kaki diabetik

53
REFERAT KAKI DIABETIK Disusun Oleh : Nor Ubudiah Seti 030.08.293 Pebimbing: DR.dr Suyanto.S.SP.PD.KGEH DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM 1

Upload: nor-ubudiah-seti

Post on 06-Dec-2014

133 views

Category:

Documents


11 download

DESCRIPTION

smoga bermanfaat!

TRANSCRIPT

Page 1: kaki diabetik

REFERAT

KAKI DIABETIK

Disusun Oleh :

Nor Ubudiah Seti 030.08.293

Pebimbing:

DR.dr Suyanto.S.SP.PD.KGEH

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT ANGKATAN LAUT

PERIODE 12 NOVEMBER2012 -19 JANUARI 2013

1

Page 2: kaki diabetik

BAB I

PENDAHULUAN

Diantara penyakit degeneratif atau penyakit tidak menular yang akan meningkat

jumlahnya di masa mendatang adalah diabetes mellitus.1

Menurut catatan Organisasi Kesehatan Dunia (WHO), pada tahun 1996 di dunia

terdapat 120 juta penderita diabetes mellitus yang diperkirakan naik dua kali lipat pada tahun

2025. Kenaikan ini disebabkan oleh pertambahan umur, kelebihan berat badan (obesitas), dan

gaya hidup. 1

Salah satu komplikasi menahun dari DM adalah kelainan pada kaki yang disebut

sebagai kaki diabetik.Menurut dr Sapto Adji H SpOT dari bagian bedah ortopedi Rumah Sakit

Internasional Bintaro (RSIB), komplikasi yang paling sering dialami pengidap diabetes adalah

komplikasi pada kaki (15 persen) yang kini disebut kaki diabetes.1

Di negara berkembang prevalensi kaki diabetik didapatkan jauh lebih besar

dibandingkan dengan negara maju yaitu 2-4%, prevalensi yang tinggi ini disebabkan kurang

pengetahuan penderita akan penyakitnya, kurangnya perhatian dokter terhadap komplikasi ini

serta rumitnya cara pemeriksaan yang ada saat ini untuk mendeteksi kelainan tersebut secara

dini. Pengelolaan kaki diabetes mencakup pengendalian gula darah,debridemen/membuang

jaringan yang rusak, pemberian antibiotik, dan obat-obat vaskularisasi serta amputasi.1

Komplikasi kaki diabetik adalah penyebab amputasi ekstremitas bawah nontraumatik

yang paling sering terjadi di dunia industri.Sebagian besar komplikasi kaki diabetik

mengakibatkan amputasi yang dimulai dengan pembentukan ulkus di kulit.Risiko amputasi

ekstremitas bawah 15 – 46 kali lebih tinggi pada penderita diabetik dibandingkan dengan

orang yang tidak menderita diabetes mellitus.Lagi pula komplikasi kaki adalah alasan

tersering rawat inap pasien dengan diabetes, berjumlah 25% dari seluruh rujukan diabetes di

Amerika Serikat dan Inggris.1

2

Page 3: kaki diabetik

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II.1 Definisi

Diabetes mellitus merupakan penyakit endokrin akibat defek dalam sekresi dan kerja

insulin atau keduanya sehingga terjadi defisiensi insulin relatif atau absolut dimana tubuh

mengeluarkan terlalu sedikit insulin atau insulin yang dikeluarkan resisten sehingga

mengakibatkan kelainan metabolisme kronis berupa hiperglikemia kronik disertai berbagai

kelainan metabolik akibat gangguan hormonal yang menimbulkan komplikasi kronik pada sistem

tubuh.2

Kaki diabetik adalah kelainan pada tungkai bawah yang merupakan komplikasi kronik

diabetes mellitus. Suatu penyakit pada penderita diabetes bagian kaki, dengan gejala dan tanda

sebagai berikut :3

1. Sering kesemutan/gringgingan (asmiptomatus).

2. Jarak tampak menjadi lebih pendek (klaudilasio intermil).

3. Nyeri saat istirahat.

4. Kerusakan jaringan (necrosis, ulkus).

Salah satu komplikasi yang sangat ditakuti penderita diabetes adalah kaki diabetik.

Komplikasi ini terjadi karena terjadinya kerusakan saraf, pasien tidak dapat membedakan suhu

panas dan dingin, rasa sakit pun berkurang.3

II. 2 Epidemiologi

Di Negara maju kaki diabetes memang masih merupakan masalah kesehatan masyarakat

yang besar, tetapi dengan kemajuan cara pengelolaan, dan adanya klinik kaki diabetes yang aktif

mengelola sejak pencegahan primer, nasib penyandang kaki diabetes menjadi lebih cerah. Angka

kematian dan angka amputasi dapat ditekan samapai sangat rendah, menurun sebanyak 49-85%

dari sebelumnya.Tahun 2005 International Diabetes Federation mengambil tema tahun kaki

diabetes meningat pentingnya pengelolaan kaki diabetes dikembangkan.4

3

Page 4: kaki diabetik

Di RSUPN dr Cipto Mangunkusumo, masalah kaki diabetes masih merupakan masalah

besar.Sebagian besar perawatan penyandang DM selalu menyangkut kaki diabetes.Angka

kematian dan angka amputasi masih tinggi, masing-masing sebesar 16% dan 25%.Nasib para

penyandang DM pasca amputasi pun masih sangat buruk. Sebanyak 14,3% akan meninggal

dalam setahun pasca amputasi, dan sebanyak 37% akan meninggal 3 tahun pasca amputasi.4

Di Amerika Serikat biaya keseluruhan yang harus dikeluarkan untuk DM dengan

hanya kaki diabetes adalah sebanyak $ 150 juta dari $ 91,8 miliar biaya yang langsung

berkaitan dengan DM. Dirumah sakit rujukan di California Selatan rata-rata biaya untuk

amputasi primer pada tungkai bawah adalah $ 24.700 dengan rata-rata lama tinggal di

rumah sakit 21 hari. Semuanya itu hanya biaya lansung dan belum termasuk biaya tidak

langsung seperti ketidakhadiran, kecacatan permanen, dan kematian keluarga. Angka

absen pada penderita DM (44 hari pertahun) didapatkan 11 kali lebih tinggi daripada

populasi umumnya, dengan perkiraan kerugian sebanyak $ 365.000 perpasien pertahun.

Pada penelitian tersebut, didapatkan DM menduduki peringkat ketiga penyebab

kecacatan permanen, setelah kelainan neurologic dan penyakit jantung iskemik.5

II.3 Faktor Risiko Terjadinya Kaki Diabetik

Ada 3 alasan mengapa orang diabetes lebih tinggi risikonya mengalami masalah kaki.

Pertama, berkurangnya sensasi rasa nyeri setempat (neuropati) membuat pasien tidak menyadari

bahkan sering mengabaikan luka yang terjadi karena tidak dirasakannya. Luka timbul spontan

sering disebabkan karena trauma misalnya kemasukan pasir, tertusuk duri, lecet akibat

pemakaian sepatu/sandal yang sempit dan bahan yang keras. Mulanya hanya kecil, kemudian

meluas dalam waktu yang tidak begitu lama. Luka akan menjadi borok dan menimbulkan bau

yang disebut gas gangren. Jika tidak dilakukan perawatan akan sampai ke tulang yang

mengakibatkan infeksi tulang (osteomylitis). Upaya yang dilakukan untuk mencegah perluasan

infeksi terpaksa harus dilakukan amputasi (pemotongan tulang). 1

Kedua, sirkulasi darah dan tungkai yang menurun dan kerusakan endotel pembuluh

darah. Manifestasi angiopati pada pembuluh darah penderita DM antara lain berupa

penyempitan dan penyumbatan pembuluh darah perifer (yang utama). Sering terjadi pada

4

Page 5: kaki diabetik

tungkai bawah (terutama kaki). Akibatnya, perfusi jaringan bagian distal dari tungkai menjadi

kurang baik dan timbul ulkus yang kemudian dapat berkembang menjadi nekrosi/gangren

yang sangat sulit diatasi dan tidak jarang memerlukan tindakan amputasi. 1

Gangguan mikrosirkulasi akan menyebabkan berkurangnya aliran darah dan hantaran

oksigen pada serabut saraf yang kemudian menyebabkan degenarasi dari serabut saraf.

Keadaan ini akan mengakibatkan neuropati. Di samping itu, dari kasus ulkus/gangren diabetes,

kaki DM 50% akan mengalami infeksi akibat munculnya lingkungan gula darah yang subur

untuk berkembanguya bakteri patogen. Karena kekurangan suplai oksigen, bakteri-bakteri

yang akan tumbuh subur terutama bakteri anaerob. Hal ini karena plasma darah penderita

diabetes yang tidak terkontrol baik mempunyai kekentalan (viskositas) yang tinggi. Sehingga

aliran darah menjadi melambat. Akibatnya, nutrisi dan oksigen jaringan tidak cukup. Ini

menyebabkan luka sukar sembuh dan kuman anaerob berkembang biak. 1

Ketiga, berkurangnya daya tahan tubuh terhadap infeksi. Secara umum penderita

diabetes lebih rentan terhadap infeksi. Hal ini dikarenakan kemampuan sel darah putih

‘memakan’ dan membunuh kuman berkurang pada kondisi kadar gula darah (KGD) diatas 200

mg%. Kemampuan ini pulih kembali bila KGD menjadi normal dan terkontrol baik. Infeksi ini

harus dianggap serius karena penyebaran kuman akan menambah persoalan baru pada borok.

