buat makalah tetanus 1

7/24/2019 Buat Makalah Tetanus 1

1/26

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Tetanus adalah penyakit dengan tanda utama kekakuan otot (spasme)

tanpa disertai gangguan kesadaran. Gejala ini bukan disebabkan oleh

kuman clostridium tetani, tetapi akibat toksin (tetanospasmin) yang

dihasilkan kuman.Tetanus adalah penyakit infeksi yang ditandai oleh

kekakuan dan kejang otot, tanpa disertai gangguan kesadaran, sebagai

akibat dari toksin kuman closteridium tetani.

Penyakit ini tersebar di seluruh dunia, terutama pada daerah resiko tinggi

dengan cakupan imunisasi DPT yang rendah. Reseroir utama kuman ini

adalah tanah yang mengandung kotoran ternak sehingga resiko penyakit

ini di daerah peternakan sangat tinggi. !pora kuman Clostridium

tetaniyang tahan kering dapat bertebaran di mana"mana.

#uman $. tetani tersebar luas ditanah, terutama tanah garapan, dandijumpai pula pada tinja manusia dan he%an. Pera%atan luka yang kurang

baik di samping penggunaan jarum suntik yang tidak steril (misalnya pada

pecandu narkotik).merupakan beberapa faktor yang sering dijumpai

sebagai pencetus tirribulnya tetanus. Tetanus dapat menyerang semua

golongan umur, mulai dari bayi (tetanus neonatorum), de%asa muda

(biasanya pecandu narkotik) sampai orang"orang tua. Dari Program

&asional !ureillance Tetanus di 'merika serikat diketahui rata"rata usiapasien tetanus de%asa berkisar antara "* tahun.

1.2 Tujuan

1.2.1 Tujuan Umum

+emahami asuhan kepera%atan yang harus diberikan kepada klien

dengan tetanus.


2/26

1.2.2 Tujuan Khusus

+emahami denisi dari tetanus.

+engetahui klasikasi dari tetanus.

+engetahui etiologi dari tetanus.

+emahami patosiologi dari tetanus.

+engetahui manifestasi kinis dari klien dengan tetanus.

+engetahui -$ dari tetanus.

+engetahui penatalaksanaan yang harus diberikan pada kien

dengan tetanus.

+engetahui pemeriksaan penunjang pada klien dengan tetanus.

+engetahui komplikasi dari tetanus.

+emahami proses kepera%atan pada klien dengan tetanus.


3/26

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Den!s!

Tetanus adalah penyakit dengan tanda utama kekakuan otot (spasme)

tanpa disertai gangguan kesadaran. Gejala ini bukan disebabkan oleh

kuman clostridium tetani, tetapi akibat toksin (tetanospasmin) yang

dihasilkan kuman. Tetanus adalah penyakit infeksi yang diakibatkan toksin

kuman $lostridium tetani, bermanifestasi sebagai kejang otot paroksismal,

diikuti kekakuan otot seluruh badan. #ekakuan tonus otot ini selalu

tampak pada otot masseter dan otot"otot rangka.

Dari pengertian tersebut dapat disimpulkan bah%a tetanus adalah

penyakit infeksi yang diakibatkan oleh toksin kuman $lostridium

tetani,yang ditandai dengan gejala kekakuan dan kejang otot.

(Rithar%an,/0)

2.2 Klas!kas!

Tetanus berdasarkan bentuk klinis dibagi menjadi 1 yaitu2

3. Tetanus local2 biasanya ditandai dengan otot terasa sakit, lalu timbul

rebiditas dan spasme pada bagian paroksimal luar. Gejala itu dapat

menetap dalam beberapa minggu dan menghilang.

/. Tetanus general2 yang merupakan bentuk paling sering, biasanya

timbul mendadak dengan kaku kuduk, trismus, gelisah, mudah

tersinggung daan sakit kepala merupakan manifestasi a%al. Dalam

%aktu singkat kontraksi otot somatic meluas. Timbul kejang tetanik

bermacam grup otot, menimbulkan aduksi lengan dan ekstensi

ekstremitas bagian ba%ah. Pada mulanya, spasme berlangsung

beberapa detik sampai beberapa menit dan terpisah oleh periode

relaksasi.


4/26

1. Tetanus segal2 arian tetanus local yang jarang terjadi. +asa

inkubasi 3"/ hari terjadi sesudah otitis media atau luka kepala dan

muka. Paling menonjol adalah disfungsi saraf 444, 45, 544, 46, dan 64

tersering saraf otak 544 diikuti tetanus umum.

