STATUS OFTALMOLOGIS

1. ANAMNESISa. IdentitasNama: Jenis Kelamin: Umur: Pekerjaan: Alamat:Suku:Agama: Tanggal Masuk RS: b. Keluhan Utama: c. Riwayat Penyakit Sekarang

d. Riwayat Penyakit Dahulu

e. Riwayat Penyakit Keluarga

2. PEMERIKSAAN FISIKa. Tanda-tanda vitalKeadaan umum : Kesadaran: Tekanan darah: Nadi: Pernapasan: Suhu: b. Status generalisKepala: Mata: Dada-Perut: Jantung

Paru

Abdomen Ekstremitas:

c. Status oftalmologisODOS

Mata kananMata kiri

Visus

Ptosis ( ), lagoftalmus ( ) edema ( )PalpebraPtosis ( ), lagoftalmus ( ) edema ( )

Hiperemis ( ), sekret ( )Injeksi ( ) KonjungtivaHiperemis ( ), sekret ( )Injeksi ( )

Jernih ( ), Edema ( ), Sikatrik ( )KorneaJernih ( ), Edema ( ), Sikatrik ( )

Bilik Mata Depan

Warna iris :Pupil: reflek cahaya langsung ( ), reflek cahaya tak langsung ( )Iris dan PupilWarna iris :Pupil: reflek cahaya langsung ( ), reflek cahaya tak langsung ( )

Lensa

Refleks Fundus

TIO

Parase/Paralyse

Lapang Pandang

3. RESUME

4. DIAGNOSIS KERJA

5. DIAGNOSIS BANDING

6. TATALAKSANA