referat hiperbarik untuk ulkus diabetik (dr. hisnindarsyah, se., m.kes)

8/16/2019 Referat Hiperbarik Untuk Ulkus Diabetik (Dr. Hisnindarsyah, Se., m.kes)

http://slidepdf.com/reader/full/referat-hiperbarik-untuk-ulkus-diabetik-dr-hisnindarsyah-se-mkes 1/22

BAGIAN ILMU ILMU KESEHATAN MASYARAKAT

REFARATFAKULTAS KEDOKTERAN JUNI 2015

UNIVERSITAS PATTIMURA

HUBUNGAN TERAPI HIPERBARIK DENGAN ULKUS DIABETIK

PEMBIMBINGLetkol L!t "K# $%& H'()')$%(*+, SE&, M&Ke(&

Lett! L!t "K# $%& A)$'k A-!(

D'(!(!) ole+.Lo!'( M& A& M'l!+!, S&Ke$ "200//00#

Ye((' V& L(ol, S&Ke$ "200//025#S'3o) P& R'%'((, S&Ke$ "200//024#

No't 6+& T'l!k*, S&Ke$ "200//070#

DIBA8AKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

PADA BAGIAN ILMU KESEHATAN MASYARAKAT FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS PATTIMURA

AMBON

2015

1



A. PENDAHULUAN

Terapi oksigen hiperbarik (HBOT), merupakan penggunaan oksigen secara medis pada level

tekanan yang lebih tinggi daripada tekanan atmosfer.1

eralatan yang dibutuhkan terdiri atas ruangan

bertekanan tinggi dengan konstruksi yang dapat bersifat rigid maupun fleksibel dan alat penyalur oksigen

1!!".1 #plikasi HBOT digunakan pada tatalaksana penyakit dekompresi dan $uga menun$ukkan efek

yang mengagumkan pada beberapa kondisi klinis tertentu termasuk pada keadaan ulkus diabetik.1

Terapi oksigen hiperbarik diperkenalkan pertama kali oleh Behn kepada tahun 1%&!.2 'aat itu

terapi oksigen hiperbarik hanya diberikan kepada para penyelam untuk menghilangkan ge$ala penyakit

dekompresi (Caisson’sdisease) yang timbul akibat perubahan tekanan udara saat menyelam, sehingga

fasilitas terapi tersebut sebagian besar hanya dimiliki oleh beberapa rumah sakit T#* dan rumah sakit

yang berhubungan dengan pertambangan.2 +i ndonesia, terapi oksigen hiperbarik pertama kali

dimanfaatkan pada1%! oleh *akesla yang beker$asama dengan -'#* +r.-amelan, 'urabaya. Hingga

saat ini fasilitas tersebut merupakan yang terbesar di ndonesia.2

Oksigenasi hiperbarik (OHB) adalah pemberian oksigen bertekanan tinggi untuk pengobatan

yang dilaksanakan dalam ruang udara bertekanan tinggi (-BT).2 ndividu yang mendapat terapi OHB

adalah suatu keadaan dimana individu berada di dalam ruangan udara bertekanan tinggi (lebih besar dari

1 #T#).2 Biasanya tekanan yang diberikan 1,1/& #T# untuk kasus klinik,sedangkan pada umumnya

tekanan yang biasa diberikan sehari/hari di*akesla untuk kasus klinik adalah0, #T# (2uritno, 1%%3).2

ndividu yang mendapat pengobatan HBOT adalah individu yang berada di dalam ruangan

bertekanan tinggi (41#T#) dan bernafas dengan oksigen 1!!".2 Tekanan atmosfer pada permukaan air

laut sebesar 1 #T#.2 'etiap penurunan kedalaman && kaki atau 1! meter, tekanan akan naik 1 #T#.2

'eorang ahli terapi hiperbarik, *aksma +r. dr. 5. 2uritno ','5H', +6# yang telah mendalami ilmu

oksigen hiperbarik di erancis selama 7 tahun men$elaskan bah8a terdapat dua $enis dari terapi

hiperbarik,efek mekanik dan fisiologis.2 6fek fisiologis dapat di$elaskan melalui mekanisme oksigen

yang terlarut plasma.2 engangkutan oksigen ke $aringan meningkat seiring dengan peningkatan oksigen

terlarut dalam plasma.2

+iabetes mellitus (+5) adalah suatu keadaan berupa kelainan metabolik yang disebabkan oleh

peningkatan kadar glukosa dalam darah. Hal ini dapat disebabkan oleh karena kelainan sekresi maupun

ker$a insulin dan dapat menimbulkan berbagai komplikasi. 'alah satu dari antara komplikasi diabetes

mellitus ialah ulkus diabetik. lkus diabetik pada e9tremitas inferior merupakan masalah kesehatan

0



yang besar dan banyak berkontribusi pada beban biaya pasien diabetes mellitus.3 +iperkirakan sebanyak

&3 $uta orang di seluruh dunia mengidap diabetes.3 'ebanyak 1 dari 0! orang penderita diabetes akan

mengalami ulkus pada kaki dalam periode 1 tahun, dan angka kemungkinan untuk ulkus berakhir

dengan amputasi ialah sebesar lebih dari 1!". 3 'ebanyak 7!" dari kasus amputasi kaki berasal dari

pasien diabetes.3

engaruh terapi oksigen hiperbarik terhadap ulkus mulai dikenal pada tahun 1%1, yaitu ketika

:. H. Brummelkamp memperkenalkan penggunaan oksigen hiperbarik untuk penanganan gas gangrene

clostridial.1 'elan$utnya, penggunaan oksigen hiperbarik mulai diaplikasikan pula untuk ulkus diabetik.

