ruptur buli new

7/13/2019 Ruptur Buli New

1/23

BAB I

PENDAHULUAN

Buli buli merupakan organ berongga yang berfungsi sebagai tempat penampungan urin

sebelum diekskresikan oleh tubuh. Buli buli terletak dan terlindungi di dalam cavum pelvis,

dan jarang mengalami ruptur apabila buli buli dalam keadaan kosong(1). Kecuali bila memang

ada trauma yang sangat berat yang mengakibatkan patah tulang pelvis, tusukan benda tajam,

atau tembakan peluru(2). Kondisi yang berbeda bila buli buli dalam keadaan terisi penuh,

maka kecenderungan buli buli untuk mengalami ruptur akan lebih besar(1).

Ruptur buli buli bisa tampak sebagai satu satunya cedera yang berdiri sendiri pada

pasien. Seringnya ruptur buli buli disertai dengan cedera beberapa organ lainnya. Brosman

melaporkan bahwa dari 72% pasien yang mengalami ruptur buli buli berhubungan dengan

terjadinya fraktur tulang pelvis(3). Berdasarkan penelitian oleh Cass didapatkan bahwa 94%

kejadian ruptur buli buli juga disertai dengan cedera organ lain, dengan angka mortalitas

mencapai 20%(4)

Cedera organ lain yang berkaitan dengan ruptur buli buli(1)

Kontusio Ruptur

intra

peritoneal

Ruptur

ekstra

peritoneal

Ruptur intra

dan ekstra

peritoneal

Total

Ruptur buli disertai dengan

cidera lain

Traktus Genitourinari

Fraktur costae

Ruptur diafragma

Laserasi lien

Laserasi hati

Perforasi usus

Patah tulang tengkorak

Patah tulang belakang

Patah tulang ekstremitas

Lain lain (vaskuler, kepala)

Meninggal

Angka kematian

120

5

22

2

8

8

7

18

5

67

20

18

14

26

2

6

1

3

2

3

3

1

13

4

7

24

34

2

7

2

6

2

7

2

6

19

10

14

39

2

-

1

-

-

-

1

-

-

1

-

-

-

182

9

36

5

17

12

18

23

12

100

34

39

20


2/23

Diagnosis yang tepat dan manajemen yang terpadu terhadap ruptur buli buli akan

memberikan hasil yang baik dengan angka morbiditas dan mortalitas minimal(5). Komplikasi

yang serius biasanya disebabkan oleh diagnosis yang terlambat serta kesalahan penanganan

sebagai akibat misdiagnosis, keterlambatan interpretasi klinis atau cedera yang kompleks

sebagai akibat dari trauma pelvis yang berat. Ruptur buli buli yang tidak terdeteksi dalam

jangka waktu tertentu dapat bermanifestasi dalam bentuk asidosis, azotemia, demam dan

sepsis, output urin kecil, peritonitis, ileus, ascites urin, kesulitan pernafasan.(6)

Tujuan

Penulisan makalah ini bertujuan untuk mempelajari dan mengetahui lebih dalam

tentang cara mendiagnosis, mengelola dan mengetahui prognosispenderita dengan ruptur

buli buli

Manfaat

Penulisan laporan kasus ini diharapkan dapat membantu dokter bedah dalam

menegakkan diagnosis, melakukan pengelolaan, dan mengetahui prognosis penderita ruptur

buli buli


3/23

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Buli-buli adalah organ berongga yang terdiri atas 3 lapis otot detrusor yang saling

beranyaman(7). Di sebelah dalam adalah otot longitudinal, di tengah merupakan otot sirkuler,

dan paling luar merupakan otot longitudinal. Mukosa buli-buli terdiri atas sel-sel transisional

yang sama seperti pada mukosa-mukosa pada pelvis renalis, ureter, dan uretra posterior. Pada

dasar buli-buli kedua muara ureter dan meatus uretra internum membentuk suatu segitiga

yang disebut trigonum buli-buli(8).

Kalau kita mengiris buli-buli membujur dari facies superior ke cervix, maka berturut turut

dari luar kedalam akan terlihat(9)

Tunica serosa (peritoneum parietale) Tela subserosa (fascia endopelvina) Tunica muscularis (m. Detrussor vesicae) Tela submucosa Tunica mucosa

Gambar 1. Lapisan histologis Buli buli

Dikutip dari Hazem Orabi(10)

Secara anatomik bentuk buli-buli terdiri atas 3 permukaan(11), yaitu (1) permukaan superior

yang berbatasan dengan rongga peritoneum, (2) dua permukaan inferiolateral, dan (3)

permukaan posterior. Permukaan superior merupakan lokus minoris (daerah terlemah)

dinding buli-buli.

Buli-buli berfungsi menampung urine dari ureter dan kemudian mengeluarkannya melaluiuretra dalam mekanisme miksi (berkemih). Dalam menampung urine, buli-buli mempunyai


4/23

kapasitas maksimal, yang volumenya untuk orang dewasa kurang lebih adalah 300 450 ml;

sedangkan kapasitas buli-buli pada anak menurut formula dari Koff adalah(7):

Kapasitas buli-buli = {Umur (tahun) + 2} x 30 ml

Pada saat kosong, buli-buli terletak di belakang simfisis pubis dan pada saat penuh berada di

atas simfisis sehingga dapat dipalpasi dan diperkusi(1). Buli-buli yang terisi penuh memberi-

kan rangsangan pada saraf aferen dan menyebabkan aktivasi pusat miksi di medula spinalis

segmen sakral S2-4.. Hal ini akan menyebabkan kontraksi otot detrusor, terbukanya leher

buli-buli, dan relaksasi sfingter uretra sehingga terjadilah proses miksi(12).

