blok 8 - laporan skenario d.docx

LAPORAN TUTORIALSKENARIO D BLOK 8

Kelompok 2

Tutor : dr. Dimyati Burhanudin, M.Sc.

Noor Zaki Abdel Fatah 4101401013

Tetha Deliana Putri 4101401020

Widya Tria Kirana 4101401045

Jovita Kosasih 4101401060

Achmad Fitrah Khalid 4101401061

Ashita Hulwah Adwiriany 4101401073

Yustin Putri Pratiwi 4101401074

M. Ath Thariq Prasetiyo 4101401077

Flavia Angelina Satopoh 4101401088

Andre Hidayat 4101401104

Venny Soentanto

Krypton Rakehalu Karnadjaja

4101401121

4101401122

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SRIWIJAYA PALEMBANG

2011

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis haturkan kepada Allah SWT atas rahmat dan karunia-Nya

penulis dapat menyelesaikan laporan tutorial yang berjudul “Laporan Tutorial Skenario D

Blok 8” sebagai tugas kompetensi kelompok. Salawat beriring salam selalu tercurah kepada

junjungan kita, nabi besar Muhammad SAW, beserta para keluarga, sahabat, dan pengikutnya

hingga akhir zaman.

Laporan tutorial ini bertujuan untuk memenuhi tugas Blok 8 yang merupakan bagian

dari sistem pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya. Penulis

menyadari bahwa laporan tutorial ini jauh dari sempurna. Oleh karena itu penulis

mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun guna kesempurnaan materi dan

perbaikan di masa yang akan datang.

Dalam penyelesaian laporan tutorial ini, penulis banyak mendapat bantuan,

bimbingan dan saran. Semoga Allah SWT memberikan balasan pahala atas segala amal yang

diberikan kepada semua orang yang telah mendukung penulis dan semoga bermanfaat dalam

perkembangan ilmu pengetahuan. Semoga kita selalu dalam lindungan Allah SWT. Amin.

Palembang, 12 Oktober 2011

Penulis

2

DAFTAR ISI

Kata Pengantar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

Daftar Isi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

Bab I Pendahuluan

1.1 Latar Belakang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1.2 Maksud dan Tujuan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Bab II Pembahasan

2.1 Skenario Kasus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2.2 Paparan

I. Klarifikasi Istilah . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

II. Identifikasi Masalah . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

III. Analisis Masalah . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

IV. Jawaban Analisis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

V. Kerangka Konsep . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

VI. Hipotesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

VII. Keterbatasan Ilmu dan Learning Issues . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Bab III Sintesis

3.1 Anatomi Ekstremitas Bawah. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3.2 Congenital Talipes Equinovarus (Congenital Clubfoot) . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4

4

5

5

5

6

6

15

15

15

16

17

Daftar Pustaka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

3

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Blok “Neuromuskuloskeletal” adalah Blok 8 pada Semester 3 dari Kurikulum

Berbasis Kompetensi (KBK) Pendidikan Dokter Umum Fakultas Kedokteran

Universitas Sriwijaya Palembang.

Pada kesempatan ini dilaksanakan tutorial studi kasus sebagai bahan pembelajaran

untuk menghadapi tutorial yang sebenarnya pada waktu yang akan datang. Kami

memaparkan kasus mengenai seorang anak laki – laki berusia 10 hari yang menderita

kelainan congenital pada ekstremitas bagian bawah.

1.2 Maksud dan Tujuan

Adapun maksud dan tujuan dari materi tutorial ini, yaitu :

1. Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari sistem

pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Palembang.

2. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan metode analisis

dan pembelajaran diskusi kelompok.

3. Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial dan memahami konsep

dari skenario ini.

4

BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Skenario Kasus

Anamnesis

A mother brought her 10 days old boy to the outpatient clinic. She noticed that both of

her boy’s foot looks excessively turned inward since he was born. There is no

abnormality at other part of his body. She had normal delivery with normal weight

birth. She never suffered from any kind of illness and never got any medical

prescriptions during pregnancy. She has already brought him to a traditional bone setter

but there was no improvement.

Physical examination

General examination within normal limit.

Extremity examination: at foot region there are abnormalities: 1. Equinus foot, 2. Varus

of the foot.

2.2 Paparan

I. Klarifikasi Istilah

1. Pregnancy : keadaan mengandung embrio/ fetus di dalam tubuh setelah

penyatuan sel telur dan sperma

2. Prescription : petunjuk tertulis untuk persiapan dan administrasi obat (resep

obat)

3. Front looks excessively turned inward : kaki terlihat lebih mengarah ke dalam

4. Traditional bone setter : dukun tulang

5. Equinus foot : plantar fleksi pada kaki, menyebabkan tanpa tumit menyentuh

tanah (menjinjit)

6. Varus of the foot : deformitas pada metatarsal, kaki bagian depan mengarah ke

bagian medial dari tubuh

5

II. Identifikasi Masalah

1. Seorang ibu membawa anak laki-lakinya yang berumur 10 hari ke klinik dengan

keluhan kaki tampak mengarah ke dalam sejak lahir.

2. Pemeriksaan fisik: - pemeriksaan umum dalam batas normal

Pemeriksaan ekstremitas didapatkan abnormalitas pada

daerah kaki: equines foot dan varus pada kaki.

III. Analisis Masalah

1. Seorang ibu membawa anak laki-lakinya yang berumur 10 hari ke klinik dengan

keluhan kaki tampak mengarah ke dalam sejak lahir.

a. Bagaimana anatomi dari ekstremitas bagian bawah?

ANATOMI EKSTREMITAS INFERIOR

1. Tungkai atas ( paha )

6

a. Tulang : os femur

b. Otot : m. sartorius, m. iliacus, m.psoas, m. pectineus, dan m.

quadriceps femoralis, m. rectus femoris, m. vastus lateralis,

m.vastus medialis, m. vastud intermedius, m. gracilis

c. Perdarahan : a. Femoralis

d. Persarafan : n. Femoralis

2. Tungkai bawah

a. Tulang : os patella, os tibia, os fibula

b. Otot : m.tibialis anterior, m.ekstensor digitorum longus, m.peroneus

tertius, m.ekstensor hallucis longus, m. Peroneus

longus, m.peroneus brevis, m.gastrocnemius,

m.soleus

b. Perdarahan : a. Tibialis anterior, cabang-cabang a. Peronea,

a.tibialis posterior

c. Persarafan : n.peroneus profundus, n.peroneus auperficialis,

n.tibialis

ANATOMI PEDIS

Tulang tulang penyusun Pedis :

Calcaneus

Os Naviculare

Os cuboideum

Os cuneiformis medial

Os cuneiformis intermedium

Os cuneiformis laterale

Os cuboideum

Os metatarsal (I-V)

Os digitorum phalanges (I-V)

Os phalanx proximal (I-V)

Os phalanx media

Os phalanx distalis

b. Apa etiologi & mekanisme dari keluhan anak? Andre

7

Etiologinya sesungguhnya tidak diketahui, kebanyakan dari bayi yang memiliki CTEV tidak memiliki faktor genetic, sindromal dan ekstrinsik yang jelas. Faktor ekstrinsik yang terkait, diantaranya:

i. Penggunaan agen teratogenik (misanya sodium aminopterin , kafein, tetrasiklin, captopril, alkohol , diabetes, toxoplasmosis,dll )

ii. Oligohydramnios, kondisi dimana terjadi penurunan volume cairan amnion, dapat mengakibatkan abnormalitas perkembangan fetus, bahkan abortus

iii. Amniotic Band Syndrome, kondisi dimana amnion ruptur dan fetus terekspos pada pita fibrosa milik amnion dan korion dan kemudian melilit fetus tersebut.

iv. Faktor genetik yang berupa delesi kromosom yang bersifat multifaktorial

c. Bagaimana patofisiologi dari kelainan anak? andre

Teori patogenesis clubfeet:i. Gangguan perkembangan fibula fetus

ii. Defek pada bagian kartilago anlage talus iii. Faktor Neurogenik, adanya abnormalitas histokimia pada kumpulan

otot posteromedial dan peroneal. Hal ini diakibatkan oleh perubahan sistem persarafan saat bayi masih didalam uterus akibat adanya gangguan neurologik seperti stroke yang mengarah ke hemiparesis atau paraparesis.

iv. Myofibrosis yang diakibatkan peningkatan jaringan fibrosa pada otot dan ligamen. Studi mendapati bahwa pada pasien clubfoot, kadar kolagen pada tendon achilles lebih tinggi dari normal sehingga tidak dapat diregangkan

Patologi umum:i. Terjadi deformitas pada sendi talo-navicular sehingga os navicular

berada di posisi medial dari bagian kepala os talus, bukan pada aspek distal. Jaringan di sisi medial kaki tidak berkembang sempurna dan menjadi lebih pendek dari normal.

ii. Kaki mengalami adduksi dan terinversi kearah subtalar, midtarsal, dan sendi anterior tarsal, sehingga kaki berada dalam posisi equinus ( plantarflexi ) di bagian pergelangan kaki.

iii. Pada banyak kasus, otot betis dan peroneal tidak berkembang sempurna dan berkontribusi terhadap CTEV

2. Pemeriksaan fisik: - Pemeriksaan umum dalam batas normal

- Pemeriksaan ekstremitas didapatkan abnormalitas pada

daerah kaki: equines foot dan varus pada kaki.