Kuman pada borok akan berkembang cepat ke seluruh tubuh melalui aliran darah yang bisa

berakibat fatal, ini yang disebut sepsis (kondisi gawat darurat). 1

Sejumlah peristiwa yang dapat mengawali kerusakan kaki pada penderita diabetes

sehingga meningkatkan risiko kerusakan jaringan antara lain :1

- Luka kecelakaan - Trauma sepatu

- Stress berulang - Trauma panas

- Iatrogenik - Oklusi vaskular

- Kondisi kulit atau kuku

Faktor risiko demografis :

- Usia

Semakin tua semakin berisiko

5

Page 6: kaki diabetik

- Jenis kelamin

Laki-laki dua kali lebih tinggi. Mekanisme perbedaan jenis kelamin tidak jelas – mungkin

dari perilaku, mungkin juga dari psikologis

- Etnik

Beberapa kelompok etnik secara signifikan berisiko lebih besar terhadap komplikasi

kaki.Mekanismenya tidak jelas, bisa dari faktor perilaku, psikologis, atau berhubungan

dengan status sosial ekonomi, atau transportasi menuju klinik terdekat.

- Situasi sosial

Hidup sendiri dua kali lebih tinggi

Faktor risiko perilaku :

Ketrampilan manajemen diri sendiri sangat berkaitan dengan adanya komplikasi kaki

diabetik. Ini berhubungan dengan perhatian terhadap kerentanan.

Faktor risiko lain :

- Ulserasi terdahulu (inilah faktor risiko paling utama dari ulkus)

- Berat badan

- Merokok

II. 4 Patogenesis Kaki Diabetik

Diabetes seringkali menyebabkan penyakit vaskular perifer yang menghambat sirkulasi

darah. Dalam kondisi ini, terjadi penyempitan di sekitar arteri yang sering menyebabkan

penurunan sirkulasi yang signifikan di bagian bawah tungkai dan kaki. Sirkulasi yang buruk ikut

berperan terhadap timbulnya kaki diabetik dengan menurunkan jumlah oksigen dan nutrisi yang

disuplai ke kulit maupun jaringan lain, sehingga menyebabkan luka tidak sembuh-sembuh. 3

Kondisi kaki diabetik berasal dari suatu kombinasi dari beberapa penyebab seperti

sirkulasi darah yang buruk dan neuropati. Berbagai kelainan seperti neuropati, angiopati yang

merupakan faktor endogen dan trauma serta infeksi yang merupakan faktor eksogen yang

berperan terhadap terjadinya kaki diabetik. 3

6

Page 7: kaki diabetik

Angiopati diabetes disebabkan oleh beberapa faktor yaitu genetik, metabolik dan

faktor risiko yang lain. Kadar glukosa yang tinggi (hiperglikemia) ternyata mempunyai

dampak negatif yang luas bukan hanya terhadap metabolisme karbohidrat, tetapi juga terhadap

metabolisme protein dan lemak yang dapat menimbulkan pengapuran dan penyempitan

pembuluh darah (aterosklerosis), akibatnya terjadi gaangguan peredaran pembuluh darah besar

dan kecil., yang mengakibatkan sirkulasi darah yang kurang baik, pemberian makanan dan

oksigenasi kurang dan mudah terjadi penyumbatan aliran darah terutama derah kaki.3

Neuropati diabetik dapat menyebabkan insensitivitas atau hilangnya kemampuan untuk

merasakan nyeri, panas, dan dingin. Diabetes yang menderita neuropati dapat berkembang

menjadi luka, parut, lepuh, atau luka karena tekanan yang tidak disadari akibat adanya

insensitivitas. Apabila cedera kecil ini tidak ditangani, maka akibatnya dapat terjadi

komplikasi dan menyebabkan ulserasi dan bahkan amputasi. neuropati juga dapat

menyebabkan deformitas seperti Bunion, Hammer Toes (ibu jari martil), dan Charcot Foot. 3

Gambar 1. Salah satu bentuk deformitas pada kaki diabetik.

Yang sangat penting bagi diabetik adalah memberi perhatian penuh untuk mencegah

kedua kaki agar tidak terkena cedera. Karena adanya konsekuensi neuropati, observasi setiap

hari terhadap kaki merupakan masalah kritis. Jika pasien diabetes melakukan penilaian

preventif perawatan kaki, maka akan mengurangi risiko yang serius bagi kondisi kakinya. 3

Sirkulasi yang buruk juga dapat menyebabkan pembengkakan dan kekeringan pada

kaki. Pencegahan komplikasi pada kaki adalah lebih kritis pada pasien diabetik karena

sirkulasi yang buruk merusak proses penyembuhan dan dapat menyebabkan ulkus, infeksi, dan

kondisi serius pada kaki. 3

7

Page 8: kaki diabetik

Dari faktor-faktor pencetus diatas faktor utama yang paling berperan dalam timbulnya

kaki diabetik adalah angiopati, neuropati dan infeksi. Infeksi sendiri sangat jarang merupakan

faktor tunggal untuk terjadinya kaki diabetik. Infeksi lebih sering merupakan komplikasi yang

menyertai kaki diabetik akibat iskemia atau neuropati. Secara praktis kaki diabetik

dikategorikan menjadi 2 golongan :kaki diabetik akibat angiopati / iskemia dan kaki diabetik

akibat neuropati, dan ditambah kaki diabetik akibat infeksi.

II.4.1 Kaki Diabetik akibat angiopati / iskemia3

Penderita hiperglikemia yang lama akan menyebabkan perubahan patologi pada

pembuluh darah. Ini dapat menyebabkan penebalan tunika intima “hiperplasia membran

basalis arteria”, oklusi (penyumbatan) arteria, dan hiperkeragulabilitas atau abnormalitas

tromborsit, sehingga menghantarkan pelekatan (adhesi) dan pembekuan (agregasi).

Selain itu, hiperglikemia juga menyebabkan lekosit DM tidak normal sehingga fungsi

khemotoksis di lokasi radang terganggu. Demikian pula fungsi fagositosis dan bakterisid

intrasel menurun sehingga bila ada infeksi mikroorganisme (bakteri), sukar untuk

dimusnahkan oleh sistem plagositosis-bakterisid intraseluler. Hal tersebut akan diperoleh lagi

oleh tidak saja kekakuan arteri, namun juga diperberat oleh rheologi darah yang tidak normal.

Menurut kepustakaan, adanya peningakatan kadar fripronogen dan bertambahnya reaktivitas

trombosit, akan menyebabkan tingginya agregasi sel darah merah sehingga sirkulasi darah

menjadi lambat, dan memudahkan terbentuknya trombosit pada dinding arteria yang sudah

kaku hingga akhirnya terjadi gangguan sirkulasi.

Manifestasi angiopati pada pembuluh darah penderita DM antara lain berupa

penyempitan dan penyumbatan pembuluh darah perifer (yang utama). Sering terjadi pada

tungkai bawah (terutama kaki). Akibatnya, perfusi jaringan bagian distal dari tungkai menjadi

kurang baik dan timbul ulkus yang kemudian dapat berkembang menjadi nekrosis/gangren

yang sangat sulit diatasi dan tidak jarang memerlukan/tindakan amputasi.

Tanda-tanda dan gejala-gejala akibat penurunan aliran darah ke tungkai meliputi

klaudikasi, nyeri yang terjadi pada telapak atau kaki depan pada saat istirahat atau di malam

hari, tidak ada denyut popliteal atau denyut tibial superior, kulit menipis atau berkilat, atrofi

8

Page 9: kaki diabetik

jaringan lemak subkutan ,tidak ada rambut pada tungkai dan kaki bawah, penebalan kuku,

kemerahan pada area yang terkena ketika tungkai diam, atau berjuntai, dan pucat ketika kaki

diangkat.

II.4.2 Kaki Diabetik akibat neuropati3

Pasien diabetes mellitus sering mengalami neuropati perifer, terutama pada pasien

dengan gula darah yang tidak terkontrol.

Di samping itu, dari kasus ulkus/gangren diabetes, kaki DM 50% akan mengalami

infeksi akibat munculnya lingkungan gula darah yang subur untuk berkembanguya bakteri

patogen. Karena kekurangan suplai oksigen, bakteri-bakteri yang akan tumbuh subur terutama

bakteri anaerob.

Neuropati diabetik dapat menyebabkan insensitivitas atau hilangnya kemampuan untuk

merasakan nyeri, panas, dan dingin. Diabetes yang menderita neuropati dapat berkembang

menjadi luka, parut, lepuh, atau luka karena tekanan yang tidak disadari akibat adanya

insensitivitas. Apabila cedera kecil ini tidak ditangani, maka akibatnya dapat terjadi

komplikasi dan menyebabkan ulserasi dan bahkan amputasi.

