referat plasenta akreta.doc

1

I. PENDAHULUAN

Plasenta akreta merupakan istilah umum yang digunakan untuk

menggambarkan kondisi klinis ketika bagian dari plasenta, atau seluruh

plasenta, menginvasi dinding rahim sehingga sulit terlepas. Ketika villi

chorialis menginvasi hanya miometrium, dikatakan plasenta inkreta;

sedangkan plasenta perkreta menggambarkan invasi miometrium dan serosa,

dan kadang-kadang ke organ-organ yang berdekatan, seperti kandung kemih.

Secara klinis, plasenta akreta menjadi masalah saat persalinan ketika plasenta

tidak sepenuhnya terpisah dari rahim dan diikuti oleh perdarahan obstetrik

yang masif, menyebabkan DIC, histerektomi, repair pada cidera ureter,

kandung kemih, usus, atau struktur neurovaskular, sindrom gangguan

pernapasan dewasa, reaksi transfusi akut; ketidakseimbangan elektrolit, dan

gagal ginjal. Hilangnya darah rata-rata persalinan pada wanita dengan plasenta

akreta adalah 3.000-5.000 ml. Sebanyak 90% pasien dengan plasenta akreta

membutuhkan transfusi darah, dan 40% membutuhkan lebih dari 10 unit PRC.

Kematian ibu dengan plasenta akreta dilaporkan setinggi 7%. Kematian ibu

dapat terjadi meskipun perencanaan yang optimal, manajemen transfusi, dan

perawatan bedah. Studi kohort dari 39.244 wanita yang menjalani sesar,

peneliti mengidentifikasi 186 termyata dlakukan cesarean hysterectomy atas

indikasi yang paling sering adalah plasenta akreta (38%).1

Plasenta akreta menyebabkan 7% -10% dari kasus kematian ibu di

dunia. Plasenta perkreta adalah tipe yang jarang, jika tidak didiagnosis dini,

dapat menyebabkan morbiditas berat maternal. Seksio sesarea sebelumnya dan

operasi intrauterin merupakan faktor risiko yang paling umum untuk plasenta

akreta maupun perkreta. Sebuah penelitian baru menunjukkan bahwa tingkat

operasi caesar telah meningkat di AS dari 5,5% pada tahun 1970 menjadi

32,8% pada tahun 2010.2 Jika tingkat operasi caesar terus meningkat pada

tingkat saat ini, lebih dari 50% dari semua kelahiran di AS diperkirakan

dilakukan dengan operasi caesar pada tahun 2020. Hal ini bisa mengakibatkan

lebih dari 6000 kasus plasenta previa, 4500 kasus plasenta akreta, dan 130

kematian ibu.2

2

II. PLASENTA AKRETA

A. Definisi

Istilah plasenta adhehernt menyiratkan implantasi abnormal

plasenta ke dinding rahim dan terbagi menjadi plasenta akreta, inkreta, dan

perkreta. Plasenta akreta adalah plasenta dimana vili dari plasenta

menginvasi langsung ke miometrium; plasenta inkreta adalah plasenta

dimana vili plasenta menginvasi ke dalam miometrium; dan plasenta

perkreta adalah plasenta dimana vili plasenta menginvasi lebih dalam dari

miometrium hingga ke serosa bahkan sampai ke organ intraabdomen

lainnya misalkan kandung kemih. Sekitar 75% dari plasenta adherent

adalah plasenta akreta, 18% inkreta, dan 7% adalah plasenta perkreta.

Kedalaman dari invasi plasenta merupakan hal yang penting secara klinis

karena managemen intervensi bergantung padanya. Plasenta akreta dapat

dibagi lagi menjadi plasenta akreta total, plasenta akreta parsial, dan

plasenta akreta fokal berdasarkan jumlah jaringan plasenta yang terlibat

dalam invasi ke miometrium

Patogenesis plasenta akreta tidak jelas; namun ada beberapa teori

yang diusulkan. Abnormal vaskularisasi yang dihasilkan dari proses

jaringan parut setelah operasi dengan sekunder hipoksia lokal yang

mengarah ke rusaknya desidualisasi dan invasi trofoblas yang berlebihan

tampaknya menjadi hal yang paling menonjol, atau setidaknya merupakan

teori yang paling didukung sampai saat ini, menjelaskan patogenesis

plasenta akreta pada tahap ini.3

B. Insiden dan Faktor Risiko

Insiden plasenta akreta telah meningkat dan tampaknya berbanding

lurus dengan tingkat kelahiran sesar yang meningkat. Peneliti telah

melaporkan kejadian plasenta akreta sebagai 1 dari 533 kehamilan untuk

periode 1982-2002 di Amerika. Hal ini meningkat dari laporan

sebelumnya, yang berkisar 1 dari 4.027 kehamilan pada tahun 1970,

meningkat menjadi 1 dalam 2.510 kehamilan pada tahun 1980.

