pengkajian sistem resp

PENGKAJIAN SISTEM PERNAPASAN

Ns.Indra Gaffar/Sist.Resp/2013

ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

INTERVENSI IMPLEMENTASI

EVALUASI DOKUMENTASI

PENGKAJIAN

BIODATA KELUHAN UTAMA RIW. KESEHATAN

- Riw. Kes sekarang- Riw. Kes lalu- Riw. Kes Keluarga- Riw. Psikososial- Aktifitas sehari-hari- Review of System

PEM. FISIK Sistem Pernafasan

BIODATA

1. IDENTITAS PASIEN• Nama• Umur Mempengaruhi konfigurasi btk

thoraks• Jenis kelamin• Agama• Pendidikan• Pekerjaan• Status perkawinan• Alamat

2. IDENTITAS PENANGGUNG

KELUHAN UTAMA

Keluhan utama yg lazim pd gang. Sist. Respirasi :

1. Batuk dg atau tanpa sputum2. Haemoptoe3. Nyeri dada4. Dyspnea

5. Mengi

RIW. KESEHATAN

RIW. PENY. SAAT INIGunakan metode PQRST

P (Provoatif, paliatif)- Apa yg menyebabkn gejala- Apa yg mengurangi & memperberat

Q (Kualitas, Kuantias)- Bgmn gejala dirasakan,

nampak/terdengar- Sejauhmana anda merasakan ?

R (Regional/area)- Dmn sj gejala terasa, apakah menyebar ?

S (Skala keparahan = severe scale)- seberapa keparahan dirasakan

T (Waktu)- Pd saat kapan kel. dirasakan

1. BATUK Batuk adalah refleks protektif iritasi pada

percabangan trakheobronkial. Kemampuan batuk merupakan mekanisme penting

dalam membersihkan jalan nafas bagian bawah. Batuk juga merupakan gejala yang paling umum

dari penyakit pernafasan Pada klien dengan batuk kronis, biasanya tidak

menyadari kapan batuknya mulai timbul. Identifikasi faktor pencetus batuk Tanyakan klien tentang obat dan tindakan yang

telah dilakukan untuk mengatasi batuknya.

PEMBENTUKAN SPUTUM Sputum secara konstan dikeluarkan ke

atas menuju faring oleh silia Percabangan trakheobronkial umumnya

membentuk sekitar 90 ml mukus perhari sebagai bagian dari mekanisme pembersihan normal.

Pembentukan sputum disertai batuk adalah hal yang tidak normal.

Tanyakan warna sputum, bau, kualitas dan kuantitas.

Tanyakan keps ttg kel.utama

BatukApakah batuk muncul pd waktu tertentu ?Bgmn suara batuk (kering, basah,keras) ?Apakah batuk brhub. Dg rokok, cuaca, zat iritan ?Apakah ada obat u/ megurangi batuk, berapa byk n berapa lama ?

Produksi sputumApakah produksi sputum meningkatApakah sputum berbentuk mucus, berbuihWarna sputum, adakah perub.warna

CARA MENGANALISA BATUK

PERTANYAAN JAWABAN KEMUNGKINAN PENYEBAB

Kapan muncul batuk

Pagi Radang kronik dijal.napas terutama klien yg merokok

Sore Terekspos zat iritan saat kerja

Malam Cairan post nasal spt refluks gaster, aspirasi selama tidur malam

Bagaimana suara batuk

Kering Kondisi umum jantung, apical pneumonia, mycoplasma pneumonia

Basah Influensa = flu

Keras Flu, pneumonia, asma

Bila batuk, disertai sputum, bgmn kead.sputum

Mucoid Tracheobronchitis, asma

Kuning/Hijau

Infeksi bakteri

Coklat Karat

Pneumonia pneumococcus, pulmonal TBC

Pink, Berbuih

Edema paru

2. HEMOPTISIS Hemoptisis adalah membatukkan

darah, atau sputum bercampur darah Perbedaan hemoptisis dan

hematemesis hemoptisis biasanya darah yang keluar

berbusa merah segar, pH (darah) basa hematemesis darah yang dikeluarkan

tidak berbusa,warna coklat/merah tua dan pH (darah) asam

3. NYERI DADA Nyeri dada yang bersumber dari pulmonal

dinding dada, pleural parietalis, pleural viseralis atau parenkim paru.

Nyeri dada pleuritik umumnya terasa tajam menusuk dengan awitan mendadak tetapi dapat juga bertahap.

