tumor paru

438

Modul Respirasi

OSCE Comprehensive Reinforcer 2007

TUMOR PARU

1. Definisi

Merupakan pertumbuhan ganas primer dari jaringan paru.

Jaringan paru yang mengalami keganasan:

Mukosa bronkus:

Sel epitel

Sel membrane basalis

Sel kelenjar bronkus

Mukosa bronkiolus

Sel alveolus

Jaringan paru lainnya

2. Etiologi

Etiologi belum diketahui secara pasti , tapi paparan atau inhalasi berkepanjangan suatu

zat yg ebrsifat karsinogenik merupakan factor penyebab utama.

Factor yang mempengaruhi:

Merokok (baik perokok aktif maupun perokok pasif)

Diperkirakan terdapat metabolit dalam asap rokok yg bersifat karsinogen

terhadap organ tubuh tersebut. Diduga vinyl chloride dan benzo(a)pyrene

merupakan zat pemicu.

Bahaya industry

Asbesbanyak digunakan diindustri bangunan.

Pekerja berisiko terkena 10 kali lebih tinggi dibandingkan masayarakat

umum.

Mesotelioma jinak local/ganas difus dari pleura adalah tumor langka yang

secara spesifik berkaitan dengan pajanan terhadap asbes.

438

Modul Respirasi


Uranium, kromat, arsen (misal: insektisida yang digunakan untuk

pertanian), besi dan oksida besi .

Polusi udara

Berbagai karsinogen telah diidentifikasi dalam atmosfer, termasuk sulfur, emisi

kendaraan bermotor dan polutan dari pengolahan dan pabrik. Bukti-bukti

menunjukan bahwa insiden kanker paru lebih besar terjadi pada daerah perkotaan

sebagai akibat penumpukan palutan dan emisi kendaraan bermotor.

Teori Onkogenesis: “Terjadinya kanker paru didasari oleh tampilnya gen supresor

tumor dalam genom (onkogen). Adanya insiator mengubah gen suppressor tumor

dengan cara menghilangkan (delasi/ del) atau penyisipan (insersi/ ins) sebagian

susunan pasangan basanya, tampilnya gen erbB1 dan atu neu/ erbB2 berperan

dalam anti apoptosis (mekanisme sel untuk mati secara alamiah-Programmed cell

death). Perubahan tampilan gen kasus ini menyebabkan sel sasaran dalam hal ini

sel paru berubah menjadi sel kanker dengan sifat pertumbuhan yang autonom”.

Faktor lain : makanan & kecenderungan familial

Perokok yang makanannya rendah vitamin A memiliki risiko yang lebih

besar untuk menjadi kanker paru.

Anggota keluarga pasien kanker paru berisiko lebih besar terkena penyakit

ini.

3. Klasifikasi

Secara patologi, untuk menentukan terapi:

a) Kanker paru sel kecil (small cell lung cancer, SCLC)

Ditangani dengan kemoterapi, dengan atau tanpa radiasi.

b) Kanker paru sel tidak kecil (non small cell lung cancer, NSCLC)

Termasuk didalmmya adalah epidermoid, adenokarsinoma, tipe-tipe sel

besar/campuran dari ketiganya.

Diagnosis terlokalisasi, diatasi dengan reseksi bedah.

438

Modul Respirasi


Secara histology:

Karsinoma sel skuamosa (epidermoid) (30%)

Paling sering ditemukan; berasal dari permukaan epitel bronkus.

Perubahan epitel termasuk metaplasia/dysplasia akibat merokok jangka

panjang,secara khas mendahului timbulnya tumor.

Biasanya terletak disentral disekitar hilus & menonjol kedalam bronki

besar.

Diameter tumor jarang melampaui beberapa cm & cenderung menyebar

secara langsung ke kelenjar getah bening hilus, dinding dada &

mediastinum.

Sering disertai batuk &hemoptisis akibat iritasi /ulserasi, pneumonia,&

pembentukan abses akibat obstruksi & infeksi sekunder.

Agak lamban dalam bermetastasis.

Adenokarsinoma

Memperlihatkan susunan selular seperti kelenjar bronkus&dapat mengandung

mucus.

Timbul dibagian perifer segmen bronkus&kadang2 dapat dikaitkan dengan

jaringan parut local pada paru & fibrosis interstisial kronik. Lesi sering kali

meluas ke pembuluh darah & limfe pada stadium dini & sering bermetastasis jauh

sebelum lesi primer menyebabkan gejala2.