Secara klinis dijumpai parestesi, hiperestesi, nyeri radikuler, hilangnya reflek tendon,

hilangnya sensibilitas, anhidrosis, pembentukan kalus, ulkus tropik, perubahan bentuk kaki

karena atrofi otot ataupun perubahan tulang dan sendi seperti Bunion, Hammer Toes (ibujari

martil), dan Charcot Foot. Secara radiologis akan nampak adanya demineralisasi, osteolisis

atau sendi Charcot.

9

Page 10: kaki diabetik

Gambar 2.Predileksi paling sering terjadinya ulkus pada kaki diabetik adalah bagian

dorsal ibu jari dan bagian proksimal & dorsal plantar metatarsal.

Faktor-faktor yang berperan terhadap timbulnya neuropati ditentukan oleh :

- Respon mekanisme proteksi sensoris terhadap trauma

- Macam, besar dan lamanya trauma

- Peranan jaringan lunak kaki

Neuropati perifer pada kaki akan menyebabkan terjadinya kerusakan saraf baik saraf

sensoris maupun otonom. Kerusakan sensoris akan menyebabkan penurunan sensoris nyeri,

panas dan raba sehingga penderita mudah terkena trauma akibat keadaan kaki yang tidak

sensitif ini. 3

Gangguan saraf otonom disini terutama diakibatkan oleh kerusakan serabut saraf

simpatis. Gangguan saraf otonom ini akan mengakibatkan peningkatan aliran darah, produksi

keringat berkurang atau tidak ada, hilangnya tonus vaskuler. 3

Hilangnya tonus vaskuler disertai dengan adanya peningkatan aliran darah akan

menyebabkan distensi vena-vena kaki dan peningkatan tekanan parsial oksigen di vena.

Dengan demikian peran saraf otonom terhadap timbulnya kaki diabetik neuropati dapat

disimpulkan sebagai berikut : neuropati otonom akan menyebabkan produksi keringat

berkurang, sehingga menyebabkan kulit penderita akan mengalami dehidrasi serta menjadi

10

Page 11: kaki diabetik

kering dan pecah-pecah yang memudahkan infeksi, dan selanjutnya timbulnya selullitis ulkus

ataupun gangren. Selain itu neuropati otonom akan mengakibatkan penurunan nutrisi

jaringan sehingga terjadi perubahn komposisi, fungsi dan keelastisitasannya sehingga daya

tahan jaringan lunak kaki akan menurun yang memudahkan terjadinya ulkus.

Gambar 3. Gangren jari kaki.

Distribusi tempat terjadinya kaki diabetik secara anatomik :3

- 50% ulkus pada ibu jari

- 30% pada ujung plantar metatarsal

- 10 – 15% pada dorsum kaki

- 5 – 10% pada pergelangan kaki

- Lebih dari 10% adalah ulkus multipel

II.4.3 Kaki diabetik akibat infeksi

Pada prinsipnya penderita diabetes melitus lebih rentan terhadap infeksi daripada orang

sehat. Keadaan infeksi sering ditemukan sudah dalam kondisi serius karena gejala klinis yang

tidak begitu dirasakan dan diperhatikan penderita.5

Faktor-faktor yang merupakan risiko timbulnya infeksi yaitu:

a. faktor imunologi

- produksi antibodi menurun

- peningkatan produksi steroid dari kelenjar adrenal

11

Page 12: kaki diabetik

- daya fagositosis granulosit menurun

b. faktor metabolik

- hiperglikemia

- benda keton mengakibatkan asam laktat menurun daya bakterisidnya

- glikogen hepar dan kulit menurun

c. faktor angiopati diabetika

d. faktor neuropati

Beberapa bentuk infeksi kaki diabetik antara lain: infeksi pada ulkus telapak kaki,

selulitis atau flegmon non supuratif dorsum pedis dan abses dalam rongga telapak kaki. Pada

ulkus yang mengalami gangren atau ulkus gangrenosa ditemukan infeksi kuman Gram positif,

negatif dan anaerob. 5

Pada kaki diabetik yang disertai infeksi, berdasarkan letak serta penyebabnya dibagi

menjadi 3 kelompok yaitu: (Goldberg dan Neu, 1987)

1. Abses pada deep plantar space

2. Selulitis non supuratif dorsum pedis

3. Ulkus perforasi pada telapak kaki

DIABETES MELLITUS

Penyakitpembuluhdarahtepi

Neuropati otonom Neuropati perifer

Sumbatan Aliranoksigen, nutrisi,antibiotik

Keringat Alirandarah

Inderaraba

Gerak

Luka sulitsembuh

Kultkering,pecah

Resorpsitulang

Kerusakansendi

Kerusakankaki

Tumpuan beratyang baru

Kehilanganrasa sakit

Trauma

Atropi

Kehilanganbantalanlemak

ULKUSINFEKSISindromjari biru

Gangrenmayor

Gangren

AMPUTASI

Gambar 4. Pathogenesis terjadinya ulkus DM

12

Page 13: kaki diabetik

II.5 Masalah Kaki Pada Penyandang Diabetes

Setiap orang dapat mengalami masalah pada kaki seperti di bawah ini. Namun bagi

penyandang diabetes dengan kadar gula darah yang tidak terkendali, masalah kaki ini dapat

mengarah kepada terjadinya infeksi dan konsekuensi yang lebih serius seperti amputasi.6

Kalus

Merupakan penebalan kulit yang umumnya terjadi di telapak kaki. Kalus disebabkan

gesekan atau tekanan berulang pada daerah yang sama, distribusi berat tubuh yang tidak

seimbang, sepatu yang tidak sesuai, atau kelainan kulit. Kalus dapat menjadi berkembang

menjadi infeksi.6

Kulit melepuh

Dapat terjadi jika sepatu selalu menggesek kaki pada daerah yang sama. Disebabkan

penggunaan sepatu yang kurang pas atau tanpa kaus kaki.Kulit melepuh dapat berkembang

menjadi infeksi.Hal penting untuk menangani kulit melepuh adalah dengan tidak meletuskannya,

karena kulit melindungi lepuhan dari infeksi.6

Kuku kaki yang tumbuh ke dalam

Terjadi ketika ujung kuku tumbuh ke dalam kulit dan menimbulkan tekanan yang dapat

merobek kulit sehingga kulit menjadi kemerahan dan terinfeksi.Kuku kaki yang tumbuh ke

dalam dapat terjadi jika anda memotong kuku sampai ke ujungnya, dapat pula disebabkan

pemakaian sepatu yang terlalu ketat atau trauma kaki karena aktivitas seperti berlari dan

aerobik.Jika ujung kuku kaki anda kasar, gunakan kikir untuk meratakannya.6

Pembengkakan ibu jari kaki

Terjadi jika ibu jari kaki condong ke arah jari di sebelahnya sehingga menimbulkan

kemerahan, rasa sakit, dan infeksi.Dapat terjadi pada salah satu atau kedua kaki karena

penggunaan sepatu berhak tinggi dan ujung yang sempit.Pembengkakan yang menimbulkan rasa

sakit dan deformitas (perubahan bentuk) kaki dapat diatasi dengan pembedahan.6

13

Page 14: kaki diabetik

Plantar warts

Kutil terlihat seperti kalus dengan titik hitam kecil di pusatnya.Dapat berkembang sendiri

atau berkelompok.Timbulnya kutil disebabkan oleh virus yang menginfeksi lapisan luar telapak

kaki.6

Jari kaki bengkok

Terjadi ketika otot kaki menjadi lemah.Kerusakan saraf karena diabetes dapat

menyebabkan kelemahan ini.Otot yang lemah dapat menyebabkan tendon (jaringan yang

menghubungkan otot dan tulang) di kaki memendek sehingga jari kaki menjadi bengkok.Akan

menimbulkan masalah dalam berjalan dan kesulitan menemukan sepatu yang tepat.Dapat juga

disebabkan pemakaian sepatu yang terlalu pendek.6

Kulit kaki kering dan pecah

Dapat terjadi karena saraf pada kaki tidak mendapatkan pesan dari otak (karena neuropati

diabetik) untuk berkeringat yang akan menjaga kulit tetap lembut dan lembab. Kulit yang kering

dapat pecah.Adanya pecahan pada kulit dapat membuat kuman masuk dan menyebabkan infeksi.

Dengan gula darah anda yang tinggi, kuman akan mendapatkan makanan untuk berkembang

sehingga memperburuk infeksi.6

Athlete's foot (kaki atlet)

Disebabkan jamur yang menimbulkan rasa gatal, kemerahan, dan pecahnya

kulit.Pecahnya kulit di antara jari kaki memungkinkan kuman masuk ke dalam kulit dan

menimbulkan infeksi.Infeksi dapat meluas sampai ke kuku kaki sehingga membuatnya tebal,

kekuningan, dan sulit dipotong.6

14

Page 15: kaki diabetik

Gambar 5. Masalah kaki pada penyandang diabetes

II.6 Klasifikasi Kaki Diabetik

Menurut berat ringannya lesi, kelainan kaki diabetik dibagi dalam enam derajat menurut

Wagner, yaitu;2

Tabel 1.sistem klasifikasi kaki diabetik, Wagner.

