13. langkah 7 cegah cedera melalui impelementasi keselamatan.pdf

8/16/2019 13. Langkah 7 Cegah cedera melalui Impelementasi Keselamatan.pdf

1/75


2/75

Arjaty/ IMRK/FMEA/2008 2

Perspektif Sejarah

! !"#$$% '%%( "#") *+#,+$%-%# .+'%/%-%# 0+1"'2+/30 0+#4%1" 56.3' 3(%0% 2"1%#$ .+16.(+7%#

! 8+2%$"%# 2+'%7 '"'(+0 *+/%9%#%# .+'+-%(%#

'/!&0 !/!12&/3 +3'+0 413516&7 &'&+413516&7 8 4136&'&2/ 91"":";

REDESAIN PROSES DENGANANALISA PROAKTIF (FMEA)


3/75


Advanced Patient safety in US since 1999, NPCS, August 2004, www,patientsafety.gov


4/75


What is FMEA ?! Adalah metode perbaikan kinerja dgn mengidentifikasi

dan mencegah Potensi Kegagalan sebelum terjadi. Hal

tersebut didesain untuk meningkatkan keselamatanpasien.

!

Adalah Proses Proaktif , dimana kesalahan dpt dicegah &diprediksi.

! Mengantisipasi kesalahan akan meminimalkan dampak

buruk


5/75


FAILURE MODE AND EFFECTS ANALYSIS /

ANALISIS MODUS KEGAGALAN DAN DAMPAK

! Analisis (A)

Penyelidikan secara detail suatu proses

! Mode (M)

Cara atau Perilaku yang dapat menimbulkan

kegagalan

! Kegagalan (K)

Saat sistem atau bagian dari sistem tidak sesuai yang

diharapkan baik disengaja maupun tidak

!

Dampak (D)Dampak atau Konsekuensi Modus Kegagalan


6/75


FMEA

FMEA bisa dilakukan pada :

- Proses yang telah dilakukan saat ini

- Proses yang belum dilakukan atau baru

akan dilakukan mis :• Implementasi Elektronik Rekam Medis

•

Pembelian alat baru

•

Redesain ruan, Kamar Operasi, dll


7/75

Arjaty/ IMRK/FMEA/2008

7

!"#$ &' (!"#$

/?/7 >":212 @1"/2/0: '/366/!&3 A13'+0 B/4

C= */&6"&4 8 6&4A&"0&3 $?+">":212 D @"&/32':"4/36,:!+2 E16&6&?&3

F=

,1313'+0&3 *&4G&0 8 HI15'2J=

>"/:"/'&2 ,:!+2 E16&6&?&3

K= L!13'/M0&2/ >13(1A&A 8 N&+212

O= -1!12&/3 >":212

P= $3&?/2& !&3 Q%/ 5:A& >":212R= L4G?1413'&2/ D ,:3/':">":212 A&"+

":212

J= @+&' T&U&"! $3&?(2/2

K= B/3!&0&3 !&3>136+0+"&3

V+'5:41


8/75

FAILURE MODE AND EFFECTS

ANALYSIS


9/75

)$*+,$(- )$*+,$( !"#$

:;


10/75


! Proses baru

! Misalnya : proses mengoperasikan alat infus baru untuk

pasien rawat jalan

! Proses yang sedang berjalan

!

MIsalnya : proses pengadaan dan penyimpanan gas medis dirumah sakit

! Proses dalam klinis

! Misalnya : proses pemeriksaan darah di laboratorium

! Proses non-klinis

!

Misalnya : proses mengkomunikasikan hasil pemeriksaan(lab) kepada dokter atau proses Identifikasi pasien yang

berisiko jatuh

Langkah 1 : PILIH PROSES BERISIKO TINGGI


11/75

!"#$"#%&'%$( *'+"#, -$"./011+

T/67 W F G:/3'2X,1!/+4 W C G:/3'2XY:Z W < G:/3'

>HT>REBT LTVVL WV BEBT @LBTBXL8B


12/75

!"#$"#%&'%$( *'+"#, -$"./011+


13/75


14/75


REDIS IN PROSES

! Variable input

! Complex

! Nonstandarized

!