8

a. Apa interpretasi dari hasil pemeriksaan fisik?

Pemeriksaan dari clubfoot pada bayi menunjukkan equines pada kaki

belakang, varus pada kaki belakang dan tengah, aduksi pada kaki depan, serta

kekakuan yang bervariasi.

b. Bagaimana cara menegakkan diagnosis dan apa diagnosis bandingnya?

1. Anamnesa

a. Keadaan kehamilan ibu (masa dalam kandungan)

b. Riwayat persalinan: normal atau tidak, langsung menangis atau tidak.

c. Berat badan dan panjang badan.

d. Ada riwayat penyakit yang menurun baik dari ayah maupun dari ibu.

e. Perkembangan anak

2. Pemeriksaan fisik

a. Look. Memperhatikan keadaan anatomi, perhatikan anak dalam posisi

tiduran, dari kepala sampai kaki.

Bentuk kepala dan leher

Anggota gerak atas lengkap atau tidak

Anngota gerak bawah ; sama seperti anggota gerak atas, lihat

juga perbedaan panjang, bentuk serta gerakannya.

b. Feel. Diperiksa sekaligus dilihat fungsinya. Raba ada benjolan atau

tidak.

c. Move.

Kepala; masih ada ubun-ubun atau tidak

Bayi diangkat dengan mengangkat punggung sehingga kepala

menengadah. Perhatikan kelainan yang tampak. Selain itu raba

ketegangan otot, gerakan kepala ke kanan, ke kiri dan rotasi.

Anggota gerak bawah ; Pada bayi telungkup perhatikan keadaan

sendi panggul dengan memperhatikan bokokng dan perineum,

lipatan kulit paha, panjang kedua ekstremitas.

3. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan radiologis

9

Equinus kaki belakang adalah plantar flexi dari kalkaneus anterior

seperti sudut antara axis panjang dari tibia dan axis panjang dr

kalkaneus lebih dari 90o

Pada varus kaki belakang, talus terkesan tidak bergerak terhadap tibia.

Pada penampang lateral, sudut antara axis panjang talus dan sudut

panjang dari kalkaneus kurang dari 25o dan kedua mendekati sejajar

dibanding posisi normal.

Pada penampang dorso plantar, sudut talocalcaneal kurang dari 15o

dan kedua tulang tampak melampaui normal.

Pada penampang lateral, tulang metatarsal tampak menyerupai

tangga.

X-ray

Posisi AP diambil dengan kaki 30o plantar flexi membentuk 30°

Tarik garis melalui axis memanjang talus sejajar batas medial dan

melalui axis memanjang calcaneus sejajar tepi lateral. Normal sudut

talokalkaneal 20°

Posisi lateral diambil dengan kaki dalam forced dorci flexi. Garis

ditarik melalui axis mid longitudinal talus dan tepi bawah calcaneus.

Bentuknya 40o

c. Apa working diagnosisnya?

Bayi menderita congenital talipes equines varus atau congenital clubfoot.

d. Bagaimana epidemiologinya?

Insidensi 1 dari 1000 kelahiran, Pria > Wanita (2:1). Pada 30-40% kasus terjadi bilateral.

e. Bagaimana gambaran klinisnya? Jovita, tetha

Bentuk dari kaki sangat khas. Kaki bagian depan dan tengah inversi dan

adduksi. Ibu jari kaki terlihat relatif memendek. Bagian Lateral kaki

cembung dan pada bagian medial plantar kaki berbentuk cekung. Kaki

bagian belakang equinus. Tumit tertarik dan mengalami inversi. Otot betis

mengalami atrofi. Tumit terlihat kecil dan sulit dipalpasi. Pada manipulasi

akan terasa kaki kaku, kaki depan tidak dapat diabduksikan dan dieversikan,

10

kaki belakang tidak dapat dieversikan dari posisi varus. Luas gerak sendi

pergelangan kaki terbatas. Kaki tidak dapat didorsofleksikan ke posisi netral.

Tulang kuboid, tulang calcaneus dan tulang navicularis mengalami

pergeseran ke medial. Terdapat ketidakseimbangan otot-otot tungkai bawah

yaitu otot-otot tibialis anterior dan posterior. Otot-otot ekstensor jari kaki

normal kekuatannya tetapi otot-otot fleksor jari kaki memendek.

f. Bagaimana penatalaksanaan dari kasus ini?

Menurut penelitian yang dilakukan Ponseti, sekitar 90-95% kasus club foot

bisa di-treatment dengan tindakan non-operatif. Treatment yang dapat

dilakukan pada club foot dapat berupa :

a. Konservatif : Serial Plastering (manipulasi pemasangan gibs serial yang

diganti tiap minggu, selama 6-12 minggu). Setelah itu dialakukan

koreksi dengan menggunakan sepatu khusus, sampai anak berumur 16

tahun.

Pertumbuhan yang cepat selama periode infant memungkinkan untuk

penanganan remodelling. Penanganan dimulai saat kelainan

didapatkan dan terdiri dari tiga tahapan yaitu : koreksi dari

deformitas, mempertahankan koreksi sampai keseimbangan otot

normal tercapai, observasi dan follow up untuk mencegah kembalinya

deformitas.

Koreksi dari CTEV adalah dengan manipulasi dan aplikasi dari serial

“cast” yang dimulai dari sejak lahir dan dilanjutkan sampai tujuan

koreksi tercapai. Koreksi ini ditunjang juga dengan latihan stretching

dari struktur sisi medial kaki dan latihan kontraksi dari struktur yang

lemah pada sisi lateral.

Manipulasi dan pemakaian “cast” ini diulangi secara teratur (dari

beberapa hari sampai 1-2 bulan dengan interval 1-2 bulan) untuk

mengakomodir pertumbuhan yang cepat pada periode ini.

Jika manipulasi ini tidak efektif, dilakukan koreksi bedah untuk

memperbaiki struktur yang berlebihan, memperpanjang atau

transplant tendon. Kemudian ektremitas tersebut akan di “cast”

sampai tujuan koreksi tercapai. Serial Plastering (manipulasi

pemasangan gibs serial yang diganti tiap minggu, selama 6-12

11

minggu). Setelah itu dialakukan koreksi dengan menggunakan sepatu

khusus, sampai anak berumur 16 tahun.

Perawatan pada anak dengan koreksi non bedah sama dengan

perawatan pada anak dengan anak dengan penggunaan “cast”. Anak

memerlukan waktu yang lama pada koreksi ini, sehingga perawatan

harus meliputi tujuan jangka panjang dan tujuan jangka pendek.

Observasi kulit dan sirkulasi merupakan bagian penting pada

pemakaian cast. Orangtua juga harus mendapatkan informasi yang

cukup tentang diagnosis, penanganan yang lama dan pentingnya

penggantian “cast” secara teratur untuk menunjang penyembuhan.

Perawatan “cast” (termasuk observasi terhadap komplikasi), dan

menganjurkan orangtua untuk memfasilitasi tumbuh kembang normal

pada anak walaupun ada batasan karena deformitas atau therapi yang

lama.