Anatomi dan Fisiologi Vesica Urinaria

Lokasi dan deskripsi

Buli Buli terletak tepat di belakang pubis, di dalam cavitas pelvis.Buli Buli

mempunyai dinding otot yang kuat. Bentuk dan batas batasnya sangat bervariasi sesuai

dengan jumlah urin di dalamnya(11). BuliBuli yang kosong pada orang dewasa seluruhnya

terletak di dalam pelvis; bila BuliBuli terisi, dinding atasnya terangkat sampai masuk regio

hypogastricum. Pada anak kecil, Buli Buli yang kosong menonjol di atas apertura pelvis

superior; kemudian bila cavitas pelvis membesar, BuliBuli terbenam di dalam pelvis untuk

menempati posisi seperti pada orang dewasa(11).

BuliBuli yang kosong berbentuk piramid mempunyai apex, basis dan sebuah facies

superior serta dua buah facies inferolateralis; juga mempunyai collum(7).


5/23

Apex vesicae mengarah ke depan dan terletak di belakang pinggir atas symphysis

pubica. Apex vesica dihubungkan dengan umbilicus oleh ligamentum umbilicale medianum

(sisa urachus).

Basis, atau facies posterior vesica, menghadap ke posterior dan berbentuk segitiga.

Sudut superolateralis merupakan tempat muara ureter, dan sudut inferior merupakan tempat

asal urethra. Kedua ductus deferens terletak berdampingan di facies posterior vesica dan

memisahkan vesicula seminalis satu dengan yang lain. Bagian atas facies posterior vesica

diliputi oleh peritoneum yang membentuk dinding anterior excavatio rectovesicalis. Bagian

bawah facies posterior dipisahkan dari rectum oleh ductus deferens, vesicula seminalis, dan

fascia rectovesivalis

Facies superior vesica diliputi oleh peritoneum dan berbatasan dengan lengkung ileum

atau colon sigmoideum. Sepanjang pinggir lateral permukaan ini, peritoneum melipat ke

dinding lateral pelvis.

Bila Buli Buli terisi, bentuknya menjadi lonjong, facies superiornya membesar dan

menonjol ke atas, ke dalam cavitas abdominalis. Peritoneum yang meliputinya terangkat pada

bagian bawah dinding anterior abdomen sehingga BuliBuli berhubungan langsung dengan

dinding anterior abdomen.(7)


6/23

Facies inferolateralis di bagian depan berbatasan dengan bantalan lemak retropubica

dan pubis. Lebih ke posterior, facies tersebut berbatasan di atas dengan musculus obturatorius

internus dan di bawah dengan musculus levator ani(11).

Collum vesica berada di inferior dan terletak pada facies superior prostatae. Di sini,

serabut otot polos dinding BuliBuli dilanjutkan sebagai serabut otot polos prostata. Collum

vesicae dipertahankan pada tempatnya oleh ligamentum puboprostaticum pada laki laki dan

ligamentum pubovesicale pada perempuan. Kedua ligamentum ini merupakan penebalan

fascia pelvis.

Bila Buli Buli terisi, posisi facies posterior dan collum vesica relatif tetap, tetapi

facies superior vesicae naik ke atas, masuk ke dalam cavitas abdominalis seperti yang telah

dijelaskan sebelumnya.

Tunica mucosa sebagian besar berlipat lipat pada BuliBuli yang kosong dan lipatan

lipatan tersebut akan menghilang bila Buli Buli terisi penuh. Area tunica mucosa yang

meliputi permukaan dalam basis Buli Buli dinamakan trigonum vesica liutaudi. Di sini,

tunica mucosa selalu licin, walaupun dalam keadaan kosong(11). karena membrana mucosa

pada trigonum ini melekat dengan erat pada lapisan otot yang ada di bawahnya.

Sudut superior trigonum ini merupakan tempat muara uretere dan sudut inferiornya

merupakan ostium urethrae internum. Ureter menembus dinding Buli - Bulisecara miring dan

keadaan ini yang membuat fungsinya seperti katup yang mencegah aliran balik urine ke

ginjal pada waktu Buli - Buliterisi.

Trigonum vesicae dibatasi sebelah atas oleh rigi muscular yang berjalan dari muara

ureter yang satu ke muara ureter yang lain dan disebut sebagai plica interureterica. Uvula

vesicae merupakan tonjolan kecil yang terletak tepat di belakang ostiium urethrae yang

disebabkan oleh lobus medius prostatae yang ada di bawahnya(11).

Tunica muscularis Buli Buli terdiri atas otot polos yang tersusun dalam tiga lapisan

yang saling berhubungan yang disebut sebagai musculus detrusor vesicae. Pada collum

vesicae, komponen sirkular dari lapisan otot ini menebal membentuk musculus sphincter

vesica.

Pendarahan

Arteria

Arteria vesicalis superior dan inferior, cabang arteria iliaca interna

Venae

Venae membentuk plexus venosus vesicalis, di bawah berhubungan dengan plexus

venosus prostaticus dan bermuara ke vena iliaca interna.


