sinusitis kronik tinjaun pustaka

7/28/2019 Sinusitis Kronik Tinjaun Pustaka

1/14

1

BAB 1

PENDAHULUAN

Sinusistis merupakan penyakit yang sering ditemukan dalam praktek

dokter sehari-hari bahkan dianggap sebagai salah satu penyebab gangguan

kesehatan tersering di seluruh dunia.1

Istilah rinosinusitis akhir-akhir ini sering digunakan untuk mengganti

istilah sinusitis. Karena jarang peradangan mukosa sinus yang berdiri sendiri.

Salah satu penyebab utama pada rinosinusitis adalah gangguan drainase terhadap

patensi kompleks osteomeatal. Variasi antaomi hidung dan sinus paranasalis

seperti: sel frontal, sel agger nasi, bula etmoid, prosessus unsinatus, konka

bullosa, sel haller dan deviasi septi merupakan salah satu faktor penyebab

gangguan drainase hidung dan sinus paranasalis sehingga diduga menjadi faktor

predisposisi terhadap kejadian rinosinusitis kronik. Variasi anatomi tersebut dapat

menyebabkan ostruksi terhadap kompleks ostiomeatal (KOM) dan mengganggu

pembersihan mukosilia sehingga memungkinkan terjadinya rinosinusitis kronik. 2,3

Dilaporkan 3,7% insiden komplikasi intrakranial dari semua pasien yang

datang ke rumah sakit dengan gejala klinik rinosinusitis. 35-65% rinosinusitis

sebagai sumber abses subdural. Komplikasi intrakranial rinosinusitis umumnya

akibat perluasan dari penyakit pada sinus frontal, etmoid atau sphenoid termasuk

meningitis, empyema subdural atau epidural, abses otak dan thrombosis. 2

Sinusitis pada dasarnya bersifat rinogenik yaitu perluasan dari infeksi

hidung. Pada sinusitis kronik, sumber infeksi berulang cenderung berupa stenotik.

Inflamasi menyebabkan saling menempelnya mukosa yang berhadapan dalam

ruang yang sempit sehingga terjadi gangguan transport mukosiliar yangmenyebabkan retensi mukus dan mempertinggi pertumbuhan bakteri dan virus.

Infeksi kemudian menyebar ke sinus yang berdekatan. Dewasa ini teknik operasi

bedah sinus endoskopi fungsional (BSEF) merupakan kemajuan ilmu yang sangat

berarti dalam tatalaksana penyakit rinosinusitis kronik. Gambaran anatomi sinus

paranasalis pada CT Scan merupakan kondisi awal yang harus diketahui sebelum

pembedahan sinus endoskopi begitu juga dengan evaluasi perluasan penyakit

1


2/14

2

sehingga membantu operator dalam mengarahkan operasi sesuai dengan luasnya

kelainan yang ditemukan. 2

CT scan merupakan metode yang baik untuk evaluasi struktur anatomi

karena dapat memperlihatkan dengan jelas struktur anatomi hidung dan sinus

paranasal seperti kondisi kompleks ostiomeatasl, kelainan anatomi, visualisasi ada

atau tidaknya jaringan patologis di 4 sinus dan perluasannya. Pemeriksaan CT

Scan mampu memberikan gambaran struktur anatomi pada area yang tidak

tampak melalui endoskopi. Pemeriksaan ini sangat baik dalam memperlihatkan

sel-sel etmoid anterior, dua pertiga atas kavum nasi dan resessus frontalis. Pada

daerah ini CT Scan dapat memperlihatkan lokasi faktor penyebab sinusitis kronis

yaitu KOM. 2

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Sinusistis kronik adalah peradangan pada mukosa sinus paranasalis yang

berlangsung lebih dari 3 bulan, dimana terdapat perubahan patologik pada mukosa

hidung yang komplek dan bersifat ireversibel.

