Ch. Hasudungan Nainggolan1061050188Kepaniteraan Klinik Ilmu Kedokteran KeluargaPeriode 2 Maret 4 April 2015STATUS UJIAN KEDOKTERAN KELUARGA

ANAMNESIS(Autoanamnesis)Keluhan Utama: Sering kesemutanKeluhan Tambahan: Mudah lelah sering mengantuk, mudah lapar, mudah haus, sering kencing terutama malam hari

Riwayat Perjalanan Penyakit SekarangPasien mengeluh sering kesemutan 6 bulan, pasien mengatakan kesemutan biasanya timbul di tangan dan kaki, kesemutan dirasakan hilang timbul, keluhan datang sewaktu-waktu tanpa sebab yang jelas, dan pasien tidak dapat memprediksikannya kemudian keluhan berlangsung kurang lebih 5 menit kemudian hilang namun 3 hari terakhir ini keluhan dirasakan semakin sering dan hebat. Untuk mengurangi keluhannya pasien memijat bagian tubuh yang mengalami kesemutan dan menempelkan koyo pada bagian yang dikeluhkan. Pasien juga sering merasa mudah lelah, walaupun tidak melakukan aktivitas berat dan sering mengantuk. Pasien pernah mengalami luka yang sukar kering dan lama sembuh, lalu pasien mengatakan pernah melihat kencingnya dikelilingi oleh semut saat buang air kecil di toilet kantor.

STATUS PASIENFASILITAS PELAYANAN KESEHATAN: Puskesmas Kelurahan Malaka Jaya

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGAAda anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama seperti pasien, yaitu ibu dan kakak perempuan pasienPasien merupakan anak ke 2 dari 3 bersaudaraDi keluarga pasien tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit kanker, jantung, dsb Pasien sudah menikah dan memiliki 1 anak laki-laki berumur 1 tahun 4 bulan

GENOGRAM

RIWAYAT PENYAKIT DAHULUKeluhan ini baru pertama kali dirasakan oleh pasienPasien baru pertama kali memeriksa kesehatannya ke dokter

RIWAYAT PERILAKU DAN KEBIASAAN PRIBADISebelum pasien sakit pasien mengaku memiliki kebiasaan makanan yang tidak terkontrolPasien biasanya memiliki frekuensi makan lebih dari 3x perhari dan apabila makan nasi biasanya pasien menambah porsi nasinyaPasien memiliki kebiasaan meminum kopi sachet-an yang sudah dicampur dengan gula pasir Jarang sekali minum air putihPasien jarang sekali olahraga, pasien mengatakan hanya bermain futsal dan renang namun tidak rutin.

Pasien memiliki riwayat kebiasaan merokok namun sudah berhenti sejak 6 bulan yang lalu. Dulunya apabila merokok, pasien menghabiskan rokoknya 2 bungkus perhari. Pasien tidak pernah minum minuman beralkohol.Aktivitas pasien saat ini hanya di rumah saja bermain dengan anak sembari mencari lowongan pekerjaan.

RIWAYAT SOSIAL EKONOMIPasien tinggal dengan ibu, istri, dan anak laki-lakiSaat ini pasien memenuhi kebutuhan sehari-hari dari uang tabungan sewaktu pasien bekerja, setiap bulan pasien mengambil uang tabungan sejumlah diperlukan sajaPengeluaran pasien setiap bulan untuk biaya listrik seta kebutuhan pangan dan kebutuhan lainnya kurang lebih Rp. 1.800.000- Rp. 2.200.000Kakak perempuan pasien sudah menikah dan tinggal di Jakarta Timur serta adik laki-laki pasien belum menikah dan tinggal di kos daerah Jakarta Barat karena bekerja

Rumah yang saat ini ditempati oleh pasien adalah rumah susun milik orang tua pasienLuas rumah pasien sekitar 36 m2 di dalamnya terdapat 2 kamar tidur, 1 kamar mandi, ruang tamu, dapur, ruang keluarga untuk menonton TV, atap rumah terbuat dari beton yang ditempati oleh warga lain, langit-langit dalam rumah cukup terawat.Lantai rumah pasien terbuat dari keramik masing-masing ruangan memiliki ventilasi yang cukup sumber air yang digunakan aadalah air tanah dengan pompaJarak septic tank dan sumber air kurang lebih 3 m sampah keluarga pasien diangkut oleh truk sampah setiap hari Hubungan sosial pasien dengan keluarga baik Pasien juga memiliki hubungan sosial yang baik dengan lingkungan sekitar pasien aktif dalam kegiatan gotong royong yang diadakan setiap bulan

