ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN DENGAN HIPERTIROIDISME

OLEH:

SGD VII

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

2011

NI PUTU INDRA SUWARI DEWI 0902105013

NI MADE JUNIARI 0902105014

NI MADE SINTHA PRATIWI 0902105027

NI MADE YUNITA SARI 0902105028

IB PUTU SURYA WEDATAMA 0902105046

NI LUH KUSMA DEWI 0902105053

I GEDE BAYU WIRANTIKA 0902105063

AYU PRAMISWARI 0902105067

MADE DENY WIDIADA 0902105080

NI WAYAN MIRA RIANTY 0902105083

NI PT DIAN SEPTIANA ANDRIANI 0902105086

Kasus

Tn Agus dirawat di Ruang Bakung RS Sembuh Total dengan diagnose medis Hipertiroidisme. Tn Agus direncanakan menjalani operasi Tiroidektomi. Sebagai perawat yang bertugas di ruang Bakung, Ners Indah memberikan asuhan keperawatan berupa mempersiapkan tindakan perioperatif dengan sebaik-baiknya.

Bagaimana proses terjadinya hipertiroidisme pada Tn Agus dan apa akibatnya (buatlah dalam bentuk WOC)

Pengkajian apa yang perlu dilakukan dan hasil pengkajian apa saja yang didapatkan pada Tn Agus?

Diagnosa keperawatan apa saja yang mungkin muncul pada Tn Agus? Buatlah rencana asuhan keperawatan pada Tn Agus sesuai dengan diagnose yang

muncul! Apa saja persiapan preoperasi yang dilakukan kepada Tn Agus sebelum menjalani

operasi Tiroidektomi?

1. Patofisiologi

Perjalanan penyakit hipertiroid biasanya perlahan-lahan dalam beberapa bulan

sampai beberapa tahun. Pada penyakit graves, hipertiroid merupakan akibat dari antibodi

reseptor thyroid-stimulating antibody (TSI) yang merangsang aktivitas tiroid, sedangkan

pada goiter multinodular toksik berhubungan dengan autonomi tiroid itu sendiri. Pada

penyakit graves, limfosit T menjadi peka terhadap antigen yang terdapat dalam kelenjar

tiroid dan merangsang limfosit B untuk mensintesis antibody terhadap antigen-antigen

ini. Adanya antibodi dalam darah ini kemudian berkorelasi dengan penyakit aktif dan

kekambuhan penyakit yang diterapi dengan obat-obat antitiroid.

Hipertiroid adalah suatu keadaan klinik yang ditimbulkan oleh sekresi berlebihan

dari hormon tiroid yaitu tiroksin (T4) dan triiodotironin (T3). Didapatkan pula

peningkatan produksi triiodotironin (T3) sebagai hasil meningkatnya konversi tiroksin

(T4) di jaringan perifer.

Dalam keadaan normal hormon tiroid berpengaruh terhadap metabolisme

jaringan, proses oksidasi jaringan, proses pertumbuhan dan sintesa protein. Hormon-

hormon tiroid ini berpengaruh terhadap semua sel-sel dalam tubuh melalui mekanisme

transport asam amino dan elektrolit dari cairan ekstraseluler ke dalam sel, aktivasi/sintesa

protein enzim dalam sel dan peningkatan proses-proses intraseluler. Pada mamalia

dewasa khasiat hormon tiroid terlihat antara lain :

a. Aktivitas lipolitik yang meningkat pada jaringan lemak

b. Modulasi sekresi gonadotropin

c. Mempertahankan pertumbuhan proliferasi sel dan maturasi rambut

d. Merangsang pompa natrium dan jalur glikolitik, yang menghasilkan kalorigenesis dan

fosforilasi oksidatif pada jaringan hati, ginjal dan otot.