Perawatan “cast” meliputi :

o Biarkan cast terbuka sampai kering

o Posisi ektremitas yang dibalut pada posisi elevasi dengan diganjal

bantal pada hari pertama atau sesuai  intruksi

o Observasi ekteremitas untuk melihat adanya bengkak, perubahan

warna kulit dan laporkan bila ada perubahan yang abnormal

o Cek pergerakan dan sensasi pada ektremitas secara teratur, observasi

adanya rasa nyeri

o Batasi aktivitas berat pada hari-hari pertama tetapi anjurkan untuk

melatih otot-otot secara ringan, gerakkan sendi diatas dan dibawah

cast secara teratur.

o Istirahat yang lebih banyak pada hari-hari pertama untuk mencegah

trauma

o Jangan biarkan anak memasukkan sesuatu ke dalam cast, jauhkan

benda-benda kecil yang bisa dimasukkan ke dalam cast oleh anak

o Rasa gatal dpt dukurangi dgn ice pack, amati integritas kulit pada

tepi cast & kolaborasikan bila gatal-gatal semakin berat

o Cast sebaiknya dijauhkan dari dengan air

12

b. Operatif

Indikasi dilakukan operasi adalah sebagai berikut :

• Jika terapi dengan gibs gagal (If palstering fail)

• Pada kasus rigid clubfoot pada umur 3-9 bulan

Operasi dilakukan dengan melepasakan karingan lunak yang mengalami

kontraktur maupun dengan osteotomy. Osteotomy biasanya dilakukan

pada kasus club foot yang neglected/ tidak ditangani dengan tepat.

Kasus yang resisten paling baik dioperasi pada umur 8 minggu, tindakan

ini dimulai dengan pemanjangan tendo Achiles ; kalau masih ada

equinus, dilakuakan posterior release dengan memisahkan seluruh lebar

kapsul pergelangan kaki posterior, dan kalau perlu, kapsul talokalkaneus.

Varus kemudian diperbaiki dengan melakukan release talonavikularis

medial dan pemanjangan tendon tibialis posterior. Pada umur > 5 tahun

dilakukan bone procedure osteotomy. Diatas umur 10 tahun atau kalau

tulang kaki sudah mature, dilakukan tindakan artrodesis triple yang

terdiri atas reseksi dan koreksi letak pada tiga persendian, yaitu : art.

talokalkaneus, art. talonavikularis, dan art. kalkaneokuboid.

c. Okupasi Terapi

Okupasi terapis memberi latihan berupa koreksi aktif dengan aktivitas atau permainan.

d. Sosial Medik

Petugas sosial medik memberikan pengertian pada orang tua penderita

mengenai:

a. Kelainan apa yang terjadi pada CTEV serta kemungkinan faktor

penyebab.

b. Pengelolaan CTEV membutuhkan waktu yang cukup lama dan bila

tidak ditangani akan berakibat buruk. Kemungkinan akan terjadi

kekambuhan.

e. Psikologis

Psikolog memberikan pengertian pada orang tua penderita mengenai

keadaan anaknya dan memberi support mental bahwa kelainan tersebut

13

dapat disembuhkan apabila ditangani secara dini dan terus menerus

sampai usia pertumbuhan.

g. Bagaimana prognosis dari kasus ini?

Prognosis baik asalkan terapi dimulai sejak lahir, deformitas sebagian besar

dapat diperbaiki.

h. Apa saja komplikasinya?

Komplikasi dapat terjadi dari terapi konservatif maupun operatif. Beberapa

komplikasi mungkin didapat selama dan setelah operasi.

1. Pada terapi konservatif mungkin dapat terjadi masalah pada kulit,

dekubitus oleh karena gips, dan koreksi yang tidak lengkap.

2. Masalah luka dapat terjadi setelah operasi dan dikarenakan tekanan dari

cast. Ketika kaki telah terkoreksi, koreksi dari deformitas dapat menarik

kulit menjadi kencang, sehinggga aliran darah menjadi terganggu. Ini

membuat bagian kecil dari kulit menjadi mati. Normalnya dapat sembuh

dengan berjalannya waktu, dan jarang memerlukan cangkok kulit. Selain

itu, setelah operasi kaki bisa terjadi infeksi.Ini mungkin membutuhkan

pembedahan tambahan untuk mengurangi infeksi dan antibiotik untuk

mengobati infeksi. Kaki bayi sangat kecil, strukturnya sangat sulit

dilihat. Pembuluh darah dan saraf mungkin saja rusak akibat operasi.

Sebagian besar kaki bayi terbentuk oleh tulang rawan. Material ini dapat

rusak dan mengakibatkan deformitas dari kaki. Deformitas ini biasanya

terkoreksi sendir dengan bertambahnya usia

i. Bagaimana kompetensi dokter umum pada kasus ini?

Tingkat Kemampuan 1. Dapat mengenali dan menempatkan gambaran-gambaran klinik sesuai penyakit ini ketika membaca literatur. Dalam korespondensi, ia dapat mengenal gambaran klinik ini, dan tahu bagaimana mendapatkan informasi lebih lanjut. Level ini mengindikasikan overview level. Bila menghadapi pasien dengan gambaran klinik ini dan menduga penyakitnya, Dokter segera merujuk.

14

IV. Kerangka Konsep

V. Hipotesis

Anak laki-laki berusia 10 hari menderita CTEV (Congenital Talipes Equinus Varus).

VI. Learning Issue

15

Multifaktoral Etiologi

CTEV

Tindakan Konservatif

Tindakan Operatif

KDU = 1

- Dilakukan sesegera mungkin

- Usia > 2 tahun tidak efektif

- * Ponseti method *Plastering *Peregangan

- Dilakukan jika tindakan konservatif gagal

- Usia > 2 tahun

- * Koreksi jaringan lunak (otot, tendon, kapsul dan ligament)* Koreksi jaringan keras (osteotomi)* Insisi Cincinnati (metode paling terkenal)

Genetik

Oligohydranion

Neuromuskular Disorders

Rasio L : P / 2 : 1

Equinus foot Varus foot turn inward foot

Pokok Bahasan

What I know

What I don’t know What I have to prove How will I learn

Anatomi ekstremitas bawah

Definisi neuromuskuloskeletal Lokasi abnormalitas Internet, textbook

Clubfoot Definisi EtiologiGejala Klinis

PatofisiologiDiagnosisDiagnosis BandingPrognosisTatalaksanaKompetensi Dokter Umum

Internet, textbook

VII. Sintesis

3.1 Anatomi Ekstremitas Bawah

1. Tungkai atas ( paha )

16

a. Tulang : os femur

b. Otot : m. sartorius, m. iliacus, m.psoas, m. pectineus, dan m.

quadriceps femoralis, m. rectus femoris, m. vastus lateralis, m.vastus

medialis, m. vastud intermedius, m. gracilis

c. Perdarahan : a. Femoralis

d. Persarafan : n. Femoralis

2. Tungkai bawah

a. Tulang : os patella, os tibia, os fibula

b. Otot : m.tibialis anterior, m.ekstensor digitorum longus, m.peroneus

tertius, m.ekstensor hallucis longus, m. Peroneus longus,

m.peroneus brevis, m.gastrocnemius, m.soleus

c. Perdarahan : a. Tibialis anterior, cabang-cabang a. Peronea,

a.tibialis posterior

d. Persarafan : n.peroneus profundus, n.peroneus auperficialis,

n.tibialis

ANATOMI PEDIS

Tulang tulang penyusun Pedis :

Calcaneus

Os Naviculare

Os cuboideum

Os cuneiformis medial

Os cuneiformis intermedium

Os cuneiformis laterale

Os cuboideum

Os metatarsal (I-V)

Os digitorum phalanges (I-V)

Os phalanx proximal (I-V)

Os phalanx media

Os phalanx distalis

3.2 Congenital Talipes Equinovarus (Congenital Clubfoot)

17

1. Epidemiologi

Insidensi clubfoot berbeda antar etnis, adalah sebagai berikut:

UK 1,2 : 1000

Scotland 2 : 1000

Maori 6-7 : 1000

Hawaii 6-7 : 1000

Tonga 6-7 : 1000

China 0,3 : 1000

Indonesia 1 : 1000

Rasio laki-laki:perempuan = 2:1. Ada kemungkinan sebesar 10% anak berikutnya akan terkena jika orangtua sudah mempunyai anak dengan clubfoot, dan 20-30% kemungkinan jika orangtuanya menderita clubfoot. Pada 50% kasus terjadi bilateral.