3

Wanita yang paling berisiko mengalami plasenta akreta adalah

mereka yang telah mempunyai kerusakan miometrium yang disebabkan

oleh operasi sesar sebelumnya dengan baik plasenta previa anterior atau

posterior yang melintasi parut uterus. Para penulis dari sebuah studi

menemukan bahwa dengan adanya suatu plasenta previa, risiko plasenta

akreta adalah 3%, 11%, 40%, 61%, dan 67% untuk pertama, kedua, ketiga,

keempat, dan kelima atau lebih pada masing-masing riwayat operasi

kelahiran sesar.1 Faktor risiko tambahan yang dilaporkan untuk plasenta

akreta meliputi usia ibu dan multiparitas, bedah rahim lain sebelumnya,

kuretase uterus sebelumnya, ablasi endometrium, Asherman syndrome,

leiomyoma, anomali rahim, hipertensi dalam kehamilan, dan merokok.

Meskipun ini dan faktor risiko lain telah dijelaskan, kontribusi nyata akan

frekuensi plasenta akreta tetap belum diketahui.4

Tabel 1. Frekuensi plasenta akreta terkait jumlah kelahiran operasi sesar dan dengan atau tanpa plasenta previa

Operasi Sesar Plasenta Previa Tanpa Plasenta Previa

Pertama (Primer) 3.3 0.03

Kedua 11 0.2

Ketiga 40 0.1

Keempat 61 0.8

Kelima 67 0.8

> 6 kali 67 4.7

C. Diagnosis

1. Anamnesis dan Pemeriksaan Klinis

Kebanyakan pasien dengan plasenta akreta tidak menunjukkan gejala.

Gejala yang berhubungan dengan plasenta akreta mungkin termasuk

perdarahan vaginal dan kram. Temuan ini sebagian besar terlihat pada

kasus dengan plasenta previa, yang merupakan faktor risiko terkuat

untuk plasenta akreta. Meskipun jarang, kasus dengan nyeri akut

abdomen dan hipotensi karena syok hipovolemik dari ruptur uteri

4

sekunder bisa karena plasenta perkreta. Skenario kritis ini dapat terjadi

setiap saat selama kehamilan dari trimester pertama hingga kehamilan

aterm dengan tidak adanya tanda-tanda persalinan.

Komplikasi plasenta akreta banyak dan mencakup kerusakan pada

organ-organ lokal, perdarahan pasca operasi, emboli air ketuban, DIC,

transfusi darah, sindrom gangguan pernapasan akut, tromboemboli

pasca operasi, morbiditas karena infeksi, kegagalan multisistem organ,

dan kematian. Komplikasi genital, saluran kemih yang umum dan

termasuk cystotomy pada sekitar 15% kasus dan cidera ureter sekitar

2% kasus. Oleh karena itu diagnosis prenatal yang akurat sangat

penting untuk meminimalkan risiko ini.3

2. Pemeriksaan Penunjang

a. Ultrasonografi

Ultrasonografi transvaginal dan transabdominal adalah teknik

diagnostik pelengkap dan harus digunakan sesuai kebutuhan. USG

transvaginal aman untuk pasien dengan plasenta previa dan

memungkinkan lebih lengkap dalam hal pemeriksaan segmen

bawah rahim.

Secara keseluruhan, ultrasonografi grayscale cukup untuk

mendiagnosis plasenta akreta, dengan sensitivitas 77-87%,

spesifisitas 96-98%, nilai prediksi positif 65-93%, dan nilai

prediksi negatif 98%. Penggunaan daya Doppler, warna Doppler,

atau pencitraan tiga dimensi tidak secara signifikan meningkatkan

sensitivitas diagnostik dibandingkan dengan yang dicapai oleh

ultrasonografi grayscale saja.1

5

Gambar 1. Baris Echolucent yang sonographically: desidua basalis pembuluh darah dan meluas seluruh panjang plasenta. Panah Tengah menunjukkan daerah obliterasi dari menyerang plasenta kedua panah (kiri-kanan) menunjukkan ruang retroplacental normal.

Gambar 2. Tanda panah Panah menunjuk gambaran dot and dash echogenic uterus-kandung kemih tampak depan. Ketidakteraturan ini disebabkan oleh pembuluh darah yang abnormal bridging yang mudah dilihat dengan Doppler velocimetry.

6

Gambar 3. Miometrium Retroplacental tipis akibat pertumbuhan abnormal plasenta. Ketebalan terkecil miometrium di plane sagital diukur. Pengukuran tebal terkecil adalah < 1 mm.

Gambar 4. Daerah Sonolucent seluruh plasenta yang bervariasi dalam ukuran dan bentuk dan memberikan gambaran plasenta "Swiss cheese". Gambar ini memiliki > 6 area kosong (panah). Area yang besar dan muncul di seluruh, sesuai dengan Grade-3. Selain itu, tidak ada miometrium antara plasenta dan uterinebladder dari tampak depan.

Ultrasonografi pada plasenta akreta dapat kita lihat seperti berikut

ini:

1) Trimester Pertama

a) Sebuah kantung kehamilan yang terletak di segmen bawah

uterus telah berkorelasi dengan peningkatan insiden

plasenta akreta pada trimester ketiga.