7erdasarkan berat gejala dapat dibedakan menjadi 1 stadium, yaitu2

3. Trismus (1 cm) tanpa kejang torik umum meskipun dirangsang.

/. Trismus (1 cm atau lebih kecil) dengan kejang torik umum bila

dirangsang.

1. Trismus (3 cm) dengan kejang torik umum spontan.

2." Et!#l#g!

Clostridium tetanimerupakan basil berbentuk batang yang bersipat

anaerob, membentuk sepora (tahan panas), gram positif, mengeluarkan

eksotoksin yang bersipat neotoksin ( yang efeknya mengurangi aktiitas

kendali !!P), patogenesis bersimbiosis dengan mikroorganisme piogenik

(pyogenic).

7asil ini banyak ditemukan pada kotoran kuda, usus kuda, dan tanah

yang di pupuk kotoran kuda. Penyakit tetanus banyak terdapat pada luka

dalam, luka tusuk, luka dengan jaringan mati ( cprpus alienum ) karena

merupakan kondisi yang baik untuk proliferasi kuman anaerob. 8uka

dengan infeksi piogenik dimana bakteri piogenik mengosumsi eksogen

pada luka sehingga suasana menjadi anaerob yang penting bagi

tumbuhannya basil tetanus.

$akt#r %es!k# Tetanus

Tetanus beresiko terjadi pada bayi baru lahir, anak"anak, de%asa muda

dan orang tua yang tidak mendapatkan immunisasi atau dapat imunisasi

yang didapat tidak adekuat, pengguna obat"obat dengan infeksi.

2.& Pat#s!#l#g!


5/26

7iasanya penyakit ini terjadi setelah luka tusuk yang dalam misalnya

luka yang disebabkan tertusuk paku, pecahan kaca, kaleng atau luka

tembak, karena luka tersebut menimbulkan keadaan anaerob yang ideal.

!elain itu luka laserasi yang kotor dan pada bayi dapat melalui tali pusatluka bakar dan patah tulang yang terbuka juga akan mengakibatkan

keadaan anaerob yang ideal untuk pertumbuhan clostridium tetani.

Tetanus terjadi sesudah pemasukan spora yang sedang tumbuh,

memperbanyak diri dan mneghasilkan toksin tetanus pada potensial

oksidasi"reduksi rendah (9h) tempat jejas yang terinfeksi. Plasmid

memba%a gena toksin.Toksin yang dilepas bersama sel bakteri sel

egetatie yang mati dan selanjutnya lisis.Toksin tetanus (dan toksin

batolinium) di gabung oleh ikatan disult. Toksin tetanus melekat pada

sambungan neuromuscular dan kemudian diendositosis oleh saraf

motoris,sesudah ia mengalami ia mengalami pengangkutan akson

retrograt kesitoplasminmotoneuron"alfa. Toksin keluar motoneuron dalam

medulla spinalis dan selanjutnya masuk interneuron penghambat spinal.

Dimana toksi ini menghalangi pelepasan neurotransmitter .toksin tetanus

dengan demikian meblokade hambatan normal otot antagonis yang

merupakan dasar gerakan yang disengaja yang di koordinasi, akibatnya

otot yang terkena mempertahankan kontraksi maksimalnya, system saraf

otonom juga dibuat tidak stabil pada tetanus.

!pora yang masuk dan berada dalam lingkungan anaerobic berubah

menjadi bentuk egetatif dan berkembang biak sambil menghasilkan

to:in. Dalam jaringan yang anaerobic ini terdapat penurunan potensial

oksidasi reduksi jaringan dan turunnya tekanan o:igen jaringan akibat

adanya nanah, nekrosis jaringan, garam kalsium yang dapat

diionisasi.!ecara intra a:onal to:in disalurkan ke sel saraf (cel body) yang

memakan %aktu sesuai dengan panjang a:onnya dan aktitas

serabutnya. 7elum terdapat perubahan elektrik dan fungsi sel saraf

%alaupun toksin telah terkumpul dalam sel. Dalam sumsum belakang

toksin menjalar dari sel saraf lo%er motorneuron ke lekuk sinaps dan

diteruskan ke ujung presinaps dari spinal inhibitory neurin. Pada daerah

inilah toksin menimbulkan gangguan pada inhibitory transmitter dan


6/26

menimbulkan kekakuan.+asa inkubasi / hari sampai / bulan dan rata"rata

3 hari.