Kesadaran: Compos mentisKeadaan Umum: Tampak sakit sedangTinggi badan: 170 cmBerat Badan: 76 KgIMT: 26,297

BB/ (TB2) = 76/(1,70x1,70) = 26,297 Kriteria :Kurang: < 18,5Normal: 18,5-22,9Lebih: >23Pra obes: 23-24,9Obese kelas I: 25-29,9Obese kelas II: >30Status Gizi: Obese Kelas I

Tanda Vital

Tekanan Darah: 110/80 mmHgNadi: 86x / menitPernafasan: 20x / menitSuhu: 36,6 C

Status GeneralisKepala: Normocephali, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabutMata: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+, ukuran pupil 3 mm/3mm, isokor, lensa jernih/jernihTelinga: normo aurikuler, liang telinga lapang/lapang, tidak ada serumen, sekret -/-Hidung: Tidak ada deformitas, liang hidung lapang/tidak lapang, sekret -/-

Tenggorokan: Uvula di tengah, arkus faring simetris, arcus faring tidak hiperemis, tonsil tidak hiperemis, T2-T2Gigi dan mulut: Oral higienis kesan cukupLeher: JVP 5-2 cm, kelenjar tiroid tidak teraba membesar, KGB mandibula, mentalis, suprasternal, colli anterior, colli posterior kanan dan kiri tidak teraba membesar.Paru:Inspeksi : Gerakan dinding dada simetrisPalpasi : Vokal fremitus teraba simetris kanan-kiriPerkusi : Paru kanan-kiri sonorAuskultasi : Vesikuler kanan dan kiri, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Jantung: Inspeksi: Iktus cordis tidak terlihatPalpasi : Iktus cordis teraba di ICS V sinistraPerkusi : Batas paru hati di ICS VI garis midclavicula dextra, batas paru lambung di ICS V garis axilaris anterior sinistra, batas jantung kanan di ICS V garis parasternalis dextra, batas jantung kiri di ICS VI garis axilaris anterior sinistra. Kesan : tidak ada pembesaran jantungAbdomen:Inspeksi: Tampak datarAuskultasi: Bising usus (+), normal 6x/menit, bruits (-)Palpasi: Hepar dan limpa tidak teraba membesar, nyeri tekan (-), defence muscular (-)Perkusi: Timpani diseluruh lapangan abdomen

Ektremitas:Atas: akral hangat, capilary refill time < 2 detik, edema (-), palpasi arteri radialis teraba kanan dan kiriBawah: akral hangat, capilary refill time < 2 detik, edema (-), palpasi arteri dorsalis pedis teraba kanan dan kiri

Status Neurologis:Biseps: +/+Triseps: +/+APR: +/+KPR: +/+Test sensiblitas ektermitas superior dan inferior rasa raba dan nyeri: +/+Motorik ektermitas superior: 5555/5555Motorik ektermitas inferior: 5555/5555

PEMERIKSAAN PENUNJANG (anjuran)Gula Darah PuasaGula Darah 2 jam setelah PuasaUrin LengkapFungsi Ginjal: Ureum, KreatininProfil LipidHbA1C(tiap 4x setahun)

Hasil laboratorium tanggal 9 Maret 2015 laboratorium Puskesmas Malaka Jaya: GDS=529 gr/dlTanggal 21 Maret 2015, pasien sudah minum obat: GDS= 255 gr/dl

Penatalaksanaan AwalMedikamentosa: Metformin 500 mg 2x1 tab

Vitamin B6 2x1 tabNon Medikamentosa:Memberikan menu diet untuk pasien Diabetes Mellitus dilihat dari kebutuhan kalori per hari Menginformasikan kepada pasien cara minum obat yang benar dan teratur Mengedukasi pasien makanan yang memiliki glikemik indeks yang tinggi atau makanan yang dapat meningkatkan kadar gula darah Menyarankan pasien untuk berolahraga rutin minimal 3 kali seminggu dan edukasi jenis olahrga yang sesuai Memberitahu pasien untuk tetap kontrol rutin ke puskesmas

PERUMUSAN MASALAH KESEHATAN PASIENA.ASPEK PERSONALKeluhan utama : kesemutan pada tangan dan kaki Kekhawatiran : Pasien khawatir keluhan yang dirasakan akan semakin berat. Pasien cemas bahwa pasien akan mendapat komplikasi dari penyakitnya.Harapan : Pasien berharap agar keluhannya segera hilang.