7

b) Beberapa ruang pembuluh darah yang tidak teratur pada

placental bed pada trimester pertama berkorelasi dengan

plasenta akreta.

c) Implantasi GS pada parut bekas luka caesar merupakan

temuan yang penting. Temuan sonografi implantasi bekas

luka caesar termasuk GS tertanam ke bekas luka kelahiran

sesar pada daerah dari OUI pada dasar kandung kemih

(Figure 1). Jika tidak ditangani, implantasi bekas luka

caesar dapat menyebabkan kelainan utama pada plasenta

seperti plasenta akreta, perkreta, dan inkreta. Penanganan

implantasi pada bekas luka caesar termasuk injeksi

langsung pada kantung kehamilan dengan methotrexate di

bawah bimbingan USG.3

Gambar 5. Segmen bawah Rahim dengan implantasi kantung kehamilan pada luka bekas operasi sesar. Terdapat ruang vaskularisasi ireguler yang muultipel pada plasenta yang ditunjukkan oleh panah. Ini menunjukkan plasenta akreta anterior.

8

Gambar 6. Terdapat lakuna dengan vaskularisasi multiple (panah) pada plasenta usia 18 minggu kehamilan. Temuan ini dilaporkan dengan sensitivitas tiggi dan rasio positif palsu rendah yang menunjukkan plasenta akreta pada kehamilan ini.

9

Gambar 7. A. Zona retroplasenta hipoekhoik normal (panah) antara plasenta dan dinding uterus. B. Tidak adanya zona retroplasenta hipoekhoik dimana terdapat ruang yang jelas antara plasenta dan dinding uterus (panah).

Meskipun ada laporan kasus terisolasi dari plasenta akreta

didiagnosis pada trimester pertama atau pada saat abortus

usia kehamilan < 20 minggu, nilai prediktif trimester

pertama USG untuk diagnosis ini masih belum diketahui.

USG pada trimester pertama tidak boleh digunakan secara

rutin untuk menegakkan atau mengecualikan diagnosis

plasenta akreta. Atau, karena asosiasi mereka dengan

plasenta akreta, wanita dengan plasenta previa atau

"plasenta letak rendah " yang melintas pada bekas luka

uterus pada awal kehamilan harus menjalani follow up

pencitraan pada trimester ketiga dengan memperhatikan

adanya potensi karena plasenta akreta.4

2) Trimester Kedua dan Ketiga

a) Beberapa vascular lacunae dalam plasenta telah memiliki

korelasi dengan sensitivitas yang tinggi (80% -90%) dan

tingkat positif palsu rendah untuk plasenta akreta (Figure

2). Placenta lacunae pada trimester kedua tampaknya

10

memiliki sensitivitas dan positive predictive value sangat

tinggi dibanding marker lain untuk plasenta akreta.

b) Kehilangan zona hipoekhoik retroplasenta yang normal,

juga disebut sebagai hilangnya ruang yang jelas antara

plasenta dan rahim, adalah salah satu penanda (Figure 3).

Temuan sonografi ini telah dilaporkan memiliki tingkat

deteksi sekitar 93% dengan sensitivitas 52% dan

spesifisitas 57%. Nilai rerata false positive, bagaimanapun,

telah berada di kisaran 21% atau lebih tinggi. Penanda ini

tidak boleh digunakan sendiri, karena hal ini sangat

tergantung pada sudut pengambilan saat USG dan dapat

absen pada plasenta anterior yang normal.

c) Kelainan pada permukaan antara serosa uterus dengan

kandung kemih termasuk gangguan garis, penebalan garis,

ketidakteraturan garis, dan peningkatan vaskularisasi pada

pencitraan warna Doppler (Figure 4) . Normal permukaan

antara serosa uterus dengan kandung kemih adalah garis

tipis lebar yang halus tanpa ireguleritas atau vaskular yang

meningkat (Figure 5). Kelainan permukaan antara uterus

serosa-kandung kemih ini meliputi, penebalan, ireguleritas,

peningkatan vaskularisasi, seperti varises dan bulging

plasenta ke dalam dinding posterior kandung kemih.

11

Gambar 8. A. Penebalan dan iregularitas dari garis antara kandung kemih dan serosa uterus pada kehamilan dengan plasenta previa. B. Adanya warna tambahan pada gambaran Doppler menunjukkan peningkatan vaskularisasi. Kedua temuan ini mengarah kepada plasenta akreta.

Gambar 9. Lihat perbedaan pada gambar ini, suatu gambaran kandung kemih-serosa uterus dengan terdapat garis lebar tipis yang halus tanpa adanya tanda vaskularisasi yang ireguler. AF menandakan cairan amnion.

d) Ekstensi dari vili ke dalam miometrium, serosa, atau

kandung kemih mengarahkan ke plasenta akreta.

e) Ketebalan miometrium retroplasenta kurang dari 1 mm

merupakan temuan yang karakteristik.

12

f) Aliran darah turbulen melalui lacunae pada Doppler

sonografi terkait dengan plasenta akreta.