1,2,8

Mukosa biasanya menebal,membentuk lipatan-lipatan atau pseudopolip. Epitel permukaan tampak

mengalami deskuamasi, regenerasi, metaplasia, atau epitel biasa dalam jumlah

yang bervariasi pada suatu irisan histologis yang sama. Pembentukan mikro abses,

dan jaringan granulasi bersama-sama dengan pembentukan jaringan parut. Secara

menyeluruh, terdapat infiltrasi sel bundar dan polimorfonuklear dalam lapisan

submukosa. 4

2.2 Anatomi Hidung


3/14

3

Hidung terdiri atas hidung luar dan hidung bagian dalam. Hidung bagian

luar menonjol pada garis tengah di antara pipi dan bibir atas ; struktur hidung luar

dibedakan atas tiga bagian, yang paling atas kubah tulang yang tak dapat

digerakkan, di bawahnya terdapat kubah kartilago yang sedikit dapat digerakkan

dan yang paling bawah adalah lobulus hidung yang mudah digerakkan. Bentuk

hidung luar seperti piramid dengan bagian-bagiannya dari atas ke bawah :

1)pangkal hidung (bridge), batang hidung (dorsum nasi), puncak hidung (hip), ala

nasi, kolumela, dan lubang hidung (nares anterior). Hidung luar dibentuk oleh

kerangka tulang dan tulang rawan yang dilapisi oleh kulit, jaringan ikat dan

beberapa otot kecil yang berfungsi untuk melebarkan atau menyempitkan lubang

hidung. Kerangka tulang terdiri dari tulang hidung (os nasal), prosesus frontalis os

maksila dan prosesus nasalis os frontal, sedangkan kerangka tulang rawan terdiri

dari beberapa pasang tulang rawan yang terletak di bagian bawah hidung, yaitu

sepasang kartilago nasalis lateralis superior, sepasang kartilago nasalis lateralis

inferior yang disebut juga sebagai kartilago ala mayor dan tepi anterior kartilago

septum.5


4/14

4

Bagian hidung dalam terdiri atas struktur yang membentang dari

os.internum di sebelah anterior hingga koana di posterior yang memisahkan

rongga hidung dari nasofaring. Kavum nasi dibagi oleh septum, dinding lateral

terdapat konka superior, konka media, dan konka inferior. Celah antara konka

inferior dengan dasar hidung dinamakan meatus inferior, berikutnya celah antara

konka media dan inferior disebut meatus media dan sebelah atas konka media

disebut meatus superior. 6,7,8

Gambar 1. Anatomi Hidung Dalam 4

Septum nasi

Septum membagi kavum nasi menjadi dua ruang kanan dan kiri. Bagian

posterior dibentuk oleh lamina perpendikularis os etmoid, bagian anterior oleh

kartilago septum (kuadrilateral) , premaksila dan kolumela membranosa bagian

posterior dan inferior oleh os vomer, krista maksila , Krista palatine serta krista

sfenoid. 6,7

2.2 Kavum nasi

Kavum nasi terdiri dari:

2.2.1 Dasar hidung

3


5/14

5

Dasar hidung dibentuk oleh prosesus palatine os maksila dan

prosesus horizontal os palatum. . 7


6/14

6

2.2.2 Atap hidung

Atap hidung terdiri dari kartilago lateralis superior dan inferior, os

nasal, prosesus frontalis os maksila, korpus os etmoid dan korpus os

sphenoid. Sebagian besar atap hidung dibentuk oleh lamina kribrosa

yang dilalui oleh filamen-filamen n.olfaktorius yang berasal dari

permukaan bawah bulbus olfaktorius berjalan menuju bagian teratas

septum nasi dan permukaan kranial konka superior. 7

2.2.3 Dinding Lateral

Dinding lateral dibentuk oleh permukaan dalam prosesus frontalis os

maksila, os lakrimalis, konka superior dan konka media yang

merupakan bagian dari os etmoid, konka inferior, lamina

perpendikularis os platinum dan lamina pterigoideus medial. 7

2.2.4 Konka

Fosa nasalis dibagi menjadi tiga meatus oleh tiga buah konka. Celah

antara konka inferior dengan dasar hidung disebut meatus inferior,

celah antara konka media dan inferior disebut meatus media dan di

sebelah atas konka media disebut meatus superior. Kadang-kadang

didapatkan konka keempat (konka suprema) yang teratas. Konka

suprema, konka superior dan konka media berasal dari massa

lateralis os etmoid. Sedangkan konka inferior merupakan tulang

tersendiri yang melekat pada maksila bagian superior dan palatum. 7

2.3 Meatus superior

Meatus superior atau fisura etmoid merupakan suatu celah yang sempit

antara septum dan massa lateral os etmoid di atas konka media. Kelompok sel-sel

etmoid posterior bermuara di sentral meatus superior melalui satu atau beberapaostium yang besarnya bervariasi. Di atas belakang konka superior dan di depan

korpus os sfenoid terdapat resesus sfeno-etmoidal, tempat bermuaranya sinus

sfenoid. 7

2.4 Meatus media

Merupakan salah satu celah yang penting yang merupakan celah yang

lebih luas dibandingkan dengan meatus superior. Di sini terdapat muara sinus

maksila, sinus frontal dan bagian anterior sinus etmoid. Di balik bagian anterior


7/14

7

konka media yang letaknya menggantung, pada dinding lateral terdapat celah

yang berbentuk bulan sabit yang dikenal sebagai infundibulum. Ada suatu muara

atau fisura yang berbentuk bulan sabit yang menghubungkan meatus medius

dengan infundibulum yang dinamakan hiatus semilunaris. Dinding inferior dan

medial infundibulum membentuk tonjolan yang berbentuk seperti laci dan dikenal

sebagai prosesus unsinatus. Di atas infundibulum ada penonjolan hemisfer yaitu

bula etmoid yang dibentuk oleh salah satu sel etmoid. Ostium sinus frontal,

antrum maksila, dan sel-sel etmoid anterior biasanya bermuara di infundibulum.

Sinus frontal dan sel-sel etmoid anterior biasanya bermuara di bagian anterior atas

dan sinus maksila bermuara di posterior muara sinus frontal. Adakalanya sel-sel

etmoid dan kadang-kadang duktus nasofrontal mempunyai ostium tersendiri di

depan infundibulum. 6,7

2.5 Meatus Inferior

Meatus inferior adalah yang terbesar di antara ketiga meatus mempunyai

muara duktus nasolakrimalis yang terdapat kira-kira antara 3 sampai 3,5 cm di

belakang batas posterior nostril. 6,7

2.6 Nares

Nares posterior atau koana adalah pertemuan antara kavum nasi dengan

nasofaring berbentuk oval dan terdapat di sebelah kanan dan kiri septum. Tiap

nares posterior bagian bawahnya dibentuk oleh lamina horisontalis palatum,

bagian dalam oleh os vomer, bagian atas oleh prosesus vaginalis os sfenoid dan

bagian luar oleh lamina pterigoideus. 7

Di bagian atap dan lateral dari rongga hidung terdapat sinus yang terdiri

atas sinus maksila, etmoid, frontalis dan sphenoid. Sinus maksilaris merupakan

sinus paranasal terbesar di antara lainnya, yang berbentuk piramid yang irregulardengan dasarnya menghadap ke fossa nasalis dan puncaknya menghadap ke arah