Karsinoma sel bronchial alveolar

Jarang ditemukan, berasal dari epitel alveolus & bronkiolus terminalis. Awitan

umumnya tidak nyata, disertai tanda2 yang menyerupai pneumonia.

Makroskopis :neoplasma ini mirip konsolidasi uniform pneumonia lobaris.

Mikroskopis :tampak kelompok2 alveolus yang dibatasi oleh sel2 jernih

penghasil mucus & terdapat banyak sputum mukoid.

Prognosis :buruk; kecuali kalau dilakukan pembuangan lobus yang terserang

pada saat penyakit masih dini.

438

Modul Respirasi


Karsinoma sel besar

Adalah sel-sel ganas yang besar & berdiferensiasi sangat buruk dengan sitoplasma

yang besar dan ukuran inti bermacam-macam.

Cenderung timbul pada jaringan paru perifer, tumbuh cepat dengan penyebaran

ekstensif&cepat ke tempat2 yang jauh.

Karsinoma sel kecil

Seperti tipe sel skuamosa biasanya terletak ditengah disekitar percabangan utama

bronki.

Tidak seperti kanker paru lain, jenis tumor ini timbul dari sel2 kulchitsky,

komponen normal epitel bronkus.

Mikroskopis :terbentuk dari sel2 kecil (sekitar 2x ukuran limfosit) dengan inti

hiperkromatik pekat&sitoplasma sedikit.

Sel2 ini sering menyerupai biji oat, sehingga diberi nama karsinoma sel oat.

Prognosis :paling buruk dibandingkan yang lain. (sel kecil memiliki waktu

pembelahan yang tercepat).

4. Pathogenesis

KARSINOMA BRONKOGENIK

Merokok Zat Karsinogenik Hiperplasia sel basal, metaplasia squamosadisplasia squamosa & karsinoma in situ

Perubahan Genetik

Jaringan Neoplastik Transformasi epitel bronkus jinak

-inaktivasi gen penekan tumor di 3P

-mutasi TP53

-pengaktivan onkogen K-RAS

-hilangnya bahan kromosom 3P

-mukosa pernafasan mengalami mutagenisasi

438

Modul Respirasi


MESOTELIOMA MALIGNA

# TSV40 (karsinogen kuat)

Mengikat & menginaktivkan regulator pertumbuhan TP53 & RB

5. Manifestasi Klinik

Pekerjaan Pajanan Asbesos

Periode laten 25-40 tahun

Serat menetap tdk dikeluarkan &dimetabolisme

Berkumpul di sel mesotel

Mutasi :

2 gen penekan tumor : p16/CDKN2A di kromosom gp2

Gen neurofibromastosik

2(NF2)di kromosom 22q/2

Rusaknya DNA & mutasi yg berpotensi

Menghasilkan spesies Oksigen reaktif

438

Modul Respirasi


Pada fase awal kebanyakan kanker paru tidak menunjukkan gejala-gejala klinis. Bila

sudah menampakkan gejala berarti pasien dalam stadium lanjut

Gejala dapat bersifat:

Local (tumor tumbuh setempat):

o Batuk baru atau batuk lebih hebat pada batuk kronis

o Hemoptisis

o Mengi (wheezing, stridor) karena adanya obstruksi saluran nafas

o Kadang terdapat kavitas seperti abses paru

Invasi local

o Nyeri dada local

o Dispnea karena efusi pleura

o Invasi ke pericardium terjadi tamponade atau aritmia

o Sindrom vena cava superior

o Sindrom horner (facial anhidroosis, ptosis,miosis)

o Suara serak, karena penekanan pada nervus laryngeal recurrent

o Sindrom pancoast, karena invasi pada plexus brakhialis dan saraf simpatis

cervikalis

Gejala penyakit metastasis

o Pada tulang, otak, hati dan adrenal

o Limfadenopati servikal dan supraclavikula (sering menyertai metastasis)

Sindrom paraneoplastik: terdapat pada 10% kanker paru, dengan gejala:

438

Modul Respirasi


o Sistemik : penurunan BB, anoreksia, demam

o Hematologi : leukositosis, anemia, hiperkoagulasi

o Hipertrofi osteoartropati

o Neurologic : dementia, ataksia, tremor, neuropati perifer

o Neuromiopati

o Endokrin : sekresi berlebihan hormone paratiroid (hiperkalsemia)

o Dermatologi : eritema multiform, hyperkeratosis, jari tabuh

o Renal : syndrome of inappropriate antidiuretic hormone (SIADH)