Multipel vascular lacunae dalam plasenta, atau Swiss cheese

appearance, adalah salah satu yang paling penting sonografi

plasenta akreta di trimester ketiga. Patogenesis temuan ini

mungkin terkait dengan perubahan jaringan plasenta akibat

paparan jangka panjang dari pulsatile blood flow. Ketika

multipel, terutama 4 atau lebih lacunae, temuan ini telah

berkorelasi dengan tingkat deteksi 100% untuk plasenta akreta.

Penanda ini juga memiliki tingkat positif palsu rendah, tetapi

harus dicatat bahwa plasenta akreta telah dilaporkan dengan

tidak adanya multipel vascular lacunae pada plasenta.3

Tabel 2. Temuan USG yang menunjukkan hubungan dengan plasenta akreta

1 Hilangnya zona retroplasenta hipoekhoik normal

2 Lakuna dengan vaskularisasi multipel (ruang vascular

ireguler) di plasenta, memberikan gambaran “keju

Swiss”

3 Pembuluh darah atau jembatan jaringan plasenta-tepi

plasenta, gambaran myometrium-kandung kemih atau

serosa uterus menyilang

4 Ketebalan myometrium retroplasenta < 1 mm

5 Gambaran pembuluh koheren yang beragam dengan

Doppler 3D di basal

Kriteria USG untuk plasenta akreta menurut RCOG Guideline

antara lain yakni:

1) Greyscale:

a. Hilangnya zona sonolucent retroplasenta

b. Zona sonolucent retroplasenta yang tidak teratur

13

c. Penipisan atau gangguan dari hyperechoic serosa-bladder

interface

d. Kehadiran massa exophytic fokal yang menyerang kandung

kemih

e. abnormal placenta lacunae

2) Doppler:

a. Difus atau fokal aliran lacunar

b. danau vaskular dengan aliran turbulen (peak cystolic

velocity > 15 cm /detik)

c. Hipervaskularisasi serosa-bladder interface

d. markedly dilated vessels over peripheral subplacental zone

3) 3D Power Doppler:

a. Banyak koheren pembuluh darah melibatkan seluruh

pertemuan antara serosa uterus dengan kandung kemih

(basal viewl)

b. Hipervaskularisasi (lateral view)

c. Sirkulasi cotyledonal dan intervilli yang tak terpisahkan,

chaotic branching, detour vessels (lateral view).5

Tabel 3. Modalitas perbedaan gambaran ultrasound dalam menegakkan diagnosis

Sensitivitas

(%)

Spesifisitas

(%)

Nilai prediksi

+ (%)

Risiko

Grayscale 95 76 82 93

Doppler

warna

92 68 76 89

Doppler

3D

100 85 88 100

14

Gambar 6. Sonogram transabdominal invasi plasenta. Pembuluh retroplasenta (panah putih) menginvasi penghubung serosa myometrium dan kandung kemih. Pembuluh vena intraplasenta abnormal (panah hitam) biasa terlihat pada pengaturan ini.

b. Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Magnetic Resonance Imaging lebih mahal daripada ultrasonografi

dan membutuhkan baik pengalaman dan keahlian dalam evaluasi

invasi plasenta abnormal. Meskipun kebanyakan studi telah

menyarankan akurasi diagnostik yang sebanding MRI dan USG

untuk plasenta akreta, MRI dianggap sebagai modalitas tambahan

dan menambahkan sedikit dengan akurasi diagnostik

ultrasonografi. Namun, ketika ada temuan USG ambigu atau

kecurigaan dari akreta plasenta posterior, dengan atau tanpa

plasenta previa, ultrasonografi mungkin tidak cukup. Sebuah studi

prospektif seri dari 300 kasus yang dipublikasikan pada tahun 2005

menunjukkan bahwa MRI mampu menguraikan anatomi invasi dan

menghubungkannya dengan sistem vaskular anastomosis daerah

sekitar. Selain itu, penelitian ini menunjukkan bahwa

menggunakan MRI irisan aksial dapat mengkonfirmasi invasi dari

parametrium dan kemungkinan keterlibatan ureter.

Kontroversi seputar penggunaan berbasis kontras gadolinium

meskipun menambah spesifisitas diagnosis plasenta akreta dengan

15

MRI. Penggunaan kontras gadolinium MRI memungkinkan untuk

lebih jelas melukiskan permukaan relatif luar plasenta terhadap

miometrium dan membedakan antara heterogen pembuluh darah

dalam plasenta dari yang disebabkan oleh pembuluh darah ibu.