/. 'an!(estas! Kl!n!s

Penyakit ini biasanya terjadi mendadak dengan ketegangan otot yang

makin bertambah terutama pada rahang dan leher. Dalam %aktu 0; jam

penyakit ini menjadi nyata dengan gejala umum2

3. Trismus (kesukaran membuka mulut) karena spasme otot"otot

mastikatoris

/. #aku kuduk sampai epistotonus karena ketegangan otot"otot erector

trunki

1. #etegangan otot dinding perut

0. #ejang tonik terutama bila dirangsang karena toksin terdapat di

kornu anterior

. Risus sardonikus karena spasme otot muka (alias tertarik ke atas),

sudut mulut tertarik ke luar dan ke ba%ah, bibir tertekan kuat pada

gigi


7/26

=raktur kolumna ertebralis dapat pula terjadi karena kontraksi otot

yang sangat kuat.

>. Panas biasanya tidak tinggi dan terdapat pada stadium akhir.

3. 7iasanya terdapat leukositosis ringan dan kadang"kadang

peninggian tekanan cairan otak.

/.< Pemer!ksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang pada klien dengan tetanus meliputi2

3. Darah

Glukosa darah:hipoglikemia merupakan predisposisi kejang.BUN:peningkatan 7?& mempunyai potensi kejang dan merupakan

indikasi nepro toksik akibat dari pemberian obat.Elektrolit (K, Na): ketidakseimbangan elektroit merupakan

predisposisi kejang kalium (normal 1,;", me@Adl).

/. !kull Ray2 untuk mengidentikasi adanya proses desak ruang dan

adanya lesi.

1. 99G2 teknik untuk menekan aktitas listrik otak melalui tengkorak

yang utuh untuk mengetahui focus aktitas kejang, hasil biasanya

normal.

0. 9#G2 interal $T memanjang karena segment !T. 7entuk takikardi

entrikuler (Torsaderde pointters). Pada tetanus kadar serum "< mgAal atau 3,/"3, mmolA8 atau lebih

rendah kadar fosfat dalam serum meningkat.


8/26

Dosis2 1."


9/26

d. Diet T#TP yang tidak merangsang, bila perlu nutrisi parenteral, hindari

dehidrasi. !elama pasase usus baik, nutrisi interal merupakan pilihan

selain berfungsi untuk mencegah atropi saluran cerna.

e. #ebersihan mulut, kulit, hindari obstipasi, retensi urin

2.* Pen+egahan

3. 4munisasi tetanus

Dipertimbangkan proteksi terhadap tetanus selama 3 tahun setelah

suntukan

a. DPT aksin pada bayi dan anak"anak

b. Td aksin digunakan pada booster untuk remaja dan de%asa.

'da juga yang menganjurkan dilakukan imunisasi setiap interal tahun

/. +embersihkan semua jenis luka setelah injuri terjadi, sekecil apapun.

1. +elahirkan di tempat yang terjaga kebersihannya

2., K#m-l!kas!

#omplikasi tetanus dapat terjadi akibat penyakitnya, seperti 2

a. 8aringospasme ( !pame otot faring ) yang menyebabkan terkumpulnya

air liur (saripa) di dalam rongga mulut dan hal ini memungkinkan

terjadinya aspirasi sehingga dapat terjadi pneumonia aspirasi.b. Terapi sederhana, seperti sedasi yang mengarah pada koma.c. 'spirasi atau apnea, atau konsekuensi dari pera%atan intensif, seperti

pneumonia berkaitan dengan entilator.
http://blog.ilmukeperawatan.com/category/askepasuhan-keperawatanaskep-penyakit-dalamsistem-pernafasansisetm-endokrinsistem-cardiovaskulerjantungparuicugerontikhttp://blog.ilmukeperawatan.com/category/askepasuhan-keperawatanaskep-penyakit-dalamsistem-pernafasansisetm-endokrinsistem-cardiovaskulerjantungparuicugerontik


10/26

BAB III

%ENANA ASUHAN KEPE%A/ATAN

".1 PEN0KAJIANa. 'namnesis

#eluhan utama yang sering menjadi alasan kien atau orang tua

memba%a anaknya untuk meminta pertolongan kesehatan adalah panas

badan tinggi, kejang, dan penurunan tingkat kesadaran.

b. Ri%ayat penyakit saat ini

=aktor ri%ayat penyakit sangat penting di ketahui karena untuk

mengetahui predisposisi penyebab sumber luka. Disini harus di tanya

dengan jelas tentang gejala yang timbul seperti kapan mulai serangan,

sembuh, atau bertambah buruk. #eluhan kejang perlu mendapat

perhatian untuk di lakukan pengkajian lebih mendalam, bagaimana sifat

timbulnya kejang, stimulus apa yang sering menimbulkan kejang, dan

tindakan apa yang telah di berikan dalam upaya menurunkan keluhan

kejang tersebut.