Derajat Lesi

Derajat 0

Derajat I

Derajat II

Derajat III

Dearjat IV

Derajat V

Tidak ada lesi terbuka, kulit utuh dan mungkin disertai

kelainan bentuk kakiUlkus superficial dan terbatas di kulit

Ulkus dalam mengenai tendo sampai kulit dan tulang

Abses yang dalam dengan atau tanpa ostemoielitis

Gangren jari kaki atau kaki bagian distal dengan atau tanpa

selulitis

Gangren seluruh kaki dan sebagian tungkai bawah

15

Page 16: kaki diabetik

Gambar 6. Kaki diabetik derajat V

Tabel 2. Sistem klasifikasi kaki diabetic, modifikasi Brodsky

Kedalaman Luka Definisi

0

1

2

3

Kaki berisiko tanpa ulserasi

Ulserasi superfisial, tanpa ulserasi

Ulserasi yang dalam sampai mengenai tendon

Ulserasi yang luas/abses

Luas Daerah Iskemik Definisi

A

B

C

D

Tanpa iskemik

Iskemik tanpa gangrene

Partial gangrene

Complete foot gangrene

16

Page 17: kaki diabetik

Klasifikasi Texas6

Grade 0: tanpa tukak, kulit intak/utuh

Grade 1: tukak sampai epidermis dan dermis, tapi tidak sampai tendon,capsul atau tulang

1A: tanpa infeksi atau iskemia

1B: dengan infeksi tapi tidak iskemia

1C: dengan iskemia

1D: dengan iskemia dan infeksi

Grade 2: tukak sampai kapsul sendi atau tendon

2A: tanpa infeksi atau iskemia

2B: dengan infeksi tapi tidak iskemia

2C: dengan iskemia

2D: dengan iskemia dan infeksi

Grade 3: tukak sampai tulang atau sendi

3A: tanpa infeksi atau iskemia

3B: dengan infeksi tapi tidak iskemia

3C: dengan iskemia

3D: dengan iskemia dan infeksi

17

Page 18: kaki diabetik

II.7 Diagnosis

Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala klinis dengan penentuan tipe angiopati dan

neuropati berupa kelainan mikroangiopati atau makroangiopati, sifat obstruksi, dan status

vaskuler.2

Gangren diabetik akibat mikroangiopati disebut juga sebagai gangren panas karena

walaupun terjadi nekrosis, daerah akral akan tampak tetap merah dan terasa hangat oleh

peradangan dan biasanya teraba pulsasi arteri dibagian distal.2

Proses makroangiopati menyebabkan sumbatan pembuluh darah. Bila sumbatan terjadi

secara akut, emboli akan memberikan gejala klinis berupa 5P, yaitu Pain, Paleness, Paresthesia,

Pulselessness dan Paralisis dan bila terjadi sumbatan secara kronis, akan timbul gambaran klinik

menurut pola dari Fontaine, yaitu Pada stadium I; asimptomatis atau gejala tidak khas (semutan

atau geringgingan), stadium II; terjadi klaudikasio intermiten, stadium III; timbul nyeri saat

istirahat dan stadium IV; berupa manifestasi kerusakan jaringan karena anoksia (ulkus).2

a. Pemeriksaan Fisik

Melakukan penilaian ulkus kaki merupakan hal yang sangat penting karena berkaitan

dengan keputusan dalam terapi. Pemeriksaan fisik diarahkan untuk mendapatkan deskripsi

karakter ulkus, menentukan ada tidaknya infeksi, menentukan hal yang melatarbelakangi

terjadinya ulkus (neuropati, obstruksi vaskuler perifer, trauma atau deformitas), klasifikasi ulkus

dan melakukan pemeriksaan neuromuskular untuk menentukan ada/ tidaknya deformitas, adanya

pulsasi arteri tungkai dan pedis.5

Deskripsi ulkus DM paling tidak harus meliputi; ukuran, kedalaman, bau, bentuk dan

lokasi. Penilaian ini digunakan untuk menilai kemajuan terapi. Pada ulkus yang dilatarbelakangi

neuropati ulkus biasanya bersifat kering, fisura, kulit hangat, kalus, warna kulit normal dan

lokasi biasanya di plantar tepatnya sekitar kaput metatarsal I-III, lesi sering berupa punch out.

Sedangkan lesi akibat iskemia bersifat sianotik, gangren, kulit dingin dan lokasi tersering adalah

di jari. Bentuk ulkus perlu digambarkan seperti; tepi, dasar, ada/tidak pus, eksudat, edema atau

kalus. Kedalaman ulkus perlu dinilai dengan bantuan probe steril. Probe dapat membantu untuk

18

Page 19: kaki diabetik

menentukan adanya sinus, mengetahui ulkus melibatkan tendon, tulang atau sendi. Berdasarkan

penelitian Reiber, lokasi ulkus tersering adalah di permukaan jari dorsal dan plantar (52%),

daerah plantar (metatarsal dan tumit: 37%) dan daerah dorsum pedis (11%). 5

Sedangkan untuk menentukan faktor neuropati sebagai penyebab terjadinya ulkus dapat

digunakan pemeriksaan refleks sendi kaki, pemeriksaan sensoris, pemeriksaan dengan garpu tala,

atau dengan uji monofilamen. Uji monofilamen merupakan pemeriksaan yang sangat sederhana

dan cukup sensitif untuk mendiagnosis pasien yang memiliki risiko terkena ulkus karena telah

mengalami gangguan neuropati sensoris perifer. Hasil tesdikatakan tidak normal apabila pasien

tidak dapat merasakan sentuhan nilon monofilamen. Bagian yang dilakukan pemeriksaan

monofilamen adalahdi sisi plantar (area metatarsal, tumit dan dan di antara metatarsal dan tumit)

dan sisi dorsal. 5

Gangguan saraf otonom menimbulkan tanda klinis keringnya kulit pada sela-sela jari dan

cruris. Selain itu terdapat fisura dan kulit pecah-pecah, sehingga mudah terluka dan kemudian

mengalami infeksi. 5

Pemeriksaan pulsasi merupakan hal terpenting dalam pemeriksaan vaskuler pada

penderita penyakit oklusi arteri pada ekstremitas bagian bawah. Pulsasi arteri femoralis, arteri

poplitea, dorsalis pedis, tibialis posterior harus dinilai dan kekuatannya di kategorikan sebagai

aneurisma, normal, lemah atau hilang. Pada umumnya jika pulsasi arteri tibialis posterior dan

dorsalis pedis teraba normal, perfusi pada level ini menggambarkan patensi aksial normal.

Penderita dengan claudicatio intermitten mempunyai gangguan arteri femoralis superfisialis, dan

karena itu meskipun teraba pulsasi pada lipat paha namun tidak didapatkan pulsasi pada arteri

dorsalis pedis dan tibialis posterior. Penderita diabetik lebih sering didapatkan menderita

gangguan infra popliteal dan karena itu meskipun teraba pulsasi pada arteri femoral dan poplitea

tapi tidak didapatkan pulsasi distalnya. 5

Ankle brachial index (ABI) merupakan pemeriksaan non-invasif untuk mengetahui

adanya obstruksi di vaskuler perifer bawah. Pemeriksaan ABI sangat murah, mudah dilakukan

dan mempunyai sensitivitas yang cukup baik sebagai marker adanya insufisiensi arterial.

Pemeriksaan ABI dilakukan seperti kita mengukur tekanan darah menggunakan manset tekanan

darah, kemudian adanya tekanan yang berasal dari arteri akan dideteksi oleh probe Doppler

19

Page 20: kaki diabetik

(pengganti stetoskop). Dalam keadaan normal tekanan sistolik di tungkai bawah (ankle) sama

atau sedikit lebih tinggi dibandingkan tekanan darah sistolik lengan atas (brachial). Pada

keadaan di mana terjadi stenosis arteri di tungkai bawah maka akan terjadi penurunan tekanan.