Nyeri Retrosternal biasanya terasa terbakar, konstan dan sakit.

NYERI DADA (CHEST PAIN)

Nyeri dada bersumber dr pleura, tulang, otot, sal.cerna, jantung ?Dimn nyeri dada terasa ?Apakah nyeri dada konstans, a/ bertambah hebat ?Apakah ada injuri dada ?Apakah ada nyeri bd/ aktifitas ?

Dispnea ad. kesulitan bernafas brsifat subjektif

Etiologi : Penyakit kardiovaskuler Emboli pulmonal Penyakit paru interstisial atau alveolar Gangguan dinding atau otot dada Penyakit paru obstruktif Ansietas

4. DYSPNEA

DYSPNEAApakah ada kesulitan bernafas ?Apakah yg dpt mengurangi sesak ?Apakah posisi tbh memprberat sesak ?Aktifitas apa yg menyebabkan sesak ?Apakah anda pernh menglami gejala :batuk berkeringat a/ rasa tdk enak didada

Riw. Kes lalu1. Sist. Pernafasan

Riw. Penyakit : Pneumonia, pleuritis, asma, bronchitis, emphysema, TBCRiw. Klien selalu / pernah mengalami fluPenyakit masa kanak – kanak dan status imunisasi

2. Sist. CardiovaskulerRiw. Hipertensi, MCI, CHF

3. Bedah thoraxRiw. Bedah thorax, paru

4. Prosedur medis invasifBronchoscopi, thorakosintesis

5. Deformitas dadaAkibat trauma a/ congenital

6. Tes lab sebeumnyaX-ray, fungsi paru, EKG, AGD, cultur sputum, tes tuberculin

7. Alergi Obat, makanan, binatang, debu, serbuk, tanda & gejala ? Batuk, bersin

8. PengobatanObat yg biasa digunakan : pengontrols batuk, ekspectoran, nasal decongestan

3. Riw. Kes keluarga

Riw. Klg dg asma, cystic fibrosis, Ca paru, TBC

Riw. Alergi riw. Cardiovasculer Riw. Klg dg kiposis, scoliosis,

obesitas, disfungsi neuromuskuler

4. RIW.PSIKOSOSIAL

a. Kondisi rumahRumah dekat sumber polusiTerpapar dg asap rokokAnggota klg terlalu banyak dlm rmh

b. Pekerjaan

Asap rokok a/ substansi lain

c. Binatang peliharaan

5. AKTIFITAS SEHARI-HARI

a. Kebiasaan merokok (jumlah, lama)

a. Makanan & minuman (jenis, sesuai aktifitas, usia)

6. Revieu of Sistema. UMUM

DemamMengigilFatigue

b. KULIT Nocturnal diaforesisc. NASAL

Secret hidung Nyeri sinus ak. Infeksi

d. GASTROINTESTINAL TRACTUS Halitosis ak inf. Paru Berat badan menurun ak. Ca.paru

d. Cardiovasculer Edema ekstremitas Paroxysmal nocturnal dyspnea Orthopnea Nyeri saat aktifitas

e. Sistem syaraf Bingung pingsan

7. PEM. FISIK Lingk. & alat

• lingk. Tenang, pencahayaan adekuat• Alat td. spekulum hidung, spatel, penlight, kapas

lidi, stetoskope

Persiapan klien• Jaga privasi klien• Atur posisi sesuai dg keb. Pem. & kenyamanan ps

: fowler / semifowler• Pem. Thorax dilak. Pd sisi posterior, anterior &

lateral

Pem. Cepat yg memerlukan penanganan cepat, pd kondisi :

Tk. Kesadaran menurun Napas pendek saat bicara Cepat, sgt dalam a/ sgt lambat Retraksi sternal & intercostal Syanosis Suara eksternal (wheezing, stridor) Berkeringat Agitasi/gelisah

Beri posisi semifowler/fowler tinggi, pasang oksigen, kolab tim medik

a. INSPEKSIManifestasi distres pernapasan

kesulitan menentukan posisi yang nyaman

Pola nafas abnormal

mengap-mengap

Sianosis

mulut terbuka

cuping hidung mengembang

penggunaan otot asesori pernapasan

Tachipnea

peningkatan kecepatan pernapasan Bradipnea

Lambat tapi merupakan pernafasan normal Apnea

Tidak terdapatnya pernafasan (mgk scr periodik)

Hiperventilasi

Pernafasan dalam dg kecepatan normal

Pola pernapasan abnormal :Pola pernapasan abnormal :