2. Etiologi

1. Idiopatik

2. Persistence of fetal positioning, Genetic, Cairan amnion dalam ketuban

yang terlalu sedikit pada waktu hamil (oligohidramnion), Neuromuscular

disorder (Kadang kala ditemukan bersamaan dengan kelainan lain seperti

Spina Bifida atau displasia dari rongga panggul). Patofis karena

perkembangan embryonic yang abnormal yaitu saat perkembangan kaki

ke arah fleksi dan eversi pada bulan ke-7 kehamilan. Pertumbuhan yang

terganggu pada fase tersebut akan menimbulkan deformitas dimana

dipengaruhi pula oleh tekanan intrauterine.

 Teori kromosomal defek dari sel germinativum yang tidak dibuahi

dan muncul sebelum fertilisasi.

Teori embrionik defek primer yang terjadi pada sel germinativum

yang dibuahi (dikutip dari Irani dan Sherman) yang mengimplikasikan

defek terjadi antara masa konsepsi dan minggu ke-12 kehamilan.

Teori otogenik (perkembangan yang terhambat) hambatan

temporer dari perkembangan yang terjadi pada atau sekitar minggu ke-7

sampai ke-8 gestasi. Pada masa ini terjadi suatu deformitas clubfoot yang

jelas, namun bila hambatan ini terjadi setelah minggu ke-9, terjadilah

18

deformitas clubfoot yang ringan hingga sedang. Teori hambatan

perkembangan ini dihubungkan dengan perubahan pada faktor genetic

yang dikenal sebagai “Cronon”. “Cronon” ini memandu waktu yang

tepat dari modifikasi progresif setiap struktur tubuh semasa

perkembangannya. Karenanya, clubfoot terjadi karena elemen disruptif

(lokal maupun umum) yang menyebabkan perubahan faktor genetic

(cronon).

Teori fetus blok mekanik pada perkembangan akibat intrauterine

crowding.

Teori neurogenik defek primer pada jaringan neurogenik.

Teori amiogenik defek primer terjadi di otot.

Menurut Hippocrates teori etiologi congenital talipes equinovarus antara

lain:

Dugaan kekuatan mekanik atau posisi

Hoffa (1902) dipromosikan secara luas hipotesis diadakan pembatasan

rahim, percaya bahwa pembatasan gerakan kaki janin oleh rahim

disebabkan ICTEV. Dia menyarankan bahwa ICTEV muncul dari urutan

oligohydramnios, yaitu percaya bahwa volume cairan ketuban berkurang

dengan sendirinya menyebabkan. Teori ini mungkin tidak didukung oleh

kesimpulan umum dari percobaan awal amniosentesis dijelaskan di atas

(Farrell et al 1999).. Namun, urutan oligohydramnios umumnya terkait

dengan anomali perkembangan tambahan dan mungkin itu sendiri

memiliki penyebab neurologis jelas. Selain itu, dalam sidang

amniosentesis awal, kebocoran ketuban hanya didokumentasikan dalam

beberapa kasus. Dengan demikian, mekanisme yang mendasari ICTEV

setelah amniosentesis dini mungkin memiliki etiologi yang berbeda.

Juga membantah hipotesis posisi adalah kenyataan bahwa kaki pekuk

dapat dideteksi dari trimester kedua, jauh sebelum ada tekanan rahim

akan diberikan pada embrio berkembang di sebagian besar kasus.

Idelberger (1939) melakukan penelitian kembar untuk mengeksplorasi

hipotesis ini. Dia membandingkan tingkat konkordansi dari ICTEV di

kembar dizigotik dengan tingkat ICTEV dalam populasi ia belajar, dan

19

menyimpulkan bahwa tingkat yang sama (sekitar 2,9%). Dia

menjelaskan sebuah studi dari 250 pasangan kembar dengan talipes

tetapi tidak menyatakan bagaimana kembar dipastikan. Oleh karena itu,

tidak mungkin untuk mengomentari validitas perbandingan nya, kecuali

untuk mengatakan bahwa walaupun ini adalah studi hanya kembar

ICTEV diterbitkan, tingkat di kembar dizigotik terlihat tinggi untuk

populasi Eropa. Little berat sehingga dapat diberikan untuk penelitian ini

Dugaan tulang atau sendi

Tulang / sendi mendalilkan bahwa kelainan tulang mendasari posisi

anomali. Hippocrates menulis: 'cacat yang melibatkan seluruh kombinasi

tulang yang menyusun kerangka kaki. Semua perubahan yang terlihat di

bagian lunak adalah sekunder Kemudian ... 'penulis telah menggunakan

asosiasi dengan kelainan tulang lainnya yang tercantum di atas kaki

(Wynne-Davies 1964) dalam mendukung teori ini. Endochondral

osifikasi kaki terganggu, dan co nya-ordinasi dengan osifikasi

perichondral juga terganggu (Fritsch & Eggers, 1999).

Hipotesis jaringan ikat

Hipotesis jaringan ikat menunjukkan bahwa kelainan primer dari

jaringan ikat bertanggung jawab untuk ICTEV. Hal ini didukung oleh

asosiasi ICTEV dengan kelemahan bersama (Wynne-Davis, 1964

Terkena anak-anak sudah ditandai fibrosis plantar di operasi.. Janin studi

memberi bukti yang bertentangan Atlas et. Al. (1980) melakukan

penelitian patologis sistematis dari 12 janin dengan ICTEV . Mereka

menyimpulkan, 'otot, mengotot, fasia & lain elemen jaringan lunak tidak

mencolok abnormal'. Sebaliknya, Ippolito & Ponseti 1980)

mendokumentasikan keberadaan jaringan ikat meningkat pada otot,

fasia, ligamen dan selubung tendon. Dari penelitian ini lima clubfeet dan

tiga kaki normal, penulis menyimpulkan bahwa fibrosis mencabut

mungkin menjadi faktor aetiological primer.

Hipotesis vascular

20

Atlas et al. (1980) juga belajar vaskular di kaki pekuk. Mereka

mendokumentasikan kelainan pembuluh darah dalam 'semua kaki cacat

dari' 12 janin. Pada tingkat sinus tarsi ada pemblokiran satu atau lebih

cabang vaskular kaki. Ini adalah 'paling mencolok pada periode awal

kehidupan janin, dan dikurangi menjadi simpul sederhana dari infiltrasi

lemak dan jaringan fibrosa pada spesimen yang lebih tua dan lahir mati

itu'. Individu dengan idiopatik equinovarus talipes kongenital telah

membuang-buang otot betis ipsilateral, yang mungkin berhubungan

dengan perfusi dikurangi melalui arteri tibialis anterior dalam

pembangunan. Ada kemungkinan bahwa asosiasi CTEV idiopatik

dengan kedua amniosentesis dini (Farrell et al. 1999) dan merokok

(Honein et al 2000). Ini dimediasi, setidaknya sebagian, oleh insufisiensi

vaskular

Hipotesis perkembangan penangkapan

Pada perkembangan akhir ekstremitas normal manusia (9-38 minggu),

kondrifikasi kaki selesai, dimulai osifikasi, kavitasi bersama dan

pembentukan ligamen selesai dan ekstremitas distal berputar medial

(Bareiter, 1995). Proses rotasi memungkinkan telapak kaki untuk

ditempatkan rata dengan tanah, alih-alih berorientasi dengan menghadap

ke dalam satu-satunya, seperti yang terlihat di kaki pada akhir periode

embrio (dan di seluruh tangan). Pronasi terus melampaui kelahiran dan

dalam pengembangan pascakelahiran. Bohm (1929) meneliti hipotesis

perkembangan penangkapan Hueter dan von Volkmann dalam deskripsi

anatomi hati-hati kaki selama pengembangan. Dia membuat model lilin

dari kerangka kaki janin pada usia kehamilan yang berbeda. Hasil

pengamatan-Nya membuatnya menyimpulkan bahwa 'menyerupai

sebuah klub kaki-kaki embrio yang parah pada awal bulan kedua ... dan

kelainan ini disertai dengan keterbelakangan dari tulang dan' otot.

temuan-Nya kemudian direplikasi oleh Kawashima & Uhthoff (1990).