ABI dihitung berdasarkan rasio tekanan sistolik ankle dibagi tekanan sistolik brachial. Dalam

kondisi normal, harga normal dari ABI adalah >0,9, ABI 0,71–0,90 terjadi iskemia ringan, ABI

0,41–0,70 telah terjadi obstruksi vaskuler sedang, ABI 0,00–0,40 telah terjadi obstruksi vaskuler

berat.5

Pasien diabetes melitus dan hemodialisis yang mempunyai lesi pada arteri kaki bagian

bawah, (karena kalsifikasi pembuluh darah), maka ABI menunjukkan lebih dari 1,2 sehingga

angka ABI tersebut tidak menjadi petunjuk diagnosis. Pasien dengan ABI kurang dari 0,5

dianjurkan operasi (misalnya amputasi) karena prognosis buruk. Jika ABI >0,6 dapat diharapkan

adanya manfaat dari terapi obat dan latihan.

b. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang bisa dilakukan untuk menegakkan diagnosis secara pasti

adalah dengan melakukan pemeriksaan lengkap yakni pemeriksaan CBC (Complete

BloodCount), pemeriksaan gula darah, fungsi ginjal, fungsi hepar, elektrolit. 5

Untuk menentukan patensi vaskuler dapat digunakan beberapa pemeriksaan non invasif

seperti; (ankle brachial index/ ABI) yang sudah dijelaskan pada pemeriksaan fisik. Pemeriksaan

lainnya ialah transcutaneous oxygen tension (TcP02), USG color Doppler atau menggunakan

pemeriksaan invasif seperti; digital subtraction angiography (DSA), magnetic resonance

angiography (MRA) atau computed tomography angoigraphy (CTA). 5

Apabila diagnosis adanya penyakit obstruksi vaskuler perifer masih diragukan, atau

apabila direncanakan akan dilakukan tindakan revaskularisasi maka pemeriksaan digital

subtraction angiography, CTA atau MRA perlu dikerjakan. Gold standard untuk diagnosis dan

evaluasi obstruksi vaskuler perifer adalah DSA. Pemeriksaan DSA perlu dilakukan bila

intervensi endovascular menjadi pilihan terapi. 5

Pemeriksaan foto polos radiologis pada pedis juga penting untuk mengetahui ada

tidaknya komplikasi osteomielitis. Pada foto tampak gambaran destruksi tulang dan osteolitik. 5

20

Page 21: kaki diabetik

II.8 Gambaran Klinis Kaki Diabetik

Gambaran klinis dibedakan: neuropatik dan iskemik 7

II.8.1 Gambaran neuropatik

- gangguan sensorik

- perubahan trofik kulit

- ulkus plantar

- atropati degeneratif (sendi Charcot)

- pulsasi sering teraba

- sepsis (bakteri/jamur)

II.8.2 Gambaran iskemia

- nyeri saat istirahat

- ulkus yang nyeri disekitar daerah yang tertekan

- riwayat klaudikasio intermiten

- pulsasi tidak teraba

- sepsis ( bakteri/jamur)

Tabel 3. Perbedaan klinis iskemia dan neuropati pada kaki diabetik5

Iskemia Neuropati

Gejala

Inspeksi

Palpasi

Klaudikasio

Nyeri saat istirahat

Tergantung rubor

Perubahan Tropik

Dingin

Biasanya tidak nyeri

Kadang nyeri neuropati

Lenngkung tinggi

Kuku-kuku jari kaki

Tak ada perubahan

tropic

21

Page 22: kaki diabetik

Ulserasi

Tak teraba nadi

Nyeri

Tumit dan jari kaki

Hangat

Nadi teraba

Tak nyeri

Plantar

II.9 Fase penyembuhan luka

Tubuh yang sehat mempunyai kemampuan alami untuk melindungi dan memulihkan

dirinya. Peningkatan aliran darah ke daerah yang rusak, membersihkan sel dan benda asing dan

perkembangan awal seluler bagian dari proses penyembuhan. Proses penyembuhan terjadi secara

normal tanpa bantuan, walaupun beberapa bahan perawatan dapat membantu untuk mendukung

proses penyembuhan. Sebagai contoh, melindungi area yang luka bebas dari kotoran dengan

menjaga kebersihan membantu untuk meningkatkan penyembuhan jaringan.

Fase Inflamasi

Fase inflamasi berlangsung sejak terjadinya luka sampai kira – kira hari ke-5. pembuluh

darah yang terputus pada luka akan menyebabkan perdarahan dan tubuh akan berusaha

menghentikannya dengan vasokonstriksi, pengerutan ujung pembuluh yang putus (retraksi), dan

reaksi hemostasis. Hemostasis terjadi karena trombosit yang keluar dari pembuluh darah saling

melengket, dan bersama dengan jala fibrin yang terbentuk membekukan darah yang keluar dari

pembuluh darah. Sementara itu terjadi reaksi inflamasi.

Sel mast dalam jaringan ikat menghasilkan serotonin dan histamine yang meningkatkan

permeabilitas kapiler sehingga terjadi eksudasi cairan, penyebukan sel radang, disertai

vasodilatasi setempat yang menyebabkan udem dan pembengkakan. Tanda dan gejala klinik

reaksi radang menjadi jelas berupa warna kemerahan karena kapiler melebar (rubor), suhu

hangat (kalor), rasa nyeri (dolor), dan pembengkakan (tumor).

22

Page 23: kaki diabetik

Aktifitas seluler yang terjadi adalah pergerakan leukosit menembus dinding pembuluh

darah (diapedesis) menuju luka karena daya kemotaksis. Leukosit mengeluarkan enzim hidrolitik

yang membantu mencerna bakteri dan kotoran luka. Limfosit dan monosit yang kemudian

muncul ikut menghancurkan dan memakan kotoran luka dan bakteri (fagositosis). Fase ini

disebut juga fase lamban karena reaksi pembentukan kolagen baru sedikit dan luka hanya

dipertautkan oleh fibrin yang amat lemah.

Gambar 7. Fase Inflamasi

Fase Proliferasi

Fase proliferasi disebut juga fase fibroplasia karena yang menonjol adalah proses

proliferasi fibroblast. Fase ini berlangsung dari akhir fase inflamasi sampai kira – kira akhir

minggu ketiga. Fibroblast berasal dari sel mesenkim yang belum berdiferensiasi, menghasilkan

mukopolisakarida, asama aminoglisin, dan prolin yang merupakan bahan dasar kolagen serat

yang akan mempertautkan tepi luka.

Pada fase ini serat dibentuk dan dihancurkan kembali untuk penyesuaian diri dengan

tegangan pada luka yang cenderung mengerut. Sifat ini, bersama dengan sifat kontraktil

miofibroblast, menyebabkan tarikan pada tepi luka. Pada akhir fase ini kekuatan regangan luka

mencapai 25% jaringan normal. Nantinya, dalam proses penyudahan kekuatan serat kolagen

bertambah karena ikatan intramolekul dan antar molekul.

Pada fase fibroplasia ini, luka dipenuhi sel radang, fibroblast, dan kolagen, membentuk

jaringan berwarna kemerahan dengan permukaan yang berbenjol halus yang disebut jaringan

granulasi. Epitel tepi luka yang terdiri dari sel basal terlepas dari dasarnya dan berpindah mengisi

23

Page 24: kaki diabetik

permukaan luka. Tempatnya kemudian diisi oleh sel baru yang terbentuk dari proses mitosis.

Proses migrasi hanya bisa terjadi ke arah yang lebih rendah atau datar, sebab epitel tak dapat

bermigrasi ke arah yang lebih tinggi. Proses ini baru berhenti setelah epitel saling menyentuh dan

menutup seluruh permukaan luka. Dengan tertutupnya permukaan luka, proses fibroplasia

dengan pembentukan jaringan granulasi juga akan berhenti dan mulailah proses pematangan

dalam fase penyudahan.

Gambar 8. Fase Proliferasi

Fase Penyudahan (Remodelling)

Pada fase ini terjadi proses pematangan yang terdiri dari penyerapan kembali jaringan

yang berlebih, pengerutan sesuai dengan gaya gravitasi, dan akhirnya perupaan kembali jaringan

yang baru terbentuk. Fase ini dapat berlangsung berbulan – bulan dan dinyatakan berkahir kalau

semua tanda radang sudah lenyap. Tubuh berusaha menormalkan kembali semua yang menjadi

abnormal karena proses penyembuhan. Udem dan sel radang diserap, sel muda menjadi matang,

kapiler baru menutup dan diserap kembali, kolagen yang berlebih diserap dan sisanya mengerut

sesuai dengan regangan yang ada. Selama proses ini dihasilkan jaringan parut yang pucat, tipis,

dan lemas serta mudah digerakkan dari dasar. Terlihat pengerutan maksimal pada luka. Pada

akhir fase ini, perupaan luka kulit mampu menahan regangan kira – kira 80% kemampuan kulit

normal. Hal ini tercapai kira – kira 3-6 bulan setelah penyembuhan.

24

Page 25: kaki diabetik

Gambar 9. Fase Remodelling

II.9.1 Penyembuhan luka pada penderita diabetes mellitus

Kadar gula darah yang tinggi pada penderita diabetes mengakibatkan kuman bertumbuh

subur, karena gula merupakan media yang baik untuk pertumbuhan kuman, di samping itu,

penderita diabetes lebih rentan terhadap infeksi. Hal ini dikarenakan kemampuan sel darah putih

‘memakan’ dan membunuh kuman berkurang pada kondisi kadar gula darah (KGD) diatas 200

mg% sehingga penyembuhan luka menjadi terhambat. Keadaan hipoksia akan menyebabkan

fibroblast tidak bermigrasi dengan baik, pelepasan kolagen menurun sehingga menghambat

penyembuhan luka.