Tightly Coupled

! Dependent on human

intervention

! Time constraints

! Hierarchical culture

! Decreasing variability

! Simplify

! Standardizing

! Loosen coupling of process

!

Use technology

! Optimise Redundancy

! Built in fail safe mechanism

! Documentation

! Establishing a culture of

teamwork

\,H$


15/75


Variable Input (INDIVIDU)

! Pasien:

! keparahan penyakitnya,

! komorbiditas,

! pengobatan,

!

keinginan pasien, dll

! Pemberi layanan:

! tingkat ketrampilan,

! cara pendekatan melaksanakan tugas, dll


16/75


Kompleksitas

! Proses dalam layanan kedokteran sangat kompleks, terdiridari puluhan langkah.

! Semakin banyak langkah dalam suatu proses, semakintinggi probabilitas terjadinya kesalahan. (handoffs)

!

Donald Berwick:!

Bila proses terdiri 1 langkah, kemungkinan 1%

! Bila proses 25 langkah, kemungkinan salah 22%

! Bila proses 100 langkah, kemungkinan salahnya63%


17/75


Lack of Standardization

! Variabilitas individual sangat tinggi -" (KONSISTEN) ?

! Perlu standard mis :

! SPO

!

Parameter

! Protokol

! Clinical Pathways

! Dapat membatasi pengaruh dari variabel yang ada.


18/75


Tightly coupled

(Keterkaitan yang erat)

! Perpindahan satu langkah ke langkah lain dalam waktuberurutan tanpa jedah, sehingga seringkali baru disadariterjadi penyimpangan pada langkah berikutnya. Mis.LASA.

! Keterlambatan dalam suatu langkah akan mengakibatkangangguan pada seluruh proses

!

Kekeliruan dalam suatu langkah akan mengakibatkanpenyimpangan pada langkah berikut ( cascade of faillure ) ! Kesalahan biasanya terjadi pada saat perpindahan

langkah atau adanya langkah yang terabaikan! Padatightly coupled seringkali hanya memberi

peluang satu jenis cara untuk menyelesaikan satu langkahtertentu

!

Kesalahan pada satu langkah akan segera diikuti olehkesalahan berikutnya, terutama karena koreksi tidaksempat dilakukan


19/75


Ketergantungan kepada intervensi manusia

! E+(+7$%#(3#$%# 9%#$ ("#$$" %.%# "#(+7_+#'" '+'+67%#$1%/%0 *76'+' 1%*%( 0+#"023/.%# _%7"%'" *+#9"0*%#$%#;

! >"1%. '+03% _%7"%'" 2+7'"5%( 2%". %1% 43$% 9%#$ 2373.) `

"#$%&'() *%+$&, %& &-$ *-%#. $(/

0'*1 2'()3%&%( .%/% .$#$*$.%( ! 4$/'"%&'5( $##5#!


20/75


Hierarchical culture

! Suatu proses akan menghadapi risiko kegagalan lebihtinggi dalam unit kerja dengan budaya “hirarki” dibandingkan dengan unit kerja yang budayanyaberorientasi pada “team”.

! Staf enggan berkomunikasi & berkolaborasi satu dengan

yang lain! Perawat enggan bertanya kepada dokter atau petugas

farmasi tentang medikasi, dosis, serta perawatan lainnya

! Budaya hirarki sering tercipta misalnya dalam menentukanpenggunaan obat, verifikasi lokasi pembedahan oleh timbedah.

!

Tata cara berkomunikasi antar staf dalam prosespelayanan kesehatan sangat menentukan hasilnya.


21/75


Time constraintsProses yang memiliki keterbatasan

waktu cenderung meningkatkanrisiko kegagalan.

