PRINSIP PRINSIP MANAGEMENT SOFT TISSUE INJURY

Mr. XIphoideusSOFT TISSUE INJURYOtot (muscle)

Jaringan kontraktif yang berfungsi sebagai penggerak tubuh.

Alat gerak tubuh manusia sistem muskuloskeletal: pasif rangka (skeletal); aktif otot (muscle)

Jenis ototOtot skeletalOtot jantungOtot polos

Smooth muscleSkeletal muscleCardiac muscle3 Types of muscle

Struktur ototSuatu otot adalah kumpulan MYOFIBRILMyofibril merupakan kumpulan dari MYOFILAMENTMyofibril dibungkus oleh serabut jaringan ikat

MUSCLE

STRUCTURe

LIGAMENAnatomi

Jaringan ikat(pita putih)Miskin pembuluh darahMelekat di periosteumLIGAMENFisiologiFLEKSIBELKUATINELASTISKERAS

TENDONAnatomi fisiologiMerupakan sejenis tali putih yang keras dari jaringan serabut yang tidak elastis. Panjangnya berbeda-beda dan tebalnya bergantung pada letaknya dalam tubuh. Kebanyakan otot memiliki tendon di akhir perlekatannya. Tendon bisa ditutupi oleh selubung synovial untuk mencegah pergeseran dan bisa juga dipisahkan dari struktur disebelahnya oleh bursa.Tendon merupakan struktur yang kuat dan jarang putus tetapi luka dapat terjadi pada pemasangan sesuatu di tulang atau pada teno-muscular junction.

FASCIALapisan berupa jaringan ikatPembungkusFascia Superfisialis dan Fascia ProfundaFascia Profunda membungkus otot dan membentuk septum intermusculareSemua otot di bungkus oleh FasciaFungsi FasciaMembungkus otot Fiksasi ototProteksi ototBentuk fisiologis dan membantu sirkulasi

Injury ligament ( sprain, rufture ) & healing of ligamentJaringan Yang TelibatPenyebab Soft Tissue InjuryPada umumnya disebabkan oleh :Trauma ( lansung dan tidak langsung ) antara lain disebabkan oleh traific accident ,sport injury,pembebanan lebih pada aktifitas sehari-hari ( waktu,jarak dan beban ) serta merupakan kasus penyerta dari fraktur (patah tulang)Patologis disebabkan oleh infiltrasi organik patogen kedalam serabut collagen dan menyebabkan ruptur ligamentum.Fatique/stres : disebabkan oleh penggunaan yang berlebihan terhadap jaringan lunak atau karena aktifitas yang berulang dalam waktu yang lama.

Klasifikasi SPRAIN DAN RUpTURE of ligament

Sprain Tingkat I :Pada cedera ini terdapat sedikithematomadalam ligamentum dan hanya beberapa serabut yang putus. Pasien bisa merawat sendiri selama proses rehabilitasi, atau setelah mendapatkan diagnosa dari dokter.Masa penyembuhan antara 2-6 minggu.Cidera ini menimbulkan rasa nyeri tekan (tenderness), pembengkakan dan rasa sakit pada daerah tersebut.

28

Sprain Tingkat I :Pada cedera ini terdapat sedikithematomadalam ligamentum dan hanya beberapa serabut yang putus. Pasien bisa merawat sendiri selama proses rehabilitasi, atau setelah mendapatkan diagnosa dari dokter.Masa penyembuhan antara 2-6 minggu.Cidera ini menimbulkan rasa nyeri tekan (tenderness), pembengkakan dan rasa sakit pada daerah tersebut.

Sprain Tingkat II :Pada cidera ini lebih banyak serabut dari ligamentum yang putus, tetapi tidak sampai terjadi putus total.Terjadi rupture pada ligament sehingga menimbulkan penurunan fungsi sendi.Cedera menimbulkan rasa sakit, nyeri tekan, pembengkakan, efusi(cairan yang keluar) dan biasanya tidak dapat menggerakkan persendian tersebut.