Dengan meningkatnya kadar hormon ini maka metabolisme jaringan, sintesa

protein dan lain-lain akan terpengaruh, keadaan ini secara klinis akan terlihat dengan

adanya palpitasi, takikardi, fibrilasi atrium, kelemahan, banyak keringat, nafsu makan

yang meningkat, berat badan yang menurun. Kadang-kadang gejala klinis yang ada hanya

berupa penurunan berat badan, payah jantung, kelemahan otot serta sering buang air

besar yang tidak diketahui sebabnya. Patogenesis Hipertiroid masih belum jelas

diketahui. Diduga peningkatan kadar hormon tiroid ini disebabkan oleh suatu aktivator

tiroid yang bukan TSH yang menyebabkan kelenjar timid hiperaktif. Aktivator ini

merupakan antibodi terhadap reseptor TSH, sehingga disebut sebagai antibodi reseptor

TSH. Anti-bodi ini sering juga disebut sebagai thyroid stimulating immuno-globulin

(TSI) dan ternyata TSI ini ditemukan pada hampir semua penderita Hipertiroid. Selain itu

pada Hipertiroid sering pula ditemukan antibodi terhadap tiroglobulin dan anti mikrosom.

Penelitian lebih lanjut menunjukkan bahwa kedua antibodi ini mempunyai peranan dalam

terjadinya kerusakan kelenjar tiroid. Antibodi mikrosom ini bisa ditemukan hampir pada

60 -70% penderita Hipertiroid, bahkan dengan pemeriksaan radioassay bisa ditemukan

pada hampir semua penderita, sedangkan antibodi tiroglobulin bisa ditemukan pada 50%

penderita. Terbentuknya autoantibodi tersebut diduga karena adanya efek dari kontrol

immunologik (immuno-regulation), defek ini dipengaruhi oleh faktor genetik seperti

HLA dan faktor lingkungan seperti infeksi atau stress. Pada toxic nodular goiter

peningkatan kadar hormon tiroid disebabkan oleh autonomisasi dari nodul yang

bersangkutan dengan fungsi yang berlebihan sedangkan bagian kelenjar selebihnya

fungsinya normal atau menurun.

Pada kebanyakan penderita hipertiroidisme, kelenjar tiroid membesar dua sampai

tiga kali dari ukuran normalnya, disertai dengan banyaknya hiperplasia dan lipatan-

lipatan sel-sel folikel ke dalam folikel, sehingga jumlah sel-sel ini lebih meningkat berapa

kali dibandingkan dengan pembesaran kelenjar. Setiap sel meningkatkan kecepatan

sekresinya beberapa kali lipat. Perubahan pada kelenjar tiroid ini mirip dengan perubahan

akibat kelebihan TSH. Pada beberapa penderita ditemukan adaya beberapa bahan yang

mempunyai kerja mirip dengan TSH yang ada di dalam darah. Biasanya bahan-bahan ini

adalah antibodi imunoglobulin yang berikatan dengan reseptor membran yang sama

degan reseptor membran yang mengikat TSH. Bahan-bahan tersebut merangsang aktivasi

terus-menerus dari sistem cAMP dalam sel, dengan hasil akhirnya adalah hipertiroidisme

2. Pengkajian

1. Aktivitas atau istirahat

Gejala: Otot lemah, kelelahan berat

Tanda: atrofi otot

2. Sirkulasi

Gejala : Palpitasi

Tanda : Distritmia (vibrilasi atrium), Peningkatan tekanan darah dengan tekanan nada yang

berat. Takikardia saat istirahat.

3. Eliminasi

Gejala : Perubahan pola berkemih ( poliuria, nocturia), Rasa nyeri, kesulitan berkemih

(infeksi), Infeksi saluran kemih berulang, nyeri tekan abdomen, Diare, Urine encer, pucat,

kuning, poliuria ( dapat berkembang menjadi oliguria atau anuria jika terjadi hipovolemia

berat).

4. Integritas / Ego

Gejala : Stress, tergantung pada orang lain, Masalah finansial yang berhubungan dengan

kondisi.

Tanda : Ansietas peka rangsang

5. Makanan / Cairan

Gejala : Hilang nafsu makan, Mual atau muntah, penurunan berat badan lebih dari periode

beberapa hari/minggu, haus.

Tanda : Kulit kering atau bersisik, muntah, Pembesaran thyroid ( peningkatan kebutuhan

metabolisme), bau halitosis atau manis, bau buah ( napas aseton)

6. Neurosensori

Gejala : Pusing atau pening, sakit kepala, kesemutan, kebas, kelemahan pada otot parasetia,

gangguan penglihatan

Tanda : Disorientasi, megantuk, lethargi, stupor atau koma ( tahap lanjut), gangguan memori

( baru masa lalu ) kacau mental.