II.10 Penatalaksanaan

Prinsip dasar yang baik pengelolaan terhadap tukak diabetik adalah : 1,3,4,5

1. Evaluasi

a. Kedalaman ulkus

b. Pemeriksaan rontgen foto

c. Lokasi ulkus

d. Evaluasi vaskular

25

Page 26: kaki diabetik

2. Pengelolaan terhadap Neuropati Diabetik

Pengelolaan neuropati diabetik (ND) sampai saat ini masih sering menimbulkan

frustasi, baik bagi para klinisi maupun penderita. Kegagalan pengobatan ini oleh karena

patogenesis ND masih belum jelas dan tampaknya multi faktorial. Pada dasarnya

pengelolaan ND dilakukan dengan mengontrol gula darah dan pemberian obat - obatan

kausal dan simptomatik.

3. Kontrol metabolik

Istilah PVD mengacu pada penyempitan arteri besar oleh aterosklerosis.. Hal ini

sangat umum terjadi pada penderita DM. Terjadinya aterosklerosis adalah akibat defek

metabolik dan defek fisik. Faktor resiko terjadinya aterosklerosis antara lain adalah

hiperglikemia. hiperinsulinemia, dislipidemia, hipertensi, obesitas, hiperkoagulabilitas,

genetik, merokok. Semua faktor resiko yang dapat diobati seharusnya segera dikontrol

dengan sebaik – baiknnva untuk menghambat proses terjadinva atheroklerosis lebih

lanjut.

4. Debridement dan Pembalutan

Debridement merupakan tahapan yang penting dalam proses penyembuhan luka. Buang

jaringan mati, jaringan hyperkeratosis dan membuat drainase yang baik, dan jika diperlukan

dilakukan secara berulang. Perlu disadari bahwa setelah tindakan ini, luka menjadi lebih besar

dan berdarah. Harus diketahui bahwa tidak ada obat-obatan topikal yang dapat menggantikan

debridement yang baik dengan teknik yang benar dan proses penyembuhan luka selalu dimulai

dari jaringan yang bersih.

Pada beberapa kondisi tidak memerlukan tindakan debridement seperti pada gangren

yang kering, ulkus yang menyembuh dengan scar dan ulkus pada tungkai dengan sirkulasi yang

buruk.

Sebelum tindakan bedah (debridement), kondisi yang harus diperhatikan adalah keadaan

umum yang meliputi serum protein > 6,2 g/dl, serum albumin >3,5 g/dl, total limfosit >1500

sel/mm3. Pemeriksaan kultur diperlukan terutama pada ulkus yang dalam dan diambil dari

26

Page 27: kaki diabetik

jaringan yang dalam.Diperlukan debridement yang optimal sampai nampak jaringan yang

sehat. dengan cara membuang semua jaringan nekrotik. Debridement yang tidak optimal akan

menghambat penyembuhan ulkus .

4.1 Terapi belatung (Maggot Debridement Therapy)

Belatung dapat digunakan untuk debridement atau dikenal sebagai Maggot Debridement

Therapy (MDT) sebab belatung dapat memakan jaringan mati (nekrotik) tanpa mengganggu

jaringan sehat. Belatung memiliki sepasang taring pada rahangnya yang digunakan untuk

bergerak dan menempel pada luka, aksi inilah yang memungkinkan pelepesan jaringan nekrotik

dari luka selain itu belatung juga mengeluarkan enzim proteolitik yang mampu melunakkan

jaringan nekrotik sehingga dengan mudah ditelan dan didegradasi dalam usus belatung. Manfaat

kedua dari belatung adalah desinfeksi luka oleh karena kemampuannya mensekresi enzim yang

bisa merubah pH luka sehingga tidak kondusif lagi untuk pertumbuhan dan perkembangan

bakteri pada luka termasuk mendegradasi biofilm pada luka dan mencerna Methicillin Resistant

Staphylococcus Aureus (MRSA) . Perlu diketahui bahwa 60-80% luka kronik diselubungi oleh

biofilm yang merupakan “mantel” polisakarida yang melindungi bakteri luka dari penggunaan

antiseptic, antimikroba, dan antibiotik. Perlindungan ini menyebabkan bakteri luka menjadi

resisten 1000 kali lipat dibanding luka tanpa biofilm. Hal inillah menjadi kelebihan belatung

seiring dengan semakin resistennya penggunaan antibiotic. Keuntungan ketiga penggunaan

belatung dalam perawatan luka yaitu kemampuannya menstimulasi penyembuhan luka sehingga

mempercepat proses penyembuhan luka. Aksi belatung dalam mencerna jaringan nekrotik luka

dipercaya dapat menstimulasi pertumbuhan jaringan granulasi pada luka (Prete, 1997). Seperti

kita ketahui pertumbuhan jaringan granualsi merupakan fase terpenting dari proses penutupan

luka. Penanganan MDT ini telah terbukti mampu menangani ulkus lebih cepat, lebih aman, dan

lebih efisien daripada terapi debridemen lain dengan metode enzimatis, autolitik, dan mekanik.

4.2 Pembalutan /Dressing

Banyak teknik dan macam jenis pembalutan yang digunakan saat ini, tapi yang terpenting

pembalutan ideal mempunyai karakteristik sebagai berikut :

- Menjaga dan melindungi kelembaban jaringan.

27

Page 28: kaki diabetik

- Merangsang penyembuhan luka.

- Melindungi dari suhu luar.

- Melindungi dari trauma mekanis.

- Tidak memerlukan penggantian sering.

- Aman digunakan, tidak toksik, tidak mensensitisasi dan hipoalergik.

- Bebas dari zat yang mengotori.

- Tidak melekat diluka.

- Mudah dibuka tanpa rasa nyeri dan merusak luka.

- Mempunyai daya serap terhadap eksudat.

- Mudah untuk melakukan monitor luka.

- Memudahkan pertukaran udara.

- Tidak tembus mikroorganisme.

- Nyaman untuk pasien.

- Mudah penggunaannya.

- Biaya terjangkau.

Tehnik dressing pada luka diabetes yang terkini menekankan metode moist wound

healing atau menjaga agar luka dalam keadaan lembab. Luka akan menjadi cepat sembuh

apabila eksudat dapat dikontrol, menjaga agar luka dalam keadaan lembab, luka tidak lengket

dengan bahan kompres, terhindar dari infeksi dan permeable terhadap gas.

Tindakan dressing merupakan salah satu komponen penting dalam mempercepat

penyembuhan lesi.

Prinsip dressing adalah bagaimana menciptakan suasana dalam keadaan lembab sehingga

dapat meminimalisasi trauma dan risiko operasi.Berikut ini akan dikenalkan beberapa jenis

bahan  topical terapi yang dapat digunakan untuk penatalaksanaan perawatan luka diabetic,

diantaranya adalah calcium alginate, hydrokoloid, hydroaktif gel, metcovazin, gamgee,

polyurethane foam, silver dressing.

Calcium Alginate

Berasal dari rumput laut, dapat berubah menjadi gel jika bercampur dengan luka. Berupa

jenis balutan yang dapat menyerap jumlah cairan luka yang berlebihan. Dan keunggulannya

28

Page 29: kaki diabetik

adalah kemampuannya menstimulasi proses pembekuan darah jika terjadi perdarahan

minorserta barier terjadi kontaminasi oleh psedomonas.

Hydrokoloid

Jenis topikal terapi yang berfungsi untuk mempertahankanluka dalam keadaan lembab,

melindungi luka dari trauma, dan menghindari dari resiko infeksi, mampumenyerap eksudat

minimal. Baik digunakan pada luka yang berwarna merah, abses tau luka yang terinfeksi.

Bentuknya adaberupa lembaran tipis serta pasta. Keunggulannya adalah berbentuk lembaran,

tidak memerlukan balutan lain diatasnya sebagai penutup, cukup ditempel dan ganti jika

sudah bocor.

Contoh produk hydrocoloid

Hydroaktif gel

Jenis topikal terapi yang mampu melakukan peluruhan jaringan nekrotik oleh tubuh sendiri.

Banyak mengandung air, akan membuat suasana luka yang kering karena jaringan nekrosis

menjadi lembab. Air yang berbentuk gel akan masuk kesela-sela jaringan yang mati dan

kemudian akan menggembung jaringan nekrosis seperti lebam mayat yang kemudian akan

memisahkan antara jaringan yang sehat dan jaringan mati. Pada keadaan lunak inilah

biasanya akan lebih mudah melakukan surgical debridemang atau biarkan tubuh sendiri yang

melakukannya.

Polyurethane Foam

Jenis balutan dengan daya serap yang tinggi, sehingga sering digunakan pada keadaan luka

yang cukup banyak mengeluarkan eksudat/cairan tang berlebihan dan pada dasar luka yang

berwarna merajh sajka. Kemampuannya menampung cairan dapat memperpanjang waktu

penggantian balutan. Selain itu balutan ini juga tidak memerlukan balutan tambahan,

langsung dapat ditempel pada luka, dan membuat dasar luka menjadi rata, terutama pada

hypergranulasi

Gamgee, balutan anti mikrobial dan pengikat bakteri

Gamgee adalah jenis topikal terapi berupa tumpukan bahan balutan yang tebal dengan daya

serap cukup tinggi dan diklaim jika bercampur dengan cairan luka dapat mengikat

bakteri.palingh sering digunakan sebagain balutan tambahan setelah balutan utama yang

29

Page 30: kaki diabetik

menempel pada luka. Beberapa balutan pada jenis ini ada yang mengandung antimikrobial

dan hydrophobic atau mengikat bakteri.

