan kental mudah untuk mengendalikannya didalam

mulut, menurunkan terjadinya aspirasi

7) Menguatkan otot fasial dan dan otot menelan dan menurunkan resiko

terjadinya tersedak

8) Dapat meningkatkan pelepasan endorfin dalam otak yang meningkatkan

nafsu makan

9) Mungkin diperlukan untuk memberikan cairan pengganti dan juga

makanan jika klien tidak mampu untuk memasukkan segala sesuatu

melalui mulut

5. Gangguan eliminasi alvi (konstipasi) berhubngan dengan imobilisasi, intake

cairan yang tidak adekuat

a. Tujuan

Klien tidak mengalami konstipasi

b. Kriteria hasil

-       Klien dapat defekasi secara spontan dan lancar tanpa menggunakan obat

-       Konsistensi feses lunak

-       Tidak teraba masa pada kolon ( scibala )

-       Bising usus normal ( 7-12 kali per menit )

c. Rencana tindakan

1) Berikan penjelasan pada klien dan keluarga tentang penyebab konstipasi

2) Auskultasi bising usus

3) Anjurkan pada klien untuk makan makanan yang mengandung serat

4) Berikan intake cairan yang cukup (2 liter perhari) jika tidak ada

kontraindikasi

5) Lakukan mobilisasi sesuai dengan keadaan klien

6) Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian pelunak feses (laxatif,

suppositoria, enema)

d. Rasional

1) Klien dan keluarga akan mengerti tentang penyebab obstipasi

2) Bising usus menandakan sifat aktivitas peristaltik

3) Diet seimbang tinggi kandungan serat merangsang peristaltik dan eliminasi

reguler

4) Masukan cairan adekuat membantu mempertahankan konsistensi feses

yang sesuai pada usus dan membantu eliminasi reguler

5) Aktivitas fisik reguler membantu eliminasi dengan memperbaiki tonus oto

abdomen dan merangsang nafsu makan dan peristaltik

6) Pelunak feses meningkatkan efisiensi pembasahan air usus, yang

melunakkan massa feses dan membantu eliminasi

6. Resiko terjadinya ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan

menurunnya refleks batuk dan menelan, imobilisasi

a. Tujuan :

Jalan nafas tetap efektif.

b. Kriteria hasil :

-         Klien tidak sesak nafas

-         Tidak terdapat ronchi, wheezing ataupun suara nafas tambahan

-         Tidak retraksi otot bantu pernafasan

-         Pernafasan teratur, RR 16-20 x per menit

c. Rencana tindakan :

1) Berikan penjelasan kepada klien dan keluarga tentang sebab dan akibat

ketidakefektifan jalan nafas

2) Rubah posisi tiap 2 jam sekali

3) Berikan intake yang adekuat (2000 cc per hari)

4) Observasi pola dan frekuensi nafas

5) Auskultasi suara nafas

6) Lakukan fisioterapi nafas sesuai dengan keadaan umum klien

d. Rasional :

1) Klien dan keluarga mau berpartisipasi dalam mencegah terjadinya

ketidakefektifan bersihan jalan nafas

2) Perubahan posisi dapat melepaskan sekret dari saluran pernafasan

3) Air yang cukup dapat mengencerkan sekret

4) Untuk mengetahui ada tidaknya ketidakefektifan jalan nafas

5) Untuk mengetahui adanya kelainan suara nafas

6) Agar dapat melepaskan sekret dan mengembangkan paru-paru

7. Gangguan eliminasi urine (incontinensia urine) yang berhubungan dengan

penurunan sensasi, disfungsi kognitif, ketidakmampuan untuk berkomunikasi

a. Tujuan

Klien mampu mengontrol eliminasi urinya

b. Kriteria hasil

-         Klien akan melaporkan penurunan atau hilangnya inkontinensia

-         Tidak ada distensi bladder

c. Rencana tindakan

1) Identifikasi pola berkemih dan kembangkan jadwal berkemih sering

2) Ajarkan untuk membatasi masukan cairan selama malam hari

3) Ajarkan teknik untuk mencetuskan refleks berkemih (rangsangan kutaneus

dengan penepukan suprapubik, manuver regangan anal)