lkus diabetik membutuhkan penanganan multimodalitas yang kompleks termasuk kontrol gula darah,

pera8atan luka yang intensif, revaskularisasi daerah yang mengalami iskemik (secara terbuka dan;atau

endovaskular) untuk meningkatkan sirkulasi perifer dan penanganan infeksi.3'ekalipun dilakukan

penanganan yang optimal, ternyata tingkat penyembuhan luka secara sempurna dalam setahun hanya

mampu mencapai !".3 Terapi oksigen hiperbarik (HBOT) telah disarankan sebagai terapi tambahan

yang cukup berarti terhadap terapi konvensional ulkus untuk indikasi yang bervariasi, diantaranya ialah

penyebaran luka yang lambat, infeksi $aringan lunak yang nekrotik, dan luka kronik, terutama pada

pasien dengan diabetes.3

Terapi oksigen hiperbarik untuk pasien ulkus diabetik mencakup administrasi intermiten oksigen

1!!", biasanya diberikan selama %! menit per sesi harian dengan tekanan 1.& hingga &.! atmosfer dalam

ruang kedap udara.3 +engan meningkatkan kandungan oksigen dalam darah, HBOT menciptakan gradien

yang bermakna untuk difusi oksigen ke $aringan.3 ada $aringan yang hipoksik, peningkatan suplai

oksigen memiliki berbagai efek yang menguntungkan dalam penyembuhan luka.3 +engan meningkatkan

ekspresi vascular endothelial growth factor (<62=) dan fibroblast growth factor (=2=), HBOT dapat

meningkatkan angiogenesis dan proliferasi fibroblast.3 'ebagai tambahannya, hiperoksia yang ter$adi

dapat menyebabkan vasokonstriksi, sehingga dapat mengurangi edema. +engan mengurangi ekspresi

sitokin pro/inflamasi, HBOT dapat mengurangi inflamasi dan di satu sisi dapat pula meningkatkan

aktivitas bakterisidal dari leukosit.3 Bukti terbaru mencatat bah8a paparan terhadap oksigen hiperbarik

memobilisasi sel progenitor (sel stem) dari sumsum tulang oleh mekanisme terkait nitrit oksida ( NO

dependent mechanism).1

:alaupun systematic review terdahulu terhadap u$i kontrol acak ( RCT class II ) tentang efek

HBOT pada ulkus diabetik menyimpulkan adanya peningkatan rata/rata penyembuhan luka dan

mengurangi angka amputasi, namun hal ini belum dikonfirmasikan melalui u$i coba yang lebih besar

yakni systematic review untuk se$umlah RCT class I .3

&



B. DEFINISI

5enurut #merican +iabetes #ssociation (#+#) 0!1!, +iabetes 5elitus (+5)

merupakan suatu kelompok penyakit metabolic dengan karakteristik hiperglikemia yang

ter$adi karena kelainan sekresi insulin, ker$a insulin atau kedua/duanya.

C. EPIDEMIOLOGIrevalensi +5 tipe 0 pada bangsa kulit putih berkisar antara &"/" dari $umlah

penduduk de8asanya. +i 'ingapura, frekuensi diabetes meningkat cepat dalam 1! tahun

terakhir. +i #merika 'erikat, penderita diabetes meningkat dari .7&.1& $i8a di tahun 1%%!

men$adi 0!.3.03 $i8a di tahun 0!1!. +i ndonesia, kekerapan diabetes berkisar antara

1,"/1,", kecuali di beberapa tempat yaitu di eka$angan 0,&" dan di 5anado ".,7

D. KLASIFIKASI

>lasifikasi +iabetes 5ellitus menurut 6->6 adalah yang sesuai dengan an$uran

klasifikasi diabetes mellitus American Diabetes Association (#+#), yang membagi

klasifikasi diabetes mellitus men$adi kelompok yaitu diabetes mellitus tipe 1, diabetes

mellitus tipe 0, diabetes mellitus tipe lain, dan diabetes mellitus gestasional.

+iabetes mellitus tipe 1 disebabkan karena ter$adinya destruksi sel beta, umumnya

men$urus ke defisiensi insulin absolute seperti autoimun (melalui proses imunologik) dan

idiopatik.

+iabetes mellitus tipe 0 bervariasi mulai dari yang dominan resistensi insulin disertai

defesiensi insulin relatif, sampai yang terutama defek sekresi insulin disertai resistensi

insulin.3

+iabetes mellitus tipe lain yang dikarenakan defek genetik fungsi sel beta karena

gangguan pada kromosom seperti kromosom 10, H= / 1?, kromosom 3, glukokinase,

kromosom 0!, H= / ?, kromosom 1&, Insulin promoter factor kromosom 13, H= / 1@,

kromosom 0, Neuro D!, +# 5itochondria. +efek genetik ker$a insulin mengakibatkan

resistensi insulin tipe #, "eprechaunism, 'indrom -abson 5andenhall, diabetes liproatrofik,

lainnya. enyakit 6ksokrin ankreas seperti pankreatitis, pankreatektomi, neoplasma, fibrosis

kistik, hemokromatosis, pankreatopati fibro kalkulus, lainnya. 6ndokrinopati seperti

akromegali, sindrom cushing, feokromositoma, hipertiroidisme, somatostatinoma,

aldoateronoma, lainnya. >arena obat ; Aat kimia yang mempengaruhi ker$a insulin seperti

vacor, pentamidin, asam nikotinat, glukokortikoid, hormone tiroid, diaAo9id, agonis @

adrenergic, tiaAid, dilantin, interferon alfa, lainnya. nfeksi akibat rubella congenital, cmv,

lainnya. 2angguan imunologi seperti sindrom stiff/manC, antibody D antireseptor insulin,

dan lainnya. 'indrom genetik lain seperti 'indrom +o8n, 'indrom >linefelter, 'indrom



Turner, 'indrom :olframEs, #taksia =riedreichEs, Fhorea Huntington, +istrofi 5iotonik,

orfiria, 'indrom rodder :illi, lainnya.,7

+iabetes kehamilan ialah diabetes yang ter$adi pada saat kehamilan yang menyebabkan

gangguan hormonal sehingga mengakibatkan peningkatan kadar gula darah.