Metcovazin

Jenis topical terapi dengan paten wocare klinik. Sangat mudah digunakan karena hanya

tinggal mengoles saja. Bentuk salep, berwarna putih dan kemasan. Berfungsi untuk support

autolisis debridement (meluruhkan jaringan nekrosis / mempersiapkan dasar luka berwarna

merah) menghindari trauma saat membuka balutan, mengurangi bau tidak sedap,

mempertahankan suasana lembab dan suport granulasi. Keunggulannya dapat digunakan

untuk semua warna dasar luka dan mempersiapkan dasar luka menjadi sehat.

Silver dressing

Kondisi infeksi yang ssulit ditangani, luka mengalami fase statis, dasar luka menebal seperti

membentuk agar-agar atau yang dikenal dengan biofilm, penggunaan silver dressing

merupakan pilihan paling tepat. Pada keadaan ini luka mengalami sakit yang berat, eksudat

dapat menjadi purulen dan mengeluarkan bau yang tidak sedap. Dressing ini digunakan

dalam jumlah pemakaian 4 x ganti balutan dimana silver menempel pada luka sekurangnya

5-7 hari saja. dengan daya.

5. Biakan Ulkus

Dalam menghadapi kasus KD kita haruslah berpegang bahwa tidak semua KD

mengalami infeksi. Ulkus yang tidak ada tanda-tanda infeksi tidaklah perlu dilakukan kultur

Kuman penyebab infeksi pada KD umumnya adalah :

a. Infeksi yang ringan : aerobic gram positif ( Staphylococcus aureus. Streptococcus)

b. Pada infeksi yang dalam dan mengancam penyebab biasanya polimikrobial, terdiri dari

Aerobic gram positif. Basil gram positif (E coli, Klebsiella sp, Proteus sp), anaerob

( Bacteriodes sp, Peptostreptcoccus sp)

Untuk menentukan bakteri penyebab infeksi KD diperlukan kultur. Pengambilan bahan

kultur dengan cara swab tidak dianjurkan. Hasil kultur akan lebih dipercaya apabila

pengambilan bahan dengan cara “curettage” dari hasil ulkus setelah debridement

30

Page 31: kaki diabetik

6. Antibiotika

Adapun prinsip-prinsip penggunaan antibiotik pada kaki diabetik :

1. Pilihlah antibiotik yang paling potent terhadap bakteri - bakteri ditempat yang dicurigai

sebagai lokasi (site infeksi).

2. Harus diketahui potensi antibiotik yang kita pilih terhadap bakteri -bakteri

tertentu. Antibiotik yang mempunyai potensi balk, memungkinkan pemberian

dosis yang kecil khususnya pada infeksi yang ringan hingga sedang.

3. Spektrum antibiotik. Pada infeksi yang dalam dan mengancam jiwa biasanya

penyebabnya polymicrobial. Sehingga gunakan antibiotik yang melawan aerob

gram positif, aerob gram negatif, dan anaerob.

7. Perbaikan sirkulasi

Sirkulasi pada KD merupakan salah satu faktor yang penting untuk penyembuhan maka

selain faktor vaskuler perlu dipertimbangkan kemungkinan gangguan rheologi pada penderita

tersebut. Penderita DM mempunyai kecenderungan untuk lebih mudah mengalami koagulasi

dibandingkan yang bukan DM akibat adanya gangguan viskositas pada plasma, deformabilitas

eritrosit, agregasi trombosit serta adanya peningkatan trogen dan faktor von Willbrand’s.

7.1 Terapi Hiperbarik Oksigenasi

Terapi oksigen hiperbarik (HBOT) merupakan metode pemberian oksigen murni didalam

ruangan bertekanan tinggi lebih dari 1 atmosfer. Dengan oksigen hiperbarik, darah lebih

diperkaya dengan oksigen (O2), tetapi oksigen dalam darah akan jenuh dengan konsentrai 97%

(astrand) tetapi dengan HBOT oksigen dapat banyak larut dalam plasma, cairan tubuh, jaringan

dan organ organ tubuh secara langsung. Dasar dari terapi hiperbarik sedikit banyak mengandung

prinsip fisika. Teori Toricelli yang mendasari terapi digunakan untuk menentukan tekanan udara

1 atm adalah 760 mmHg. Dalam tekanan udara tersebut komposisi unsur-unsur udara yang

terkandung di dalamnya mengandung Nitrogen (N2) 79 % dan Oksigen (O2) 21%. Dalam

pernafasan kita pun demikian. Pada terapi hiperbarik oksigen ruangan yang disediakan

mengandung Oksigen (O2) 100%

Dasar-dasar terapi hiperbarik5,10

31

Page 32: kaki diabetik

1. Hiperoksigenasi (peningkatan asupan oksigen): memberikan asupan oksigen terhadap

jaringan yang terganggu perfusinya atau yang mengalami hipoksia.

2. Neovaskularisasi (tumbuhnya pembuluh darah baru), tidak terjadi secara langsung namun

setelah terapi hiperbarik beberapa waktu.

3. Efek anti mikroba, hal ini dapat terjadi pada inhalasi oksigen tingkat tinggi. Hiperoksi

yang diberikan pada tekanan > 1,3 ATA akan bersifat bakterisid bagi kuman anaerob dan

bersifat bakteriostatik (menghambat pertumbuhan) kuman aerob.11

4. Vasokonstriksi (penyempitan pembuluh darah), merupakan mekanisme penting lain yang

disebabkan oleh hiperoksia, dapat membantu iskemi yang terjadi pada tungkai bawah.

5. Kompresi gelembung gas, prinsip penekanan udara ke dalam RUBT mengadopsi hukum

Boyle, dimana tekanan berbanding terbalik dengan volume, sehingga HBOT dapat

mengurangi volume gas baik di dalam pembuluh darah maupun dalam jaringan.

Mekanisme di atas berhubungan dengan salah satu manfaat utama HBOT yaitu untuk

wound healing. Pada bagian luka terdapat bagian tubuh yang mengalami edema dan infeksi.Di

bagian edema ini terdapat radikal bebas dalam jumlah yang besar.Daerah edema ini mengalami

kondisi hipo-oksigen karena hipoperfusi. Peningkatan fibroblast sebagaimana telah disinggung

sebelumnya akan mendorong terjadinya vasodilatasi pada daerah edema tersebut. Jadilah kondisi

daerah luka tersebut menjadi hipervaskular, hiperseluler dan hiperoksia.Dengan pemaparan

oksigen tekanan tinggi, terjadi peningkatan IFN-γ, i-NOS dan VEGF.IFN- γ menyebabkan TH-1

meningkat yang berpengaruh pada B-cell sehingga terjadi pengingkatan Ig-G. Dengan

meningkatnya Ig-G, efek fagositosis leukosit juga akan meningkat. Sehingga dapat disimpulkan

bahwa pada luka, HBOT berfungsi menurunkan infeksi dan edema.

Adapun cara HBOT pada prinsipnya adalah diawali dengan pemberian O2 100%, tekanan

2 – 3 Atm .Tahap selanjutnya dilanjutkan dengan pengobatan decompresion sickness. Maka akan

terjadi kerusakan jaringan, penyembuhan luka, hipoksia sekitar luka. Kondisi ini akan memicu

meningkatnya fibroblast, sintesa kolagen, rasio RNA/DNA, peningkatan leukosit killing, serta

angiogenesis yang menyebabkan neovaskularisasi jaringan luka. Kemudian akan terjadi

peningkatan dan perbaikan aliran darah mikrovaskular. Densitas kapiler meningkat sehingga

daerah yang mengalami iskemia akan mengalami reperfusi. Sebagai respon, akan terjadi

32

Page 33: kaki diabetik

peningkatan NO hingga 4 – 5 kali dengan diiringi pemberian oksigen hiperbarik 2-3 ATA selama

2 jam. Hasilnya pun cukup memuaskan, yaitu penyembuhan jaringan luka.Terapi ini paling

banyak dilakukan pada pasien dengan diabetes mellitus dimana memiliki luka yang sukar

sembuh karena buruknya perfusi perifer dan oksigenasi jaringan di distal.

Saat melakukan terapi, Oksigen dalam tabung dialirkan dan dipertahankan selama 41

menit, terapi dilakukan dua kali sehari dan setiap sesi dilakukan sedikitnya 2-3 jam.Hasil

penelitiannya menunjukkan banyak ulkus yang sembuh dengan baik. Oksigen dihirup pada

konsentransi yang lebih tinggi dari yang ditemukan dalam atosfir, udara konstan yang mengalir

akan memasuki pembuluh darah, daging dan mengeluarkan racun dalam tubuh.