30Sprain Tingkat II :Pada cidera ini lebih banyak serabut dari ligamentum yang putus, tetapi tidak sampai terjadi putus total.Terjadi rupture pada ligament sehingga menimbulkan penurunan fungsi sendi.Cedera menimbulkan rasa sakit, nyeri tekan, pembengkakan, efusi(cairan yang keluar) dan biasanya tidak dapat menggerakkan persendian tersebut.

31

Sprain Tingkat III :Pada cedera ini seluruhligamentum putus, sehinnga kedua ujungya terpisah.Persendian yang bersangkutan merasa sangat sakit, terdapat darah dalam persendian, pembekakan, tidak dapat bergerak seperti biasa, dan terdapat gerakan-gerakan yang abnormal.Untuk bisa pulih kembali maka diperlukan tindakan operasi dan fisioterapi dan rata-rata memakan waktu 8-10 minggu.Pada tingkatan ini ligamen mengalami putus secara total dan tidak dapat digerakkan.Tanda-tanda-Edema, perdarahan dan perubahan warna yang lebih nyata.-Bengkak atau memar.-Terjadi inflamasi atau peradangan.-Ketidakmampuan untuk menggunakan sendi, otot dan tendon.-Tidak dapat menyangga beban, nyeri lebih hebat dan konstan.-Nyeri pada persendian tulang.-Terjadi kekakuan sendi.

32Sprain Tingkat III :Pada cedera ini seluruhligamentum putus, sehinnga kedua ujungya terpisah.Persendian yang bersangkutan merasa sangat sakit, terdapat darah dalam persendian, pembekakan, tidak dapat bergerak seperti biasa, dan terdapat gerakan-gerakan yang abnormal.Untuk bisa pulih kembali maka diperlukan tindakan operasi dan fisioterapi dan rata-rata memakan waktu 8-10 minggu.Pada tingkatan ini ligamen mengalami putus secara total dan tidak dapat digerakkan.Tanda-tanda- Edema, perdarahan dan perubahan warna yang lebih nyata.-Bengkak atau memar.-Terjadi inflamasi atau peradangan.-Ketidakmampuan untuk menggunakan sendi, otot dan tendon.-Tidak dapat menyangga beban, nyeri lebih hebat dan konstan.-Nyeri pada persendian tulang.-Terjadi kekakuan sendi.

HEALING SOFT TISSUEMenurut Dandy (1993) yang dikutip oleh Hanssenkam (1999), bahwa pada dasarnya penyembuhan pada cidera jaringan lunak ada 3 tahap yaitu: InjuryInflamationRepair.InjuryPada tahap ini ,jaringan lunak yang disayat pada proses operasi menyebabkan luka dan perdarahan serta kematian beberapa jaringan tersebut. Pada ruang incisi akan terjadi perdarahan yang kemudian akan diikuti penggumpalan. Setelah itu tubuh akan mengeluarkan leukosit untuk fagositosis jaringan yang mati.

Fagositosis : Pemakan sel352. InflamationPada masa ini juga terdapat tanda-tanda peradangan seperti bengkak, nyeri, teraba panas, dan kemerah-merahan, dan kehilangan fungsi. Pada tahap ini karena terjadi kerusakan pada jaringan lunak akan menstimulus pengeluaran zat-zat kimiawi dari dalam tubuh yang membuat nyeri seperti histamin dan bradykinin. Bengkak terjadi karena penimbunan exudat dibawah kulit. Teraba panas dan kemerah-merahan terjadi karena perubahan vaskuler berupa vasodilatasi pembuluh darah, sehingga darah banyak terkonsentrasi pada luka tersebut, (Lachmann,1988).