Tabel 1. Klasifikasi DM e!"#"$ ADA 2%1%.&

F. GE'ALA DAN TANDA DIABETES MELLITUS

2e$ala dan tanda/tanda diabetes mellitus dapat digolongkan men$adi ge$ala akut dan

ge$ala kronik. 2e$ala akut penyakit diabetes mellitus dari satu penderita ke penderita lain

bervariasi, bahkan mungkin tidak menun$ukkan ge$ala apa pun sampai saat tertentu namun

pada permulaan ge$ala yang ditun$ukkan meliputi serba banyak ; poli seperti banyak makan

(poliphagia), banyak minum (polidipsia), dan banyak berkemih (poliuria). Bila keadaan

tersebut tidak segera diobati maka akan timbul ge$ala sering berkeringat pada malam hari

disertai peningkatan frekuensi berkemih, nafsu makan mulai berkurang ; berat badan turun

dengan cepat (turun 7 D 1! kg dalam 8aktu 0 D minggu), mudah lelah, bila tidak segeramendapat perhatian untuk dilakukan tindakan kuratif maka akan timbul rasa mual, bahkan

penderita akan $atuh koma yang disebut dengan koma diabetik.

2e$ala kronik diabetes mellitus yang sering dialami oleh penderita diabetes mellitus

adalah seperti kesemutan, kulit terasa panas, atau seperti tertusuk/tusuk $arum, rasa tebal di

kulit terutama pada bagian ekstremitas, kram, mudah lelah, mudah mengantuk, mata kabur

7



biasanya sering berganti kacamata, gatal di sekitar kemaluan terutama 8anita, gigi mudah

goyah dan mudah lepas, kemampuan seksual menurun bahkan sampai menyebabkan

ter$adinya impotensi, pada ibu hamil sering mengalami keguguran atau kematian $anin dalam

kandungan, atau dengan bayi berat lahir lebih dar i 4 kg.8

G. DIAGNOSIS+iagnosis klinis +5 ditegakkan bila ada ge$ala khas +5 berupa poliuria, polidipsia,

polifagia dan penurunan berat badan yang tidak dapat di$elaskan penyebabnya. Gika terdapat

ge$ala khas dan pemeriksaan 2lukosa +arah 'e8aktu (2+') 0!! mg;dl diagnosis +5

sudah dapat ditegakkan. Hasil pemeriksaan 2lukosa +arah uasa (2+) 10 mg;dl $uga

dapat digunakan untuk pedoman diagnosis +5.,I

ntuk pasien tanpa ge$ala khas +5, hasil pemeriksaan glukosa darah abnormal satu kali

sa$a belum cukup kuat untuk menegakkan diagnosis +5. +iperlukan investigasi lebih lan$ut

yaitu 2+ 10 mg;dl, 2+' 0!! mg;dl pada hari yang lain atau hasil Tes Toleransi

2lukosa Oral (TT2O) 0!! mg;dl. #lur penegakkan diagnosis +5 dapat dilihat pada skema

di gambar 1.I



Gaba# 1. La!(ka) Dia(!*s$ik Diabe$es Melli$"s +DM,- a! Ga!(("a! T*le#a!si Gl"k*sa

+GTG,.

Tabel 2. K#i$e#ia Pe!(e!alia! DM/

3



H. KOMPLIKASI

>omplikasi kronik +5 pada dasarnya ter$adi pada semua pembuluh darah diseluruh

bagian tubuh (angiopati diabetik). ntuk kemudahan, angiopati diabetik dibagi men$adi 0

bagian yaituJ makroangiopati dan mikroangiopati. :alaupun tidak berarti bah8a satu sama

lain saling terpisah daan tidak ter$adi sekaligus bersamaan.%

>omplikasi kronik dapat berupaK1!

1. 5ikrovaskular K 2in$al, 5ata2. 5akrovaskular K Gantung >oroner, pembuluh darah kaki (>aki +iabetik), pembuluh

darah otak. >aki +iabetik

a. +efinisi

>aki diabetes adalah kelainan tungkai kaki ba8ah akibat diabetes mellitus yang

tidak terkendali dengan baik yang disebabkan olah gangguan pembuluh darah,

gangguan persyarafan dan infeksi. >aki diabetes merupakan gambaran secara umumdari kelainan tungkai ba8ah secara menyeluruh pada penderita diabetes mellitus yang

dia8ali dengan adanya lesi hingga terbentuknya ulkus yang sering disebut dengan

ulkus kaki diabetika yang pada tahap selan$utnya dapat dikategorikan dalam

gangrene, yang pada penderita diabetes mellitus disebut dengan gangrene diabetik.

lkus diabetika adalah salah satu bentuk komplikasi kronik diabetes mellitus

berupa luka terbuka pada permukaan kulit yang dapat disertai adanya kematian

$aringan setempat. lkus diabetika merupakan luka terbuka pada permukaan kulit

karena adanya komplikasi makroangiopati sehingga ter$adi vaskuler insusifiensi dan

neuropati, yang lebih lan$ut terdapat luka pada penderita yang sering tidak dirasakan,

dan dapat berkembang men$adi infeksi disebabkan oleh bakteri aerob maupun

anaerob.,I

b. >lasifikasi

+era$at keparahan ulkus kaki diabetes menurut :agnerK

/ 2rade 1 K lkus superfisial tanpa terlibat $aringan diba8ah kulit

/ 2rade 0 K lkus dalam tanpa terlibat tulang ; pembentukan abses.

/ 2rade & K lkus dalam dengan selulitis;abses atau osteomielitis

/ 2rade K Tukak dengan 2angren lokal/ 2rade 7 K Tukak dengan 2angren luas ; melibatkan keseluruhan kaki

I



Gaba# 2. Klasifikasi Ulk"s Diabe$ik Me!"#"$ 0a(!e#.

