LAMPIRAN “B”

BORANG PERMOHONANUNTUK MENJALANKAN TUGAS

SEBAGAI PENSYARAH/PENCERAMAH SAMBILAN ATAUPENSYARAH/PENCERAMAH SAMBILAN PAKAR

BAGI BULAN OGOS TAHUN 2008

(Diisi Dalam 1 Salinan)

Kepada :

Kementerian/Jabatan/Agensi Penganjur :

Pengarah,Kolej Matrikulasi Pulau Pinang,Pongsu Seribu,13200 Kepala Batas,Seberang Perai (U).

BAHAGIAN 1 : ( Diisi Oleh Pemohon )

A. BUTIR-BUTIR PERIBADI

1. Nama : AZHAM KHAN BIN AZIZUDDIN KHAN No.KP: 671116 - 07 - 5539

2. Nama Jawatan Yang Disandang : PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN LEPASAN DIPLOMA

3. Gred Jawatan : DGA 32

4. Taraf Jawatan : TETAP

5. (a) Gaji Bulanan : RM 3405.81

6. Nama Kementerian : KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA

7. Alamat Kementerian/Jabatan/Agensi : SEKOLAH KEBANGSAAN PINANG TUNGGAL 13210 KEPALA BATAS SEBERANG PERAI UTARA

B. BUTIR-BUTIR PERMOHONAN

1. Bil. Nama Jabatan Yang Tarikh Tempoh Jumlahmenganjurkan Kursus/ Kursus/ (Dalam Jam)

TuntutanCeramah Ceramah

1 MATRIKULASI P.PINANG 04.08.08 2 JAM RM 120.00 2 MATRIKULASI P.PINANG 05.08.08 2 JAM RM 120.00 3 MATRIKULASI P.PINANG 06.08.08 2 JAM RM 120.00 4 MATRIKULASI P.PINANG 07.08.08 2 JAM RM 120.00 5 MATRIKULASI P.PINANG 25.08.08 2 JAM RM 120.00 6 MATRIKULASI P.PINANG 26.08.08 2 JAM RM 120.00

JUMLAH BESAR : RM 720.00

2. (a) Jumlah besar tuntutan bulanan di para 1 di atas adalah selaras dengan saya seperti ditetapkan

diperenggan 4.1.2 (iv) dan (v) dalam Pekeliling Perbendaharaan Bil. 5/95

atau

(b) Jumlah besar tuntutan bulanan di para 1 di atas adalah melebihi kelayakan saya seperti

Ditetapkan diperenggan 4.1.2 (iv) dan (v) dalam Pekeliling Perbendaharaan Bil. 5/95

Dan saya telah memulangkan balik lebihan bayaran saguhati yang diterima iaitu sebanyak :

RM ………………………….. Kepada Kementerian/Jabatan/Agensi : ……………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….

seperti surat akuan yang disertakan daripada Kementerian / Jabatan / Agensi

…………………………………………. Bil. …………………….. bertarikh ………………………….

NO AKAUN BANK SIMPANAN NASIONAL BERTAM,KEPALA BATAS, SPU - 0821829882859202

C. PERAKUAN

Saya mengaku butir-butir yang dinyatakan di atas adalah benar.

Tarikh : 31.08.2008 ______________________

Tandatangan Pemohon

Nama : AZHAM KHAN B. AZIZUDDIN KHAN