Ketidakpastian mengenai risiko efek ke janin oleh gadolinium

karena mampu melintasi plasenta dan mudah memasuki sistem

peredaran darah janin, The Contrast Media Safety Committee of the

European Society of Urogenital Radiology dari literatur terakhir

menentukan bahwa tidak ada pengaruh pada janin yang dilaporkan

setelah penggunaan media kontras gadolinium. Namun, American

College of Radiology guidance document for safe MRI practices

merekomendasikan bahwa gadolinium intravena harus dihindari

selama kehamilan dan harus digunakan hanya jika benar-benar

penting.1

Peran MRI dalam mendiagnosis plasenta akreta masih

diperdebatkan. Dua studi banding terakhir telah menampilkan

sonografi dan MRI sebanding: dalam studi pertama 15 dari 32

wanita terdiagnosis akreta (sensitivitas 93% dibandingkan 80% dan

spesifisitas 71% dibandingkan 65% untuk USG dibandingkan

MRI); di studi kedua 12 dari 50 wanita akhirnya memiliki akreta

dan MRI dan Doppler menunjukkan tidak ada perbedaan dalam hal

mendeteksi plasenta akreta (P = 0,74), meskipun MRI lebih baik

dalam mendeteksi kedalaman infiltrasi di kasus plasenta akreta (P

<0,001). Banyak penulis telah menganjurkan MRI bagi perempuan

yang pada temuan USGnya inconclusive.

Fitur MRI utama plasenta akreta meliputi:

● uterine bulging

● intensitas sinyal heterogen dalam plasenta

● dark intraplacental bands pada pencitraan T2.5

16

Beberapa peneliti melaporkan bahwa tingkat sensitivitas MRI

80%-85% dengan spesifisitas 65%-100% dalam hal mendiagnosis

plasenta akreta.3

3. Pemeriksaan laboratorium

Ada faktor risiko plasenta akreta yang dapat diperiksa dengan skrining

MSAFP seperti untuk cacat tabung saraf dan aneuploidies. Hung dan

temannya (1999) menganalisis lebih dari 9300 wanita diskrining untuk

Down syndrome pada 14 sampai 22 minggu. Mereka melaporkan 54

kali lipat meningkat risiko untuk akreta pada wanita dengan plasenta

previa. Risiko untuk akreta meningka 8x lipat bila kadar MSAFP

melebihi 2,5 MoM; itu meningkat 4x lipat ketika kadar free beta-hCG

yang lebih besar dari 2,5 MoM; dan itu meningkat tiga kali lipat saat

usia ibu adalah 35 tahun atau lebih.6

4. Patologi Anatomi

Penegakan diagnosis plasenta akreta secara pasti dibuat berdasarkan

hasil dari patologi anatomi yang diperoleh setelah dilakukan

histerektomi. Diagnosis definitif tergantung pada visualisasi dari villi

chorialis yang menginvasi atau tertanam pada miometrium dengan

tidak adanya desidua di lapisan antara mereka.3

5. Indeks Plasenta Akreta (IPA)

Nilai pada masing-masing parameter sonografi yang digunakan dalam

indeks ini ditunjukkan pada Tabel 4. Probabilitas invasi sesuai dengan

nilai-nilai tersebut termasuk sensitivitas, spesifisitas, nilai prediksi

positif (PPV), dan nilai prediksi negatif (NPV) untuk setiap nilai

indeks disajikan pada Tabel 5.7

17

Tabel 4. Nilai masing-masing parameter ditambahkan bersama-sama untuk menghasilkan Skor Indeks Plasenta Akreta

Parameter Nilai

Operasi sesar > 2 3.0

Lakuna

Grade 3 3.5

Grade 2 1.0

Letak sagittal terkecil dari ketebalan myometrium

< 1 mm 1.0

1-3 mm 0.5

3-5 mm 0.25

Plasenta previa anterior 1.0

Bridging vessel 0.5

Jika parameter tidak ada, maka nilainya adalah 0. Tabel 5. Sensitivitas, spesifisitas, dan nilai-nilai prediksi positif dan

negatif pada setiap skor IPA pada penelitian Rac dkk.7

IPA N Probabilitas invasi,%(95% CI)

Sensitifitas (95% CI)

Spesifisitas (95% CI)

PPV (95% CI)

NPV (95% CI)

> 0 1 5 (1-15) 100 (88-100) 19 (10-31) 38 (27-49) 100 (72-100)

> 1 1 10 (4-22) 97 (82-100) 47 (34-61) 47 (34-61) 97 (82-100)> 2 2 19 (10-32) 93 (77-99) 58 (44-70) 52 (38-66) 94 (81-99)> 3 4 33 (22-47) 86 (68-96) 68 (54-79) 57 (41-72) 91 (78-97)> 4 6 51 (36-66) 72 (53-87) 85 (73-93) 70 (51-85) 86 (75-94)> 5 6 69 (50-83) 52 (33-71) 92 (81-97) 75 (51-91) 79 (68-88)> 6 2 83 (63-93) 31 (15-51) 100 (94-100) 100 (66-100) 75 (64-84)> 7 2 91 (73-97) 24 (10-44) 100 (94-100) 100 (59-100) 73 (62-82)> 8 5 96 (81-99) 17 (6-36) 100 (94-100) 100 (48-100) 71 (61-81)