B.ASPEK KLINISDiagnosa Kerja : Diabetes Mellitus Tipe 2

C.ASPEK RESIKO INTERNALUsia pasien 37 tahunPasien memiliki kebiasaan yang buruk makan makanan yang mengandung tinggi karbohidrat minum kopi yang dicampur dengan gula pasir yang tidak terkontrol.

D.ASPEK PSIKOSOSIAL KELUARGA DAN LINGKUNGANPasien tidak memiliki masalah yang sedang dihadapi dalam keluargaHubungan sosial pasien dengan keluarga harmonis dan baik, begitu juga dengan tetangga rumah pasien dan aktif dalam perkumpulan kemasyarakatan.

E.DERAJAT FUNGSIONALDerajat satu : pasien tidak memiliki keterbatasan beraktivitas dan masih dapat melakukan pekerjaan sendiri.

Rencana Penatalaksanaan Pasien

1Aspek PersonalEvaluasi :-Keluhan, kekhawatiran dan harapan pasien.Edukasi :-Memberikan informasi mengenai penyakit yang dialami pasien, penyebab, gejala klinis, pengobatan, prognosis, serta pencegahannya.Pasiendan Keluarga Pasien1 hariKeluhan dan kekhawatiran keluarga pasien dapat berkurang.Pasien dan keluarga dapat mengerti tentang penyakit, pencegahan dan pengobatan atas penyakit yang dialami pasien.

NoKegiatanRencana intervensiSasaranWaktuSasaran yang diharapkan

2

Aspek KlinisDiabetes Mellitus Tipe 2Evaluasi : Pemeriksaan tanda vital dan fisik umum dan pemeriksaan penunjang GDSTerapi non farmakologiMemberikan menu diet khusus pasien DM tipe 2 yang dilihat dari kebutuhan kalori per hariTerapi farmakologisMetformin 3 x 500 mgVitamin B6 3 x 1 hari untuk kesemutanEdukasi: Menginformasikan cara minum obat dan efek yang mungkin di timbulkan obatMengedukasi pasien makanan yang memiliki glikemik indeks yang tinggi atau makanan yang dapat meningkatkan kadar gula darahMenyarankan pasien untuk berolahraga rutin minimal 3 kali seminggu dan edukasi jenis olahrga yang sesuaiPasien1HariPasien dapat sadar betul mengenai penyakit serta faktor resikonya dan mau berusaha untuk minum obat secara teratur dan benar benar menjalankan terapinya dengan baik dan suksesDapat mengatur pola makan sesuai kebutuhan kalori dan menu diet DM

3Aspek Resiko InternalUsia pasien 37 tahunPasien memiliki kebiasaan yang buruk makan makanan yang mengandung tinggi karbohidrat, minum kopi sachet-an yang dicampur dengan gula pasir yang tidak terkontrolEdukasi :-menerangkan kepada pasien dan keluarga hal yang dapat meningkatkan gula darah- menerangkan mengenai komplikasi yang dapat terjadi jika gula darah tidak terkontrol- menjelaskan penyakit diabetes dapat diturunkan dan penyakit tsb dapat pula didapat oleh karena pola hidup yang tidak sehat-mengedukasi keluarga untuk mengingatkan pasien jika pasien mulai tidak meminum obat dan memakan camilan serta minuman manisnya- memberitahukan pasien pentingnya berolahraga terutama dengan keadaan pasien- Pasien dan keluarga pasien.2 hari-Pasien memiliki kesadaran untuk tidak mengabaikan penyakitnya dan melakukan kontrol gula darah secara rutin-Pasien memiliki kesadaran untuk menjaga kesehatannya dengan gaya hidup sehat -Pasien dapat menjaga keteraturan pola makan

4Aspek psikososial, keluarga dan lingkunganEdukasi:Pasien dapat mengatur keteraturan pola makan dengan baikTetap menjaga hubungan yang baik antar sesama anggota keluarga. Memotivasi pasien dan istri pasien ataupun anggota keluarga untuk menjaga keharmonisan rumah tangga dan keluarga serta bersama-sama berjuang demi kesembuhan pasienPasiendan keluarga pasien2 hariPasien dapat menjaga keteraturan pola makan Pasien beserta keluarga serumah dapat berhubungan baik dengan sesama dan anggota keluarga dan tidak menjadi beban pikiran.

Rumah Pasien tampak dari luar