apeks prosesus zygomatikus os maksilla. 6,7,8

2.7 Kompleks ostiomeatal (KOM)

Kompleks ostiomeatal (KOM) adalah bagian dari sinus etmoid anterior

yang berupa celah pada dinding lateral hidung. Pada potongan koronal sinus

paranasal gambaran KOM terlihat jelas yaitu suatu rongga di antara konka media

dan lamina papirasea. Struktur anatomi penting yang membentuk KOM adalah


8/14

8

prosesus unsinatus, infundibulum etmoid, hiatus semilunaris, bula etmoid, agger

nasi dan ressus frontal. 5,9

Serambi depan dari sinus maksila dibentuk oleh infundibulum karena

sekret yang keluar dari ostium sinus maksila akan dialirkan dulu ke celah sempit

infundibulum sebelum masuk ke rongga hidung. Sedangkan pada sinus frontal

sekret akan keluar melalui celah sempit resesus frontal yang disebut sebagai

serambi depan sinus frontal. Dari resesus frontal drainase sekret dapat langsung

menuju ke infundibulum etmoid atau ke dalam celah di antara prosesus unsinatus

dan konka media.9

Gambar 2. Kompleks Ostio Meatal

9

2.3 Patofisiologi

Sinus paranasalis akut dapat menjadi kronik oleh berbagai faktor

yakni faktor alergi, faktor gangguan pada Komplek Ostio meatal (KOM)

yang menganggu patensi ostium ( deviasi septum nasi, polip bnasi, konka

bulosa). Mukosa juga mengandung subsatansi antimikrobial yang masuk

bersama udara pernafasan. 6,10 Organ-organ yang membentuk KOM

letaknya berdekatan dan bila edema, mukosa yang berhadapan akan saling


9/14

9

bertemu sehingga silia tidak dapat bergerak dan ostium tersumbat.

Akibatnya terjadi tekanan negatif di dalam rongga sinus yang

menyebabkan terjadinya transudasi. Kondisi ini bisa dianggap rinosinusitis

non-bacterial dan biasanya sembuh dalam beberapa hari tanpa

pengobatan. 1

Bila kondisi menetap sekret yang terkumpul dalam sinus

merupakan media yang baik untuk tumbuhnya dan multiplikasi bakteri.

Sekret menjadi purulen. Keadaan ini disebut sebagai rinosinusitis akut

bakterial dan memerlukan terapi antibiotik. Jika terapi tidak berhasil

inflamasi berlanjut sehingga terjadi hipoksia dan bakteri anaerob

berkembang . mukosa makin membengkak dan ini merupakan rantai siklus

yang berputar sampai akhirnya perubahan mukosa menjadi kronik yaitu

hipertrofi, polipoid atau pembengkakan polip dan kista. 1,6,10

Gambar 3. Siklus dari peristiwa yang berulang yang mengarah pada

peristiwa sinusitis kronik.4

2.4 Gejala klinis

Keluhan sinusitis kronik tidak khas sehingga sulit didiagnosis. Kadang

hanya 1 atau 2 gejala saja. Gejala utama adalah rinore yang kronik dengan


10/14

10

sekret mukopurulen. Kadang-kadang terjadi sakit kepala kronik. Gejala

lain adalah hidung buntu kadang-kadang terjadi penurunan penciuman dan

pengecapan. Dapat terjadi sekret bercampur darah dari hidung atau sekret

yang turun ke faring (post nasal drip). 1,10

2.5 Diagnosis

Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik

dan pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan fisik dengan rinoskopi anterior

dan posterior. Pada rinoskopi anterior dapat ditemukan adanya sekret

mukopurulen yang kadang bercampur darah terutama pada meatus medius.

Dapat terjadi polip pada meatus medius. Dapat pula terjadi deviasi septum.

Pada pemeriksaan rinoskopi posterior dapat ditemukan post nasal drip

dengan sekret mukopurulen kadang bercampur darah. Pada pemeriksaan

transiluminasi pada sinus yang terkena warnya akan menjadi gelap (hanya

sinus maksila dan sinus frontal). 1,10

2.6 Pemeriksaan penunjang

- Foto polos sinus

Foto polos yang digunakan adalah foto polos posisi Waters, PA dan

lateral, dan secara umum hanya mampu menilai kondisi sinus-sinus besar

seperti maksila dan frontal, dimana jika terdapat suatu kelainan akan

tampak adanya penebalan mukosa, perselubungan, atau bentukan polip/

mukokel, batas udara-cairan (air fluid level). 1

- Endoskopi nasal

Pemeriksaan endoskopi nasal dilakukan untuk mengevaluasi kondisi

kavum nasi yaitu inflamasi yang terjadi pada mukosa sinus dan nasal

melihat adanya suatu masa atau lesi yang telah ditemukan padapemeriksaan fisik sebelumnya hingga ke nasofaring dimana dengan

pemeriksaan ini dapat melihat keadaan dinding lateral hidung.