Asimptomatik dengan kelainan radiologis

o Sering terdapat pada perokok dengan PPOK / COPD yang terdeteksi

secara radiologis

o Kelainan berupa nodul soliter

(IPD jilid 2)

Ca bronkogenik :

Batuk gejala umum yg sering diabaikan atau dianggap sebagai akibat merokok atau

bronchitis

Hemoptisis

Gejala awal : mengi local & dispnea ringan akibat obstruksi bronkus

Nyeri dada dapat timbul dalam berbagai bentuk perasaan sakit atau tidak enak akibat

penyebaran neoplastik ke mediastinum

Nyeri pleuritik bila terjadi serangan sekunder pada pleura akibat penyebaran

neoplastik atau pneumonia

438

Modul Respirasi


Pembengkakan jari yg timbul cepat dikaitkan dg Ca bronkogenik (30% kasus NS

CLC)

Gejala2 umum : anoreksia, lelah, ↓ BB

Gejala penyebaran intratorax atau extrathorax :

Penyebaran local tumor ke struktur mediastinum suara serak akibat terserangnya saraf

laringeus rekuren

Disfagia keterlibatan esophagus

Peralisis hemidiafragma keterlibatan saraf frenicus

Penekanan VCS sindrom Vena cava (pelebaran vena di leher & edem pada wajah,

leher & lengan atas)

Nyeri dada atau temponade jantingnakibat penyebaran ke dinding dada atau

pericardium secara terpisah

Tumor2 yg berkembang di apex paru (tumor Pancoast) dapat melibatkan plexus

brachialis nyeri & kelemahan pada bahu dan lengan bagian yg terkena; ganglion

simpatikus dapat terkena sindrom Horner unilateral (ptosis & kontriksi pupil unilateral

serta tidak adanya produksi keringat pada bag yg sama dg wajah)

Gejala ekstrathorax bergantung pada tempat metastasis. Struktur yg sering terserang :

KGB skalenus, kel adrenalis (50%), hati (30%), otak (20%), tulang (20%), ginjal (15%).

Sindrom paraneoplastik : berkaitan dg kanker paru

Sindrom endokrin (12%)

Tumor sel oat : menghasilkan hampir seluruh hormone polipeptida, seperti hormone

paratiroid (PTH), hormone adrenokortikotropik (ACTH), atau hormone antidiuretik

(ADH)gejala hiperparatiroid, sindrom Cushing, sindrom ketidaktepatan sekresi ADH

(SIADH) berhubungan dg retensi cairan & hiponatremia.

438

Modul Respirasi


Sindrom jar ikat rangka : jari tabuh (biasanya pada NS CLC) timbul pada 30% kasus dan

osteoartropati hipertrofik (HOA) hingga 10% kasus (biasanya pada adenoCa)

Gejala sistemik : anoreksia, ↓ BB, dan kakeksia pada 30% kasus adalah sindrom

paraneoplastik yg tidak diketahui asalnya.

Sylvia A. Price & Lorraine M. Wilson. Patofisiologi ed 6 vol 2. EGC.

6. Diagnosis

1. Anamnesis

a. Tanyakan keluhan utama

b. Keluhan lain

c. Tanyakan pekerjaan

d. Penyakit yang pernah diderita

e. Riwayat tumor sebelumnya

2. Pemeriksaan fisik

a. Bila masih ringan maka asimtomatik

b. Jika berat maka perhatikan :

i. Keadaan umum

1. Asimetris wajah

2. Edema wajah

3. Perbesaran vena leher

4. Kelaianan gerakkan dada

5. Perubahan suara

6. Adanya tanda sindrom Horner

7. Pembengkakan KGB

3. Pemeriksaan penunjang

Menentukan lokasi keganasan (T)

a. Radiologic

i. Foto thoraks

ii. CT scan

iii. Bronkografi

438

Modul Respirasi


b. Endoskopi

i. Bronkoskopi

ii. Torakoskopi

iii. Mediastinokopi

Menentukan keganasan

a. Sitologi

i. Sputum

ii. Bilasan bronkus

iii. Cairan pleura

b. Histopatologik

i. Biopsy paru transbronkial

ii. Biopsy paru transtorakal

iii. Biopsy paru minitorakotomi

iv. Biopsy bronkus

v. Biopsy mediastinal

vi. Biopsy pleura

c. Pemeriksaan jaringan paru

- Stadium ( LI ) menurut AJCC ( dari stage 0-4 )

system for staging lung cancer, chest 111 : 1710-1717, 1997) :

