Lampiran A (BPDG42)

PERMOHONAN UNTUK PEMANGKUAN KE GRED DG42 BAGI PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN (PPP) GRED DG38, DG34, DG32 DAN DG29 YANG MEMPEROLEHI IJAZAH SEMASA DALAM PERKHIDMATAN URUSAN TAHUN 2015 DI KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA JABATAN PENDIDIKAN NEGERI TERENGGANU

ARAHAN KEPADA PEMOHON

1.Sila BACA dan FAHAMKAN setiap perkara di dalam borang ini sebelum mengisinya

2.Semua maklumat yang diberi dalam borang ini hendaklah ditulis dengan HURUF BESAR menggunakan pen bermata bulat berdakwat hitam atau biru.

3.Sila tandakan ( X ) di petak yang berkenaan.

1MAKLUMAT PERIBADI

1.1

NAMA PENUH : (Seperti dalam kad pengenalan. Sertakan salinan kad pengenalan)

WANASHAARIBINWANMOHD

ARIFIN

1.2

NO. KAD PENGENALAN BARU1.3

NO. KAD PENGENALAN LAMA

710101-11-6931A1697250

1.4

TARIKH LAHIR1.5JANTINA

01-01-1971LelakiXPerempuan

HariBulanTahun

1.6KETURUNAN11 Melayu 2 Cina 3 India4 Orang Asli

5 Bumiputera

Sabah 6 Bumiputera

Sarawak 7 Lain-lain

1.7NO. FAIL PERKHIDMATAN : PPDD.200 / 18-01 / 2147

2.

MAKLUMAT PERKHIDMATAN

2.1TARIKH LANTIKAN PERTAMA SECARA TETAP DALAM PERKHIDMATAN

PENDIDIKAN (SPP) GRED C2/DG29 (sertakan salinan surat lantikan rasmi)

01-01-1995

HariBulanTahun

2.2TARIKH PENGESAHAN DALAM PERKHIDMATAN GRED DG29

(sila sertakan salinan surat pengesahan jawatan)

01-01-1998

HariBulanTahun

2.3TARIKH KENAIKAN PANGKAT KE GRED DG32

(sila sertakan salinan surat penyiaran kenaikan pangkat)

01-01-2007Urusan HakikiTBBK

HariBulanTahun

2.4TARIKH KENAIKAN PANGKAT KE GRED DG34

(sila sertakan salinan surat penyiaran kenaikan pangkat)

01-01-2013UrusanHakikiTBBK

HariBulanTahun

2.5TARIKH KENAIKAN PANGKAT KE GRED DG38

(sila sertakan salinan surat penyiaran kenaikan pangkat)

--UrusanHakikiTBBK

HariBulanTahun

2.6OPSYEN PERSARAAN

55 tahun56 tahunX58 tahun60 tahun

2.7TARIKH BERSARA WAJIB

31-12-2028

HariBulanTahun

2.8UMUR

58

2.8MAKLUMAT KELAYAKAN AKADEMIK YANG DIPEROLEHI DALAM

PERKHIDMATAN :

BIL.NAMA KELAYAKAN AKADEMIK PENGKHUSUSANNAMA INSTITUSI PENGAJIAN TINGGITARIKH IJAZAH DILULUSKAN OLEH SENAT

1SARJANA MUDA PERGURUAN DENGAN KEPUJIANPENDIDIKAN ISLAM PENDIDIKAN RENDAHINSTITUT PENDIDIKAN GURU MALAYSIA13.02.2014

2SIJIL PERGURUAN ASASPRNGAJIAN AGAMA ISLAMMAKTAB PERGURUAN IPOH PERAK19.12.1994

(*sila sertakan salinan sijil akademik yang telah disahkan bagi setiap butiran)

2.9NO. RUJUKAN SURAT TAWARAN PJJ OLEH BPG :

KP (BPG)9131/600/17/2 (8215A000C/19/14)

2.10NO. RUJUKAN SURAT KEBENARAN/ KELULUSAN CUTI BELAJAR :

KP(BPG)9026/600/D/SK/

2.11BUKTI PENGIKTIRAFAN KELAYAKAN IJAZAH DARIPADA MALAYSIAN QUALIFICATIONS AGENCY (MQA) ATAU JABATAN PERKHIDMATAN AWAM (JPA) BAGI PPP YANG TIDAK DITAWARKAN PJJ OLEH BPG

ADA

(sila lampirkan bersama permohonan)TIADA

Sila rujuk dan cetak nilai taraf ijazah berkaitan melalui laman web :

MQA : http://www.mqa.gov.my/MQR/english/ecarianakr.cfmJPA : http://www.interactive.jpa.gov.my/webinteraktif/frmMainIktiraf.asp.