Seperti terlihat pada tabel, kemungkinan invasi meningkat dengan

meningkatnya skor IPA, sehingga skor dari 9 meningkatkan

kemungkinan 96% dari invasi plasenta histologis.7

PPV menggambarkan nilai prediksi skor indeks dibandingkan dengan

kemungkinan invasi, yang didasarkan pada karakteristik individu

18

pasien berasal dari populasi kita. Dengan menambahkan variabel USG

untuk karakteristik pasien pada pengamatan yang berasal dari populasi

berisiko tinggi, IPA dapat menetapkan probabilitas invasi dinilai untuk

evaluasi setiap pasien.7

D. Manajemen

1. Manajemen Antepartum

Karena perdarahan yang signifikan umum terjadi dan ada

kemungkinan dilakukan sesarean histerektomi akan diperlukan bila

plasenta akreta tegak didiagnosis, wanita dengan dicurigai plasenta

akreta harus dijadualkan untuk ditangani oleh RS dengan fasilitas

bedah yang lengkap dan memiliki bank darah yang dapat memfasilitasi

transfusi jumlah besar berbagai produk darah. Suplementasi dengan

besi oral dianjurkan untuk memaksimalkan simpanan zat besi dan daya

dukung oksigenasi.4

Perencanaan persalinan mungkin melibatkan ahli anestesi, dokter

kandungan, dokter bedah panggul seperti ahli onkologi ginekologi, ahli

bedah intensiv, neonatologist, bedah urologi, ahli hematologi, dan ahli

radiologi intervensi untuk mengoptimalkan outcome pasien. Untuk

meningkatkan keselamatan pasien, adalah penting bahwa persalinan

dilakukan oleh tim obstetri berpengalaman yang termasuk ahli bedah

kebidanan, dengan spesialis bedah lainnya, seperti urolog, dokter

bedah umum, dan ahli ginekologi-onkologi, tersedia jika diperlukan.

Karena risiko kehilangan darah yang besar, perhatian harus diberikan

untuk kadar hemoglobin ibu sebelum operasi, jika mungkin. Banyak

pasien dengan plasenta akreta membutuhkan kelahiran prematur

darurat karena perdarahan banyak yang tiba-tiba.

Timing of delivery pada kasus dugaan plasenta akreta harus individual.

Keputusan ini harus dibuat bersama-sama dengan pasien, dokter

kandungan, dan neonatologist. Konseling pasien harus mencakup

diskusi kebutuhan potensial untuk histerektomi, risiko perdarahan yang

19

besar, dan kemungkinan kematian ibu. Meskipun persalinan telah

direncanakan, rencana kemungkinan persalinan darurat harus

dikembangkan untuk masing-masing pasien, yang mungkin termasuk

managemen perdarahan maternal.

Timing of delivery harus individual, tergantung pada keadaan dan

preferensi pasien. Salah satu pilihan adalah dengan melakukan

terminasi setelah paru janin matang yang dibuktikan dengan

amniosentesis. Namun, hasil analisis keputusan baru-baru ini

menyarankan untuk mengkombinasikan outcome ibu dan bayi

dioptimalkan pada pasien stabil dengan terminasi pada 34 minggu

kehamilan tanpa amniosintesis. Keputusan untuk pemberian

kortikosteroid antenatal dan waktu pemberiannya harus individual.1

Pada sebuah studi yang melibatkan 99 kasus plasenta akreta yang

didiagnosis sebelum persalinan, 4 dari 9 dengan persalinan >36

minggu diperlukan terminasi emergensi karena perdarahan. Jika tidak

ada perdarahan antepartum atau komplikasi lainnya, direncanakan

terminasi saat akhir prematur dapat diterima untuk mengurangi

kemungkinan persalinan darurat yang terjadi dengan segala

komplikasinya.4

2. Manajemen Preoperatif

Persalinan harus dilakukan dalam ruangan operasi dengan personil dan

dukungan pelayanan yang diperlukan untuk mengelola komplikasi

potensial. Penilaian oleh anestesi harus dilakukan sedini mungkin

sebelum operasi. Kedua teknik anestesi baik umum dan regional telah

terbukti aman dalam situasi klinis ini. Antibiotik profilaksis diberikan,

dengan dosis ulangan 2-3 jam setelah operasi atau kehilangan darah

1.500 mL yang diperkirakan. Preoperatif Cystoscopy dengan

penempatan stent ureter dapat membantu mencegah cedera saluran

kemih. Beberapa menyarankan bahwa kateter Foley three way

ditempatkan di kandung kemih melalui uretra untuk memungkinkan

irigasi, drainase, dan distensi kandung kemih, yang diperlukan, selama

20

diseksi. Sebelum operasi, bank darah harus dipersiapkan terhadap

potensi perdarahan masif. Rekomendasi saat ini untuk penggantian

darah dalam situasi trauma menunjukkan rasio 1:1 PRC : fresh frozen

plasma. PRC dan fresh frozen plasma harus tersedia dalam kamar

operasi. Tambahan faktor koagulasi darah dan unit darah lainnya harus

diberikan dengan cepat sesuai dengan kondisi tanda-tanda vital pasien

dan stabilitas hemodinamik pasien.1

USG segera pra operasi untuk pemetaan lokasi plasenta dapat

membantu dalam menentukan pendekatan optimal ke dinding perut

dan incisi rahim untuk memberikan visualisasi yang memadai dan

menghindari mengganggu plasenta sebelum pengeluaran janin.4

3. Manajemen Operatif

Secara umum, manajemen yang direkomendasikan untuk kasus yang

dicurigai plasenta akreta yakni direncanakan histerektomi sesarea

prematur dengan plasenta ditinggalkan in situ karena pengeluaran

plasenta dikaitkan dengan morbiditas akibat perdarahan yang

signifikan. Namun, pendekatan ini tidak dapat dianggap sebagai

pengobatan lini pertama untuk wanita yang memiliki keinginan yang

kuat untuk kesuburan di masa depan. Oleh karena itu, manajemen

operasi plasenta akreta dapat individual tergantung kasusnya masing

masing.