7/23

Aliran limf

Pembuluh limf bermuara ke nodi iliaci interni dan externi

Persarafan

Persarafan Buli Buli berasal dari plexus hypogastricus inferior. Serabut

pascaganglionik simpatis berasal dari ganglion lumbalis pertama dan kedua lalu berjalan

turun ke Buli - Bulimelalui plexus hypogastricus.; serabut preganglionik parasimpatikus yang

muncul sebagai nervi splanchnici pelvici berasal dari nervus sacrales kedua, ketiga, dan

keempat, berjalan melalui plexus hypogastricus menuju ke dinding vesica urinaria, di tempat

ini serabut tersebut bersinaps dengan neuron postganglionik, sebagian besar serabut aferen

sensorik yang berasal dari Buli - Bulimenuju sistem saraf pusat melalui nervi splanchnici

pelvici. Sebagian serabut aferen berjalan bersama saraf simpatis melalui plexus hypogastricus

dan masuk ke medulla spinalis segmen lumbalis pertama dan kedua(11).

Saraf simpatis menghambat kontraksi musculus detrusor vesicae dean merangsang

penutupan musculus sphincter vesicae. Saraf parasimpatis merangsang kontraksi musculus

detrusor vesicae dan menghambat kerja musculus sphincter vesicae

Refleks berkemih

mikturisi atau berkemih yaitu proses pengosongan kandung kemih diatur oleh dua

mekanisme: refleks berkemih dan kontrol volunter

Refleks berkemih dicetuskan apabila reseptor regang di dalam vesica terangsang. Rata

rata Buli - Bulidewasa dapat menampung hingga 250 400 ml. Semakin besar peregangan

melebihi ambang ini, semakin besar tingkat pengaktifan reseptor. Serat serat aferen dari

reseptor regang membawa impuls melalui nervi splanchnici pelvici dan masuk medulla

spinalis segmen sacralis 2, 3, 4 (gambar 4) sebagian impuls aferen berjalan bersama dengan

saraf simpatis yang membentuk plexus hypogastricus dan masuk segmen lumalis 1 dan 2

medulla spinalis.(12)

Impuls eferen parasimpatis meninggalkan medula spinalis dari segmen sacralis 2, 3, 4,

lalu berjalan melalui serabut preganglionik parasimpatis dengan perantaraan nervi

splanchnici pelvici dan plexus hypogastricus infereior ke dinding vesica urinaria, tempat saraf

saraf tersebut bersinaps dengan neuron postganglionik, melalui lintasan saraf ini, otot polos

dinding Buli - Buli(musculus detrusor vesicae) berkontraksi dan musculus sphincer vesicae

dibuat relaksasi. Impuls eferen juga berjalan ke musculus sphinctger urethrae melalui nervus

pudendus (S2, 3, 4) dan menyebabkan relaksasi. Bila urin masuk ke urethra, impuls aferen

tambahan berjalan ke medulla spinalis dari urethra dan memperkuat refleks. Miksi dapat


8/23

dibantu oleh kontraksi otot abdomen dan meningkatkan tekanan intraabdominal dan tekanan

pelvicus sehingga timbul tekanan dari luar pada dinding vesica urinaria.

+

+

- +

Kontrol refleks dan volunter atas berkemih(12)

Rupture Buli

Etiologi

Ruptur buli bisa disebabkan baik oleh trauma tajam maupun trauma tumpul. Kurang

lebih 90% trauma tumpul buli-buli adalah akibat fraktur pelvis. Fiksasi buli-buli pada tulang

pelvis oleh fasia endopelvik dan diafragma pelvis sangat kuat sehingga cedera deselerasi

terutama jika titik fiksasi fasia bergerak pada arah berlawanan (seperti pada fraktur pelvis),

dapat merobek buli-buli(13). Robeknya buli-buli karena fraktur pelvis bisa pula terjadi akibat

fragmen tulang pelvis merobek dindingnya.

Kandung kemih

berkontraksi

Sfingter uretra

interna secara

mekanis terbuka

sewaktu kandung

kemih berkontraksi

Kandung kemih

Sfingter uretra eksterna

tetap tertutup sewaktu

neuron motorik terangsang

Sfingter uretra eksterna

membuka sewaktu neuron

motorik mengalami inhibisi

Kontrol refleks

Saraf parasimpatis Neuron motorik

Reseptor tegang

Kandung kemih terisiKorteks serebelum

Kontrol volunter


9/23

Kecenderungan buli untuk mengalami ruptur tergantung dari seberapa besar buli

mengalami distensi(14). Dalam keadaan penuh terisi urine, buli-buli mudah sekali robek jika

mendapatkan tekanan dari luar berupa benturan pada perut sebelah bawah. Buli-buli akan

robek pada daerah fundus dan menyebabkan ekstravasai urine ke rongga intraperitoneum .

Anak anak lebih cenderung untuk mengalami ruptur buli sebagai akibat lokasi buli yang

berada di luar cavum pelvis menjelang anak mencapai usia pubertas

Tindakan endourologi dapat menyebabkan trauma buli-buli iatrogenik antara lain pada

reseksi buli-buli transuretral (TUR Buli-buli) atau pada litotripsi(8). Demikian pula partus

kasep atau tindakan operasi di daerah pelvis dapat menyebabkan trauma iatrogenik pada buli-

buli.