Studi-studi ini mendukung pandangan bahwa kaki pekuk mungkin

timbul karena adanya penangkapan rotasi medial kaki normal dalam

perkembangan janin terlambat. Memang, mungkin bahwa ICTEV terjadi

21

sebagai akibat dari kontrol genetik menyimpang dari proses rotasi, atau

gangguan tersebut.

Dukungan untuk sebuah hipotesis neurologis

Equinovarus talipes adalah fitur dari sindrom neurologis banyak,

misalnya, sering terlihat pada hubungan dengan kelainan neurologis

yang sekunder untuk spina bifida. Konduksi saraf abnormal dilaporkan

di 18 dari 44 kasus ICTEV, dengan delapan dari 18 kasus yang memiliki

kelainan pada tingkat tulang belakang (Nadeem et al 2000).

3. Patofisiologi

Teori patogenesis clubfeet:v. Gangguan perkembangan fibula fetus

vi. Defek pada bagian kartilago anlage talus vii. Faktor Neurogenik, adanya abnormalitas histokimia pada kumpulan

otot posteromedial dan peroneal. Hal ini diakibatkan oleh perubahan sistem persarafan saat bayi masih didalam uterus akibat adanya gangguan neurologik seperti stroke yang mengarah ke hemiparesis atau paraparesis.

viii. Myofibrosis yang diakibatkan peningkatan jaringan fibrosa pada otot dan ligamen. Studi mendapati bahwa pada pasien clubfoot, kadar kolagen pada tendon achilles lebih tinggi dari normal sehingga tidak dapat diregangkan

Patologi umum:iv. Terjadi deformitas pada sendi talo-navicular sehingga os navicular

berada di posisi medial dari bagian kepala os talus, bukan pada aspek distal. Jaringan di sisi medial kaki tidak berkembang sempurna dan menjadi lebih pendek dari normal.

v. Kaki mengalami adduksi dan terinversi kearah subtalar, midtarsal, dan sendi anterior tarsal, sehingga kaki berada dalam posisi equinus ( plantarflexi ) di bagian pergelangan kaki.

vi. Pada banyak kasus, otot betis dan peroneal tidak berkembang sempurna dan berkontribusi terhadap CTEV

4. Gambaran Klinis

22

Penderita CTEV mengalami pemanjangan pada ligamen di bawah maleollus

lateralis yakni ligamen calcaneofibulare, sehingga sendi diantara tulang-

tulang tarsal tidak bisa bergerak seperti seharusnya dan tulang-tulang pedis

mengalami deformitas.

Tulang tarsal yang kemungkinan mengalami deformitas akibat CTEV adalah calcaneuss, talus and navicular .

Gambaran anatomi penderita CTEV

Bentuk dari kaki sangat khas. Kaki bagian depan dan tengah inversi dan

adduksi. Ibu jari kaki terlihat relatif memendek. Bagian lateral kaki cembung,

bagian medial kaki cekung dengan alur atau cekungan pada bagian medial

plantar kaki. Kaki bagian belakang equinus. Tumit tertarik dan mengalami

inversi, terdapat lipatan kulit transversal yang dalam pada bagian atas

belakang sendi pergelangan kaki. Atrofi otot betis, betis terlihat tipis, tumit

23

terlihat kecil dan sulit dipalpasi. Pada manipulasi akan terasa kaki kaku, kaki

depan tidak dapat diabduksikan dan dieversikan, kaki belakang tidak dapat

dieversikan dari posisi varus. Kaki yang kaku ini yang membedakan dengan

kaki equinovarus paralisis dan postural atau positional karena posisi intra

uterin yang dapat dengan mudah dikembalikan ke posisi normal. Luas gerak

sendi pergelangan kaki terbatas. Kaki tidak dapat didorsofleksikan ke posisi

netral, bila disorsofleksikan akan menyebabkan terjadinya deformitas rocker-

bottom dengan posisi tumit equinus dan dorsofleksi pada sendi

tarsometatarsal. Maleolus lateralis akan terlambat pada kalkaneus, pada

plantar fleksi dan dorsofleksi pergelangan kaki tidak terjadi pergerakan

maleoulus lateralis terlihat tipis dan terdapat penonjolan korpus talus pada

bagian bawahnya. Tulang kuboid mengalami pergeseran ke medial pada

bagian distal anterior tulang kalkaneus. Tulang navicularis mengalami

pergeseran medial, plantar dan terlambat pada maleolus medialis, tidak

terdapat celah antara maleolus medialis dengan tulang navikularis. Sudut

aksis bimaleolar menurun dari normal yaitu 85° menjadi 55° karena adanya

perputaran subtalar ke medial.

Terdapat ketidakseimbangan otot-otot tungkai bawah yaitu otot-otot tibialis

anterior dan posterior lebih kuat serta mengalami kontraktur sedangkan otot-

otot peroneal lemah dan memanjang. Otot-otot ekstensor jari kaki normal

kekuatannya tetapi otot-otot fleksor jari kaki memendek. Otot triceps surae

mempunyai kekuatan yang normal.

Tulang belakang harus diperiksa untuk melihat kemungkinan adanya spina

bifida. Sendi lain seperti sendi panggul, lutut, siku dan bahu harus diperiksa

untuk melihat adanya subluksasi atau dislokasi. Pmeriksaan penderita harus

selengkap mungkin secara sistematis seperti yang dianjurkan oleh R. Siffert

yang dia sebut sebagai Orthopaedic checklist untuk menyingkirkan

malformasi multiple.

5. Diagnosis

Anamnesis

terdiri dari Autoanamnesa dan Alloanamnesa.

1. Sifat dari sakit / nyeri:

24

Lokasi setempat/meluas / menjalar. Apa ada penyebabnya, misalnya

trauma. Sejak kapan dan apakah sudah pernah mendapat pertolongan.

Bagaimana sifatnya; pegal/ seperti ditusuk -tusuk / rasa panas / ditarik-

tarik. Intensitasnya ; terus-menerus / hanya waktu bergerak / waktu

istirahat, dst. Apakah keluhan ini untuk pertama kali atau sering hilang

timbul.

2. Kekakuan/ kelemahan

Kekakuan Pada umumnya mengenai persendian. Apakah hanya kaku atau

disertai nyeri sehingga pergerakan terganggu.Kelemahan ; Apakah yang

dimaksud dengan Instability atau kekuatan otot menurun / melemah /

kelumpuhan.

3. Kelainan bentuk/ pembengkokan

Angulasi / rotasi / discrepancy (pemendekan / selisih panjang).

Benjolan atau karena ada pembengkakan.

Pemeriksaan Fisik

1. Pemeriksaan Umum (Status Generalisata) : Vital Sign

2. Pemeriksaan Setempat (Status Lokalis)

Disamping gerak perlu dilakukan pengukuran bagian yang penting untuk

membuat kesimpulan kelainan, apakah suatu pembengkakan atau atrofi, serta

melihat adanya selisih panjang (discrepancy).

1. Look (Inspeksi)

Perhatikan apa yang dapat dilihat, antara lain :

Sikatrik (jaringan parut, baik yang alamiah maupun yang buatan

(bekas pembedahan)

Café au lait spot (birth mark)

Fistulae

Warna (kemerahan / kebiruan (livide) / hiperpigmentasi)

Benjolan / pembengkakan / cekukan dengan hal ± hal yang tidak

biasa, misalnya adanya rambut diatasnya, dst.

25

Posisi serta bentuk dari ekstremitas (deformitas).

Jalan pasien (gait, waktu masuk kamar periksa)

2. Feel ( Palpasi)

Pada waktu ingin palpasi, terlebih dahulu posisi penderita diperbaiki agar

dimulai dari posisi netral / posisi anatomi. Pada dasarnya ini merupakan

pemeriksaan yang memberikan informasi dua arah, baik bagi pemeriksa

maupun bagi penderita. Karena itu perlu selalu diperhatikan wajah

penderita atau menanyakan perasaan penderita. Yang dicatat adalah :

Perubahan suhu terhadap sekitarnya serta kelembaban kulit.

Apabila ada pembengkakan, apakah terdapat fluktuasi atau hanya

oedema, terutama daerah persendian.