363.RepairPada tahap ini penyembuhan terjadi dengan mengganti jaringan yang rusak atau hilang dengan jaringan subtitusi (jaringan pengganti). Jaringan subtitusi yang mengganti jaringan asal yang rusak atau hilang adalah jaringan kolagen (collagen), sehingga akan timbul fibrosis yang akhirnya akan berwujud sebagai jaringan parut (cicatrix).

Jaringan parut ? Gambar ? Hipertrofi Jaringan Parut adalah suatu kondisi medis yang ditandai dengan pembentukan lesi yang menonjol, akibat cedera fisik atau patologis. Hipertrofi jaringan parut adalah hasil alami dari proses penyembuhan luka dan timbul karena endapan serat-serat kolagen, dan kadang-kadang disertai gatal-gatal, kemerahan atau nyeri37LIGAMENT

38 Dandy ( 1993 ) menguraikan proses dan reaksi penyembuhan jaringan lunak akibat suatu cedera sebagai berikut : Setelah injury terjadi perdarahan akibat robeknya pembuluh darah kapiler dan akan menginfiltrasi ruang ( space ) antar jaringan dan membeku ( clot )Pada 2-3 hari kemudian mulai nampak garis-garis luka dan sel-sel macrophage menggantikan jaringan yang mati.pembuluh darah kapiler mulai terbentuk dan secara bersamaan fibroblast akan menyusup pada bekuan darah ( clot ) dan berubah menjadi jaringan granulasiAntara 3-14 hari fibroblast akan membentuk jaringan fibrous,vaskularisasi pada daerah tersebut mulai berkurang ,garis/ bekas luka pada jaringan mulai mengkerut sampai dengan 80 % dari bentuk semulaSetelah 14 hari luka membaik dan secara anatomis jaringan lunak tersebut telah pulih sehingga toleransi terhadap pembebanan minimal sampai moderate Setelah 3 bulan dari cedera jaringan tersebut mampu terhadap pembebanan maksimal ( penguluran ) dan siap beraktifitas seperti semulaJaringan granulasi adalah jaringan fibrosa yang terbentuk dari bekuan darah sebagai bagian dari proses penyembuhan luka, sampai matang menjadi jaringan parut. Jar.Fibrous adalah pembentukan jaringan ikat fibrosa yang berlebihan dalam suatu organ atau jaringan dalam sebuah proses reparatif atau reaktif. Hal ini sebagai lawan pembentukan jaringan fibrosa sebagai konstituen normal dari organ atau jaringan. Fibrosis jaringan parut konfluen bahwa melenyapkan arsitektur organ atau jaringan yang mendasarinya. Vaskularisasi adalah pembentukan pembuluh darah secara abnormal atau berlebihan39KERANGKA WAKTU PENYEMBUHAN LIGAMENTWaktuYang terjadiAwalEritrosit, leukosit dan limfosit tinggi, fase inflammasi24 jamMakrofage dan monosit didaerah luka meningkat terjadi reaksi panas disekitar daerah cidera72 jamPengaliran darah ke jaringan yang cidera minimalNext 6 weeksPembentukan kapiler baru

Pembentukan jaringan fibroblast dari fibrin

Pembentukan jaringan kolagen, yang terbentuk acak6 weeks-1 yearKolagen tipe I berganti menjadi kolagen tipe IIIFibril meningkat dari ukuran kecil dan menjadi seperti ikatan taliLebih dari 1 tahunHampir kuat seperti kondisi awal40PRINSIP PRINSIP MANAGEMENT SOFT TISSUE INJURYCHARTSChief of complain

Fisioterapist mempertanyakan pada pasien bagaimana keluhan utama yang dirasakan pada pasien terkait dengan kondisi patologi soft tissue injury (otot fascia, ligament, tendon).