Pola pernapasan abnormalPola pernapasan abnormal : : Chynes Stokes

pernafasan yg secr bertahap menjd lebih cepat dan dalam dr normal kmd melambat diselingi periode apnea

Biot´S

Pernafasan cepat dan dalam dr normal kemudian berhenti tiba2 diantaranya, pernafasan mempunyai kedalaman yg sama

Kusmaul

pernafasan cepat dan dalam tanpa henti Apneusik

Inspirasi tersengal2, lama diikuti o/ ekspirasi yg sgt pendek

Paradok

bagian dinding dada bergerak ke dalam selama inhalasi dan keluar selama ekshalasi

Stridor

Bunyi yang terdengar jelas, keras, tidak nyaring selama inhalasi dan ekshalasi

Pola pernapasan abnormal :Pola pernapasan abnormal :

Frekuensi

Eupnea : 12 – 20 kali/menit

Takipnea : ≥ 20 kali/menit

Bradipnea: ≤ 10 kali/menit

PEM. PERBAGIANa. Inspeksi Kulit

Central cyanosis

Bibir, kuku, puncak hidung, daun telinga, bawah lidah

u/ org kulit hitam Hidung, pipi, mucosa samping lidah

yg berwarna pucat kelabu Mucosa

Merah chery pd intoksikasi monoxyda Clubbing of finger

b. Pem. Nasal, oral, trachea

a. Inspeksi Struktur wajah Septum nasi Secret, warna, mucosa, oedema, perdarahan,

obstruksi

b. PalpasiDeteksi pembengkakan, nyeri pada

Sinus maxillaris Sinus frontalis Kaji orofaring dg spatel & penlight thp warna,

peradangan, bercak, ulserasi, peradangan

c. Pem. Thoraks dg inspeksi

a. PosturClavicula elevasi peny.paru kronik

a. Bentuk dada Barel, funnel, pigeonb. Frekuensic. Sifat pernafasan nfs dada, perutd. Ritme pernafasan tachi, bradi …e. Kulit Luka, lesi, massa, scarf. Gerakan dada simetris a/ tdk

Gerak dada abnormal disebabkan o/ nyeri, posisi kurang baik, distensi abdomen, fraktur

TEKNIK INSPEKSI

jelaskan pd ps ttg tindk. Lepas baju ps & tampakkan badan ps s/ batas

pinggang Atur posisi ps (duduk,berdiri,semifowler) Yakinkan anda sdh siap (tgn bersih, stetoscop,

ruangan siap) Lak. Inspeksi dada 4 sisi

Anterior : perhatikan clavicula, fosasupra & infraclavicula, bentuk dada

Posterior : bentuk vertebraLateral dex & sin : bentuk, retraksi, massaPerhatkan kead. Kulit, retraksi, jar. parut

Rongga Thoraks

Sternum Iga/costa Vertebra

TEKNIK PALPASI

Dada dipalpasi untuk mengevaluasi kulit dan dinding dada Nyeri tekan ak.luka stempat, peradangan, metastase Ca.,

pleuritis Massa, nilai ukuran, konsistensi, suhu krepitus kebocoran udara dari paru-paru ke dalam jaringan

subkutan Kesimetrisan ekspansi Taktil vremitus

Normal : Fibrasi yg dihantarkan ke 2 dinding dada samaAbnomal : - Vibrasi keras pd kead. Infiltrat, - Lemah pd kead. Empisema, pneumothorax,Hidrohorax, atelektasis obstruktif

EKSPANSI PARU

Letakkan ke 2 telapak tangan secara datar pd ddg dada anterior

Anjurkan ps u/ menarik nafas Rasakan gerakan ddg dada, bandingkan sisi

kanan & kiri Berdiri dibelakang ps, letakkan tangan pd

dada kiri & kanan, perhatikan gerakan kesamping sewktu bernafas

Letakkan ke 2 tgn dipunggung/thorax post & bandingkan ke 2 sisi ddg post.

TACTIL VREMITUS Letakan telapak tangan pd bag. Belakang

ddg dada dekat apeks paru Ulangi langkah diatas dg telapak tgn

bergerak kebasis paru Anjurkan klien untuk menyebut “enam-

enam” Bandingkan vremitus pd ke2 sisi paru &

diantara apeks & basis paru Lak. Palpasi tactil pd ddg dada anterior Vibrasi akan sgt jels pd bag. Apeks, lobus

paru kanan

TEKNIK PERKUSI Tujuan :

mengetahui kead. paru & batas paru Bunyi resonan : jaringan paru normal Hiperesonan : peningkatan udara

dalam paru-paru atau spasium pleural emfisema dan pneumotoraks

pekak : tumor atau konsolidasi jaringan paru.