Nyeri tekan (tenderness), krepitasi, catat letak kelainannya (1/3

proksimal / medial / distal)

Otot, tonus pada waktu relaksasi atau kontraksi.

Benjolan yang terdapat dipermukaan tulang atau melekat pada tulang

Sifat benjolan perlu dideskripsikan permukaannya, konsistensinya

dan pergerakan terhadap permukaan atau dasar, nyeri atau tidak dan

ukurannya.

3. Move / Gerak

Setelah memeriksa feel, pemeriksaan diteruskan dengan menggerakan

anggota gerak dan dicatat apakah terdapat keluhan nyeri pada pergerakan.

Pada pemeriksaan Move, periksalah bagian tubuh yang normal terlebih

dahulu, selain untuk mendapatkan kooperasi dari penderita, juga untuk

mengetahui gerakan normal penderita.

Apabila ada fraktur, tentunya akan terdapat gerakan yang abnormal

didaerah fraktur (kecuali fraktur incomplete). Gerakan sendi dicatat

dengan ukuran derajat gerakan dari tiap arah pergerakan, mulai dari

titik 0 (posisi netral) atau dengan ukuran metric. Pencatatan ini

penting untuk mengetahui apakah ada gangguan gerak.

26

Kekakuan sendi disebut ankylosis dan hal ini dapat disebabkan oleh

factor intraarticuler atau ekstraarticuler.

Pergerakan yang perlu dilihat adalah gerakan aktif (apabila penderita

sendiri yang menggerakan karena disuruh oleh pemeriksa) dan gerak

pasif (bila pemeriksa yang menggerakan).

Selain pencatatan pemeriksaan penting untuk mengetahui gangguan

gerak, hal ini juga penting untuk melihat kemajuan / kemunduran

pengobatan.

Dibedakan istilah Contraction dan Contracture. Contraction adalah

apabila perubahan fisiologis dan contracture adalahapabila sudah ada

perubahan anatomis.Pada pemeriksaan selain penderita duduk atau

berbaring, juga perlu dilihat waktu berdiri dan berjalan. Pada

pemeriksaan jalan, perlu dinilai untuk mengetahui apakah adanya

pincang atau tidak. Pincang dapat disebabkan oleh karena instability,

nyeri, discrepancy atau fixed deformity.

PEMERIKSAAN ORTHOPEDI PADA BAYI (ORTHOPEDIC CHECK

LIST)

Tujuan pemeriksaan orthopedic check list ini adalah :

Menemukan kalainan bawaan sedini mungkin

Penanganan dan perencanaan terapi yang memerlukan tindakan segera

dan lama (sampai selesai pertumbuhan 16/17 tahun)

Genetic councelling untuk menyatakan apakah keadaan kelainan tersebut

dominant atau resesive / mutasi atau herediter.Dalam kaitan

kemungkinan mempunyai anak berikutnya. Apabila dapat dideteksi dini,

maka banyak kelainan bawaan yang memberi akibat buruk di usia lanjut

dapat dihindari, seperti misalnya CTEV atau apada keturunannya seperti

muscular distrofi progressive. Dalam kata lain, pencegahan kelainan

bentuk pada keadaan dewasa terletak pada perbaikan, pengaturan

perkembangan anak secara baik.

Untuk dapat mengenal keadaan abnormal, penting mengetahui apa yang

disebut ³dalam batas normal´, sehingga apabila dalam pemeriksaan

27

diragukan normal atau tidak, pemeriksaan perlu di ulang pada jangka

waktu tertentu secara periodic. Hal ini disebabkan karena definisi

kelainan bawaan adalah ³kelainan bentuk dan fungsi yang didapat sejak

lahir´ (Salter). Disebut orthopedic checc list, karena pemeriksaan

dilakukan secara teratur dari cranial turun ke kaudal, dimulai dari

kepala sampaiujing jari kaki, untuk mencari kelainan musculo skeletal.

(Mcglynn,1995)

1. Anamnesa:

Keadaan kehamilan ibu (masa dalm kandungan)

Riwayat persalinan : normal atau tidak, langsung menangis atau tidak,

Berat badan dan panjang badan

Adanya riwayat penyakit yang menurun, baik dari pihak ayah atau ibu

(pedigree / silsilah / keturunan)

Perkembangan anak.

2. Pemeriksaan Fisik

a. Look--Memperlihatkan keadaan anatomi, perhatikan anak dalm posisi

pasif, bayi tiduran telanjang dimeja operasi, dilihat mulai dari kepala

sampai dengan anggota bawah (kaki).

Kepala----Mata : juling, biru (blue sclerae), Mulut : terbelah

(schiziis), terbuka (open bite / menganga), Bentuk / perbandingan

kepala ± badan : kecil (microcephal), besar (macrocephal).

Leher---Bayi yang batu lahir, yang tiduran telentang, tak terlihat

leher bagian depan, oleh karena itu tidak banyak dapat dilihat

kecuali memperhatikan posisi kepala.

Anggota gerak atas--Perlu diperhatikan lengkap atau tidak, bentuk

dan gerakannya.

Anggota gerak bawah--Juga seperti anggota gerak atas, lihat juga

perbedaan panjang dan bentuk serta gerakan ± gerakan aktif.

Adakah perbedaan kulit antara sisi kanan dan kiri, bila terdapat

selisih panjang.

Bagian punggung, dilihat ketika pasien dibalik.

b. Feel---Diperiksa sekaligus untuk melihat fungsi. Raba benjolan yang ada.

28

c. Move

Kepala---Periksa apakah ubun´ masih terbuka (pada microcephal,

ubun ± ubun cepat menutup.

Leher : Kalau melihat posisi kepala terpaku, (fixed) pada sutu

jurusan, maka perlu dilihat dan diperhatikan apakah betul

gerakannya terhambat.Apabila tampak pendek dan gerakan terbatas,

maka perhatian khusus pada pemeriksaan otot

sternocleidomastoideus. Untuk itu, maka bayi diangkat dengan

mengangkat punggung, sehingga kepala menengadah.Perhatikan

kembali kelainan yang tampak, benjolan yang fusiform di otot

sternocleidomastoideus disebut spindlelike tumor. Selain itu raba

ketegangan otot, kemudian gerakan kepala ke kanan, kekiri dan

rotasi. Kelainan yang ada didaerah ini pada umumnya perlu

diperkirakan untuk diagnosis banding dari keadaan leher pendek

(brevii collis). Anggota gerak atas, mulai dengan meraba daerah

klavicula---Absen klavicula (agenesis / aplasia clavicula),

Craniocleido disostosis, Fraktur klavicula,Bahu biasanya tak banyak

kelainan, kecuali bila ada kelumpuhan.,Siku Bayi baru lahir

biasanya posisi siku flexi, akibat kedudukan dalam rahim (foetal

position), sehingga ekstensi tak pernah maksimal, tetapi pronasi dan

supinasi dapat penuh.

a. Antebrachii (lengan bawah)

1. Kelainan yang tampak adalah keadaan aplasia atau

displasia dari radius, sehingga tampak tangan deviasi kearah

radius,tau disebut radial club hand, yaitu suatu inkomplite / partial

amputasi, agenesis / aplasia tulang radius sebagian atau

keseluruhan.

2. Madellung Deformity, adalah suatu keadaan congenital

dislokasi sendi radioulnar distal.

b. Tangan (Palydactyli,Syndactyli,X-ray)---yang penting pada

pemeriksaan tangan adalah memperhatikan ibu jari yang pada

29

waktu jari ± jari di ekstensi selalu dalam keadaan fleksi, perlu

dicoba untuk ekstensi.

c. Tulang Belakang---bayi perlu dibalik, caranya adalah dengan

memegang leher bayi dari depan dan dibalik, dimana kedua

anggota gerak bawah disisi radius atau ulna lengan bawah

pemeriksa.

d. Anggota Gerak Bawah--pada waktu bayi telungkup (prone)

sekaligus perhatikan keadaan sendi panggul dengan

memperhatikan daerah :Bokong dan perineum (simetri / jarak

melebar),Lipatan kulit paha.,Panjang kedua ekstremitas

e. Panggul--diperiksa brsama kanan & kiri u membandingkan gerak

knan & kiri dgn memegang paha bayi.

f. Lutut--Seperti pada siku, posisi normal adalah flexi dan tidak

bisa ekstensi maksimal

3. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan Radiologis

Tiga komponen utama pada deformitas dapat terlihat pada

pemeriksaan radiologi.