7. Nyeri / Kenyamanan

Gejala : Abdomen yang tegang atau nyeri (sedang / berat), Wajah meringis dengan palpitasi,

tampak sangat berhati-hati.

8. Pernapasan

Gejala : Merasa kekurangan oksigen, batuk dengan / tanpa sputum purulen (tergantung

adanya infeksi atau tidak)

Tanda : sesak napas, batuk dengan atau tanpa sputum purulen (infeksi), frekuensi pernapasan

meningkat

9. Keamanan

Gejala : Kulit kering, gatal, ulkus kulit

Tanda : Demam, diaforesis, kulit rusak, lesi atau ulserasi, menurunnya kekuatan umum /

rentang gerak, parastesia atau paralysis otot termasuk otot-otot pernapasan (jika kadar kalium

menurun dengan cukup tajam)

10. Seksualitas

Gejala : Rabas wanita ( cenderung infeksi ), masalah impotent pada pria, kesulitan orgasme

pada wanita

Tanda : Glukosa darah : meningkat 100-200 mg/ dl atau lebih. Aseton plasma: positif secara

menjolok. Asam lemak bebas : kadar lipid dengan kolosterol meningkat.

Pengkajian Fungsi Fisiologis Sebelum Tiroidektomi

1. Pengkajian Balance Cairan

Penghitungan balance cairan dilakuan untuk memenuhi kebutuhan cairan pasien.

Pemenuhan balance cairan dilakukan dengan cara menghitung jumlah cairan yang masuk

dan yang keluar (cek pada kantong kateter urine) kemudian melakukan koreksi terhadap

imbalance cairan yang terjadi. Misalnya dengan pemberian cairan infus.

2. Pengkajian Kondisi Cardiopulmonal

Pemantaun kondisi kardio pulmonal harus dilakukan secara kontinu untuk melihat apakah

kondisi pasien normal atau tidak. Pemantauan yang dilakukan meliputi fungsi pernafasan,

nadi dan tekanan darah, saturasi oksigen, perdarahan dll.

3. Pemantauan Terhadap Perubahan Vital Sign

Pemantauan tanda-tanda vital penting dilakukan untuk memastikan kondisi klien masih

dalam batas normal. Jika terjadi gangguan harus dilakukan intervensi secepatnya.

3. Diagnosa

DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN

DS:

Px mengeluh sesak

napas

DO:

RR meningkat di atas

normal 22 x/menit

(16-20 x/menit)

Retraksi dinding dada

Adanya pernapasan

cuping hidung

Hipertiroidisme

Hipermetabolisme

Peningkatan pemakaian O2

Merangsang pusat pernapasan

Hiperventilasi

Dispnea

Pola napas tidak efektif

Pola napas tidak efektif

DS:

DO:

TD px meningkat di

atas normal

Disritmia

Status mental px

tidak baik

Denyut nadi perifer

px tidak normal

Hipertiroidisme

Hipermetabolisme

Peningkatan aktivitas sistem

kardiak

Takikardi

Penurunan curah jantung

Penurunan curah jantung

DS:

Px mengatakan

tubuhnya panas

Hipertiroidisme

Hopermetabolisme

Hipertermi

DO:

Suhu px meningkat

Kulit px teraba panas

Kulit px tampak

merah.

Produksi kalor meningkat

Suhu tubuh meningkat

Hipertermi

DS:

DO:

BB px tidak stabil

Adanya tanda-tanda

malnutrisi pada px

IMT dibawah normal

Normal : 20,1 - 25

Hipertiroidisme

Hipermetabolisme

Penurunan glukosa

Glukoneogenesis

Cadangan makanan habis

Berat badan menurun

Nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

Nutrisi kurang dari kebutuhan

tubuh

Bunyi Diagnosa Keperawatan :

1. Pola napas tidak efektif b.d hiperventilasi ditandai dengan dispnea, terjadi retraksi

dinding dada, terjadi penggunaan pernapasan cuping hidung, pernapasan purse lip

2. Penurunan curah jantung b.d hipertiroid tidak terkontrol,hipermetabolisme, peningkatan

beban kerja jantung

3. Hipertermi b.d hipermetabolisme ditandai dengan peningkatan suhu tubuh, kulit teraba

panas dan kemerahan.