I. PATOGENESIS KAKI DIABETIK

%



'alah satu akibat komplikasi kronik atau $angka pan$ang diabetes mellitus adalah

ulkus kaki diabetes. lkus kaki diabetes disebabkan adanya tiga faktor yang sering

disebut trias yaitu K iskemik, neuropati, dan infeksi. ada penderita diabetes mellitus

apabila kadar glukosa darah tidak terkendali akan ter$adi komplikasi kronik yaitu

neuropati, menimbulkan perubahan $aringan syaraf karena adanya penimbunan sorbitol

dan fruktosa sehingga mengakibatkan akson menghilang, penurunan kecepatan induksi,

parastesia, menurunnya reflek otot, atrofi otot, keringat berlebihan, kulit kering dan

hilang rasa, apabila penderita diabetes mellitus tidak hati/hati dapat ter$adi trauma yang

akan menyebabkan lesi dan men$adi ulkus kaki diabetes.skemik merupakan suatu keadaan yang disebabkan oleh karena kekurangan darah

dalam $aringan, sehingga $aringan kekurangan oksigen. Hal ini disebabkan adanya proses

makroangiopati pada pembuluh darah sehingga sirkulasi $aringan menurun yang ditandaioleh hilang atau berkurangnya denyut nadi pada arteri dorsalis pedis, tibialis dan poplitea,

kaki men$adi atrofi, dingin dan kuku menebal. >elainan selan$utnya ter$adi nekrosis

$aringan sehingga timbul ulkus yang biasanya dimulai dari u$ung kaki atau tungkai.

#terosklerosis merupakan sebuah kondisi dimana arteri menebal dan menyempit karena

penumpukan lemak pada bagian dalam pembuluh darah. 5enebalnya arteri di kaki dapat

mempengaruhi otot/otot kaki karena berkurangnya suplai darah, sehingga mengakibatkan

kesemutan, rasa tidak nyaman, dan dalam $angka 8aktu lama dapat mengakibatkan

kematian $aringan yang akan berkembang men$adi ulkus kaki diabetes. roses angiopati

pada penderita diabetes mellitus berupa penyempitan dan penyumbatan pembuluh darah

perifer, sering ter$adi pada tungkai ba8ah terutama kaki, akibat perfusi $aringan bagian

distal dari tungkai men$adi berkurang kemudian timbul ulkus kaki diabetes.,7,3

ada penderita diabetes mellitus yang tidak terkendali kadar gula darahnya akan

menyebabkan penebalan tunika intima (hiperplasia membram basalis arteri) pada

pembuluh darah besar dan pembuluh kapiler bahkan dapat ter$adi kebocoran albumin

keluar kapiler sehingga mengganggu distribusi darah ke $aringan dan timbul nekrosis

$aringan yang mengakibatkan ulkus diabetika. 6ritrosit pada penderita diabetes mellitus

yang tidak terkendali akan meningkatkan Hb#1F yang menyebabkan deformabilitas

eritrosit dan pelepasan oksigen di $aringan oleh eritrosit terganggu, sehingga ter$adi

penyumbatan yang menggangu sirkulasi $aringan dan kekurangan oksigen mengakibatkan

kematian $aringan yang selan$utnya timbul ulkus kaki diabetes. eningkatan kadar

1!



fibrinogen dan bertambahnya reaktivitas trombosit menyebabkan tingginya agregasi sel

darah merah sehingga sirkulasi darah men$adi lambat dan memudahkan terbentuknya

trombosit pada dinding pembuluh darah yang akan mengganggu sirkulasi darah.

enderita diabetes mellitus biasanya kadar kolesterol total, *+*, trigliserida plasma

tinggi. Buruknya sirkulasi ke sebagian besar $aringan akan menyebabkan hipoksia dan

cedera $aringan, merangsang reaksi peradangan yang akan merangsang ter$adinya

aterosklerosis. erubahan ; inflamasi pada dinding pembuluh darah, akan ter$adi

penumpukan lemak pada lumen pembuluh darah, konsentrasi H+* (highdensity#

lipoprotein) sebagai pembersih plak biasanya rendah. #danya faktor risiko lain yaitu

hipertensi akan meningkatkan kerentanan terhadap aterosklerosis.,I

>onsekuensi adanya aterosklerosis yaitu sirkulasi $aringan menurun sehingga kaki

men$adi atrofi, dingin dan kuku menebal. >elainan selan$utnya ter$adi nekrosis $aringansehingga timbul ulkus yang biasanya dimulai dari u$ung kaki atau tungkai. ada penderita

diabetes mellitus apabila kadar glukosa darah tidak terkendali menyebabkan abnormalitas

lekosit sehingga fungsi khemotoksis di lokasi radang terganggu, demikian pula fungsi

fagositosis dan bakterisid menurun sehingga bila ada infeksi mikroorganisme sukar untuk

dimusnahkan oleh sistem plagositosis/bakterisid intra selluler. ada penderita ulkus kaki

diabetes, 7! " akan mengalami infeksi akibat adanya glukosa darah yang tinggi karena

merupakan media pertumbuhan bakteri yang subur. Bakteri penyebab infeksi pada ulkus

diabetika yaitu kuman aerobik $taphylococcus atau $treptococcus serta kuman anaerob

yaitu Clostridium %erfringens Clostridium Novy, dan Clostridium $epti&um'

'. DIAGNOSIS KAKI DIABETIK

+iagnosis >aki +iabetik didasarkan pada anamnesis, pemeriksaan =isik dan

pemeriksaan penun$ang.,

Tanda dan ge$ala ulkus kaki diabetes seperti sering kesemutan, nyeri kaki saat

istirahat., sensasi rasa berkurang. nspeksi kaki untuk mengamati terdapat luka ; ulkus

pada kulit atau $aringan tubuh pada kaki, pemeriksaan sensasi vibrasi ; rasa berkurang

atau hilang, palpasi denyut nadi arteri dorsalis pedis menurun atau hilang, kaki

men$adi atrofi, dingin dan kuku menebal dan kulit kering.

11



Gaba# 3. Se!sasi ib#asi

Gaba# /. P"lsasi A. D*#salis Peis

652 (6lectromyography) dan pemeriksaan laboratorium untuk mengetahui

apakah ulkus kaki diabetes men$adi infeksi dan menentukan kuman penyebabnya.

K. PENGOBATAN

Terapi ulkus diabetik, adalah sebagai berikut.