ProfilEvidence untuk pemeriksaan ini adalah Level D (opini dari ahli). 9,10

- CT Scan

CT Scan merupakan gold standart yang digunakan untuk diagnosis

sinusitis karena dengan CT Scan maka dapat melihat anatomi dari hidung

dan sinus, adanya penyakit dalam hidung dan sinus, adanya kelainan di


11/14

11

KOM (kompleks ostiomeatal) secara menyeluruh dan diperlukan

khususnya pada sinusitis yang unilateral untuk menyingkirkan

kemungkinan keganasan,. Indikasi dilakukan CT Scan adalah mengalami

sinusitis kronik yang tidak membaik dengan pengobatan ataupun pasien

yang akan melakukan operasi sinus. 1,2,10

Profil Evidence untuk pemeriksaan ini adalah Level C (diagnostik dan

penelitian secara observasional). 9

- Pemeriksaan gigi atas

Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui adanya penyebab dari gigi

(dentogen) yang menyebabkan terjadinya sinusitis. 10

- Pemeriksaan Imunologi

Berdasarkan penelitian didapatkan hubungan antara alergi dan

rhinosinusitis pada dewasa. Test yang dilakukan adalah penhukuran

terhadap serum IgG, IgA dan IgM dan mendeteksi respon antibody

terhadap protein suatu antigen seperti TT (tetanus toxoid) atau

pneumococcal polysaccharide vaccine.

Profil Evidence untuk pemeriksaan ini adalah Level C (diagnostik dan

penelitian secara observasional).9

2.7 Komplikasi

- Kelainan Orbita

Sinus etmoidalis merupakan penyebab komplikasi pada orbita yang

tersering. Pembengkakan orbita dapat merupakan manifestasi etmoiditis

akut. Sinus frontalis dan sinus maksilaris yang terletak di dekat orbita

dapat pula menimbulkan infeksi isi orbita. Kelainan orbita yang dapat

menjadi penyulit sinusitis adalah edema palpebra, selulitis orbita, absesorbita serta trombosis sinus kavernosus yang disebabkan karena secara

anataomi letak sinus paranasal berdekatan dengan orbita terutama sinus

etmoid. 1,10

- Osteo mielitis

Biasanya terjadi karena adanya sinusitis frontalis dan sering terjadi pada

anak-anak. Nyeri tekan dahi setempat sangat berat. Gejala sistemik berupa

malaise, demam, dan menggigil. Pembengkakan diatas alis mata juga


12/14

12

lazim terjadi dan bertambah hebat bila terbentuk abses subperiosteal.

Sebagian terbentuk edema supraorbita dan mata menjadi tertutup. Timbul

fluktuasi dan tulang menjadi sangat nyeri tekan Radiogram dapat

memperlihatkan erosi batas-batas tulang dan hilangnya septa intrasinus

dalam sinus yang keruh. 1

- Kelainan intrakranial

Kelainan intrakranial yang dapat menjadi penyulit adalah abses

epidura/subdura, abses otak, meningitis, trombosis sinus kavernosus.

Komplikasi-komplikasi intrakranial ini sekali-kali tidak boleh ditafsirkan

selalu berjalan mengikuti urutan dari meningitis ke abses lobus frontalis.