Ruptura buli-buli dapat pula terjadi secara spontan; hal ini biasanya terjadi jika

sebelumnya terdapat kelainan pada dinding buli-buli. Tuberkulosis, tumor buli-buli, atau

obstruksi infravesikal kronis menyebabkan perubahan struktur otot buli-buli yang

menyebabkan kelemahan dinding buli-buli. Pada keadaan itu bisa terjadi ruptura buli-buli

spontanea

Gambar 2. Ruptura buli-buli. A. Intraperitoneal robeknya buli-buli pada derah fundus, menyebabkan

ekstravasasi urine ke rongga intraperitoneum, B. Ekstraperitoneal akibat fraktura tulang pelvis. Dikutip dariBasuki B Purnomo(7)

Secara garis besar, hal hal yang sering mengakibatkan ruptur buli antara lain adalah :

Ruptur buli sebagai akibat dari kecelakaan lalu lintas, terutama kecelakaankendaraan bermotor. Sebagai akibat dari benturan langsung pada saat

kecelakaan atau secara tidak langsung akibat terkena setir mobil atau sabuk

pengaman.

Cedera deselerasi dari buli yang biasanya terjadi akibat jatuh dari ketinggian.


10/23

Cedera tumpul akibat perkelahian, perut bagian bawah menerima pukulandan tendangan yang mengakibatkan ruptur buli. Biasanya juga disertai

dengan fraktur pelvis. Kurang lebih 10 % dari pasien yang mengalami fraktur

pelvis disertai dengan ruptur buli. Kecenderungan buli untuk mengalami

ruptur berbanding lurus dengan derajat distensi buli pada saat mengalami

trauma

Cedera luka tusuk akibat tembakan pistol atau tusukkan pisau di areasuprapubik. Sering dijumpai dengan adanya cedera organ abdomen atau

organ pelvis lainnya. Insiden trauma buli yang disertai dengan cedera ileum

mencapai 83 %. Insiden trauma buli yang disertai dengan cedera kolon

mencapai 33% dan yang disertai dengan cedera vaskular mencapai 82%

(dengan angka mortalitas mencapai 63%)

Trauma obstetri, sering terjadi pada partus macet atau kelahiran denganekstraksi forceps. Tekanan terus menerus dari kepala janin pada daerah pubis

ibu akan mengarah pada kejadian nekrosis buli. Laserasi langsung pada buli

ibu dilaporkan terjadi pada 0,3% persalinan dengan metode cesar. Riwayat

persalinan cesar sebelumnya juga menjadi salah satu faktor resiko.

Trauma ginekologi, pasca vaginal atau abdominal histerektomi. Kesulitanmembedakan bagian buli dan fascia pada pelvis akan menyebabkan trauma

buli

Ruptur buli pada saat melakukan biiopsi buli, cystolitholapaxy, transurethralresection of the prostate (TURP), atau transurethral resection of a bladder

tumor (TURBT). Insiden terjadinya ruptur buli pada saat biopsi berdasarkan

penelitian terdahulu kurang lebih mencapai 36 %

Trauma buli idiopatik, terjadi pada pasien alkoholik yang meminum alkoholdalam jumlah besar. Pembedahan buli sebelumnya merupakan salah satu

faktor resiko. Pada beberapa penelitian, ruptur buli dilaporkan terjadi pada

intraperitoneal. Terjadinya trauma jenis ini bisa sebagai akibat overdistensi

yang kemudian mengalami trauma eksternal yang sederhana


11/23

Gambar 3 mekanisme ruptur buli buli. Benturan langsung pada buli buli yang penuh

mengakibatkan peningkatan tekanan intravesicae. Dikutip dari smith(6)

Klasifikasi

Secara klinis cedera buli buli dibedakan menjadi kontusio buli buli, cedera buli

buli ekstra peritoneal dan cedera intra peritoneal.

Pada kontusio buli buli hanya terdapat memar pada dindingnya, mungkindidapatkan hematoma perivesikal, tetapi tidak didapatkan ekstravasasi urine

ke luar buli buli. Pada pasien yang mengalami kontusio buli buli

didapatkan kondisi klinis sebagai berikut

Pasien mengalami gross hematuri setelah terpapar trauma dengan hasilpemeriksaan imaging yang normal.

Pasien mengalami gross hematuri setelah aktivitas fisik yang berlebihan(lari jarak jauh, fitness berlebihan)

Buli buli dapat terlihat normal atau teardrop shape pada sistografi.

Kontusio bulibuli cenderung tidak berbahaya dan merupakan manifestasi

paling umum yang terjadi sebagai efek dari trauma tumpul. Pada umumnya

kontusio buli buli self limitting, dan tidak membutuhkan terapi yang


12/23

spesifik, cukup dengan beristirahat yang cukup untuk beberapa waktu

sampai hematuri membaik dengan sendirinya. Hematuri yang persisten atau

nyeri perut bagian bawah yang terus menerus perlu dilakukan pemeriksaan

yang lebih lanjut.

Cedera buli buli intra peritoneal (insidensi 50 % - 71 %) biasanya terjadipada saat buli buli dalam kedaan terisi penuh kemudian mendapatkan

trauma dari luar. Tekanan dari trauma itu diteruskan ke bagian terlemah buli

buli yaitu fundus yang dilingkupi oleh peritoneum. Trauma ini

menyebabkan robeknya fundus bulibuli sehingga urine mengalir ke rongga

peritoneal. Saat buli buli terisi penuh oleh urin, serat serat otot buli buli

akan meregang di seluruh bagian buli buli yang mengakibatkan dinding

buli buli akan relatif lebih tipis. Sehingga mengakibatkan kemampuan

dinding buli buli untuk menahan tekanan akan menurun dan mengakibatkan

buli buli menjadi lebih rentan untuk mengalami ruptur akibat tekanan(15).