1. Ma!aee! 4e#a5a$a! l"ka6-11

10



encucian luka dengan larutan salin setiap hari sehingga memberikan keadaan sekitar

luka yang lembab, debridement, terapi bedah revisi untuk arsitektur tulang $ika

diperlukan.

2. Te#a4i a!$ibi*$ik.11

ntuk evaluasi dan tatalaksana kaki diabetik $uga diperlukan pemilihan agen antimikroba

yang pembagiaanya dapat ditentukan berdasarkan tingkat infeksiK

• asien dengan infeksi ringan dapat diobati dengan pengaturan ra8at $alan dengan

antibiotik oral yang menangani flora kulit termasuk streptococci dan $taphylococcus

aureus' Agen seperti cephale9in, diclo9acillin, amo9icillin/clavulanate, atau

clindamycin merupakan pilihan efektif. Gika dicurigai terifeksi methicillin/resistant $

aureus (5-'#), maka clindamycin, trimethoprim/sulfametho9aAole, minocycline,

atau lineAolid dapat digunakan. Gika dicurigai gram negatif aerob dan;atau anaerob

maka terpi ganda dengan trimethoprim/sulfametho9aAole plus amo9icillin/clavulanate

atau clindamycin plus fluoroLuinolone seperti levoflo9acin atau mo9iflo9acin.

• ntuk infeksi sedang sampai berat, pasien harus dira8at untuk antibiotic parenteral.

ilihan empiric harus mengobati streptococci, 5-'#, aerobic gram/negative bacilli,

dan anaerob. 5-'# dapat diatasi degan vancomycin, lineAolid, atau daptomycin.

ilihan yang dapat diterima untuk organisme gram/negative aerobic dan anaerobes

termasuk ampicillin/sulbactam, piperacillin/taAobactam, meropenem, or ertapenem.

+engan alternatif, ceftria9one, cefepime, levoflo9acin, mo9iflo9acin, atau aAtreonam plus metronidaAole.

+urasi terapi berdasarkan individu. ntuk pengaturan ra8at $alan dengan antibiotic

oral, durasi pengobatan biasanya 3/1 hari. ntuk pasien dengan pengobatan

parenteral tanpa osteomyelitis cukup 0/ minggu. +urasi terapi yang lebih lama

diperlukan untuk pasien dengan osteomyelitis yakni minimal / minggu. +urasi

pengobatan dapat lebih pendek pada pasien yang mendapat amputasi sebagai regimen

pilihan.

3. K*!$#*l (l"k*sa a#a) *4$ial +Al(*#i$e 4e!(el*laa! Diabe$es Melli$"s $i4e 2

e!"#"$ ADA,6

1&



#lgoritme dibuat dengan memperhatikan karakteristik intervensi individual, sinergisme

dan biaya. Tu$uannya adalah untuk mencapai dan mempertahankan #1F M 3" dan

mengubah intervensi secepat mungkin bila target glikekemik tidak tercapai.

Tier 1 : “well validated core therapy”

ntervensi ini merupakan cara yang terbaik dan paling efektif, serta merupakan strategi

terapi yang cost/effectiveC untuk mencapai target glikemik. #lgoritme tier1 ini

merupakan pilihan utama terapi pasien diabetes tipe 0.

La!(ka) 4e#$aa 7 I!$e#8e!si 4*la )i"4 a! e$f*#i!.

Berdasarkan bukti/bukti keuntungan $angka pendek dan $angka pan$ang bila berat badan

turun dan aktivitas fisik yang ditingkatkan dapat tercapai dan dipertahankan serta cost

effectivenessC bila berhasil, maka konsensus ini menyatakan bah8a intervensi pola hidup

harus dilaksanakan sebagai langkah pertama pengobatan pasien diabetes tipe 0 yang baru.

ntervensi pola hidup $uga untuk memperbaiki tekanan darah, profil lipid, dan

menurunkan berat badan atau setidaknya mencegah peningkatan berat badan, harus selalu

mendasari pengelolaan pasien diabetes tipe 0., bahkan bila telah diberi obat/obatan.

ntuk pasien yang tidak obes ataupun berat badan berlebih, modifikasi komposisi diet

dan tingkat aktivitas fisik tetap berperan sebagai pendukung pengobatan.

ara ahli membuktikan bah8a intervensi pola hidup sa$a sering gagal mencapai atau

mempertahankan target metabolik karena kegagaal menurunkan berat badan atau berat

badan naik kembali dan sifat penyakit ini yang progresif atau kombinasi faktor/ faktor

tersebut.

Oleh sebab itu pada konsensus ini ditentukan bah8a terapi metformin harus dimulai

bersamaan dengan intervensi pola hidup pada saat diagnosis. 5etformin

direkomendasikan sebagai terapi farmakologik a8al , pada keadaan tidak ada

kontraindikasi spesifik, karena efek langsungnya terhadap glikemia, tanpa penambahan

berat badan dan hipoglikemia pada umumnya, efek samping yang sedikit, dapat diterima

oleh pasien dan harga yang relatif murah.

enambahan obat penurun glukosa darah yang lain harus dipertimbangkan bila terdapat

hiperglikemia simtomatik persisten.

La!(ka) ke"a 7 e!aba) *ba$ ke"a

1



Bila dengan intervensi pola hidup dan metformin dosis maksimal yang dapat ditolerir

target glikemik tidak tercapai atau tidak dapat dipertahankan, sebaiknya ditambah obat

lain setelah 0/& bulan memulai pengobatan atau setiap saat bila target #1F tidak tercapai.

Bila terdapat kontraindikasi terhadap metformin atau pasien tidak dapat mentolerir

metformin maka perlu diberikan obat lain. >onsensus mengan$urkan penambahan insulin

atau sulfonylurea. Nang menentukan obat mana yang dipilih adalah nilai #1F. asien

dengan #1F 4 I,7" atau dengan ge$ala klinik hiperglikemia sebaiknya diberi insulinJ

dimulai dengan insulin basal (intermediate/acting atau long Dacting). Tetapi banyak $uga

pasien +5 tipe 0 yang baru masih memberi respons terhadap obat oral.