History taking

fisioterapist mempertanyakan lebih lanjut mengenai bagaimana proses perjalanan penyakitnya. Yang berkaitan dengan penyebab, riwayat dan lain yang dapat membantu proses diagnosa.AsymetricInspeksi statis ( ekspresi wajah pasien, asimetris dan alignment tubuh, deformitas)Inspeksi dinamis (gait analyse)Quick test (bervariasi tiap regio)PFGD ( Aktif, pasif,TIMT)Palpasi (suhu,nyeri tekan,tonus dan swelling)

RestrictiveROM : semua ROM dari semua sendi dilakukan secara pasif dengan memberi kode N (normal), L (limitasi).ADL : Eating,toileting, dressing, self care, dan sex.Pekerjaan : terganggu/tidak Rekreasi : Terganggu/tidak

Tissue ImpairmentKomponen miotendinogen : otot dan tendon ?Komponen osteo-artrogen : tulang dan sendi ?Komponen neurogen : saraf ? Komponen psikogen : depresi,kecewa,cemas,stress,dll.

Spesifik

>Tes-tes spesifik apa saja yang berhubungan dengan gangguan muskuloskeletal kaitannya denga soft tissue injury.> Semua tes spesifik yang mendukung terapi ;

MMTROMpalpasiVASSirkuferensiaVRS / HARSTes Motorik ( Reaksi ADL ) Pemeriksaan Lab.Pemeriksaan radiologi,Foto X-Ray dan tes-tes spesifik lainnya.

PROBLEMS:

nyeri, oedema, ketidakstabilan (instability) kehilangan pergerakan (lost of movement) kehilangan fungsi (lost of function)PENANGANAN

Jauhi HARMHeat, menggunakan panas saat penanganan pertama cedera akan meningkatkan pembengkakan karena panas akan membuat pembuluh darah semakin melebar, seperti pemberian balsam, jahe, minyak kocok, saina, berendam di bathtub dan shower panas.

Alcohol, meminum alkohol atau merendam bagian yang cedera dengan alcohol akan meningkatkan pembengkakan serta memperlambat penyembuhan.Running, berlatih dalam 48-72 jam saat cedera akan memperburuk kondisi. Seseorang dinyatakan aman bermain kembali setelah dilakukan pemeriksaan dan diagnosa dari dokter/ fisioterapisMassage (pijatan) pada saat cedera akan meninggalkan aliran darah sehingga akan membuat semakin bengkak, dan dapat terjadi kerusakan pada jaringan yang cedera. Misalnya ligamennya terluka lalu diberikan massage maka luka sobeknya akan semakin melebar dan pada saat kembali ke lapangan akan menjadi kendor dan terganggu stabilitasnya sehingga memudahkan terjadinya cedera ulang.

Treatment Goals???NON OPERATIVE:

Mengendalikan oedema dan nyeri Memelihara ROM sendi yg terkait Promote functional joint after healing permits Membantu penyembuhan jaringan Menghindari aktivitas/latihan yang terlalu membebani otot, tendon, sendi dan memperlambat proses penyembuhan Mengembalikan fungsi setelah healing permitsOperative

Mengendalikan oedema Membantu penyembuhan luka Memodulasi scar formation Memelihara ROM sendi yg terkait Promote functional joint after healing permits Membantu penyembuhan jaringan Memantau tanggapan dari sendi untuk menyesuaikan latihan dan ADL Menghindari aktivitas/latihan yang terlalu membebani otot, tendon, sendi dan memperlambat proses penyembuhan Mengembalikan fungsi setelah healing permits

(Tendonmuscleligament)

MODALITASEXERCISEPassive strecthing, STMPost operative: konsultasi dengan ahli bedah mengenai intra operation, kondisi tendon, otot, ligamenMengendalikan oedemaPain managementGraded ADL exercise/ home programme (educate prevention of recurrence)

EVALUASI Luka Oedema Nyeri AROM, PROM, pengukuran kekuatan

KOMPLIKASI Infeksi Kembalinya rupture, sprain Kelebihan scar formationSYUKRON KATSIRON YA UKHTINAAH....