Sebagai akibat dari proses tersebut, urin akan sangat mungkin untuk tumpah

ke dalam cavum abdomen. Ruptur buli intra peritoneal bisa tidak terdiagnosa

dalam hitungan hari bahkan minggu. Abnormalitas elektrolit (hiperkalemi,

hipernatremi, uremia, asidosis dan lain lain) akan muncul sebagai akibat dari

reabsorbsi urin yang terdapat dalam cavum peritoneal. Pasien bisa datang

dengan manifestasi klinis anuria, dan baru akan terdiagnosa ketika

didapatkan urinary ascites saat dilakukan paracentesis.

Cedera ekstra peritoneal (insidensi 25% - 43%)(16)terjadi akibat tertusuk olehfragmen tulang pelvis yang mengalami fraktur. Fragmen ini akan mencederai

dinding buli buli sebelah inferiolateral dan terjadi ekstravasasi urine ke

rongga ekstraperitoneal. 89% - 100% ruptur buli ekstra peritoneal disertai

dengan fraktur pelvis. Ruptur ini sering terkait dengan fraktur arkus pubis

anterior. Cedera yang hebat pada pelvis akan mengakibatkan kerusakan pada

ligamen puboprostatika yang akan mengakibatkan trauma pada permukaan

buli buli. Derajat trauma buli buli berhubungan dengan tingkat keberatan

fraktur.

Dari pemeriksaan sistografi ditemukan ekstravasasi kontras di sekitar basis

buli buli yang mengelilingi sampai spatium perivesikal. Buli buli akan


13/23

terlihat dalam pola flame-shape, starburst, atau featherlike patterns juga

sering ditemui.

Dengan cedera yang lebih kompleks, material kontras akan lebih menyebar

ke bagian penis, perineum bahkan hingga pada dinding abdomen anterior.

Ekstravasasi akan mencapai scrotum apabila fascia superior dari diafragma

urogenital atau diafragma urogenital itu sendiri mengalami disrupsi.

cedera buli-buli intraperitoneal bersamaan cedera ekstraperitoneal (2-12%).Jika tidak mendapatkan perawatan dengan segera 10-20% cedera buli-buli

akan berakibat kematian karena peritonitis atau sepsis.

Diagnosis

Manifestasi klinis dari ruptur buli-buli relatif tidak spesifik. Secara garis besar ada trias

simptoms yang sering muncul :

Gross hematuri Nyeri suprapubik Kesulitan atau ketidak mampuan miksi

Gambaran manifestasi klinis yang lain bergantung pada etiologi trauma, bagian buli-

buli yang mengalami cidera (intra/ekstraperitoneal), adanya organ lain yang mngalami

cedera, serta penyulit yang terjadi akibat trauma. Dalam hal ini mungkin didapatkan tanda

fraktur pelvis, syok, hematoma perivesika, atau tampak tanda sepsis dari suatu peritonitis atau

abses perivesika

Kebanyakan pasien dengan ruptur buli mengeluhkan terjadinya nyeri suprapubik atau

nyeri abdomen, meskipun masih banyak yang bisa buang air kecil. Bagaimanapun juga

kemampuan untuk bisa miksi tidak lantas menyingkirkan diagnosa ruptur buli.

Hematuria sering mengikuti terjadinya ruptur buli. Lebih dari 98 % ruptur buli diikutidengan gross hematuri dan 10% ruptur buli terjadi dengan hematuri mikroskopis, 10% pasien

dengan ruptur buli mengalami urinalisis yang normal.

Pemeriksaan fisik abdomen bisa ditemukan distensi abdomen, rebound tenderness.

Tidak adanya bising usus dan tanda tanda iritasi peritoneal mengindikasikan kemungkinan

terjadinya ruptur buli buli intraperitoneal. Pemeriksaan rektal toucher perlu dilakukan untuk

menyingkirkan kemungkinan terjadinya cedera rektum, dan pada pria perlu dilakukan untuk

mengevaluasi posisi prostat. Apabila prostat mengalami high riding atau sedikit elevasi,

kecurigaan mengarah pada cedera urethra proksimal yang disertai disrupsi buli buli.


14/23

Pemeriksaan pencitraan berupa sistografi yaitu dengan memasukkan kontras ke dalam

buli-buli sebanyak 300-400 ml secara gravitasi (tanpa tekanan) melalui kateter per-uretram.

Kemudian dibuat beberapa foto, yaitu

(1) foto pada saat buli-buli terisi kontras dalam posisi anterior-posterior (AP),

(2) pada posisi oblik, dan

(3) wash out film yaitu foto setelah kontras dikeluarkan dari buli-buli.

Jika didapatkan robekan pada buli-buli, terlihat ekstravasasi kontras di dalam rongga

perivesikal yang merupakan tanda adanya robekan ekstraperitoneal. Jika terdapat kontras

yang berada di sela-sela usus berarti ada robekan buli-buli intraperitoneal. Pada perforasi

yang kecil seringkali tidak tampak adanya ekstravasasi (negatif palsu) terutama jika kontras

yang dimasukkan kurang dari 250 ml.