'danya penurunan atau perubahan pada tingkat kesadaran di

hubungkan dengan toksin tetanus yang mengimplamasi jaringan otak.

#eluhan perubahan perilaku juga umum terjadi. !esuai perkembangan

penyakit, dapat terjadi letargi, tidak responsip, dan koma.

c. Ri%ayat penyakit dahulu

Pengkajian penyakit yang pernah di alami klien yang memungkinkan

adanya hubungan atau menjadi predisposisi keluhan sekarang meliputi

pernah kah klien mengalami tubuh terluka dan luka tusuk yang dalam

misalnya tertusuk paku, pecahan kaca, terkenaa kaleng, atau luka yang

menjadi kotorB karena terjatuh di tempat yang kotor dan terluka atau

kecelakaan dan timbul luka yang tertutup debuAkotoran juga luka bakar

dan patah tulang terbuka. 'dakah porte dEentree lainnya seperti luka

gores yang ringan kemudian menjadi bernanah dan gigi berlubang di

koreng dengan benda yang kotor.

d. Pengkajian psiko"sosio"spiritual


11/26

Pengkajian mekanisme koping yang di gunakan klien juga penting

untuk menilai respon emosi klien terhadap penyakit yang di deritanya dan

perubahan peran klien dalam keluarga dan mesyarakat seerta respon

atau pengaruh dalam kehidupan sehari hari baik dalam keluarga ataumasyarakat. 'pakah ada dampak yang timbul pada klien, yaitu timbul

ketakutan akan kecacatan, rasa cemas, rasa ketidak mampuan untuk

melakukan aktitas secara optimal, dan pandangan terhadap dirinya yang

salah (gangguan citra tubuh). #arena klien harus menjalani ra%at inap

maka apakah keadaan ini memberi dampak pada ststus ekonomi klien,

karena biaya pera%atan dan pengobatan memerlukan dana yang tidak

sedikit.

Pada pengkajian pada klien anak perlu di perhatikan dampak

hospitalisasi pada anak dan family center. 'nak dengan tetanus sangat

rentan terhadap tindakan inasif yang sering dilakukan untuk mengurangi

keluhan, hal ini memberi dampak stress pada anak dan menyababkan

anak kurang kooperatif terhadap tindakan keper%atan dan medis.

Pengkajian psiko"sosial yang terbaik di laksanakan saat obsefasi anak

anak bermain atau selama berinteraksi dengan orang tua. 'nak"anak

sering kali tidak mampu mengekspresikan perasaan mereka dan

cenderum memperlihatkan masalah mereka melalui tingkah laku.

e. Pemeriksaan sik

!etelah melakukan anamesis yang mengarah pada keluhan klien,

pemriksaaan sik sangat berguna untuk mendukung dari pengkajian

anamesis. Pemeriksaan sik sebaiknya dilakukan persistem (73"7


12/26

3. 73 (7reathing)

4nspeksi apakah klien batuk, prodoksi sputum, sesak nafas, penggunaan

otot bantu nafas, dan peningkatan frekuensi pernafasan yang seringdidapatkan pada klien tetanus yang disertai adanya ketidak efektifan

bersihan jalan nafas. Palpasi thorak didapatkan taktil premitus seimbang

kanan dan kiri. 'uskultasi bunyi nafas tambahan seperti ronkhi pada klien

dengan peningkatan produksi sekret dan kemampuan batuk yang

meurun.

/. 7/ (7lood)

Pengkajian pada sistem kardioaskuler didapatkan syok hipoelemik

yang sering terjadi pada klien tetanus. TD biasnya normal, peningkatan

heart rate, adanya anemis karena adanya hancurnya eritrosit.

1. 71 (brain)

Pengkajian 71 merupakan pemriksaan fokus dan lebih lengkap di

bandingkan pengkajian pada sistem lainnya.

0. Tingkat kesadaran (G$!)

#esadaran klien biasanya kompos mentis. Pada keadaan lanjut

tingkat kesadaran klien tetanus mengalami penurunan pada tingkat

letargi, stupor, dan semikomatosa. 'pabila klien sudah mengalami koma

maka penilaian G$! sangat penting untuk menilai tingkat kesadaran klien

dan bahan ealuasi untuk monitoring pemberian asuhan.

. =ungsi serebri

!tatus mental2 obseasi penampilan klien dan tingkah lakunya, nilai

gaya bicara klien dan obserasi ekspresi %ajah dan aktitas motorik yang

pada klien tetanus tahap lanjut biasanya status mental klien mengalami

perubahan.


