RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. M Nama Mahasiswa : Julianti Mamangkey, S.KepNo. RM : 17 66 12 NIM : C12113722Ruang : Lontara 1 bawah depan

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional1. Penurunan Cardiac Output

berhubungan dengan kegagalan ventrikel kiri dalam memompa darah ke sirkulasi sistemik yang ditandai dengan :Subjektif :1. Klien mengatakan merasa lelah

atau lemas jika selesai beraktivitas atau mobilisasi sedang ( berjalan dari tempat tidur ke kamar mandi ± 8 meter)

2. Klien mengeluh sesak napasObjektif :1. Diaphoresis banyak2. Mukosa bibir pucat, akral pucat

dan dingin3. Auskultasi : terdengar S3 gallop

pada apeks4. TD : 90/60 Nadi : 110 x/menit

Resp. 28 x/menit5. Palpasi nadi : kecil, dalam, cepat6. Echo Report (2 Mei 2014) : EF

47%

Dalam waktu 3 x 24 jam penurunan CO dapat diatasi dan menunjukkan tanda-tanda vital dalam batas yang dapat diterima (disritmia terkontrol atau hilang) dan bebas gejala gagal jantung serta haluaran urine 1-2 cc/KgBB/jam. Dengan kriteria hasil :1. Pasien melaporkan

penurunan episode dyspnea2. Pasien berperan dalam

aktivitas mengurangi beban kerja jantung

3. TD 110-120/ 70-90 mmHg4. Nadi 80-100 x/ menit5. Pada EKG tidak ditemukan

aritmia6. CRT < 3 detik7. Produksi urine 1-2

cc/KgBB/jam

1. Kaji dan laporkan tanda penurunan curah jantung

2. Periksa keadaan klien dengan auskultasi nadi apical. Kaji frekuensi, irama jantung (dokumentasikan disritmia)

3. Catat bunyi jantung

4. Palpasi nadi perifer

5. Pantau haluaran urine dan karakteristiknya

6. Istirahatkan pasien pada posisi semifowler

7. Kaji perubahan sensori (letargi, cemas dan depresi)

Mortalitas dan morbiditas sehubungan Mitral Insufisiensi > 24 jam pertama

Takikardi bisa terjadi pada saat istirahat untuk mengkompensasi penurunan kontraktilitas ventrikel

S1 dan S2 lemah karena menurunnya kerja pompa jantung, irama gallop S3 atau S4 dihasilkan sebagai kompensasi aliran darah kedalam serambi jantung.

Penurunan curah jantung menunjukkan penurunan nadi yang bersifat cepat hilang, tidak teratur bahkan terkadang dapat menimbulkan pulsus alteren

Respon ginjal untuk menurunkan curah jantung dengan menahan cairan dan natrium, haluaran urine biasanya menurun selama tiga hari karena perpindahan cairan ke jaringan

Menurunkan kebutuhan kerja jantung dengan cara mengurangi kerja jantung dan melapangkan rongga thorak untuk ekspansi paru yang optimal

Menunjukkan ketidakadekuatan perfusi serebral sekunder terhadap penurunan CO

8. Ciptakan lingkungan tenang

9. Berikan support O2 dengan nasal kanul sesuai instruksi

10. Hindarkan maneuver dinamik (mengejan pada saat BAB)

11. Kolaborasi pemberian diet jantung

12. Kolaborasi pemberian terapi digitalis

13. Kolaborasi pemberian diuretic

Stress emosi menghasilkan vasokontriksi dan meningkatkan tekanan darah serta kerja jantung

Antisipasi terjadinya hipoksia pada miokardium

Meningkatkan aliran balik vena danresistensi aliran sistemik secara simultan dan mengakibatkan stroke volume yang tinggi sehingga beban kerja jantung meningkat.

Pengaturan diet yang baik dapat menurunkan kerja dan ketegangan otot jantung

Meningkatkan kekuatan kontraktilitas miokardium dan memperlambat frekuensi kerja jantung

Merangsang curah jantung yang normal dan menurunkan gejala kongesti diuretic blok reabsorbsi diuretic dan menurunkan reabsorbsi natrium serta air.

2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan disfungsi ginjal, gagal jantung, retensi natrium, imobilitas dan aktivitas lainnya yang ditandai dengan :Subjektif :1. Klein mengatakan minum air

putih sehari ± 600-700 ccObjektif :1. Terpasang chateter urine2. Urine via chateter 100 – 150 cc3. Status Medical Record : pro

Hemodialisa 3 x / minggu4. Physician Medical Report :

Dalam waktu 3 x 24 jan tidak terjadi kelebihan volume cairan sistemikKriteria hasil :1. Pasien tidak sesak2. Jika ada oedema dapat

berkurang3. Pitting edema negative4. Produksi urin > 600 cc/hari

1. Kaji adanya edema ekstermitas

2. Kaji TD secara periodic

3. Kaji distensi vena jugularis

4. Ukur intake dan output cairan

Edema menandakan gagal kongestif/ kelebihan volume cairan

Peningkatan TD akibat peningkatan beban kerja jantung sebagai dampak peningkatan jumlah cairan

Cairan berlebih meningkatkan beban ventrikel kanan yang dapat dipantau pada pemeriksaan vena jugularis