4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan hipermetabolisme

ditandai dengan peningkatan nafsu makan/pemasukan dengan penurunan berat badan

(berat badan tidak stabil), IMT, lingkar lengan dan lingkar paha kurang dari hitung

normal.

4. Rencana Asuhan Keperawatan

1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi ditandai dengan dispnea,

terjadi retraksi dinding dada, terjadi penggunaan pernapasan cuping hidung, pernapasan

purse lip.

Tujuan:

Setelah diberikan askep selama 3 x24 jam diharapkan pola nafas efektif dengan

kriteria hasil :

- Pola napas normal

- Tidak terjadi retraksi dinding dada

- Tidak terjadi pernapasan cuping hidung

- Tidak terjadi pernapasan purse lip

Intervensi:

Mandiri

a) Evaluasi frekuensi pernapasan dan kedalaman. Catat upaya pernapasan, contoh

adanya dispnea, penggunaan obat bantu napas, pelebaran nasal.

Rasional: Respon pasien bervariasi. Kecepatan dan upaya mungkin meningkat

karena nyeri, takut, demam, penurunan volume sirkulasi (kehilangan darah atau

cairan), akumulasi secret, hipoksia atau distensi gaster. Penekanan pernapasan

(penurunan kecepatan) dapat terjadi dari penggunaan analgesic berlebihan.

Pengenalan dini dan pengobatan ventilasi abnormal dapat mencegah komplikasi.

b) Auskultasi bunyi napas. Catat area yang menurun atau tidak adanya bunyi napas

dan adanya bunyi napas tambahan, contoh krekels atau ronki

Rasional: Auskultasi bunyi napas ditujukan untuk mengetahui adanya bunyi napas

tambahan.

c) Berikan posisi semi fowler

Rasional: mneningkatkan kemampuan retraksi dinding dada saat bernapas.

d) Ajarkan pada pasien dan keluarga tentang teknik relaksasi untuk meningkatkan

pola napas. Spesifikan teknik yang digunakan, misal: napas dalam.

Rasional: membantu meningkatkan pola napas.

Kolaborasi

a) Berikan tambahan oksigen dengan kanula atau masker sesuai indikasi

Rasional: Meningkatkan pengiriman oksigen ke paru-paru untuk kebutuhan

sirkulasi, khususnya pada adanya penurunan/gangguan ventilasi

2. Penurunan curah jantung b.d hipertiroid tidak terkontrol, hipermetabolisme, peningkatan beban kerja jantung.

Tujuan : setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan curah

jantung stabil dengan criteria hasil :

- TD dalam batas normal

- Denyut nadi dalam batas normal

- Tidak terjadi disritmia

- Tidak ada suara jantung abnormal ( murmur )

- Status mental baik

Intervensi :

Mandiri :

a. Pantau tekanan darah pada posisi baring, duduk dan berdiri jika memungkinkan

perhatikan besarnya tekanan nadi.

Rasional : Hipotensi umum atau ortostatik dapat terjadi sebagai akibat dari vasodilatasi

perifer. Besarnya tekanan nadi merupakan refleksi kompensasi dan penurunan tahanan

system pembuluh darah

b. Kaji nadi atau denyut jantung saat pasien tidur.

Rasional : Memberikan hasil pengkajian yang lebih akurat untuk menentukan takikardi.

c. Monitor adanya disritmia jantung

Rasional : penurunan curah jantung biasanya ditandai dengan adanya disritmia.

Kolaborasi :

a. Berikan cairan melalui IV dengan indikasi.

Rasional : Pemberian cairan melalui IV dengan cepat perlu untuk memperbaiki volume

sirkulasi.

b. Berikan obat sesuai dengan indikasi :

- Penyekat beta seperti propanolol (inderal). Atenolol (tenormin), nadolol ( corgard).