13/26

cahaya. Respons kejang umum akibat stimulus rangsang cahaya perlu di

perhatikan pera%at untuk memberikan interensi menurunkan stimulus

cahaya tersebut. !araf 5. ReFeks masester menigkat. +ulut mencucu seperti mulut

ikan (ini adalah gejala khas pada tetanus). !araf 544. Persepsi pengecapan dalam batas normal, %ajah simetris. !araf 5444. Tidak di temukan adanya tuli konduktif dan tuli persepsi !araf 46 dan 6. #emampuan menelan kurang baik, kesukaran

membuka mulut (trismus). !araf 64. Di dapatkan kaku kuduk. #etegangan otot rahang dan leher

(mendadak) !araf 644. 8idah simetris, tidak ada deiasi pada satu sisi dan tidak

ada pasikulasi. 4ndra pengecapan normal. Sstem m#t#r!k

#ekuatan otot menurun, control keseimbangan dan kordinasi pada tetanus

tahap lanjut mengalami perubahan.

Pemer!ksaan reek

Pemeriksaan reFek dalam, pengetukan pada tendon, ligamentum,

atau periusteum derajat reFek pada respon normal.

0erakan !n3#lunter

Tidak ditemukan adanya tremor, Tic dan distonia. Pada keadaan tertentu

klien mengalami kejang umum, terutama pada anak yang tetanus disertai

peningkatan suhu tubuh yang tinggi. #ejang berhubungan sekunder akibat

area fokal kortikal yang peka.

Sstem sens#r!

Pemeriksaan sensorik pada tetanus biasanya di dapatkan perasaan raba

normal, perasaan nyeri normal. Perasaan suhu normal. Tidak ada

perasaan abnormal di permukaan tubuh. Perasaan proprioseftif normal

dan perasaan diskriminatif normal.

7 0 (BLADE)

Penurunan olume haluaran urin berhubungan dengan penurunan perpusi

dan penurunan curah jantung ke ginjal. 'danya retensi urin karena kejang

umum. Pada klien yang sering kejang sebaiknya pengeluaran urine

dengan menggunakan kateter.

7 (7-98 )


14/26

+ual sampai muntah dihubungkan dengan peningkatan produksi asam

lambung. Pemenuhan nutrisi pada klien tetanus menurun karena

anoreksia dan adanya kejang, kaku dinding perut (perut papan)

merupakan tanda khas dari tetanus. 'danya spasme otot menyebabkankesulitan 7'7.

7 < (7&9)

'danya kejang umum sehingga mengganggu mobilitas klien dan

menurunkan aktiitas sehari"hari. Perlu dikaji apabila klien mengalami

patah tulang terbuka yang memungkinkan por de entr!e kuman

Clostridium tetani , sehingga memerlukan pera%atan luka yang optimal.

'danya kejang memberikan resiko pada praktur pertibra pada bayi,

ketegangan, dan spasme otot pada abdomen.

f. Pengelompokan Data

3. Data subjektif Pada pasien yang mengalami tetanus mengatakan terasa nyeri dan

sakit pada derah luka dan rahang, demam, tidak tahu akan sakit yang

sedang dialami, dan merasa lemas serta merasa panas meningkat./. Data objektif

Terjadinya peningkatan tekan darah

&yeri pada otot

Terjadi peningkatan tonus otot

7iasanya pasien lemah

Tampak gelisah

Pergerakan terbatas

Dalam bergerak dibantu

Tampak pucat

Tampak lemah


15/26

7iasanya pasien gelisah

7iasanya pasien menahan nyeri

&afsu makan berkurang

#esadaran menurun

&adi kuat dan cepat

Penurunan fungsi ginjal dengan nilai keratinin jauh dari normal

Teraba perut teasa keras seperti papan

+engatakan sakit pada daaerah rahang

7adan tampak kaku

N

#

D!agn#sa Tujuan Inter3ens!

3 7ersihan

jalan nafas

tidak efektif

bAd

banyaknya

scret mucus

!etelah

dilakukan

askep jam

!tatus

respirasi2

terjadi

kepatenan

jalan nafas dg

#2Pasien tidak

sesak nafas,

auskultasi

suara paru

bersih, tanda

ital dbn.

A!r4a manajemenn

7ebaskan jalan nafas dengan

posisi leher ekstensi jika

memungkinkan.

Posisikan pasien untuk

memaksimalkan entilasi

4dentikasi pasien secara

actual atau potensial untuk

membebaskan jalan nafas.