Gambar 4 sistogram polos yang menunjukkan ruptur buli buli ekstraperitoneal dengan

extravasasi ke scrotum (dense flame shaped) dikutip dari campbell-wash (5)

Sebelum melakukan pemasangan kateter uretra, harus diyakinkan dahulu bahwa tidak

ada perdarahan yang keluar dari muara uretra. Keluarnya darah dari muara uretra merupakan

tanda dari cedera uretra. Jika diduga terdapat cedera pada saluran kemih bagian atas di

samping cedera pada buli-buli, sistografi dapat diperoleh melalui foto PIV.

Di daerah yang jauh dari pusat rujukan dan tidak ada sarana untuk melakukan sistografi

dapat dicoba uji pembilasan buli-buli, yaitu dengan memasukkan cairan garam fisiologis

steril ke dalam buli-buli sebanyak 300 ml kemudian cairan dikeluarkan lagi. Jika cairan

tidak keluar atau keluar tetapi kurang dari volume yang dimasukkan, kemungkinan besar ada

robekan pada buli-buli. Cara ini sekarang tidak dianjurkan karena dapat menimbulkan infeksiatau menyebabkan robekan yang lebih luas


15/23

Terapi dan penatalaksanaan

Secara umum, pengelolaan kasus ruptur buli buli mengikuti prinsip pengelolaan trauma

traktus urinarius.

Prinsipprinsip pengelolaan trauma traktus urinarius(8):

1. Semua benang harus yang dapat diserap. Benang berupa chromic catgut, vicryl ataupolyglycolic acid

Chromic catgut yaitu untuk ureter dan yang lainnya dapat digunakan untuk buli buli

atau uretra

2. Garis jahitan harus tidak boleh teregang3. Garis jahitan dibuat sehingga terjadi interposisi dengan omentum untuk menghindari

terjadinya fistula. Ini terutama dilakukan pada trauma buli buli pada waktu

histerektomi

4. Trauma pada ureter atau implantasi harus disangga dengan kateter yang sesuai sepertiinfant feeding tube 6F melalui orifisium ureter dan terus ke kranial sepanjang ureter

5. Pada trauma buli buli harus dilakukan kateterisasi menetap 510 hariLebih baik jika dilakukan kateter suprapubik dengan kateter nomor 14 F atau 16 F dan

dilakukan bladder training sebelum dilakukan pengangkatan

6. Trauma pada ureter juga harus dilakukan kateterisasiDaerah tempat trauma harus dilakukan pemasangan dren pasca bedah dengan ukuran

18 F

7. Biasanya dianjurkan pemakaian antibiotikaUntuk trauma kecil, suntikan gentamisin 80 mg saat operasi biasanya sudah cukup

untuk menghindari infeksi

Pada kontusio buli-buli, cukup dilakukan pemasangan kateter dengan tujuan untuk

memberikan istirahat pada buli-buli. Dengan cara ini diharapkan buli-buli sembuh setelah 7-

10 hari.

Pada cedera intraperitoneal harus dilakukan eksplorasi laparotomi untuk mencari

robekan pada buli-buli serta kemungkinan cedera pada organ lain. Jika tidak dioperasi

ekstravasasi urine ke rongga intraperitoneum dapat menyebabkan peritonitis. Rongga

intraperitoneum dicuci, robekan pada buli-buli dijahit 2 lapis, kemudian dipasang kateter

sistostomi yang dilewatkan di luar sayatan laparotomi.


16/23

Pada cedera ekstraperitoneal,robekan yang sederhana (ekstravasasi minimal) dianjurkan

untuk memasang kateter selama 7 10 hari, tetapi sebagian ahli lain menganjurkan untuk

melakukan penjahitan buli-buli dengan pemasangan kateter sistostomi. Namun tanpa

tindakan pembedahan kejadian kegagalan penyembuhan luka 15%, dan kemungkinan untuk

terjadinya infeksi pada rongga perivesika sebesar 12%. Oleh karena itu jika bersamaan

dengan ruptur buli-buli terdapat cedera organ lain yang membutuhkan operasi, sebaiknya

dilakukan penjahitan buli-buli dan pemasangan kateter sistostomi(17). Apalagi jika ahli

ortopedi memasang plat untuk memperbaiki fraktur pelvis, mutlak harus dialkukan penjahitan

buli-buli guna menghindari tejadinya pengaliran urine ke fragmen tulang yang telah

dioperasi.

Untuk memastikan bahwa buli-buli telah sembuh, sebelum melepas kateter uretra atau

kateter sistostomi, terlebih dahulu dilakukan pemeriksaan sistografi guna melihat

kemungkinan masih adanya ekstravasasi urine. Sistografi dibuat pada hari ke-10-14 pasca

trauma. Jika masih ada ekstravasasi kateter sistostomi dipertahankan sampai 3 minggu.

Poin kunci : indikasi untuk melakukan operasi bedah segera pada ruptur buli-buli

Cedera intraperitoneal dari trauma eksterna Cedera tusuk atau cedera iatrogenik Drainase buli buli yang tidak adekuat atau terdapat bekuan darah pada urin Cedera leher buli buli Cedera rektum atau vaginal Patah tulang pelvis terbuka Patah tulang pelvis yang membutuhkan fiksasi internal Pasien stabil yang menjalani laparotomi untuk alasan lain Fragmen tulang yang mengarah ke buli buli

Teknik Operasi

Posisi terlentang Desinfeksi lapangan pembedahan dengan larutan antiseptik. Lapangan pembedahan dipersempit dengan linen steril. Dengan pembiusan umum. Insisi kulit midline 10 cm, lapis demi lapis dan rawat perdarahan M. rektum abdominis dipisahkan pada linea alba (tengah-tengah)


17/23

Lemak prevesikal disisihkan kearah kranial sehingga buli-buli terlihatkeseluruhannya dengan jelas.