TEKNIK PERKUSI Batas paru kejantung : Resonan ke dullness Batas paru kelambung : Resonan ke

Tympani ICS 6 Batas paru kehati : Resonan ke dullness pd

ICS 5 dextra Batas post paru didaerah KRONIG terletak

pd suprascapularis 3 – 4 jari dipundak & batas bawah pd linea scapularis vert. thorakal 10

TEKNIK PERKUSI

RESONAN

Dug, Dug…

DULLNESS/PEKAK

DULLNESS

/ ICS 5 S/ BATAS BAWAH COSTA

TYMPANI (Dag,dag…)

(ICS 6)

FLATNESS

Bleng,blengBleng,bleng……

Identifikasi bunyi perkusi

SUARA INTENSITAS

KUALITAS

INDIKASI

FlatnessBleng,bleng

Tinggi Lembut Mendekati Dulness

N: SternumAbn: atelektasis

Dullness

Dullness

Sedang N: Hati, Jantung, diafragmaAbn : Pleura efusion

ResonanDug,dug

Rendah Sedang s/ tinggi

N : Sebag. Besar area Paru

Identifikasi bunyi perkusi

SUARA INTENSITAS

INDIKASI

Resonan“ Dug,dug “

Rendah Sedang s/ tinggi

N : Sebag. Besar area Paru

Hyperesonan“Deng,deng

Rendah dr resonan

Sangat tinggi

Ab : Empysema, Pneumothorax

Tympani“ Dag,dag”

Tinggi Tinggi N : Area stomachAb : Udara, distensi abdomn

VESIKULER I > E

TrachealTracheal

I= EI= E

BronchovesikulerBronchovesikuler

I = EI = EBronkhealBronkheal

E > IE > I

TEKNIK AUSKULTASIBUNYI NAFAS

DURASI

NADA INTENSITAS

LOKASI

vesikuler I > E Rendah Lembut Sebag. Area paru dex & sin

Bronchovesikuler I = E Sedang Sedang ICS 1 dex & Sin diantara scapula

Bronkheal E > I Tinggi Keras Diatas manubrium sterni

Tracheal I= E Sgt tinggi Sgt keras Diatas trachea leher

Abnormalitas Bunyi Suara

RONCHI KERING

Bunyi yg tdk terputus ak. Getaran dlm lumen sal.napas yg menyempit, kelainan selaput lendir, secret kental/lengket, makin lama mkn tinggi & keras

RONCHI BASAH (RALES)

Suara berisik yg terputus ak. Aliran udara melewai cairan dpt trdengar halus, sedang, kasar, umumnya terdengar saat inspirasi

PEM. DIAGNOSTIK

1. Kultur tenggorok2. Biopsi3. Pem. Pencitraan4. Pem. AGD5. Oksimetri nadi

KULTUR TENGGOROKTujuan : Mengidentifikasi organisme penyebab

faringitis & inf. Sal nafas bawah

BIOPSIEksisi sejml kecil jar. Melalui anestesi

lokal,topikal/umumTujuan : Pem. Dr sel faring, laring, cavum nasi

PEM. PENCITRAAN- Rontgen dada- MRITujuan : menentukan penyebaran inf. Sinusitis, pertumbuhan tumor

Oksimetri Nadi

Tujuan ; mengevaluasi saturasi Oksihemoglobin

Sa O2 normal : 95 -100 %

< 85 % : Jar. Tdk mendpt cukup O2

Pemeriksaan AGD (Analisa Gas Darah)

Tujuan : Mengevaluasi kemamp. Paru dlm proses oksigenasi & kemamp. Ginjal u/ menyerap kembali/mengeksresi ion-ion bikarbonat u/ mempertahankan pH darah normal

Pem. AGD dilak. Pd arteri radialis, brachialis, femoralis a/ melalui kateter arteri indwelling

HSL AGDParameter Sampel arteri Sampel vena

pH 7,35 – 7,45 7,32 – 7,38

Pa CO2 35 – 45 mmHg 45 - 50 mmHg

Pa O2 80 - 100 mmHg 40 mmHg

HCO3 22 – 26 mEq/L 23 - 27 mEq/L