Pasang 9T jika

memeungkinkan

8akukan terapi dada jika

memungkinkan

#eluarkan lendir dengan

suction

'sukultasi suara nafas

8akukan suction melalui 9T

'tur posisi untukmengurangi dyspnea


16/26

+onitor respirasi dan status

oksigen jika memungkinkan

A!r4a Su+t!#n Tentukan kebutuhan suction

melalui oral atau tracheal

'uskultasi suara nafas

sebelum dan sesudah suction

4nformasikan pada keluarga

tentang suction

+asukan slang jalan afas

melalui hidung untuk

memudahkan suction

7ila menggunakan oksigen

tinggi (3H /) gunakan

entilator atau rescution

manual.

Gunakan peralatan steril,

sekali pakai untuk melakukan

prosedur tracheal suction.

+onitor status /pasien dan

status hemodinamik sebelum,

selama, san sesudah suction.

!uction oropharing setelah

dilakukan suction trachea.

7ersihkan daerah atau area

stoma trachea setelah dilakukan

suction trachea.

entikan tracheal suction

dan berikan / jika pasien

bradicardia.

$atat type dan jumlah

sekresi dengan segera


17/26

/ &yeri akut

berhubungan

dengan agen

injury2 sik

!etelah

dilakukan

'suhan

kepera%atan

. jam tingkat

kenyamanan

klien

meningkat dg

#2

#lien

melaporkan

nyeri

berkurang dg

scala /"1

9kspresi

%ajah tenang

klien dapat

istirahat dan

tidur

As dbn

'anajemen ner! 5

8akukan pegkajian nyeri

secara komprehensif termasuk

lokasi, karakteristik, durasi,

frekuensi, kualitas dan faktor

presipitasi.

bserasi reaksi nonerbal

dari ketidak nyamanan.

Gunakan teknik komunikasi

terapeutik untuk mengetahui

pengalaman nyeri klien

sebelumnya.

#ontrol faktor lingkungan

yang mempengaruhi nyeri

seperti suhu ruangan,

pencahayaan, kebisingan.

#urangi faktor presipitasi

nyeri.

Pilih dan lakukan

penanganan nyeri

(farmakologisAnon

farmakologis)..

'jarkan teknik non

farmakologis (relaksasi, distraksi

dll) untuk mengetasi nyeri..

7erikan analgetik untuk

mengurangi nyeri.

9aluasi tindakan pengurang

nyeriAkontrol nyeri.

#olaborasi dengan dokter

bila ada komplain tentang

pemberian analgetik tidak


18/26

berhasil.

A6m!n!stras! analget!k 5.

$ek program pemberiananalogetikB jenis, dosis, dan

frekuensi.

$ek ri%ayat alergi..

Tentukan analgetik pilihan,

rute pemberian dan dosis

optimal.

+onitor T5

7erikan analgetik tepat

%aktu terutama saat nyeri

muncul.

9aluasi efektitas analgetik,

tanda dan gejala efek samping.1 Risiko

aspirasi bAd

tidak

efektifnya

reFlek

menelan.

!etelah

dilakukan

askep jam

tidak terjadi

aspirasi dg #B

Terjadi

peningkatan

reFek menelan

7ertoleransi

thdp intake

oral I sekresi

tanpa aspirasi

Jalan nafas

bersih.

Pen+egahan as-!ras!

$ek residu sebelum

pemberian +A+ A &GT

+onitor td aspirasi selama

proses pemberian +A+ ( batuk,

tersedak, salia)

+onitor tingkat kesadaran,

reFek batuk, reFek menelan dan

kemampuan menelan

+onitor status paru dan 5A!

7erikan o:igenasi

#olaborasi uA terapi okupasi

'jarkan pada keluarga cara

memberikan +A+

0 Perfusi

jaringan tidakefektif bAd

!etelah

dilakukanaskep jam

Pera4atan s!rkulas! 2 arterial

insuciency 8akukan penilaian secara


19/26

kerusakan

transport

oksigen

melaluialeolar dan

atau

membran

kapiler

terjadi

peningkatan

Status

s!rkulas!Dg #2 Perfusi

jaringan

adekuat, tidak

ada edem

palpebra, akral

hangat, kulit

tdk pucat, urin

output adekuat

respirasi

normal.

komprehensif fungsi sirkulasi

periper. (cek nadi

priper,oedema, kapiler rel,

temperatur ekstremitas). 9aluasi nadi, oedema

4nspeksi kulit dari luka

Palpasi anggota badan

dengan lebih

#aji nyeri

'tur posisi pasien,

ekstremitas ba%ah lebih rendah

untuk memperbaiki sirkulasi.

7erikan therapi

antikoagulan.