Mis. KET-- Golden period


22/75


Low risk Processes that Add up to Failure :

Error2 kecil dalam proses dapat menimbulkan

outcome katastropik: Death by a thousandcuts

(kematian oleh seribu sayatan)

Additional High Risk Processes

1. Low Risk Processes that Up to Failure

E+03#$."#%# (+74%1" .+$%$%/%# '%#$%( .+,"/ (%*"

1%0*%. 2"/% (+74%1" .+$%$%/%# ('2 '%#$%( 2+'%7;

2. Low-frequency, High Severity Errors


23/75


Membentuk Tim

!

Multidisiplin

! Tidak lebih dari 10 orang (idealnya 4 – 8orang)

! Memiliki pengetahuan tentang proses ygakan dianalisis (subject matter / processexpert) & komitmen pada “performanceimprovement”

!

Mewakili bidang yg akan “dianalisis” dan unityang akanterkena perubahan

! Mengikutkan orang yang tidak terlibat dlmproses tapi memiliki “analytical skill”

! Setidaknya ada satu pembuat keputusan(leader)

!

Satu orang yg memiliki “critical thinking”saat perubahan akan dilaksanakan


24/75


TIME LINE AND TEAM ACTIVITIESPra meeting Identifikasi topik dan beri motivasi pada tim

1st team meeting Gambarkan proses, identifikasi subproses, verifikasi ruang lingkup

2rd team meeting Kunjungi unit kerja untuk observasi proses, verifikasi semua langkah proses &subproses apakah sudah benar (Langkah 3)

3 rd team meeting Brainstorming modus kegagalan, tugaskan anggota tim untuk berdiskusidengan peetugas pada unit yang terlibat dalam proses (Langkah 3)

4rd team meeting Identifikasi penyebab modus kegagalan, tugaskan anggota tim untuk berdiskusidengan petugas pada unit yang terlibat dalam proses untuk memperoleh

masukan tambahan (Langkah 3)

5th team meeting Tuangkan modus kegagalan dan penyebabnya pada lembar kerja HFMEA(langkah 3). Lakukan analisa hazard (langkah4)

Identifikasi tindakan perbaikan dan tindaklanjuti tanggungjawabnya (Langkah 5)

6th,7th , 8th!.! teammeeting plus 1

Tugaskan anggota tim menindaklanjuti PIC untuk setiap tindakan perbaikan

! team meeting plus 2 Tindakan perbaikan berbasis umpan balik

! team meeting plus 3 Uji perubahan yang diajukan

! team meeting plus 4 Pertemuan dengan Pimpinan untuk persetujuan semua tindakan perbaikan

Postteam meeting Konsultan menindaklanjuti sampai semua tindakan telah lengkap


25/75


Komposisi Tim

!

Orang yg dengan masalah yang akan diteliti / dianalisis

! Orang yang penting untuk penerapan perubahan yg mungkin diperlukan

! Pemimpin yang memiliki pengetahuan, dipercaya dan dihormati

! Orang yg memiliki kewenangan memutuskan

! Orang-orang dg pengetahuan yg sesuai

Cek apakah anggota tim sudah mewakili :

! >+%0 X+%1+7

! F%,"/"(%(67

!


26/75


27/75

2345637 8 *9494:;634 "0


28/75

=.'>' !1"#(?.'+ *$@A/ 61?'?'>'(

=+2+7%*% D+(61+ 9%#$ 1"$3#%.%# 3#(3. 0+#"/%"

*+7"#$.%( D613' .+$%$%/%# b

"/:"/'( 3+4A1" ^->[_ b Y" FDHB

F6.3' *%1% '+_+7"(9) *762%2"/"(9 1%# 1+(+,("2"/"(9

->[ ] .1`1"/'( a >":A&A/?/'( a *1'15'/A/?/'(


29/75

*1G#>#0 =.'>' !1"#(?.'+

! ^NL ("1%. '+,%7% '*+'"M. 0+#+#(3.%# 920&?&; 0%#% 9%#$-%73' 1"$3#%.%# 1%/%0 0+#"/%" 0613' .+$%$%/%#;

!