La!(ka) ke$i(a 7 4e!9es"aia! lebi) la"$

Bila intervensi pola hidup, metformin dan sulfonilurea atau insulin basal tidak

menghasilkan target glikemia, maka langkah selan$utnya adalah mengintesifkan terapi

insulin. ntensifikasi terapi insulin biasanya berupa berupa suntikan short actingC atau

rapid actingC yang diberikan sebelum makan. Bila suntikan/suntikan insulin dimulai

maka sekretagog insulin harus dihentikan.

Tier 0 K less 8ell/validated therapies

ada kondisi/kondisi klinik tertentu algoritme tingkatan kedua ini dapat dipertimbangkan.

'ecara spesifik bila hipoglikemia sangat ditakuti (misalnya pada mereka yang melakukan

peker$aan yang berbahaya), maka penambahan e9enatide atau pioglitaAone dapat

dipertimbangkan. Bila penurunan berat badan merupakan pertimbangan penting dan #1F

mendekati target (MI"), e9enatide merupakan pilihan. Bila intervensi ini tidak efektif

dalam mencapai target #1F, atau pengobatan tersebut tidak dapat ditolerir oleh pasien,

maka penambahan dengan sulfonilurea dapat dipertimbangkan. #lternatif lain adalah

bah8a tier 0 interventionC dihentikan dan dimulai pemberian insulin basal.

/. Pili)a! "!$"k 4e!"$"4a! a#i!(a! l"!ak a#i l"ka be#si) !a"! $iak seb")

se4e#$i e!(a! :a!(k*k k"li$ +ski! (#af$s,6

6. Pe!(*ba$a! *ksi(e! )i4e#ba#ik /

Oksigen hiperbarik (OHB) adalah suatu cara terapi dimana penderita harus berada dalam

suatu ruangan bertekanan, danbernapas dengan oksigen 1!!" pada suasana tekanan

ruangan yang lebih besar dari 1 #T# (#tmosfer absolute). >ondisi lingkungan dakam

OHB bertekanan udara yang lebih besardibandingkan dengan tekanan di dalam $aringan

17



tubuh (1 #T#). >eadaan ini dialami oleh seseorang pada 8aktu menyelam atau dalam

uang udara yang bertekanan tinggi (-BT) yang dirancang baik untuk kasus penyelaman

maupun penyakit klinis. ndividu yang mendapat terapi OHB adalah suatu keadaan

individu yang berada di dalam ruang bertekana tinggi (41 #T#) dan bernafas dengan

oksigen 1!!". Tekanan atmosfer pada permukaan air laut adalah sebesar 1 #T5.

+asar dari terapi hiperbarik sedikit banyak mengandung prinsip fisika. Teori Toricelli

yang mendasari terapi digunakan untuk menentukan tekanan udara 1 #T5 adalah

3!mmHg. +alam tekanan udara tersebut komposisi unsur/unsur udara yang terkandung

di dalamnya mengandung itrogen (0) 3%" dan Oksigen (O0) 01". +alam pernafasan

kita pun demikian. ada terapi oksigen hiperbarik ruangan yang disediakan mengandung

Oksigen (O0) 1!!". 'edangkan prinsip yang dianut secara fisiologis adalah bah8a tidak

adanya O0 pada tingkat seluler akan menyebabkan gangguan kehidupan pada semua

organisme. Oksigen yang berada di sekeliling tubuh manusia masuk ke dalam tubuh

melalui cara pertukaran gas.

=ase/fase respirasi dalam pertukaran gas terdiri dari fase ventilasi, transportasi, utilasi

dan diffuse. +engan kondisi tekanan oksigen yang tinggi, diharapkan matriks seluler

yang menopang kehidupan suatu organisme mendapat kondisi optimal. 6feks fisiologis

dapat di$elaskan melalui mekanisme oksigen yang terlarut plasma. engangkutan oksigen

ke $aringan meningkat seiring dengan peningkatan oksigen terlarut dalam plasma.

Oksigen dalam darah diangkut dalam bentuk larut dalam cairan plasma dan bentuk ikatan

dengan haemoglobin. Bagian terbesar berada dalam bentuk ikatan dengan haemoglobin

dan hanya sebagian kecil di$umpai dalam bentuk larut. +alam OHB oksigen bentuk larut

men$adi amat penting, hal ini disebabkan sifat dari oksigen bentuk larut lebih mudah

dikonsumsi oleh $aringan le8at sistem haemoglobin.

DASA; FISIOLOGI/

1



#spek fisiologi dari terapi Oksigen Hiperbarik (OHB) mencakup beberapa hal yaitu

sebagai berikutK

a. =ase -espirasi

'eperti diketahui, kekurangan oksigen pada tingkat sel menyebabkan ter$adinya

gangguan kegiatan basal yang pokok untuk hidup suatu organism. ntuk kegunaan

HBO dalam mengatasi hipoksia seluler, perlu dipela$ari fase/fase pertukaran gas

sebagai berikutK

1. =ase <entilasi

=ase ini merupakan penghubung antara fase transportasi dan lingkungan gas luar.

=ungsi dari saluran pernapasan adalah member O0 dan membuang FO0 yang tidak

diperlukan dalam metabolism. 2angguan yang ter$adi dalam fase ini akan

menyebabkan hipoksia $aringan. 2angguan tersebut meliputi gangguan membrane

alveoli, atelektasis, penambahan ruang rugi, ketidakseimbangan ventilasi alveolar dan

perfusi kapiler paru.

2. =ase Transportasi

=ase ini merupakan penghubung antara lingkungan luar dengan organ/organ (sel dan

$aringan). =ungsinya adalah menyediakan gas yang dibutuhkan dan membuang gas

yang dihasilkan oleh proses metabolisme. 2angguan dapat ter$adi pada aliran darah

lokal atau umum, haemoglobin, shunt anatomis atau fisologis. Hal ini dapat diatasi

dengan merubah tekanan gas di saluran pernafasan.