Rubah posisi pasien jika

memungkinkan

+onitor status cairan intake

dan output

7erikan makanan yang

adekuat untuk menjaga

iskositas darah Risiko

traumaAinjuri

berhubungan

dengan

peningkatan

koordinasi

otot (kejang),

irritabilitas

!etelah

dilakukan

askep jam

terjadi

peningkatan

!tatus

keselamatan

4njuri sik Dg

# 2

#lien dalam

posisi yang

aman dan

'anajemen kejang

monitor posisi kepala dan

mata selama kejang

berlangsung

gunakan pakaian yang

longgar

TemaniAtetap bersama klien

selama kejang berlangsung

Pertahankan kepatenan jalan

nafas

7eri oksigen

+onitor status neurologi


20/26

bebas dari

injuri

#lien tidak

jatuh Pasien

mengenal

metode

mencegah

cedera

+onitor ital sign

$atat lama dan karakteristik

kejang (posisi tubuh, aktitas

motorik, prosesi kejang) #elola medikasi

antikonulsan

'anajemen l!ngkungan

4dentikasi kebutuhan

keamanan klien

Jauhkan benda yang

membahayakan klien

pasang side rails

!ediakan ruang khusus

batasi stimulasi lingkungan

(suara, sentuhan, cahaya)

7atasi pengunjung

'njurkan pada keluarga

untuk menungguAberada dekat

klien< #etidak

seimbangan

nutrisi kurang

dari

kebutuhan

tubuh bAd

ketidakmamp

uan

pemasukan

b.d faktor

biologis

!etelah

dilakukan

askep .. jam

terjadi

peningkatan

status nutrisi

dg #2

+engkonsumsi

nutrisi yang

adekuat.

4dentikasi

kebutuhan

'anagemen nutr!s!

#aji pola makan klien

#aji kebiasaan makan klien

dan makanan kesukaannya

'njurkan pada keluarga

untuk meningkatkan intake

nutrisi dan cairan

kelaborasi dengan ahli giCi

tentang kebutuhan kalori dan

tipe makanan yang dibutuhkan

tingkatkan intake protein, Cat

besi dan it c

monitor intake nutrisi dan


21/26

nutrisi.

7ebas dari

tanda

malnutrisi.

kalori

+onitor pemberian masukan

cairan le%at parenteral.

Nutr!t!#nal tera-!

kaji kebutuhan untuk

pemasangan &GT

berikan makanan melalui &GT

kAp

berikan lingkungan yang

nyaman dan tenang untuk

mendukung makan

monitor penurunan dan

peningkatan 77

monitor intake kalori dan giCi* Risiko infeksi

bAd

penurunan

imunitas

tubuh,

prosedur

inasie

!etelah

dilakukan

askep jam

infeksi

terkontrol,

status imun

adekuat dg #2

7ebas dari

tanda

dangejala

infeksi.

#eluarga

tahu tanda"

tanda infeksi.

'ngka

leukosit

normal.

K#ntr#l !n(eks!.

7atasi pengunjung.

7ersihkan lingkungan pasien

secara benar setiap setelah

digunakan pasien.

$uci tangan sebelum dan

sesudah mera%at pasien, dan

ajari cuci tangan yang benar.

Pastikan teknik pera%atan luka

yang sesuai jika ada.

Tingkatkan masukkan giCi yang

cukup.

Tingkatkan masukan cairan

yang cukup.

'njurkan istirahat.

7erikan therapi antibiotik yang

sesuai, dan anjurkan untuk

minum sesuai aturan.


22/26

'jari keluarga cara

menghindari infeksi serta

tentang tanda dan gejala infeksi

dan segera untuk melaporkankepera%at kesehatan.

Pastikan penanganan aseptic

semua daerah 45 (intra ena).

Pr#teks! !n(eks!.

+onitor tanda dan gejala

infeksi.

+onitor -7$.

'njurkan istirahat.

'jari anggota keluarga cara"

cara menghindari infeksi dan

tanda"tanda dan gejala infeksi.

7atasi jumlah pengunjung.

Tingkatkan masukan giCi dan

cairan yang cukup; Gangguan

menelan

berhubungan

dengan

kerusakan

neuromuskule

r otot

menelan

sete lah

dilakukan

askep ... jam

status menelan

pasien dapat

berfungsi

'e4as6a! as-!ras!