30/75

='GH>1 =1I1"#+J =K'>1 LM LNRATING DESKRIPSI DEFINISI

1 Minor effect or no effect Would not be noticeable to individual servedand would not affect the process

2

3 May affect the individual served and wouldresult in some effect on the process

4

5 Moderate effect May affect the individual served and wouldresult in a major effect on the process

6 Minor injury Would affect the individual and result in amajor effect on the process

7

8 Major injury Would result in a major injury for the individualserved and have a major efect on the process

9

10 Catastrophic effect, a terminalinjury or death

Extremely dangerous, failure would result indeath of the individual served and have a major

effect on the process


31/75

No injury First aidtreatment

only with no

lost time, nor

restricted

duty injuries

nor illnesses

Medical expenses,

lost time or

restricted duty

injuries or

illness for 1 or

2 staff

Hospitalization

of 1 or 2 staff or 3 or more staff

experiencing lost time or restricted

duty injuries or

illnesses

Death or

hospitalization

of 3 or more

staff

Staff Outcome

Evaluated &

First aid

treatment

No injury but

increased

LOS to

monitor

effects

MINOR 2

No injury Injury with no

permanent loss offunction or

Evaluation &

treatment for

1 or 2 visitors

(less than

hospitalizatin )

Injury with

permanent loss of function

Or Hospitalization

of 1 or 2

visitors

Death,

hospitalization

of 3 or more

Visitor

Outcome

No injury Injury with no permanent loss of

function

Injury with

permanent

loss of

function

DeathPatient Outcome

INSIGNICANT 1

MODERATE 3

MAJOR 4

CATASTROPHIC 5

.HbH-LBc -$BL[S .HbH-LBc -$BL[S ^,:!/M1! A( L,-E_

6.789: 6:&:01/; 6


32/75

='GH>1 !"$O'O#>#+J $P $KKA""1(K1 /K'>1 LM LN

Rating Deskripsi Probability of Detection Definisi

1 Remote tononexixtent

1 in 10.000 No or little known occurrence, highlyunlikely that condition will ever occur

2

3 Low likelihood 1 in 5000 Possible, but no known data, thecondition occurs in isolated cases, but

chances are low

4

5 Moderate likelihood 1 in 200 Documented, but infrequently thecondition has a reasonable chance to

occur

6

7 High likelihood 1 in 100 Documented & frequent, the conditionoccurs very regularly and / or during a

reasonable amount of time

8

9 Certain to occur 1 in 20 Documented, almost certain, thecondition will inevitably occur during long

period typical for the step or link

10


33/75

>-V@$@LYLBc

Very likely to occur every month Almost certain 5

Likely to occur immediately or within a short period

(may happen several times in one year )

Likely 4

Possible will occur

(may happen several times in 1 to 2 years) Possible 3

Unlikely to occur

(may happen sometimes in 2 to 5 years)

Unlikely 2

Very Unlikely to occur

(may happen sometime in 5 to 30 years) Rare 1

Definition Description Rating

='GH>1 !"$O'O#>#+J $P $KKA""1(K1 /K'>1 LM Q


34/75

*1(1(+A.'( 61G'GHA'(


35/75

='GH>1 1 L M LN

Rating Deskripsi Definisi Definition

1 Certain to

detect

10 out of 10 Almost always detected immadiately

2

3 High likelihood 7 out of 10 Likely to be detected

45 Moderate

likelihood

5 out of 10 Moderate likelihood of detection

6

7 Low likelihood 2 out of 10 Unlikely to be detected

8

9 Almost certain

not to detect

0 out of 10 Detection not possible at any point

10


36/75

.&4G?1 *1'15'&A/?/'( .5&?1

d 63( 65 :d

? 63( d5 :d

K 63( 65 :d

Q 63( 65 :d

:d 63( (6 :d


37/75

!"#$"#+'/.'( *$@A/ 61?'?'>'(

! D613' .+$%$%/%# -%73' 1"/%.3.%# *7"67"(%' '+'3%"1+#$%# *7"67"(%' ("#1%.%#;