&. =ase tilisasiada fase utilisasi men$adi metabolism seluler, fase ini dapat terganggu apabila ter$adi

gangguan pada fase ventilasi maupun transportasi. 2angguan ini dapat diatasi dengan

hiperbarik oksigen, kecuali gangguan itu disebabkan oleh pengaruh biokimia, enAim,

cacat atau keracunan.

. =ase +ifusi=ase ini adalah fase pembatasan fisik atara ketiga fase tersebut dan dianggap pasif,

namun gangguan pada pembatasan ini akan mempengaruhi pertukaran gas.

b. Transportasi dan tilisasi Oksigen1. 6fek kelarutan oksigen dalam plasma

ada tekanan barometer normal, oksigen yang larut dalam plasma sangat sedikit.

amun pada tekanan oksigen yang aman & #T#, dimana O0 arterial mencapai

0!!! mmHg, tekanan oksigen meningkat 1! sampai 1& kali dari normal dalam

13



plasma. Oksigen yang larut dalam plasma sebesar vol " ( ml O0 per 1!! ml

plasma) yang cukup untuk memberi hidup meskipun tidak ada darah.0. Haemoglobin (Hb)

1 gr Hb dapat mengikat 1,& ml O0, sedangkan konsentrasi normal dari Hb adalah

17 gr per 1!! ml darah. Bila saturasi Hb 1!!" maka 1!! ml darah dapat mengangkut0!,1ml O0 yang terkait pada Hb (0!,1 vol"). ada tekanan normal setinggi

permukaan laut, dimana O0 alveolar dan arteri 1!! mmHg, maka saturasi Hb

dengan O0 %3" dimana kadar !0 dalam darah adalah 1%,7 vol ". 'aturasi Hb akan

mencapai 1!!" pada O0 arteri antara 1!!/0!! mmHg.

&. tilisasi O0tilisasi O0 rata/rata tubuh manusia dapat diketahui dengan mengukur perbedaan

antara $umlah O0 yang ada dalam darah arteri 8aktu meninggalkan paru dan $umlah

O0 yaga dalam darah vena diarteri pulmonalis. +arah arteri mengandung 0!"oksigen, sedangkan darah vena mengandung 1 " vol oksigen sehingga vol "

oksigen dipakai oleh $aringan.

. 6fek >ardiovaskuler

ada manusia, oksigen hiperbarik menyebabkan penurunan curah $antung sebesar 1!/

0!" yang disebabkan oleh ter$adinya bradikardia dan penurunan isi sekuncup.

Tekanan darah umumnya tidak mengalami perubahan selama pemberian hiperbarik

oksigen. ada $aringan yang normal HBO dapat menyebabkan vasokonstriksi sebagai

akibat naiknya O0 arteri. 6fek vasokonstriksi ini kelihatannya merugikan, namun

perlu diingat bah8a pada O0 0!!! mmHg, oksigen yang tersedia dalam tubuh

adalah 0 kali lebih besar daripada biasanya. ada keadaan dimana ter$adi edema, efek

vasokonstriksi yang ditimbulkan oleh hiperbarik oksigen $ustru dikehendaki, karena

akan dapat mengurangi edema.

MEKANISME OKSIGEN HIPE;BA;IK /

HBO memiliki mekanisme dengan memodulasi nitrit okside (O) pada sel endotel. adasel endotel ini HBO $uga meningkatkan vascular endotel growth factor (<62=). 5elalui

siklus >rebs ter$adi peningkatan nucleotide acid dihidro(i (#+H) yang memicu

peningkatan fibroblast. =ibroblast diperlukan untuk sintesis proteoglikan dan bersama

dengan <62= akan memacu kolagen sintesis pada proses remodeling, salah satu tahapan

dalam penyembuhan luka.

1I



5ekanisme diatas berhubungan dengan salah satu manfaat utama HBO yaitu untuk

wound healing . ada bagian luka terdapat bagian tubuh yang mengalami edema dan

infeksi. +i bagian edema ini terdapat radikal bebas dalam $umlah yang besar. +aerah

edema ini mengalami kondisi hipo/oksigen karena hipoperfusi. eningkatan fibroblast

sebagaimana telah disinggung sebelumnya akan mendorong ter$adinya vasodilatasi pada

daerah edema tersebut. 5aka kondisi daerah luka tersebut men$adi hipervaskular,

hiperseluler dan hiperoksia. +engan pemaparan oksigen tekanan tinggi, ter$adi

peningkatan =/ , i/O' dan <62=. =/ menyebabkan TH/1 meningkat yangᵞ ᵞ

berpengaruh pada @/cell sehingga ter$adi peningkatan g/2. +engan meningkatnya g/2,

efek fagositosis leukosit $uga meningkat. 'ehingga pemberian HBO pada luka akan

berfungsi menurunkan infeksi dan edema.

#dapun cara HBO pada prinsipnya adalah dia8ali dengan pemberian O0 1!!" tekanan

0/& #tm. Tahap selan$utnya dilan$utkan dengan pengobatan decompression sic&ness.

5aka akan ter$adi kerusakan $aringan, penyembuhan luka, hipoksia sekitar luka. >ondisi

ini akan memicu meningkatnya fibroblast, sintesa kolagen, peningkatan leu&osit &illing

serta angiosintesis yang menyebabkan neovaskularisasi $aringan luka. >emudian akan

ter$adi peningkatan dan perbaikan aliran darah mikrovaskular. +ensitas kapiler meningkat

mengakibatkan daerah yang mengalami iskemia akan mengalami reperfusi. 'ebagai

responsnya, akan ter$adi peningkatan O hingga /7 kali dengan diiringi pemberian

oksigen hiperbarik 0/& #T# selama 0 $am. Terapi ini paling banyak dilakukan pada pasien

dengan diabetes mellitus dimana memiliki luka yang sukar sembuh karena buruknya

perfusi perifer dan oksigenasi $aringan di daerah.

ndikasi/indikasi lain dilakukannya OHB adalah untuk mempercepat penyembuhan

penyakit, luka akibat radiasi, cedera kompresi, osteomyelitis, intoksikasi

karbonmonoksida, emboli udara, emboli udara, ganggren, infeksi $aringan lunak yang

sudah nekrotik, skin graft dan flap, luka bakar, abses intrakranial dan anemia.