Equinus kaki belakang adalah plantar flexi dari kalkaneus anterior

(serupa dengan  kuku kuda) seperti sudut antara axis panjang dari

tibia  dan axis panjang dari kalkaneus (sudut tibiocalcaneal) lebih dari

90°

Pada varus kaki belakang, talus terkesan tidak bergerak terhadap tibia.

Pada penampang lateral, sudut antara axis panjang talus dan sudut

panjang dari kalkaneus (sudut talocalcaneal) adalah kurang dari 25°,

dan kedua tulang mendekati sejajar dibandingkan posisi normal. 

Pada penampang dorso plantar, sudut talocalcaneal adalah kurang dari

15°, dan kedua tulang tampak melampaui normal. Juga axis

longitudinal yang melewati talus bagian tengah (midtalar line)

melewati bagian lateral ke bagian dasar dari metatarsal pertama,

dikarenakan bagian depan kaki terdeviasi kearah medial.

30

Pada penampang lateral, tulang metatarsal tampak menyerupai

tangga.

Pengukuran Kaki Normal Clubfoot

Sudut tibiocalcaneal 60-90° on lateral view >90° (hindfoot equinus) on

lateral view

Sudut Talocalcaneal 25-45° on lateral view, 15-

40° on DP view

<25° (hindfoot varus) on lateral

view, <15° (hindfoot varus) on

DP view

Metatarsal convergence Slight on lateral view,

slight on DP view

None (forefoot supination) on

lateral view, increased (forefoot

supination) on DP view

Pemeriksaan X – ray :

Diperlukan terutama untuk evaluasi terapi

Posisi AP diambil dengan kaki 30º plantar flexi & tabung (beam)

membentuk sudut 30º.

Tarik garis melalui axis memanjang talus sejajar batas medial & melalui

axis memanjang calcaneus sejajar tepi lateral. Normal sudut

talocalcaneal 20º pada Clubfoot normal: sejajar

Posisi lateral diambil dengan kaki dalam forced dorsi flexi. Garis ditarik

melalui axis mid longitudinal talus dan tepi bawah calcaneus. Normalnya

40°.

31

6. Diagnosis Banding

Diagnosis Bandingnya, yaitu:

Postural clubfoot, disebabkan oleh posisi fetus di dalam uterus. Kaki

dapat dikoreksi secara manual oleh pemeriksa. Mempunyai respon yang

baik dan cepat terhadap serial casting dan jarang akan kambuh kembali.

Metatarsus adductus (atau varus), adalah deformitas pada metatarsal

saja. Kaki bagian depan mengarah ke medial dari tubuh. Hal ini di duga

terjadi akibat posisi bayi di dalam rahim, yang mana kaki menekuk ke

dalam punggung kaki itu. Kebanyakan kasus menyelesaikan secara

spontan dan sebagian besar sisanya dapat diperbaiki dengan laithan

sederhana. Sebagian besar anak dengan metatarsus adductus dapat

memperbaiki deformitas dengan penggunaan normal dari kaki mereka

saat mereka berkembang. Kasus - kasus ini tidak perlu pengobatan

apapun.

7. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan CTEV pada Anak :

CTEV merupakan kelainan kongenital kaki yang paling penting karena

mudah mendiagnosisnya tetapi sulit mengkoreksinya secara sempurna,

meskipun oleh ortopedis yang berpengalaman. Derajat beratnya deformitas

dapat ringan, sedang atau berat, tergantung fleksibilitas atau adanya resistensi

terhadap koreksi. CTEV harus dibedakan dengan postural clubfoot atau

posisional equinovarus dimana pada CTEV bersifat rigid, menimbulkan

deformitas yang menetap bila tidak dikoreksi segera.

Penatalaksanaan CTEV bertujuan untuk mencegah terjadinya disabilitas

sehingga penderita dapat melakukan aktifitas secara normal baik ketika

anak-anak maupun setelah tumbuh dewasa.

Penatalaksanaan CTEV harus dapat dilakukan sedini mungkin, minimal

pada beberapa hari setelah lahir, meliputi koreksi pasif, mempertahankan

koreksi untuk jangka panjang dan pengawasan sampai akhir

32

pertumbuhan anak. Pada beberapa kasus diperlukan tindakan

pembedahan.

Penatalaksanaan rehabilitasi medis pada penderita CTEV sangat penting

dalam hal mencegah terjadinya disabilitas secara dini maupun setelah

dilakukan tindakan koreksi secara operatif.

Tujuan penatalaksanaan talipes equinovarus adalah:

1. Mencapai dan mempertahankan kesegarisan konsentrik yang normal dari

sendi talokalkaneonavikular, kalkaneokuboid dan pergelangan kaki yang

tergeser.

2. Membentuk keseimbangan normal antara otot-otot evertor, invertor kaki

dan dorso fleksi, plantar fleksi kaki dan pergelangan kaki.

3. Menghasilkan kaki dengan fungsi dan daya tanggung beban yang

normal.

Prinsip penatalaksanaan

Peregangan manipulatif untuk memanjangkan jaringan lunak dan kulit

yang terkontraksi (Manipulative stretching and retention in cast-splint),

diikuti dengan retensi dalam gips. Peregangan manipulatif dan serial

cast biasanya dilakukan selama 3 sampai 5 minggu.

Reduksi terbuka pembukaan posteromedial, lateral, plantar dan subtalar.

 Pemeliharaan reduksi dan restorasi mobilitas sendi kaki dan tungkai

dengan splinting dan latihan aktif dan pasif.

Penatalaksanaan masalah, seperti kekambuhan deformitas, supinasi kaki

bagian depan dan metatarsus varus.

Manipulative stretching and retention in cast-splint

Langkah pertama adalah latihan peregangan untuk memanjangkan

jaringan lunak dan kulit yang mengalami kontraksi. Lakukan selalu

dengan lembut. Lempeng pertumbuhan dan kartilago sendi bayi masih

sangat lunak, berbeda dengan ligament-ligamen dan kapsul yang

terkontraksi, sehingga kaku. Hindari manipulasi yang memaksa.

33

Beberapa hari setelah dipulangkan dari rumah sakit, kaki dimanipulasi

sebagai berikut: Tricep surae, kapsul posterior sendi pergelangan kaki,

sendi-sendi subtalar dan ligamen kalkaneofibular direntangkan dengan

menarik tumit ke bawah dan mendorong kaki bagian tengah keatas

menjadi dorsofleksi. Hati-hati jangan sampai menyebabkan deformitas

rocker bottom. Hitung sampai 5 kemudian lepaskan. Ulangi tindakan ini

sampai 20 kali. Otot tibilais posterior dan ligamen-ligamen

tibiokalkaneal medial diregangkan dengan mengangkat kaki bagian

belakang dan tengah. Rentangkan jaringan lunak plantar dengan

mendorong tumit dan kaki depan ke atas. Hitung sampai 5 lalu lepaskan.

Ulangi tindakan ini sampai 20 kali.Setelah manipulasi, kaki diwarnai

dengan menggunakan cairan benzoin dan above knee cast dipasang

untuk mempertahankan peregangan jaringan lunak. Gips dilepas dalam 5

sampai 7 hari, manipulasi diulang kemudian gips diapasang lagi.

Retention of elongation of the soft tissues and skin

Setelah pelepasan gips yang terakhir, sebuah splint plastik dipakai

dimalam hari, yang terdiri dari orthosis posterior ankle dan kaki, dengan

kaki dalam posisi dorso fleksi, tumit dalam posisi eversi, kaki bagian

depan dan tengah pada posisi abduksi maksimal.

Splint plastik dipakai pada malam hari dan sebagian siang hari, latihan

aktif dan pasif dilakukan untuk memperkuat otot dan mempertahankan

ruang gerak sendi pergelangan kaki, sendi-sendi subtalar dan midtarsal

Reduksi terbuka sendi talokalkaneonavikular dan kalkaneokuboid

Dalam hal ini penentuan waktu pembedahan terbuka sangatlah penting.