Untuk memulai terapi, penderita masuk ke dalam ruangan udara bertekanan tinggi

(hyperbaric chamber) dan bernafas dengan oksigen murni (100%) pada tekanan udara lebih besar

daripada udara atmosfir normal, yaitu sebesar 1 atm (760 mmHg).

Dengan menggunakan Terapi Oksigen Hiperbarik, lebih banyak oksigen akan dapat

dimasukkan ke dalam plasma darah, menghasilkan pengiriman lebih banyak oksigen ke dalam

jaringan tubuh yang akhirnya meningkatkan penyembuhan dan menolong tubuh untuk melawan

infeksi. Dengan menggunakan terapi Oksigen Hiperbarik, akan terjadi 10-15 kali peningkatan

dalam pelarutan oksigen dalam plasma darah dibantu dengan peningkatan difusi oksigen ke

seluruh jaringan. Hal ini mengakibatkan naiknya konsentrasi oksigen dalam jaringan selama 2

sampai 4 jam setelah terapi dan menghasilkan penurunan pembengkakan anggota tubuh secara

signifikan (20%) dan percepatan pembentukan kapilari (20%) bersama sama dengan

penumpukan kalogen (angiogenesis). Lingkungan yang kaya akan oksigen juga memfasilitasi sel

darah puih untuk membunuh mekanisme dalam lingkungan ischeamic dan juga penetralan racun

serta memperlambat atau menghalangi pertumbuhan bakteri. Hyperoxygenation juga mambantu

peredaran antibiotic (misalnya aminoglycosides) ke dinding sel bakteri.

8. Non weight bearing

Tindakan non wight bearing diperlukan pada penderita KD karena umunnya kaki

penderita sudah tidak peka lagi terhadap rasa nyeri, sehingga apabila dipakai berjalan maka

akan menyebabkan luka bertambah besar dan dalam, serta menyebabkan bakteri yang ada

akan mengadakan penetrasi lebih dalam sehingga. menghambat penyembuhan.

Penggunaan tongkat penyangga ("crutches") dan atau kursi roda jarang mencapai

33

Page 34: kaki diabetik

non weight bearing total dan konsisten. Cara terbaik untuk mencapainya

adalah mempergunakan gips (“contact cast”).

9. Nutrisi

Faktor nutrisi merupakan salah satu faktor yang berperan dalam penyembuhan luka.

Adanya anemia dan hipoalbuminenia akan sangat berpengaruh dalain proses penyembuhan.

Perlu untuk monitor kadar Hb dan albumin darah minimal satu minggu sekali. Usahakan

Hb di atas 12 gr / dl dan albumin darah > 3,5 gr / dl (4,15). Besi, vitamin B12, asam folat

membantu sel darah merah membawa oksigen ke jaringan. Besi juga merupakan suatu

kofaktor dakam sintesis kolagen, sedangkan vitamin C dan Zinc penting untuk perbaikan

jaringan. Zinc juga berperan dalam respon imun.

II.10 Perawatan Kaki Diabetik

Sebagian besar penderita kelainan kaki diabetes umumnya baru mencari pertolongan

dokter setelah keadaan kaki sudah terlalu jelek.Pencegahan jauh lebih baik daripada

pengobatan.Cara terbaik untuk pencegahan ialah mengajak penderita untuk mengetahui hal-hal

yang berhubungan dengan terjadinya kelainan kaki, di samping pemeriksaan kaki oleh dokter.

Dengan cara tersebut kemungkinan masuk rumah sakit atau amputasi akan jauh berkurang. Dari

beberapa penelitian klinik ternyata frekuensi pemeriksaan kaki oleh dokter di klinik penyakit

dalam maupun klinik diabetes hanya berkisar antara 19% dari pengunjung dibandingkan dengan

pemeriksaan tekanan darah misalnya mencapai 76,9% penderita. Jadi jelas bahwa perhatian

penderita bahkan dokter sekalipun untuk perawatan kaki sangat minim.

Ada beberapa hal yang harus diperhatikan dalam melakukan tindakan pencegahan, baik

oleh dokter maupun penderita. Dianjurkan agar para dokter selalu memperhatikan:

1. Bentuk kaki

Pembengkakan pada kaki perlu dicari penyebabnya, sebab pada penderita dengan

neuropati diabetik adanya infeksi yang ringan kadang-kadang tidak disertai rasa sakit.Charcot

joint tidak jarang menyerupai artritis degeneratif.Dengan pemeriksaan radiologis, diagnosis

dapat ditegakkan.

34

Page 35: kaki diabetik

2. Kulit kaki / kuku

Tidak jarang penderita pun mengalami infeksi pada kuku/kulit.Sepatu yang sempit sering

mengakibatkan lecet pada kulit kaki; yang dapat berlanjut menjadi sumber gangren.Perlu dicari

adanya penebalan kulit, kalus, fisura atau ulserasi.

3. Keadaan sepatu

Sebaiknya mempergunakan sepatu yang agak lebar, jangan yang lancip.

4. Palpasi nadi kaki

Pulsasi nadi kaki harus selalu diraba, terutama arteri tibialis posterior.Pemakaian Doppler

Ultrasound recorder sangat banyak membantu menemukan kelainan pembuluh darah arteri di

kaki. Bagi penderita usia lanjut dianjurkan untuk menjalani pemeriksaan rutin.

5. Palpasi suhu kaki

Perlu palpasi perbandingan suhu kaki kiri dan kanan.Bahkan antara kaki betis dan paha

untuk mengetahui derajat suplai darah ke perifer.

6. Status sensorik-motorik kaki

Pemeriksaan neurologis ini penting sekali.Selain itu juga mudah dilakukan.Tes vibrasi

kaki kiri kanan dan pemeriksaan refleks sebaiknya dikerjakan secara rutin. Agaknya tidaklah

terlalu sulit kalau pada semua penderita diabetes perlu diberikan pendidikan/informasi yang

berkaitan dengan terjadinya kaki diabetes

II.11 Prognosis

Menurut penelitian pada penderita kaki diabetik yang telah dilakukan amputasi

transtibial, dalam kurun waktu 2 tahun terdapat 36% penderita meninggal.2

Prognosis penderita kaki diabetik sangat tergantung dari usia karena semakin tua usia

penderita diabetes mellitus semakin mudah untuk mendapatkan masalah yang serius pada kaki

35

Page 36: kaki diabetik

dan tungkainya, lamanya menderita diabetes mellitus, adanya infeksi yang berat, derajat kualitas

sirkulasi, dan keterampilan dari tenaga medis atau paramedis. 2

BAB III

KESIMPULAN

Kaki diabetik adalah kelainan pada tungkai bawah yang merupakan komplikasi kronik

diabetes mellitus. Dengan manifestasi berupa dermopati, selulitis, ulkus, osteomielitis dan

gangren. Faktor utama yang memegang peranan dalam patogenesis kaki diabetik adalah

adanya angiopati/iskemi dan neuropati. Menurut Wagner kaki diabetik diklasifikasikan

menjadi 5 derajat. Pencegahan kaki diabetes tidak terlepas dari pengendalian (pengontrolan)

penyakit secara umum mencakup pengendalian kadar gula darah, status gizi, tekanan darah,

kadar kolesterol, pola hidup sehat. Prinsip terapi bedah pada kaki diabetik adalah

mengeluarkan semua jaringan nekrotik untuk maskud eliminasi infeksi sehingga luka dapat

sembuh. Terdiri dari tindakan bedah kecil seperti insisi dan penaliran abses, debridemen dan

nekrotomi. Tindakan bedah dilakukan berdasarkan indikasi yang tepat.

36

Page 37: kaki diabetik

DAFTAR PUSTAKA

1. Kaki diabetik. Http://yumizone-wordpress.com/2008/12/01/kakidiabetik. Diakses tanggal

13 Disember 2012.

2. Ulkus diabetik. Http://medicom.blogdetik.com/2009/03/11/ulkusdiabetik-2. Diakeses

tanggal 13 Disember 2012.

3. Powers A C, Diabetes Mellitus in Horrison”s Principles of Internal Medicine – 15

th Edition [monograph in CD Room] , Mc Graw Hill ; 2001.

4. Waspadji Sarwono. Kaki diabetes dalam : Sudoyo Aru W dkk Buku Ajar Ilmu Penyakit

Dalam, Jilid III, Edisi IV. Jakarta : Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas

Kedokteran UI : 2006 ; 1911

5. Sarwono W. Kiat-Kiat Menghadapi Masalah Kaki Diabetes. Dalam : Siti S, Idrus A,

Yoga IK, dkk, eds. Current Diagnosis and Treatment in Internal Medicine, Jakarta

2002:73-77.

6. Waspadai komplikasi kaki diabetik.

Http://www.naturalindonesia.com/diabetes-millitus/artikel/tentang-diabetes/450.html.

Diakes tanggal 13 Disember 2012.

7. Yuda Handayana. Ulkus Kaki Diabetik. Http://www.dokteryudabedah.com/ulkus-kaki-

diabetes. Diakses tanggal 13 Disember 2012.

37