monitor tingkat kesadaran

monitor status paru"paru

monitor jalan nafas

posisikan > Asemaksimal

mungkin

berikan makan dalam jumlah

sedikit

cek &GT sebelum

memberikan makanan

hindari memberikan makan

bila masih banyak

siapkan peralatan suksion

kAp

ta%arkan makanan atau


23/26

cairan yang dapat dibentuk

menjadi bolus sebelum ditelan

potong makanan kecil"kecil

gerus obat sebelumdiberikan

atur posisi kepala 1"0

setelah makan

Tera-! menelan

#olaborasi dengan tim dalam

merencanakan rehabilitasi klien

7erikan priasi

indari menggunakan

sedotan minum

4nstruksikan klien membuka

dan menutup mulut untuk

persiapan memasukkan

makanan


aspirasi

'jarkan klien dan keluarga

cara memberikan makanan

+onitor 77

7erikan pera%atan mulut

+onitor hidrasi tubuh

7antu untuk

mempertahankan intake kalori

dan cairan

$ek mulut adakah sisa

makanan

7erikan makanan yang

lunak.> Gangguan

eliminasi 7'7

!etelah

dilakukan

K#nst!-at!#n atau !m-a+t!#n

management


24/26

berhubungan

dengan

kerusakan

sensori motor

askep .. jam

pasien tdk

mengalami

konstipasi dg#2

Pasien

mampu 7'7

lembek tanpa

kesulitan


konstipasi

+onitor pergerakan usus,

frekuensi, konsistensi 4dentikasi diet penyebab

konstipasi

'njurkan pada pasien untuk

makan buah"buahan dan

makanan berserat tinggi

+obilisasi bertahab

'njurkan pasien uA

meningkatkan intake makanan

dan cairan

9aluasi intake makanan dan

minuman

#olaborasi medis uA

pemberian laksan kalau perlu3

!indrom

desit !elf

care b.d

kelemahan,

penyakitnya

!etelah

dilakukan

asuhan

kepera%atan

. jam

kebutuhan ps

sehari hari

terpenuhi

dengan criteria

hasil 2

Pasien dapat

melakukan

aktiitas

sehari"hari

makan,

moblisasi

Bantuan -era4atan 6!r!

+onitor kemampuan pasien

terhadap pera%atan diri

+onitor kebutuhan akan

personal hygiene, berpakaian,

toileting dan makan

7eri bantuan sampai klien

mempunyai kemapuan untuk

mera%at diri

7antu klien dalam memenuhi

kebutuhannya.

'njurkan klien untuk

melakukan aktiitas sehari"hari

sesuai kemampuannya

Pertahankan aktiitas

pera%atan diri secara rutin


25/26

secara

minimal,

kebersihan,

toileting danberpakaian

bertahap

#ebersihan

diri pasien

terpenuhi

9aluasi kemampuan klien

dalam memenuhi kebutuhan

sehari"hari.

7erikan reinforcement atasusaha yang dilakukan dalam

melakukan pera%atan diri sehari

hari.

3

3

#urang

pengetahuan

keluarga

tentang

penyakit dan

pera%atanny

a bAd kurang

paparan dan

keterbatasan

kognitif

!etelah

dilakukan

askep jam

pengetahuan

keluarga klien

meningkat dg

#2

#eluarga

menjelaskan

tentang

penyakit,

perlunya

pengobatan

dan

memahami

pera%atan

#eluarga

kooperatiedan

mau kerjasama

saat dilakukan

tindakan

'engajarkan -r#ses

-enak!t

#aji pengetahuan keluarga

tentang proses penyakit

Jelaskan tentang patosiologi

penyakit dan tanda gejala

penyakit

7eri gambaran tentaang

tanda gejala penyakit kalau

memungkinkan

4dentikasi penyebab

penyakit

7erikan informasi pada

keluarga tentang keadaan

pasien, komplikasi penyakit.

Diskusikan tentang pilihan

therapy pada keluarga dan

rasional therapy yang diberikan.

7erikan dukungan pada

keluarga untuk memilih atau

mendapatkan pengobatan lain

yang lebih baik.

Jelaskan pada keluarga


26/26

tentang persiapan A tindakan

yang akan dilakukan3

/

#erusakan

komunikasi

erbal b.d

penurunan

sirkulasi ke

otak.

!etelah

dilakukan

askep jam,

kemamapuan

komunikasi

erbal

meningkat, dg

#2

Penggunaan

isyarat

&onerbal

Penggunaan

bahasa tulisan,

gambar

Peningkatan

bahasa lisan

'en6engar akt!(5

jelaskan tujuan interaksi

Perhatikan tanda non erbal

klien

#larikasi pesan bertanya

dan feedback.

indari barrierA halangan

komunikasi

Pen!ngkatan k#mun!kas!5

Des!t 7!+ara

8ibatkan keluarga utk

memahami pesan klien

!ediakan petunjuk

sederhana

Perhatikan bicara klien dg

cermat

Gunakan kata sederhana dan

pendek

7erdiri di depan klien saat

bicara, gunakan isyarat tangan.

7eri reinforcement positif

Dorong keluarga utk selalu

komunikasi denga klien

buat makalah tetanus 1

Documents