Dalam pembedahan semua elemen deformitas harus dikoreksi. Susunan

artikular konsentrik harus tercapai dan dipertahankan dengan fiksasi interna,

pin melintasi sendi talonavikular dan bilamana perlu pada sendi

kalkaneokuboid dan talokalkaneal. Jangan sampai terjadi koreksi berlebihan.

Berikut adalh struktur- struktur yang tercakup dalam reduksi terbuka:

34

Posterior: tendon achilles, otot tibialis posterior, fleksor jari, kapsul

posterior sendi pergelangan kaki, sendi subtalar, ligament

kalkaneofibular, talofibular posterior, dan bagian posterior ligamen

deltoid superfisialis, tapi tidak yang profunda.

 Medial: kapsul tibionavikular, ligament tibionavikular anterior kapsul

medial sendi subtalar, selubung fibrosa knot Henry, dan abduktor

halusis.

Plantar: fascia plantar, otot fleksor brevis jari, kalkaneonavikular plantar

dan ligamen-ligamen kalkaneokuboid.

Lateral: kapsul kalkaneokuboid. Sendi kalkaneokuboid harus tersusun

normal.

 Subtalar: ligament interoseus talokalkaneal diseksi total atau sebagian

jika puntiran medial subtalar gagal terkoreksi.

Pada mulanya kaki ditempatkan pada postur equinus untuk

memungkinkan penyembuhan kulit, setelah sembuh 10-14 hari pasca

pembedahan, kaki dimanipulasi ke dorso fleksi. Pin dilepas 3-5 minggu

pasca bedah. Imobilisasi total dengan gips dilakukan 6-8 minggu.

Pemeliharaan reduksi dan restorasi gerak sendi dan kekuatan otot

Sesudah gips dilepas, bayi dipakaikan ortosis ankle-kaki dengan tumit

5°eversi, ankle 5°dorso fleksi, dan kaki bagian depan dan tengah 5-

10°abduksi dan sedikit eversi.

Kaki bayi yang gemuk mungkin memerlukan above knee splint dengan

lutut pada posisi 45° fleksi untuk mencegah tumit bergeser keluar dari

splint.

Alat ini dipakai untuk malam hari. Latihan pasif dilakukan 3-4 kali

sehari untuk membentuk ruang dorso fleksi, plantar fleksi dan sendi

pergelangan kaki eversi, inversi sendi subtalar dan kaki bagian depan,

serta abduksi, eversi kaki bagian tengah.

Terapi konservatif ( 3 – 4 bulan)

1. Sesegera mungkin

2. Manipulasi dan casting (manipulasi selama 1-3 menit)

35

3. Plaster cast pada minggu pertama( dari ujung jari kaki sampai sepertiga

tengah bagian paha, posisi lutut flexi 90°)

4. Casting diganti 1-2 minggu sekali

5. Casting dilakukan sebanyak 5-6 kali selama 3 bulan pertama.

6. Pemeliharaan dengan menggunakan Denis Browne pada 3-6 bulan

setelah casting (atau dengan sepatu (outflair shoes, reverse Thomas heel)

Boot splint Denis browne

Straight Boots

Terapi operatif

Bila :  - terapi konservatif tidak berhasil

36

- Usia anak sebisa mungkin kurang dari 1 tahun atau sebelum anak berjalan

1. Pemasangan casting tetap dilakukan setelah operatif

2. Casting dan pin dibuka setelah 4-6 minggu post operasi

3. Splint sebaiknya digunakan setelah dilakukan operasi.

Ada beberapa pilihan lain terapi dalam penatalaksanaan kaki CTEV.

Banyak ahli bedah memilih menggunakan casting dari bahan fiberglass

yang lembut daripada menggunakan gips yang digunakan pada metode

Ponseti. Manipulasi dan casting berlanjut hingga derajat koreksi

tercapai.

Penatalaksanaan  komplikasi

Deformitas talipes equinovarus dapat kambuh karena berbagai alasan:

Patologi primer: kemiringan plantar medial kaput dan kolum talus yang

tidak terkoreksi dengan baik melalui pembedahan karena osteotomi

kolum talus tidak dilakukan.

Fibrosis serta kontraktur ligament-ligamen dan kapsul pada aspek medial

plantar kaki dan posterior sendi pergelangan kaki. Jaringan kolagen pada

talipes equinovarus abnormal d an cendeung membentuk parut.

Ketidakseimbangan dinamik otot-otot yang mengendalikan kaki dan

sendi pergelangan kaki. Post operatif, harus dijelaskan kepada orang tua

penderita bahwa kecenderungan untuk kambuh tetap ada karena faktor-

faktor patogen diatas. Ketidakseimbangan antara otot tibialis anterior

yang kuat dan peroneal yang lemah bisa menyebabkan supinasi kaki

bagian depan.

Evaluasi hasil koreksi dilakukan setelah 2-3 bulan penatalaksanaan dengan

evaluasi klinis dan radiologis. Kriteria keberhasilan koreksi adalah: Kaki

plantigrade, Minimal varus, Dorso fleksi dengan keterbatasan ringan dan

Kaki bagian depan sedikit abduksi dan cukup lentur ata tidak ada

peningkatan deformitas.

37

8. Komplikasi

a. Komplikasi dapat terjadi dari terapi konservatif maupun operatif. Pada

terapi konservatif mungkin dapat terjadi masalah pada kulit, dekubitus

oleh karena gips, dan koreksi yang tidak lengkap. Beberapa komplikasi

mungkin didapat selama dan setelah operasi. Masalah luka dapat terjadi

setelah operasi dan dikarenakan tekanan dari cast. Ketika kaki telah

terkoreksi, koreksi dari deformitas dapat menarik kulit menjadi kencang,

sehinggga aliran darah menjadi terganggu. Ini membuat bagian kecil dari

kulit menjadi mati. Normalnya dapat sembuh dengan berjalannya waktu,

dan jarang memerlukan cangkok kulit.

b. Infeksi dapat terjadi pada beberapa tindakan operasi. Infeksi dapat terjadi

setelah operasi kaki clubfoot. Ini mungkin membutuhkan pembedahan

tambahan untuk mengurangi infeksi dan antibiotik untuk mengobati

infeksi.

c. Kaki bayi sangat kecil, strukturnya sangat sulit dilihat. Pembuluh darah

dan saraf mungkin saja rusak akibat operasi. Sebagian besar kaki bayi

terbentuk oleh tulang rawan. Material ini dapat rusak dan mengakibatkan

deformitas dari kaki. Deformitas ini biasanya terkoreksi sendir dengan

bertambahnya usia

9. Prognosis

Prognosis jangka panjang pada bayi penderita clubfoot yang dirawat dengan

metode Ponseti sangat baik. Hampir tidak ada rasa sakit dan perbedaan pada

kaki mereka bila dibandingkan dengan orang normal. Satu – satunya masalah

potensial adalah peningkatan rasa sakit yang direlasikan dengan kelebihan

berat badan dan pada mereka yang pekerjaannya membutuhkan aktivitas

yang lama pada kaki.

10. Kompetensi Dokter Umum

Tingkat Kemampuan 1

Dapat mengenali dan menempatkan gambaran-gambaran klinik sesuai

penyakit ini ketika membaca literatur. Dalam korespondensi, ia dapat

mengenal gambaran klinik ini, dan tahu bagaimana mendapatkan informasi

lebih lanjut. Level ini mengindikasikan overview level. Bila menghadapi

38

pasien dengan gambaran klinik ini dan menduga penyakitnya, Dokter segera

merujuk.

VIII. Daftar Pustaka

Berhman RE, Kliegman RM, Jenson HB. Nelson Textbook of Pediatrics. 17th ed.

2004. Philadelphia: Elsevier.

39

Skinner HB. Current Diagnosis & Treatment in Orthopedics. 4th ed. 2006. New

York: The McGraw-Hill.

Children’s Hospital of Wisconsin Web site.

http://www.chw.org/display/PPF/DocID/34372/Nav/1/router.asp. Accessed October

10, 2011.

Medscape Reference Web site. http://emedicine.medscape.com/article/1237077-

overview#aw2aab6b2b1aa. Accessed October 11, 2011.

Adams, John Crawford. Outline of Orthopedics. 9th ed. 1981. London: ELBS.

40