2ambar 1. roses penyembuhan ulkus diabetik setelah diterapi dengan oksigen hiperbarik.I

1%



0!



DAFTA; PUSTAKA

1. :ikipedia the free encyclopedia editors. )yperbaric medicine' Pserial onlineQ 0!17 Gune 1& Pcited

0!17 Gune 17Q #vailable fromKhttpsK;;en.8ikipedia.org;8iki;hyperbaricRmedicine

0. :idiyanto. Terapi oksigen bagi penderita autis. Pserial onlineQ 0!1 Pcited 0!17 Gune 17Q #valaible

fromK

httpK;;staff.uny.ac.id;sites;default;files;penelitian;8idiyanto,"0!m.kes;makalah"0!O*>"0!'olo

"0!&/10/10.pdf

&. 'toekenbroek -.5, 'antema T.B, *egemate +.#, van den Brink #, >oelemay 5.G.:. Hyperbaric

o9ygen for the treatment of diabetic foot ulcersK a systematic revie8. Pserial onlineQ 0!1 #pr 1

Pcited 0!17 Gune 17Q #vailable fromK

httpK;;888.ncbi.nlm.gov;pubmed;0301&

. Huda uh. engaruh Hiperbarik Oksigen (HBO) Terhadap erfusi erifer *uka 2anggren

ada enderita +iabetes 5ellitus di -'#* dr. -amelan 'urabaya. +epokK => . 0!1!. p.

I/1!,1/17,1I

7. #rifin #ugusta. anduan Terapi +iabetes 5ellitus Tipe 0 Terkini. BandungK 'ubbagian

6ndokrinologi +an 5etabolism Bagian;= lmu enyakit +alam => #+;-'+ +r.

Hasan 'adikin. 0!1. p. 1/1& Pserial onlineQ 5arch 0!17 P7 screensQ. #vailable onK -*KhttpK;;pustaka.unpad.ac.id;8pcontent;uploads;0!;!&;panduanRterapiRdiabetesRmellitus.pdf

. :esna8a 5#+. +ebridement sebagai tatalaksana ulkus kaki diabetik. +enpasarK => niv.

dayana. 0!1&. p. 1/0 Pserial onlineQ 5ay 0!17 P screensQ. #vailable onK -*KhttpK;;do8nload.portalgaruda.org;article.phpSarticle1&&1%&Uval%3!

3. raha 'uAanna. +iabetes 5ellitus Tipe 0 +an Tatalaksana Terkini. GakartaK +epartemen

enyakit +alam => niv. >rida :acana. <ol. 03. o.0. 0!1. p. 1/& Pserial onlineQ Gune

0!17 P% screensQ. #vailable onK -*K

httpK;;888.sechristusa.com;pdf;sechrist/diabetic/hyperbaric/guideRv1R0.pdf

I. =lood 5ichael '. Hyperbaric =oot lcers. The Gournal Of *ancaster O9ygen Therapy =or

+iabetic. 2eneral Hospital. <ol. 0. o. . Hyperbaric #nd :ound Fare Fenter. 0!!I.p. 1!/

7 Pserial onlineQ 5arch 0!17 P& screensQ. #vailable onK -*KhttpK;;888.sechristusa.com;pdf;sechrist/diabetic/hyperbaric/guideRv1R0.pdf

01

https://en.wikipedia.org/wiki/hyperbaric_medicine

http://staff.uny.ac.id/sites/default/files/penelitian/widiyanto,%20m.kes/makalah%20OLK%20Solo%203-12-12.pdf


http://www.ncbi.nlm.gov/pubmed/24726143

http://pustaka.unpad.ac.id/wpcontent/uploads/2011/03/panduan_terapi_diabetes_mellitus.pdf

http://download.portalgaruda.org/article.php?article=133193&val=970

http://www.sechristusa.com/pdf/sechrist-diabetic-hyperbaric-guide_v1_2.pdf


https://en.wikipedia.org/wiki/hyperbaric_medicine



http://www.ncbi.nlm.gov/pubmed/24726143

http://pustaka.unpad.ac.id/wpcontent/uploads/2011/03/panduan_terapi_diabetes_mellitus.pdf

http://download.portalgaruda.org/article.php?article=133193&val=970





%. *ondahi 5agnus et al. Hyperbaric O9ygen Therapy =acilitates Healing of Fhronic =oot

lcers n atients 8ith +iabetic. Original #rticle. '8edenK +epartment Of nternal

5edicine. 0!1!. p. %%I/1!!& Pserial onlineQ Gune 0!17 P3 screensQ. #vailable onK -*K

httpK;;888.duikgeneeskunde.nl;live0!10!7;do8nload;HBOTRliteratuur;pid7&7RhodfuRtria

l.pdf 1!. Bagian ilmu kedokteran fisik dan rehabilitas. BandungK -' dr. Hasan 'adikin Pserial onlineQ

Gune 0!17 P11 screensQ. #vailable onK -*KhttpK;;8eb.missouri.edu;Vbro8nmb;pt17;case;burnett;misie8icA.ppt

11. -o8e <incent *opeA. +iabetic lcers Treatment U 5anagement. Pserial onlineQ Guly 0!1

P screensQ. #vailable onK -*KhttpK;;emedicine.medscape.com;article;!0I0/treatment

00

http://www.duikgeneeskunde.nl/live201205/download/HBOT_literatuur/pid5365_hodfu_trial.pdf


http://web.missouri.edu/~brownmb/pt415/case/burnett/misiewicz.ppt

http://emedicine.medscape.com/article/460282-treatment



http://web.missouri.edu/~brownmb/pt415/case/burnett/misiewicz.ppt

http://emedicine.medscape.com/article/460282-treatment

referat hiperbarik untuk ulkus diabetik (dr. hisnindarsyah, se., m.kes)

Documents