Rasional : Diberikan untuk mengendalikan pengaruh tirotoksik terhadap takikardi,

tremor dan gugup serta merupakan pilihan pertama pada krisis tiroid akut.

- Hormon tiroid antagonis, seperti propiltiourasil (PTU), metimazol (tapazole).

Rasional : Memblok sintesis hormon tiroid dan menghalangi perubahan T4&T3.

- Natrium iodide (lugol) atau saturasi kaium iodide

Rasional : Aktivitas utamanya adalah untuk mencegah pengeluaran hormon tiroid ke

dalam sirkulasi.

3. Hipertermi b.d hipermetabolisme d.d peningkatan suhu tubuh, kulit teraba panas dan

kemerahan.

Tujuan : setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan hipertermi

teratasi dengan criteria hasil :

- Suhu tubuh dalam batas normal

- Kulit tidak teraba panas

- Tidak ada kemerahan

Intervensi :

Mandiri :

a. Kaji suhu tubuh klien

Rasional : Mengetahui keadaan suhu tubuh klien.

b. Berikan kompres mandi hangat; hindari penggunaan alkohol

Rasional : Digunakan untuk mengurangi demam. Penggunaan alkohol mungkin dapat

menyebabkan kedinginan, peningkatan suhu secara aktual. Selain itu alkohol dapat

mengeringkan kulit.

c. Pantau suhu lingkungan, batasi/ tambahkan linen tempat tidur, sesuai indikasi

Rasional : Suhu ruangan/ jumlah selimut harus diubah untuk mempertahankan suhu

mendekati normal.

Kolaborasi :

a. Berikan antipiretik

Rasional : Digunakan untuk mengurangi demam dengan aksi sentralnya pada

hipotalamus, meskipun demam mungkin dapat berguna dalam membatasi pertumbuhan

organisme, dan meningkatkan autodestruksi dari sel-sel yang terinfeksi.

4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan hipermetabolisme

ditandai dengan peningkatan nafsu makan/pemasukan dengan penurunan berat badan

(berat badan tidak stabil), IMT, lingkar lengan dan lingkar paha kurang dari hitung

normal.

Tujuan : Setelah dilaksakan asuhan keperawatan selama3x 24 jam diharapkan ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi dengan kriteria hasil :

- BB stabil- IMT dalam batas normal (20,1 – 25,0)- Lingkar lengan dan lingkar paha dalam hitung normal

Intervensi :

a) Pertahankan kebersihan mulut dengan baik sebelum dan sesudah mengunyah

makanan.

Rasional : Mulut yang tidak bersih dapat mempengaruhi rasa makanan dan

meninbulkan mual.

b) Tawarkan makanan porsi kecil tetapi sering untuk mengurangi perasaan tegang

pada lambung.

Rasional : Makan dalam porsi kecil tetapi sering dapat mengurangi beban saluran

pencernaan. Saluran pencernaan ini dapat mengalami gangguan akibat

hidrocefalus.

c) Atur agar mendapatkan nutrien yang berprotein/ kalori yang disajikan pada saat

individu ingin makan.

Rasional : Agar asupan nutrisi dan kalori klien adeakuat.

d) Timbang berat badan pasien saat ia bangun dari tidur dan setelah berkemih

pertama.

Rasional : Menimbang berat badan saat baru bangun dan setelah berkemih untuk

mengetahui berat badan mula-mula sebelum mendapatkan nutrient.

Kolaborasi

a) Konsultasikan dengan ahli gizi mengenai kebutuhan kalori harian yang realistis

dan adekuat.

Rasional : Konsultasi ini dilakukan agar klien mendapatkan nutrisi sesuai

indikasi dan kebutuhan kalorinya.