! ^".% 0613' .+$%$%/%# 0+#$$3#%.%# P


38/75

?1'@ 301401/; *A7B:0 C?3*D

FM # Failure Mode Severity Frequency

Detectability RPN

2 Choose incorrect medication 10 7 7 490

6 No double check 10 7 7 490

4 Error due to Baker Cells 10 8 6 480

1 Poor flow of refilling process 7 10 6 420

10 Dispense not documented in computer 7 10 5 350

5 Labeled Incorrectly 7 8 3 168

7 Illegible initials 4 10 4 160

9 No double check of bag contents 7 7 3 147

3 Count incorrect quantity 2 7 10 140

8 Prescription bagged incorrectly 4 4 1 16

N+'':dG:/3'


39/75

#+J P$" H"#$"#+J "'(.#(?

>"0 -%73' 0+#$.%/.3/%'" '+("%* P


40/75

Severityranking

Probability/Occurrence Ranking

Detectabilityranking

RPN

8 5 1 40

8 1 10 80

^".% ,3(6I *6"#( 65 Kd be

D613' .+$%$%/%# bf Kd ("1%. 1"0%'3..%# '+2%$%" 56.3'e

D613' .+$%$%/%# b Jd b 1".+/3%7.%# 1%7" 56.3' \176**+1 5760 56,3']

B#9 5%"/37+ 061+ ["(- % -"$- '+_+7"(9 7%#."#$ *6'+' % *6''"2/+ (-+7%( (6

*%("+#( '%5+(9;

B( (-"' *6"#( 431$0+#( ,60+' "#(6 */%9) (-+ (+%0 '-63/1 (%.+ % '+,6#1 /66. %( (-"#$'

=+/6[ (-+ ,3(6I *6"#( (6 0%.+ '37+ (-%( "0*67(%#( *76,+''+' %7+ #6( 6_+7/66.+1;


41/75

2345637 Q

E


42/75

%74%(9 A LDPEA?ddg J?

!

F6,3'b +/+0+# 7+Y1+'%"# 9$ .7"("'

!


43/75

%74%(9 A LDPEA?ddg JG

2345637 Y C

3432E=3 Z ;[E TFW3 !DF=9= W3D;

! U7$%#"h"#$ 567 7+1+'"$# "0*/+0+#(%("6#

! >+'("#$ (-+ T+[ -+


44/75

%74%(9 A LDPEA?ddg JJ

E(# 3)$*-FG-6/AH;-$


45/75

$NB j-%( ,-%#$+' ,%#

#6[ 2+ 0%1+ Z

j-%( ["// 2+ (-+#+a( ,9,/+ Z


46/75

%74%(9 A LDPEA?ddg JO

:9=:E45 49- !DFT9==! "0 0+#$"0*/+0+#(%'".%# 7+1+'%"# 1%/%0 '.%/% .+,"/)06#"(67 -%'"/#9%) 1%# /%.3.%# 7+1+'%"# '+'3%" .+23(3%#(%#*% 0+#$%02"/ 7"'".6 4".% 1""0*/+0+#(%'".%# 1%/%0

'.%/% 2+'%7Y

E30*3/.%# 30*%# 2%/". 1%7" '(%5 9%#$ (+7/"2%( 1%/%0*76'+' 1" '.%/% .+,"/ (+7'+23(

Y


47/75

(.J.0H $K.9;'1' -

?1'@ 3014015J.54K *A7B:0 C?3*D

0

100

200

300

400

500

600

2 6 4 1 10 5 7 9 3 8

FAILURE MODE

R P N

8+2+/30 7+1"'%"#

8+'31%- 7+1"'%"#


48/75

%74%(9 A LDPEA?ddg JS

2345637 \ CE*!29*94:E45 Z *F4E:FDE45 :79 49- !DFT9==

L0*/+0+#("#$ (-+ 7+1+'"$#+1 *76,+'' "' %// %263("#(7613,"#$ ,-%#$+ "#(6 6#$6"#$

-+%/(- ,%7+ *76,+''