Komplikasi ini dapat terjadi setiap saat dengan hanya sedikit atau tanpa

keterlibatan varian lainnya. Pengobatan infeksi supuratif intrakranial yang

berat kembali berupa terapi antibiotik yang intensif, drainase secara bedah

pada ruangan yang mengalami abses dan pencegahan penyebaran infeksi.10

- Kelainan Paru

Kelainan paru yang dapat menjadi penyulit adalah bronkiektasis serta

bronkitis kronik. Sinobronkitis adalah kelainan pada sinus yang disertai

dengan kelainan paru.1

2.8 Penatalaksanaan

- Terutama menghilangkan faktor penyebab. Perlu pembedahan untuk

patologi di KOM 10

- Bedah Sinus Endoskopi Fungisional (BSEF) atau Functional Endoscopic

Sinus Surgery (FESS) (Rekomendasi A) 11

BSEF adalah teknik operasi pada sinus paranasal dengan menggunakan

endoskop yang bertujuan untuk mengembalikan fungsi drainase danventilasi sinus. Prinsipnya membuka dan membersihkan KOM (kompleks

osteomeatal) yang merupakan sumber penyumbatan dan infeksi. 1,3,10

Indikasi dilakukannya BSEF adalah sebagai berikut : 1,10

o Sinusitis kronik yang tidak membaik dengan pengobatan

o Sinusitis dengan penyulit

o Sinusitis jamur

Kontraindikasi dilakukan BSEF adalah sebagai berikut :12


13/14

13

o Osteitis atau osteomielitis tulang frontal

o Pasca operasi radikal dengan hipoplasia rongga hidung

o Penderita dengan diabetes mellitus, malignancy, kelainan

hemostatis yang tidak terkontrol oleh dokter spesialis yang sesuai

dengan bidangnya.

- Irigasi sinus maksila

Tujuan dilakukan irigasi nasal adalah untuk meningkatkan fungsi dari

mucociliary clearence dan menurunkan edema pada mukosa hidung. 9

Profil Evidence untuk pemeriksaan ini adalah Level B (randomized

controlled trials and epidemiologic studies with limitations). 9

- Bedah Caldwell Luc untuk sinusitis maksila kronik 10

- Pemberian antibiotik disesuaikan dengan kuman penyebab, terutama juga

untuk eradikasi kuman penyebab B-laktamase dan kuman anaerob

Dapat diberikan amoxyciline, amoxyciline + clavulanic acid,

cephalosporine generasi II/III oral, clindamycine. Bila perlu ditambahkan

metronidazole untuk kuman anaerob. Perawatan gigi bila ada penyebab

dentogen. 10

2.9 Pencegahan

Pasien dapat mengurangi paparan dari patogen dengan mencuci tangan

menggunakan sabun ataupun handrub setiap waktu terutama setelah bersentuhan

dengan orang yang sedang sakit. Berdasarkan penelitian Third National Health

and Nutrition Examination Survey, paparan dan penggunaan rokok dapat

meningkatkan resiko terjadinya sinusitis ataupun masalah dengan sinus. 9

BAB 3


14/14

14

PENUTUP

Kesimpulan

Berdasarkan tinjaun pustaka yang telah ada, maka dapat disimpulan beberapa hal

sebagai berikut :

1. Sinusitis kronik adalah peradangan pada mukosa sinus paranasalis yang

berlangsung lebih dari 3 bulan, dimana terdapat perubahan patologik pada

mukosa hidung yang komplek dan bersifat ireversibel

2. Diagnosis sinusitis kronis adalah dengan anamnesis, pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan penunjang.

3. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah foto polos sinus,

endoskopi nasal, CT Scan, Pemeriksaan gigi atas dan pemeriksaan

imunologi

4. Komplikasi yang dapat terjadi adalah kelainan orbita, osteomielitis,

kelainan intrakranial, dan kelainan paru

5. Penatalaksanaan yang dilalukakan adalah sebagai berikut :

a. Bedah Sinus Endoskopi Fungisional (BSEF)

b. Irigasi sinus maksila

c. Bedah Caldwell Luc

d. Pemberian antibiotik sesuai dengan kuman penyebab

6. Pencegahan adalah dengan mengurangi paparan dari patogen.

13

sinusitis kronik tinjaun pustaka

Documents