Evaluasi

1. Pola napas klien efektif :

- Pola napas normal

- Tidak terjadi retraksi dinding dada

- Tidak terjadi pernapasan cuping hidung

- Tidak terjadi pernapasan purse lip

2. Curah jantung stabil dengan criteria hasil :

- TD dalam batas normal

- Denyut nadi dalam batas normal

- Tidak terjadi disritmia

- Tidak ada suara jantung abnormal ( murmur )

- Status mental baik

3. Hipertermi teratasi dengan criteria hasil :

- Suhu tubuh dalam batas normal

- Kulit tidak teraba panas

- Tidak ada kemerahan

4. Nutrisi teratasi dengan criteria hasil :

- BB stabil

- IMT dalam batas normal (20,1 – 25,0)

- Lingkar lengan dan lingkar paha dalam hitung normal

5. Persiapan preoperasi Tiroidektomi

Tiroidektomi

Tiroidektomi parsial atau total dapat dilaksanakan sebagai terapi primer terhadap karsinoma

tiroid, hipertiroidisme atau hiperparatiroidisme. Tipe dan luas operasi tergantung pada hasil

diagnosis, tujuan pembedahan serta prognosis

Penatalaksanaan pra bedah

1. Farmakoterapi

Sebelum dilakukan pembedahan untuk penanganan hipertiroidisme pasien ditangani

dahulu dengan terapi yang tepat untuk mengembalikan kadar hormone tiroid serta angka

metabolic pada keadaan normal, dan untuk mengurangi resiko timbulnya krisis tirotoksik

serta perdarahan selama periode pasca operatif. Obat-obat yang dapat memperpanjang

waktu pembekuan (misalnya aspirin) harus dihentikan beberapa minggu sebelum

pembedahan untuk mengurangi resiko pendarahan pasca operatif.

2. Pengurangan ansietas

Salah satu pendekatan yang penting dalam periode pra operatif adalah mendapatkan

kepercayaan dari pasien dan mengurangi kecemasaannya. Lingkungan rumah pasien

sering tampak tegang akibat kegaduhan, iritabilitas dan kegelisahan pasien yang terjadi

akibat hipertiroidisme. Pasien harus dilindungi terhadap ketegangan dan stress tersebut

agar terhindar dari krisis tirotoksik. Apabila terdapat bukti meningkatnya stress ketika

keluarga atau teman menjenguk, maka hak pasien untuk dikunjungi tamu dalamperiode

pra operatif perlu dibatasi. Beberapa bentuk terapi tertentu dianjurkan jika dapat

membuat pasien tenang dan rileks.

3. Dukungan nutrisi

Asupan gizi dimodifikasi agar mencakup makanan sumber karbohidrat dan protein yang

memadai. Asupan kalori yang tinggi setiap hari diperlukan akibat peningkatan aktifitas

metabolic dan penurunan simpanan glikogen. Suplemen vitamin, khususnya tiamin dan

asam asorbat dapat diberikan. Teh, kopi, cocacola, dan minuman perangsang lainnya

harus dihindari.

4. Persiapan praoperatif

Jika pemeriksaan diagnostic dilakukan sebelum pembedahan, pasien perlu diberitahu

tentang tujuan pemerikasaan tersebut dan Persian pra operatif yang diperkirakan akan

dapat mengurangi kecemasan. Disamping itu, berbagai upaya khusus diperlukan untuk

menjamin istirahat yang baik pada malam harinya sebelum pembendahan meskipun

banyak pasien masuk rumah sakit pada hari pembendahan .

5. Pendidikan pasien

Pelajaran yang harus diberikan sebelum pembedahan mencangkup memperlihatkan cara

menyangga leher dengan kedua belah tangan untuk mengurangi tarikan pada luka insisi

sesudah pembedahan yaitu dengan mengangkat siku dan meletakkan kedua belah tangan

dibelakang leher sehingga memberikan efek menyangga dan mengurangi tarikan serta

regangan pada otot-otot leher dan luka insisi.

DAFTAR PUSTAKA

Suddart, & Brunner. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: Penerbit Buku

Kedokteran EGC

Price, Sylvia A, Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Ed4. Jakarta.

EGC. 1995.

Carpenito – moyet,L.J. 2004. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Jakarta : EGC.

Doenges, Marilyn E, dkk.(1999).Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk

Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, 3 th ed. Jakarta : EGC.

Santoso, Budi. 2005 – 2006. Panduan Diagnosa Nanda. Jakarta : Prima Medika.

Erfandi. 2009. Konsep dasar Hipertiroid. http://one_news.asp_files [Akses : 15 Maret 2011]