Pasien ditempatkan di meja operasi dengan posisi modifikasi dorsal

litotomi dengan kemiringan lateral yang kiri untuk memungkinkan

penilaian langsung dari perdarahan vagina, menyediakan akses untuk

penempatan paket vagina, dan memungkinkan tambahan ruang untuk

asisten bedah. Karena prosedur ini diantisipasi akan berkepanjangan,

padding dan posisi untuk mencegah kompresi saraf dan pencegahan

dan pengobatan hipotermia adalah penting. Meminimalkan kehilangan

darah sangat penting. Pilihan sayatan harus dibuat berdasarkan habitus

tubuh pasien dan sejarah operasi pasien. Penggunaan sayatan vertikal

linea mediana mungkin dilakukan karena memberikan daerah cukup

21

jika histerektomi diperlukan. Insisi uterus klasik, sering transfundal,

mungkin diperlukan untuk menghindari plasenta dan memungkinkan

pengeluaran bayi. Ultrasound pemetaan lokas plasenta, baik sebelum

operasi atau intraoperatif, mungkin dapat membantu. Karena positive

predictive value ultrasonografi untuk plasenta akreta berkisar dari

65% hingga 93%, adalah wajar untuk menunggu pelepasan plasenta

spontan untuk mengkonfirmasi plasenta akreta secara klinis.

Pada umumnya, tindakan manual plasenta harus dihindari. Jika

histerektomi diperlukan, pendekatan standar yakni untuk

meninggalkan plasenta in situ, dengan cepat menggunakan "whip

stitch" untuk menutup incisi histerotomi, dan lanjutkan dengan

histerektomi. Sedangkan histerektomi dilakukan dengan cara biasa,

diseksi flap kandung kemih dapat dilakukan relatif lambat, setelah

kontrol jaringan pembuluh arteri uterus tercapai, dalam kasus akreta

anterior, tergantung pada temuan intraoperatif. Kadang-kadang,

histerektomi subtotal dapat dipertimbangkan, namun perdarahan terus-

menerus dari leher rahim mungkin menghalangi managemen ini dan

membuat histerektomi total tetap diperlukan.

Ada laporan dari pendekatan alternatif untuk pengelolaan plasenta

akreta yang meliputi pengikatan tali pusat pada fetal surface,

mengambil tali pusatnya, dan meninggalkan plasenta in situ, dengan

reseksi parsial plasenta untuk meminimalkan ukurannya. Namun, hal

ini harus dipertimbangkan hanya bila pasien memiliki keinginan yang

kuat untuk kesuburan masa depan serta stabilitas hemodinamik yang

baik, status koagulasi normal, dan bersedia menerima risiko akibat

managemen ini. Pasien harus diberi konseling bahwa hasilnya ini tidak

dapat diprediksi dan bahwa ada peningkatan risiko komplikasi yang

signifikan termasuk histerektomi. Kasus yang dilaporkan dari

kehamilan yang sukses berikutnya pada pasien yang diobati dengan

pendekatan ini jarang terjadi. Pendekatan ini harus ditinggalkan dan

histerektomi dilakukan jika perdarahan yang berlebihan. Dari 26

22

pasien yang diobati dengan pendekatan ini, 21 (80,7%) berhasil

terhindar dari histerektomi, sedangkan 5 (19,3%) pada akhirnya

dilakukan histerektomi. Namun, sebagian besar dari 21 pasien yang

terhindar dari histerektomi tidak memerlukan pengobatan tambahan,

termasuk ligasi arteri hipogastrik, embolisasi arteri, methotrexate,

transfusi produk darah, antibiotik, atau kuretase. Kecuali dalam kasus-

kasus tertentu, histerektomi tetap managemen pilihan untuk pasien

dengan plasenta akreta.1

Pada kasus dimana perdarahan masih terus berlangsung saat operasi,

prosedur yang dapat kita lakukan yakni:

Pelvic artery ligation and ambolization

Pelvic pressure packing

Aortic compresion and clamping.4

4. Manajemen Postoperatif

Pasien yang menjalani histerektomi untuk plasenta akreta beresiko

untuk mengalami komplikasi pasca operasi yang berhubungan dengan

intraoperatif seperti hipotensi, koagulopati persisten dan anemia, dan

operasi berkepanjangan. Disfungsi ginjal, jantung, dan organ lainnya

sering terjadi dan harus dipikirkan. Sindrom Sheehan (baik transien

dan permanen) telah dilaporkan terjadi akibat perdarahan postpartum

yang massif, dan hiponatremia mungkin merupakan tanda awal. Jika

volume besar kristaloid dan produk darah diberikan saat intraoperatif,

pasien juga berisiko untuk terjadi edema paru, cidera paru akut terkait

transfusi, dan / atau sindrom gangguan pernapasan akut.