Gambaran TNM DEFINISI

STATUS TUMOR PRIMER

T0 Tidak terbukti adanya tumor primer

Tx Ca yg tersembunyi terlihat pada sitologi bilasan bronkus, tetapi tidak

terlihat pada radiogram atau bronkoskopi

Tis Ca in situ (ditemukan sel tumor di suatu tempat & belum menyebar)

T1 Tumor berdiameter ≤ 3 cm dikelilingi paru atau pleura viseralis yg normal

T2 Tumor berdiameter > 3 cm atau ukuran berapapun yg sudah meyerang

pleura viseralis atau mengakibatkan atelektasi yg meluas ke hilus; harus

438

Modul Respirasi


berjarak 2cm dari karina, tetapi tidak mengenai karina

T3 Tumor berukuran berapapun dg perluasan langsung pada dinding dada,

diafragma, pleura mediastinalis, atau pericardium tanpa mengenai jantung,

pembuluh darah besar, trachea, esophagus, atau korpus vertebra; atau

dalam jarak 2 cm dari karina , tetapi tidak mengenai karina

T4 Tumor ukuran berapapun invasi ke mediastsinum / terdapat efusi pleura

maligna

KETERLIBATAN KGB REGIONAL (N)

N0 Tidak dapat terlihat metastasis pd KGB regional

N1 Metastasis pd peribronkial dan/atau kelenjar2 hilus ipsilateral

N2 Metastasis pd mediastinal ipsilateral atau KGB subkarina

N3 Metastasis pd mediastinal atau KGB hilus kontralateral; KGB

skalenus atau supraklavikular ipsilateral atau kontralateral

METASTASIS JAUH (M)

M0 Tidak diketahui adanya metastasis jauh

M1 Metastasis jauh terdapat pd tempat tertentu (missal otak)

Karsinoma tersamar TX N0 M0

Stadium 0 TIS N0 M0

Stadium I T1,2 N0 MO

Stadium II T1,2 N1 M0

Stadium III A T1-3 N2 M0

Stadium III B SEMUA T SEMUA N M0

Stadium IV SEMUA T SEMUA N M1

Wim de Jong, Buku Ajar Ilmu Bedah

438

Modul Respirasi


7. Penatalaksanaan

Pembedahan, memiliki kemungkinan kesembuhan terbaik, namun hanya < 25%

kasus yang bisa

dioperasi dan hanya 25% diantaranya ( 5% dari semua kasus ) yang telah hidup

setelah 5 tahun.

Tingkat mortalitas perioperatif sebesar 3% pada lobektomi dan 6% pada

pneumonektomi

Radioterapi radikal, digunakan pada kasus kanker paru bukan sel kecil yang tidak

bisa dioperasi.

Tetapi radikal sesuai untuk penyakit yang bersifat lokal dan hanya

menyembuhklan sedikit

diantaranya

Radioterapi paliatif, untuk hemoptisis, batuk, sesak napas atau nyeri local

Kemoterapi, digunakan pada kanker paru sel kecil, karena pembedahan tidak

pernah sesuai dengan

histologi kanker jenis ini. Peran kemoterapi pada kanker bukan sel kecil belum

jelas.

Terapi endobronkia, seperti kerioterapi, tetapi laser atau penggunaan stent dapat

memulihkan gejala

dengan cepat pada pasien dengan penyakit endobronkial yang signifikan

Perawatan faliatif, opiat terutama membantu mengurangi nyeri dan dispnea.