2.12OPSYEN MATAPELAJARAN

PENDIDIKANISLAM

3.ALAMAT TEMPAT BERTUGAS SEKARANG

SEKOLAHKEBANGSAANLKTP

JERANGAU

POSKOD:21820NEGERI:

NO. TELEFON:09-8384575

NO. TEL.BIMBIT::019-7486136

ALAMAT EMEL PERIBADI

RIEZA7176@GMAIL.COM

4.PENGAKUAN PEMOHON

4.1xSaya telah mengisytiharkan harta dan perisytiharan harta saya adalah MASIH SAH mengikut Pekeliling Perkhidmatan 3/2002. Saya akur sekiranya saya mengemukakan perisytiharan yang tidak sah / tamat tempoh sah, permohonan saya akan dibatalkan. (Salinan surat kelulusan disertakan).

4.2xSaya adalah bebas dari sebarang tindakan atau hukuman tatatertib/ SPRM/ Surcaj. Saya juga tidak berada di dalam sebarang pertuduhan atau hukuman tatatertib / SPRM / Surcaj.

4.3Saya sedang memohon untuk bersara pilihan sendiri/ cuti tanpa gaji, pelepasan jawatan dengan izin/ peletakan jawatan * pada/ mulai __________ hingga ___________

4.4xSaya adalah bukan Peminjam Tegar Pendidikan Institusi Pinjaman Pendidikan.

4.5Saya telah menerima pinjaman pendidikan daripada Bahagian Tajaan / Bahagian Pendidikan Guru bagi menjalani program PJJ. Saya membayar pinjaman pendidikan berkenaan secara berkala. (Salinan bukti pembayaran 3 bulan terkini disertakan).

4.6xSaya faham dan akur bahawa LKPPP mempunyai kuasa mutlak untuk menentukan tarikh pemangkuan saya.

4.7xSekiranya saya terlibat dalam urusan kenaikan pangkat TBBK pada tahun 2015, saya faham dan akur LKPPP boleh menetapkan tarikh pemangkuan dan seterusnya kenaikan pangkat ke Gred DG42 LEBIH AWAL dari tarikh saya layak TBBK. Sekiranya LKPPP memutuskan sedemikian, saya tidak layak dipertimbangkan urusan TBBK dan urusan TBBK saya akan dibatalkan.

4.8Sekiranya saya menolak pemangkuan ke Gred DG42 yang akan ditawarkan, LKPPP boleh mengenakan sebarang penalti yang dirasakan bersesuaian ke atas saya atas perkara tersebut.

4.9Saya MENGAKU dan AKUR bahawa:

4.9.1 saya telah membaca dan memahami semua maklumat di dalam borang ini;4.9.2 saya telah memastikan semua maklumat yang diberi di dalam borang ini adalah benar dan tepat;4.9.3 sekiranya saya tidak memenuhi syarat-syarat yang ditetapkan, saya tidak akan dipertimbangkan bagi urusan pemangkuan ke Gred DG42 yang sedang berjalan;4.9.4 saya memahami bahawa sekiranya sebarang maklumat yang diberikan didapati palsu, permohonan saya akan dibatalkan; dan4.9.5 permohonan yang dikemukakan terus ke Bahagian Pengurusan Sumber Manusia tanpa perakuan oleh Ketua Jabatan iaitu Ketua Perkhidmatan / Timbalan Ketua Perkhidmatan /Pengarah JPN / Pengarah Bahagian / Rektor / Ketua Jabatan PPP Kader / Cawangan Perkhidmatan, Bahagian Pengurusan Sumber Manusia tidak akan diproses.

Tandatangan Pemohon:

No. K/P:710101116931

Tarikh:24.02.2015

5.ULASAN KETUA JABATAN

Saya, (GB / PENGETUA / PPD / KPP / Ketua Jabatan mengikut tempat PPP bertugas) telah meneliti permohonan PPP dan memutuskan permohonan beliau:

DISOKONGTIDAK DISOKONG

Ulasan :

Tandatangan :

Cop Rasmi

Tarikh :

UNTUK KEGUNAAN JPN / BAHAGIAN / IPG INDUK SAHAJA

DOKUMEN LENGKAP

DOKUMEN TIDAK LENGKAP (NYATAKAN)

Disemak oleh:__________________________Tarikh:___________________

GAMBAR BERUKURAN PASPORT TERKINI

TERENGGANU