Perhatian khusus harus diberikan untuk sering mengevaluasi tanda-

tanda vital (tekanan darah, denyut jantung dan laju pernapasan).

Output urin harus diukur melalui kateter urin. Pemantauan vena sentral

,dan penilaian perifer oksigenasi dengan pulse oksimetri dapat

membantu dalam beberapa kasus. Koreksi koagulopati dan anemia

berat dengan produk darah harus dilakukan. Pasien harus dievaluasi

secara klinis untuk potensi kehilangan darah dari luka sayatan perut

23

dan vagina, dan kemungkinan pendarahan intraabdominal berulang

atau retroperitoneal. Fungsi ginjal harus dievaluasi dan kelainan serum

elektrolit harus dikoreksi. Jika ada hematuria persisten atau anuria,

kemungkinan cedera saluran kemih yang tidak diketahui harus

dipertimbangkan. Mobilisasi awal, dan kompresi intermiten untuk

mereka yang membutuhkan bedrest, dapat mengurangi risiko

komplikasi tromboemboli.4

III.SIMPULAN

Plasenta akreta merupakan istilah umum yang digunakan untuk

menggambarkan kondisi klinis ketika bagian dari plasenta, atau seluruh

plasenta, menginvasi dinding rahim sehingga sulit terlepas.

Kematian ibu dapat terjadi meskipun perencanaan yang optimal,

manajemen transfusi, dan perawatan bedah. Studi kohort dari 39.244 wanita

yang menjalani sesar, peneliti mengidentifikasi 186 termyata dlakukan

cesarean hysterectomy atas indikasi yang paling sering adalah plasenta akreta

(38%). Plasenta akreta menyebabkan 7% -10% dari kasus kematian ibu di

dunia. Plasenta perkreta adalah tipe yang jarang, jika tidak didiagnosis dini,

dapat menyebabkan morbiditas berat maternal.

Kebanyakan pasien dengan plasenta akreta tidak menunjukkan gejala.

Gejala yang berhubungan dengan plasenta akreta mungkin termasuk

perdarahan vaginal dan kram. Temuan ini sebagian besar terlihat pada kasus

dengan plasenta previa, yang merupakan faktor risiko terkuat untuk plasenta

akreta.

Ultrasonografi transvaginal dan transabdominal adalah teknik

diagnostik pelengkap dan harus digunakan sesuai kebutuhan. USG

transvaginal aman untuk pasien dengan plasenta previa dan memungkinkan

lebih lengkap dalam hal pemeriksaan segmen bawah rahim.

Secara keseluruhan, ultrasonografi grayscale cukup untuk

mendiagnosis plasenta akreta, dengan sensitivitas 77-87%, spesifisitas 96-

98%, nilai prediksi positif 65-93%, dan nilai prediksi negatif 98%.

24

Penggunaan daya Doppler, warna Doppler, atau pencitraan tiga dimensi tidak

secara signifikan meningkatkan sensitivitas diagnostik dibandingkan dengan

yang dicapai oleh ultrasonografi grayscale saja.

Penilaian risiko standar berdasarkan jumlah operasi caesar kelahiran

dan USG temuan sebelumnya dapat mengidentifikasi wanita yang berisiko

tinggi untuk kelainan plasenta. Jika diverifikasi secara prospektif, penggunaan

Indeks Plasenta Akreta dapat membantu untuk konseling pasien dan

perencanaan pengiriman, semua yang pada akhirnya dapat meningkatkan hasil

kehamilan pada wanita dengan kelainan plasenta.

Referensi:

1. Committee opinion, Placenta Accreta, The American College of Obstetricans and Gynecologists, July 2012.

2. Sivasankar Chitra, Perioperative management of undiagnosed placenta percreta: case report and management strategies, International Journal of Women’s Health, 2012, USA.

3. Eliza and Alfred, Prenatal Diagnosis of Placenta Accreta, The American Institute of Ultrasound in Medicine, 2013, USA.

4. Publication Committee, Society for Maternal-Fetal Medicine, Placenta Accreta, American Journal of Obstetrics and Gynaecology, 2010,Washington DC.

5. Green – top Guideline No 27, Placenta praevia, placenta praevia accreta and vasa praevia: diagnosis and management, Royal College of Obstetricans and Gynaecologists, January 2011.

6. Cunningham,Leveno, Bloom, Hauth, Rouse,Spong, Williams Obstetrics 23 edition, Chapter 35: Obstetrics Haemorrhage, pp 776-780, 2010.

7. Rac, MW, Dashe, JS, Wells, CE, Moschos, E, McIntire, DD, & Twickler, DM, Ultrasound predictors of placental invasion: the Placenta Accreta Index, American journal of obstetrics and gynecology, 2015, 212(3): 343-e1.