Periksa dengan teliti seluruh dinding buli-buli, tentukan letak, jumlah, ukuran danbentuk robekannya :

- Bila bentuk robekan tidak teratur, perlu dilakukan debridement pada tepi-

tepinya.

- Bila letak robekan di intraperitoneal, maka dilakukan repair trans peritoneal

Pasang DK 16F per urethra sebelum dilakukan penjahitan buli-buli, dan pastikan DKmasuk di dalam buli (balon kateter jangan dikembangkan dulu, agar tidak tertusuk

sewaktu menjahit buli) pada kasuskasus ruptura yang berat atau pertimbangan lain

perlu di pasang kateter sistostomi nomor 22 atau 24.

Jahit robekan buli 2 lapis, yaitu :- Jahit mukosa-muskulari buli dengan plain cutgut 3-0 secara jelujur biasa

- Jahit mukosa-muskularis dengan dexon 4-0, satu-satu

Kembangkan balon kateter dengan larutan garam fisiologis 10cc Lakukan test buli-buli, untuk mengecek jahitan buli (bocor atau tidak) Cuci lapangan operasi dengan larutan garam fisiologis sampai bersih Pasang drain redon perivesikal (di cavum Retzii) dan fiksasi dengan silk 1-0 di kulit Tutup lapangan operasi lapis demi lapis

- Dekatkan M. rektus abdominis dengan chromic 2-0 satu-satu

- Jahit lemak subkutan dengan plain cat-gut 3-0 satu-satu

- Jahit kulit dengan silk 3-0 satu-satu

Komplikasi operasi

Komplikasi pasca bedah ialah perdarahan dan infeksi luka operasi.

Perawatan Pascabedah

Lepas kateter pada hari ke 7 Lepas drain redon setelah lepas kateter dan produksinya < 20 cc dalam 2 hari berturut-

turut.

Pelepasan benang jahitan keseluruhan 10 hari pasca operasi.


18/23

Algoritma traumatumpul saluran kencing bagian bawah

Semua luka tusuk atau cedera intra peritoneal yang berdampak sebagai akibat trauma

eksterna harus dilakukan tatalaksana operasi pembedahan segera. Cedera yang demikian

seringkali lebih besar dari yang diperkirakan melalui sistografi dan jarang untuk bisa

membaik dengan sendirinya. Dan aliran urin yang terus menerus ke cavum peritoneum

mengakibatkan peritonitis.

Penelitian terbaru menunjukkan bahwa drainase menggunakan kateter suprapubik tidak

memberikan hasil yang lebih baik dibandingkan penggunaan kateter uretra saja.

Disamping itu, penatalaksanaan trauma buli buli juga tergantung pada besar atau

kecilnya trauma dan lokasi trauma :

1. Trauma minor/kebocoran yang kecilBila terjadi trauma tusukan jarum atau jahitan pada buli buli, misal pada

colposuspension. Maka jahitan harus dilepas, kemudian dilakukan kateterasi

suprapubik untuk beberapa hari dan dipasang dren di daerah suprapubik.

Extraperitoneal Intraperitoneal

Kateterisasi Laparotomi bila ada cedera

organ intra abdomen yang

lain

Repair Buli

- +

+ -

Trauma tumpul saluran kencing bawah

Tidak ada bloody discharge

(darah pada meatus)

Trauma multiple dan/atau

fraktur pelvis Bloody discharge

Echimosis perineal/skrotal

Hematom skrotum

Retensio urin

High riding prostat

Kateterasi

Bisa Tidak bisa Uretrogram retrogade

Tidak ada

hematuria

Observasi

Gross Hematuri/

Fraktur pelvis yang bermakna

Hematuria mikroskopis

Dan TD


19/23

Pengelolaan trauma buli buli dengan kateter sederhana harus diketahui terlebih dahulu

bahwa ekstravasasinya minimal, tidak ada infeksi, dan kebocorannya kecil saja. Jika

terdapat ekstravasasi dan adanya risiko infeksi atau lobang trauma lebih dari 23 cm,

maka buli buli harus diperiksa dengan teliti, jaringan perivesikel dikeringkan dan jika

perlu buli buli dijahit.

Jika trauma buli buli meliputi lapisan serosa dan sero muskular superfisial diperbaiki

dengan jahitan satu lapis interuptus atau jelujur dengan benang chromic catgut 3-0

Trauma kecil yang menembus mukosa buli buli ditutup dengan jahitan dua lapis

Gambar 5 penjahitan dengan jahitan interuptus benang chromic cat gut 3 0 melalui lapisan

muscular dan serosa dikutip dari wheelock dan krebs(18)

2. Trauma buli buli yang besarBila terjadi lobang besar meliputi dinding buli buli, setelah identifikasi batas batas

trauma, maka selanjutnya dijahit dengan dua lapis benang chromic catgut 2-0 atau 3-

0. Setelah memperbaiki trauma, buli buli didekompresi dengan drainase yang

kontinus menggunakan kateter folley nomor 16 atau 18 atau kateter malecot

suprapubik

Trauma pada leher buli buli sering terjadi pada prosedur uretropeksi. Bila hal ini terjadi

maka perbaikan harus segera dilakukan untuk menghindari perluasan ke uretrovesical

junction. Penutupan atau penjahitan menggunakan dua lapisan 3-0 absorbsi lambat, untukmencegah suatu bentuk cerobong pada leher buli buli tersebut.(19)


20/23

Trauma buli buli yang diketahui pasca bedah mungkin memerlukan pemeriksaan lanjut

untuk membedakan luka pada ureter

Manifestasi akutnya adalah demam dan sakit yang progresif, peritonitis reaksional.