Steroid membantu

mengurangi gejala non spesifik dan memperbaiki selera makan

At a Glance, Medicine, Patrisk Davey, hal. 203

Radioterapi atau iradiasi diberikan pada kasus stage III dan IV KPKBSK, dapat

diberikan tunggal untuk mengatasi masalah di paru (terapi lokal) atau gabungan

dengan kemoterapi. Radioterapi dapat diberikan jika sistem homeostatik (darah)

baik yaitu

HB > 10 gr%

438

Modul Respirasi


Leukosit > 4.000/dl

Trombosit > 100.000/dl

Dosis untuk kanker primer adalah 5.000 – 6.000 cGy dengan menggunakan

COBALT atau LINAC dengan cara pemberian 200 cGy/x/hari, 5 hari dalam

seminggu. Pemberian radiosensitiser dapat lebih meningkatkan respons irradiasi

itu, misalnya dengan memberikan obat anti-kanker karboplatin, golongan taxan,

gemsitabine, capecitabine dengan dosis sangat kecil sehingga tidak mempunyai

efek sistemik. Radioterapi dapat diberikan sendiri (radiotherapy only) atau

kombinasi dengan kemoterapi (konkuren, sekuensial atau alternating) meskipun

sebagai konsekuensinya toksisiti menjadi lebih banyak dan sangat mengganggu.

Evaluasi toksisiti harus dilakukan setiap setelah pemberian 5x, jika ditemukan

gangguan sistem hemostatik salah satu atau lebih :

HB <10 gr%

Leukosit < 3.000/dl

Trombosit < 100.000/dl

Maka pemberian irradiasi harus dihentikan dulu dan dilakukan koreksi toksisiti itu

dan dapat segera dimulai jika sudah memenuhi syarat. Toksisiti non-hematologik

juga sering timbul dan yang sangat menganggu pasien adalah esopagitis, batuk

akibat pneumonitis radiasi atau fibrosis. Jika melebihi grade 3 WHO naka

irradiasi harus dipertimbangkan untuk dihentikan.

Evaluasi renspons irradiasi dilakukan setiap setelah pemberian 10x (1.000 cGy)

dengan foto toraks.

Respons komplit : tumor menghilang 100%, iradiasi dapat

dilanjutkan sampai selesai

438

Modul Respirasi


Respons sebagian/parsial : tumor mengecil < 90% tapi > 50%,

irradiasi dapat dilanjutkan dan nilai kembali setelah 10x pemberian

berikutnya.

Tumor menetap/stabil : tumor mengecil < 50% atau membesar

<25%, irradiasi dapat diteruskan dengan evalauasi lebih ketat. Jika

respons subyektif memburuk atau bertambah irradiasi harus di

hentikan.

Progresif : tumor bertambah besar > 25% atau tumbuh tumor baru

maka irradiasi harus dihentikan.

Pemberian irradiasi untuk KPKSK harus diberikan setelah pasien mendapat

kemoterapi 6 siklus.

8. Prognosis

Jika sudah ada gejala atau tanda penyakit , 75 % sudah tidak dapat sembuh lagi. Dari

penderita yang sudah didiagnosis ketahanan hidup 1 thn mencapai 20% , ketahanan hidup

lima tahun kurang dari 10%

Wim de Jong, Buku Ajar Ilmu Bedah

9. Komplikasi

- Penyebaran intrathoraks

o Kompresi esophagus disfagia

o Paralisis n. laringeus recurrent disphogia

o Paralisis n. simpatikus sindroma Horner (penurunan kemampuan pupil)

o Sindroma pancoast tumor local yang muncul local diparu biasanya pada bagian

apeks paru dengan lesi mengenai n. servikalis VIII dan n. torakalis I dan II

sehingga timbul rasa nyeri khas yang menyebar

o Sindroma vena cava superior

- Penyebaran ekstra thorakal

o Metastase pada otak dengan gangguan neurologic

438

Modul Respirasi


o Metastase ke ginjal

o Tulang

o Hepar

o Sumsum tulang

o KGB

o Sindroma endokrin misalnya dikeluarkannya enzim peptide oleh sel kanker yang

dapat menyebabkan terangsangnya kelenjar paratiroid sehingga terjadi

hipercalsemia

o Sindroma jaringan ikat clubbing finger

o Manifestasi kutaneus

o Manifestasi renal

Prinsip ilmu penyakit dalam Harisson volume 3

a. Reaksi bedah dapat mengakibatkan gagal napas terutama ketika system jantung paru

terganggu sebelum pembedahan dilakukan sebelumnya.

b. Terapi radiasi dapat mengakibatkan penurunan fungsi jantung paru.

c. Kemoterapi, terutama dalam kombinasi dengan terapi radiasi, dapat menyebabkan

pneumonitis. Selain itu, toksisitas dan leukeumia adalah potensial efek samping dari

kemoterapi.

d. Fibrosis paru, perikarditis, mielitis, dan kor pulmonal adalah sebagian dari komplikasi

yang diketahui.

tumor paru

Documents