49/75

N:3':7 \,H$


50/75


51/75


52/75


53/75

HEALTHCARE FAILURE MODE EFFECK ANALYSIS


54/75


What is HFMEA ? Modified by VA NCPS

-

Fokus pada pencegahan Dampak, Meningkatkankeamanan, meningkatkan outcome positif dan

meningkatkan kepuasan pasien

-

Tujuannya untuk melihat dimana terjadi kegagalanproses

- Pertanyaan : Apa yang dapat terjadi? Bukan apa yang

telah terjadi?

-

Analisis prospektif modifikasi dari:

! FMEA (Failure Mode and Effects Analysis)

!

HACCP (Hazard Analysis Critical Control Points)! RCA (Root Cause Analysis)


55/75


HFMEA Components and Their OriginsConcepts HFMEA FMEA HACCP RCA

Team membership V V V

Diagramming process V V V

Failure mode & causes V V

Hazard Scoring Matrix V V

Severity & ProbabilityDefinitions

V # V

ecision Tree V V

Actions & Outcomes V # V

Responsible person &management

concurrence

V # V

HACCP : Hazard Analysis Critical Control Point


56/75

LANGKAH -LANGKAH HFMEA

B74%(9A LDPEAFDHBA?ddS 56

":212J= @+&' T&U&"! $3&?(2/2K= B/3!&0&3 !&3 >136+0+"&3 V+'5:41


57/75


Langkah 3 Gambarkan Alur Proses

! Buat dan verifikasi Alur diagram Proses

! -Pastikan setiap langkah dalam alur proses

diberi nomor

! Jika prosesnya kompleks, Identifikasi Proses

yang akan difokuskan

! Identifikasi semua Subproses untuk setiap alur

diagram. Pastikan semua subproses teridentifikas

! -Buat Alur diagram Subproses (pindahkan

dalam kotak)


58/75


Langkah 4 HAZARD ANALYSIS

- Cari MODUS KEGAGALAN

- Tentukan HAZARD SCORE :

Dampak x Probablitas

-

Gunakan ANALISA POHON KEPUTUSAN- Data semua POTENSIAL PENYEBAB Modus

Kegagalan


59/75


Langkah 5

TINDAKAN & PENGUKURAN OUTCOME

! Tentukan apakah potensial penyebab modus kegagalanakan di Kontrol, Eliminasi, Terima

! Jelaskan tindakan untuk setiap potensial modus

kegagalan yang akan dieliminasi atau dikontrol

!

Identifikasi Ukuran Outcome yang digunakan untukanalisa dan uji Redesain proses.

! Identifikasi Penanggungjawab untuk melaksanakantindakan tersebut

! Tentukan apakah dibutuhkan dukungan Manajemen

Puncak diperlukan untuk rekomendasi tersebut.


60/75


CONTOH ALUR PROSES KEGIATAN PAGI HARI MENUJU TEMPAT KERJA


61/75



62/75



63/75



64/75



65/75


Contoh 2


66/75



67/75



68/75


1 2 34

33


69/75


ANALISIS HAZARD LEVEL SEVERITY / DAMPAK


70/75


ANALISIS HAZARD LEVEL SEVERITY / DAMPAK

DAMPAK MINOR

1 MODERAT

2 MAYOR

3 KATASTROPIK

4

Kegagalan yang tidak

mengganggu Proses

pelayanan kepada Pasien

Kegagalan dapat

mempengaruhi proses dan

menimbulkan kerugian

ringan

Kegagalan menyebabkan

kerugian berat Kegagalan menyebabkan kerugian

besar

Pasien ! Tidak ada cedera,

! Tidak ada perpanjangan

hari rawat

! Cedera ringan

! Ada Perpanjangan

hari rawat

! Cedera luas / berat

! Perpanjangan hari rawat

lebih lama (+> 1 bln)

! Berkurangnya fungsi

permanen organ tubuh

(sensorik / motorik /

psikcologik / intelektual)

! Kematian

! Kehilangan fungsi tubuh

secara permanent (sensorik,

motorik, psikologik atau

intelektual) mis :

! Operasi pada bagian atau

pada pasien yang salah,

! Tertukarnya bayi

Pengunjung !