Gambar 6. A dense flame-shaped pattern menunjukkan ekstravasasi ke pelvis akibat ruptur buli buli. B

sistogram ulangan pada pasien yang sama setelah 2 minggu drainase menggunakan kateter. Menunjukkan buli

buli yang sehat. Dikutip dari campbell wash(5)

Penyulit

Pada cedera buli-buli ekstraperitoneal, ekstravasasi urine ke rongga pelvis yang

dibiarkan dalam waktu lama dapat menyebabkan infeksi dan abses pelvis. Yang lebih berat

lagi adalah robekan buli-buli intraperitoneal, jika tidak segera dilakukan operasi, dapat

menimbulkan peritonitis akibat dari ekstravasasi urine pada rongga intra-peritoneum. Kedua

keadaan itu dapat menyebabkan sepsis yang dapat mengancam jiwa.

Kadang-kadang dapat pula terjadi penyulit berupa keluhan miksi, yaitu frekuensi dan

urgensi yang biasanya akan sembuh sebelum 2 bulan

Prognosis dan komplikasi

Diagnosis yang tepat dan manajemen yang terpadu terhadap ruptur buli buli akan

memberikan hasil yang baik dengan angka morbiditas dan mortalitas minimal. Komplikasi

yang serius biasanya disebabkan oleh diagnosis yang terlambat serta kesalahan penanganan

sebagai akibat misdiagnosis, keterlambatan interpretasi klinis atau cedera yang kompleks

sebagai akibat dari trauma pelvis yang berat. Ruptur buli buli yang tidak terdeteksi dalam

jangka waktu tertentu dapat bermanifestasi dalam bentuk asidosis, azotemia, demam dan

sepsis, output urin kecil, peritonitis, ileus, ascites urin, kesulitan pernafasan(20)

.


21/23

Kesalahan dalam mengenali bagian bagian buli buli, vagina, rektum akan berakibat

pada ruptur yang berujung fistula, striktura, dan rekonstruksi yang lebih sulit. Patah tulang

pelvis yang berat dapat mengakibatkan kerusakan neurologik baik reversibel maupun

irreversibel yang akan berpengaruh pada proses fisiologis miksi pasien


22/23

DAFTAR PUSTAKA

1. Guerriero G. Urologic Injuries. Devine CJ, editor. Connecticut: ACC; 1989.

2. Morita J. Impalement Injury of the Urinary Bladder. KJurology. 2011:3.3. Brosman. Trauma of the Bladder: Surg Gynecol Obstet; 1976. 605 p.

4. Cass. Bladder trauma in the multiple injured Patient: J Urol; 1976. 667 p.

5. Campbell. Campbell-Walsh Urology. 9 ed. Wein AJ, editor. Philadelphia: Elsevier;

2007.

6. Tanagho EA. Smith's General Urology. 17 ed. McAninch J, editor. San Francisco:

McGrawHill; 2008.

7. Purnomo BB. Dasar Dasar Urologi. 2 ed. Malang: Sagung Seto; 2003.

8. Mendrofa C. Trauma Traktus Urinarius pada Bedah Ginekologi. Semarang:

Universitas Diponegoro; 2000.

9. Undip BAF. Systema Urogenitale. Semarang: Penerbit FK Undip; 1989.

10. Orabi H. Tissue Engineering of Urinary Bladder and Urethre: Advances from Bench

to Patiens. Scientific World. 2013;2013:13.

11. Snell RS. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran. 6 ed. Jakarta: EGC; 2000.

12. Sherwood L. Fisiologi Manusia: Dari Sel ke Sistem. 1 ed. Santoso B, editor. Jakarta:

EGC; 2001. 831 p.

13. d'souza C. Isolated Bladder Perforation Following a Blunt Injury in the Abdomen.

Jodr. 2012.

14. Friedman AA. Complete Endoscopic Management of a Retained Bullet in the

Bladder. Pubmed. 2013:143 - 7.

15. Marchand TD. Laparoscopic Repair of a Traumatik Bladder Rupture. JSLS. 2012:155

- 9.

16. Kotkin L. Morbidity Associated with Nonoperative Management of Extraperitoneal

Bladder Injuries. J Traum. 1995;Jun:895.

17. Srinivasa R. Genitourinary trauma: a pictorial essay. Emerg Radiol. 2009;16:21-33.

18. Holleh RL. Urologic Complication. Philadelphia: JB Lippincot; 1994. 131 - 63 p.

19. Corriere J. Bladder rupture From Exernal Trauma: Diagnosis and Management.

World J Urol. 1999;17:84.

20. Husmann D. Traumatic and Reconstructive Urology. McAninch. 1996;7:261.


23/23

ruptur buli new

Documents