Penurunan CO dapat diakibatkan karena gangguan perfusi ginjal, retensi natrium/air dan penurunan haluaran urine

pembatasan cairan 800 – 1000 cc/ hari 5. Kolaborasi :

a. Pemberian diet tanpa garam

b. Beri diuretic

c. Pantau nilai elektrolit

Natrium dapat meningkatkan retensi cairan dan meningkatkan volume plasma yang berdampak pada peningkatan beban kerja jantung

Menurunkan volume plasma dan retensi cairan

Hipokalemia dapat membatasi keefektifan terapi

3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan kondisi terjaga yang mal adaptif, yang ditandai dengan :Subjektif :1. Klien mengeluh sulit untuk tidur2. Klien mengeluh semalam tidak

beristirahat dengan baik.3. Klien mengatakan sebelum sakit

klien tidur 7-8 jam pada malam hari dan 1 jam pada siang hari.

Objektif :1. Klien tampak gelisah.2. Klien lebih sering tidur di siang

hari3. Pola tidur saat sakit 3 jam pada

malam hari dan siang hari 1-2 jam.

Dalam waktu 3 x 24 jam kualitas tidur pasien optimal.Kriteria hasil :1. Klien tidak mengeluh

mengantuk pada saat bangun tidur

2. Klien menyatakan rasa segar saat bangun tidur

3. Kuantitas tidur pasien 6-7 jam/ 24 jam

1. Catat pola istirahat dan tidur pasien pada siang dan malam hari

2. Atur posisi fisiologis

3. Beri O2 support sesuai indikasi

4. Ciptakan lingkungan yang nyaman

5. Lakukan managemen sentuhan

6. Kolaborasi pemberian sedative

Teridentfikasinya kebiasaan tidur pasien

Meningkatkan asupan O2 dan rasa nyaman

Meningkatkan kebutuhan O2 miokardium dan menghindarkan iskemia

Menurunkan stimulus nyeri eksternal

Membantu menurunkan stimulus eksternal dan sugesti psikologis non verbal

membantu pemenuhan tidur pasien

4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen ke jaringan dengan kebutuhan sekunder penurunan curah jantung yang ditandai dengan :Subjektif :1. Klien mengatakan merasa terlalu

lelah atau lemas jika selesai beraktivitas atau mobilisasi sedang ( berjalan dari tempat

Dalam 4 x 24 jam aktivitas pasien sehari-hari terpenuhi.Kriteria hasil :1. Pasien beraktivitas tanpa

ada tanda-tanda terjadinya hipoksia atau menunjukkan adaptasi yang adekuat.

1. Catat frekuensi dan irama jantung atau perubahan TD sebelum dan sesudah aktivitas

2. Tingkatkan istirahat, beri aktivitas ringan

3. Anjurkan pasien untuk menghindari peningkatan tekanan abdomen (mengejan)

Perubahan yang signifikan menunjukkan penurunan oksigen di miokard.

Menurunkan kerja miokard

Dapat meningkatkan beban kerja jantung

tidur ke kamar mandi ± 8 meter)Objektif :1. TD : 90/60 Nadi : 110 x/menit

Resp. 28 x/menit2. Aktivitas klien di tempat tidur.3. Aktifitas dibantu keluarga.

4. Jelaskan pola peningkatan aktivitas, seperti : bangun dari kursi, bila kuat lakukan ambulasi lalu istirahat

5. Evaluasi TTV saat ada kemajuan aktivitas

6. Beri waktu istirahat diantara aktivitas

7. Observasi frekuensi nafas, dyspnea, sianosis serta diaphoresis

Adaptasi jantung terhadap peningkatan beban aktivitas

Antisipasi fungsi jantung menurun

Tidak memaksakan jantung bekerja terus menerus

Antisipasi dampak penurunnan fungsi jantung

5.. Kecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatan dan krisis situasi, yang ditandai dengan:Subjektif :1. Klien mengatakan cemas akan

kondisi kesehatannyaObjektif :1. Klien selalu bertanya tentang

kondisi penyakitnya2. Ketika berbicara : kontak mata

terputus, intonasi suara pelan.

Dalam waktu 3 x 24 jam kecemasan pasien berkurangKriteria hasil1. Pasien menyatakan

kecemasannya berkurang2. Pasien mampu

mengidentifikasi penyebab cemas

3. Pasien kooperatif terhadap tindakan

4. Wajah terlihat rileks

1. Bantu pasien mengekspresikan perasaan cemasnya

2. Kaji tanda verbal dan non verbal kecemasan serta damping pasien

3. Hindari konfrontasi

4. Tingkatkan control sensasi pasien

5. Beri kesempatan pasien untuk mengungkapkan kecemasannya.

6. Berikan privasi untuk pasien dan orang terdekatnya

Cemas berkepanjangan memberikan dampak serangan jantung

Reaksi verbal/non verbal dapat menunjukkan rasa agitasi, marah dan gelisah

Membangkitkan rasa marah dan menghilangkan BHSP

Beri informasi tentang kondisi pasien, hargai beri pujian yang wajar.

Menghilangkan ketegangan terhadap rasa khawatir

Keterlibatan orang terdekat memotivasi pasien untuk tetap yakin dan bersemangat mengikuti proses pengobatannya