Tidak ada cedera! Tidak ada penanganan

! Terjadi pada 1-2 org

pengunjung

!

Cedera ringan! Ada Penanganan

ringan

! Terjadi pada 2 -4

pengunjung

!

Cedera luas / berat! Perlu dirawat

! Terjadi pada 4 -6 orang

pengunjung

!

Kematian! Terjadi pada > 6 orang

pengunjung

Staf: ! Tidak ada cedera! Tidak ada penanganan

! Terjadi pada 1-2 staf

! Tidak ada kerugian

waktu / keckerja

! Cedera ringan

! Ada Penanganan /

Tindakan

! Kehilangan waktu /

kec kerja : 2-4 staf

! Cedera luas / berat

! Perlu dirawat

! Kehilangan waktu /

kecelakaan kerja pada

4-6 staf

! Kematian

! Perawatan > 6 staf

Fasilitas

Kes Kerugian < 1 000,,000

atau tanpa menimbulkan

dampak terhadap pasien

Kerugian

1,000,000 - 10,000,000 Kerugian

10,000,000 - 50,000,000 Kerugian > 50,000,000


71/75


ANALISIS HAZARD ”LEVEL PROBABILITAS”

LEVEL DESKRIPSI CONTOH

4 Sering (Frequent) Hampir sering muncul dalam waktu yangrelative singkat (mungkin terjadi beberapa

kali dalam 1 tahun)

3 K a d a n g - k a d a n g

(Occasional)

Kemungkinan akan muncul

(dapat terjadi bebearapa kali dalam 1 sampai2 tahun)

2 Jarang (Uncommon) Kemungkinan akan muncul(dapat terjadi dalam >2 sampai 5 tahun)

1 Hampir Tidak Pernah(Remote)

Jarang sekali terjadi (dapat terjadi dalam > 5

sampai 30 tahun)


72/75


TINGKAT BAHAYA

KATASTROPIK

4 MAYOR

3 MODERAT

2 MINOR

1

SERING

4 16 12 8 4

KADANG3

12 9 6 3

JARANG

2 8 6 4 2

HAMPIR TIDAK

PERNAH1

4 3 2 1

HAZARD SCORE


73/75


ANALISA

POHON KEPUTUSAN

B*%.%- !"#"$% 8HPLTV (+74%1" 1%#2+72%-%9% '+-"#$$% *+7/3 1".6#(76/Z

\#"/%" -%L8]

B*%.%- (+71%*%( *+#$+#1%/"%#+5+.("5 \2%77"+7] '+2%$%" EUT>PUX3#(3. 0+#$"1+#("M.%'" !"#"$% Z

B*%.%- !"#"$% *:/%- (,%&% =0:/%- 1" @H>HE8L '+-"#$$%("1%. *+7/3 .6#(76/ Z

@"/%#43(.%# .+ BDE@/%#$.%- K

8>U


74/75


Proses lamayg high risk

DesainProses baru

AlurProses

ModusKegagalan

F%"/37+D61+ T.

Efek /Dampak

PohonKeputusan

K

K

DT

K

E

Tindakan

AMKD / HFMEA

KontrolEliminasi

Terima

KritisKontrol

Deteksi

Nilai Hazard


75/75

Patient safety

Is everybody

business

Don t hurt me,

Heal me,

Be nice to me

13. langkah 7 cegah cedera melalui impelementasi keselamatan.pdf

Documents