4) Bila masih terjadi inkontinensia, kurangi waktu antara berkemih pada

jadwal yang telah direncanakan

5) Berikan penjelasan tentang pentingnya hidrasi optimal (sedikitnya 2000 cc

per hari bila tidak ada kontraindikasi)

d. Rasional

1) Berkemih yang sering dapat mengurangi dorongan dari distensi kandung

kemih yang berlebih

2) Pembatasan cairan pada malam hari dapat membantu mencegah enuresis

3) Untuk melatih dan membantu pengosongan kandung kemih

4) Kapasitas kandung kemih mungkin tidak cukup untuk menampung volume

urine sehingga memerlukan untuk lebih sering berkemih

5) Hidrasi optimal diperlukan untuk mencegah infeksi saluran perkemihan

dan batu ginjal.

8. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik.

a. Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keperawatan

diharapkan integritas kulit kembali baik / normal.

b. Kriteria Hasil :

– Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan

– Tidak ada luka / lesi pada kulit

– Perfusi jaringan baik

– Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah

terjadinya cedera berulang

– Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan

perawatan alami

c. Rencana tindakan

1) Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar

2) Hindari kerutan pada tempat tidur

3) Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering

4) Mobilisasi pasien setiap 2 jam sekali

5) Monitor kulit akan adanya kemerahan

6) Oleskan lotion / minyak / baby oil pada daerah yang tertekan

7) Mandikan pasien dengan sabun dan air hangat

d. Rasional

1) Mencegah terjadinya gesekan antara baju dengan kulit

2) Mencegah terjadinya gesekan dari tempat tidur ke kulit

3) Menjaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering

4) Mencegah terjadinya luka pada kulit akibat pposisi yang monoton

5) Mencegah resiko iritasi pada kulit

6) Mencegah terjadinya iritasi pada daerah yang tertekan

7) Menjaga tubuh pasien agar tetap bersih

9. Kurang perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik.

a. Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keperawatan

diharapkan personal hygiene pasien dapat terpenuhi.

b. Kriteria Hasil :

– Makan secara mandiri

– Berpakaian terpenuhi

– Mandi terpenuhi

– Kebersihan terjaga

c. Rencana Tindakan :

1) Monitor kebutuhan pasien untuk personal hygiene termasuk makan.

Mandi, berpakaian, toileting.

2) Mandirikan aktivitas rutin untuk perawatan diri.

3) Bantu pasien sampai pasien mampu berdiri.

4) Ajarkan kepada anggota keluarga untuk peningkatan kemandirian

a. Rasional

1) Menjaga tubuh pasien agar tetap bersih dan hygiene

2) Melatih kemandirian pasien dalam melakukan aktivitas

3) Melatih kekuatan fisik pasien

4) Menjaga agar pasien dapat mandiri

DAFTAR PUSTAKA

Hudak C.M.,Gallo B.M. 1996. Keperawatan Kritis, Pendekatan Holistik.

Edisi VI, Volume II. Jakarta: EGC.

Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid Kedua.

Jakarta: Media Aesculapius FKUI

Marilynn E, Doengoes. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3. Jakarta: EGC.

Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem

Persarafan. Jakarta: Salemba Medika

Price, A. Sylvia.2006 Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit edisi 4.

Jakarta : EGC.

Setiono, Wiwing.2014. Laporan Pendahuluan Stroke Non Hemoragik.

http://lpkeperawatan.blogspot.com/. Akses :7 Maret 2015

Smeltzer C. Suzanne, Brunner & Suddarth. 2002.Buku Ajar Keperawatan Medikal

Bedah. Jakarta: EGC.