KATA PENGANTAR

Alhamdulillah, puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT atas rahmat dan karunia-Nya. Shalawat serta salam juga tidak lupa penulis sampaikan kepada Rasulullah Muhammad SAW, dan para sahabat serta pengikutnya hingga akhir zaman. Rasa syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT atas segala nikmat yang telah diberikan sehingga penulis dapat menyelesaikan referat dengan judul RETINOPATI DIABETIK. Pada kesempatan kali ini penulis ingin menyampaikan ucapan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu, terutama Dr. Mustafa, Sp.M; Dr. Henry A.W, Sp.M; Dr. Agah Gadjali, Sp.M; Dr. Hermansyah, Sp.M; Dr. Gartati Ismail, Sp.M sebagai pembimbing koas mata di Rumah Sakit POLRI dengan segala kesibukan dan aktivitasnya, beliau masih dapat meluangkan waktunya untuk memberikan bimbingan, memberikan saran, nasehat dan semangat selama ini. Dengan kerendahan hati, saya doakan semoga kebaikan dan bimbingan selama ini diterima Allah SWT dan semoga Allah SWT selalu melimpahkan berkah, rahmat dan hidayah-Nya kepada beliau. Terima kasih pula kepada teman-teman yang selalu memberikan masukan dan semangat.Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan referat ini masih jauh dari sempurna, tetapi penulis mencoba untuk memberikan yang terbaik dengan segala keterbatasan yang penulis miliki. Kritik dan saran penulis harapkan guna memperoleh hasil yang lebih baik dalam penyempurnaan skripsi ini.Semoga referat ini dapat bermanfaat bagi penulis dan orang lain yang membacanya untuk menambah ilmu pengetahuan tentang ilmu kedokteran.

Jakarta, Mei 2015

Penulis

DAFTAR ISI

Kata Pengantar....1Daftar Isi...2Bab IPendahuluan.3Bab IITinjauan Pustaka.51. Anatomi, Fisiologi dan Histologi Retina..52. Retinopati diabetik92.1. Definisi dan Epidemiologi..92.2. Etiologi dan Patogenesis92.3. Patofisiologi...142.4. Klasifikasi..162.5. Manifestasi Klinis.192.6. Diagnosis...242.7. Penatalaksanaan...242.8. Prognosis...302.9. Pencegahan...30Bab IIIPenutup...31

Daftar Pustaka32

BAB IPENDAHULUANRetinopati diabetes adalah kelainan retina yang ditemukan pada penderita diabetes mellitus. Retinopati diabetes merupakan komplikasi mikrovaskular diabetes mellitus yang merupakan penyebab utama kebutaan pada usia dewasa 20 sampai 74 tahun. Pasien diabetes memiliki risiko 25 kali lebih mudah mengalami kebuataan dibanding nondiabetes. Diabetes mellitus merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau kedua-duanya. Hiperglikemia kronik pada diabetes berhubungan dengan kerusakan jangka panjang, disfungsi atau kegagalan beberapa organ tubuh, terutama mata, ginjal, saraf, jantung, dan pembuluh darah. Diabetes mellitus dapat menyebabkan perubahan pada sebagian besar jaringan okuler. Perubahan ini meliputi kelainan pada kornea, glaukoma, palsi otot ekstraokuler, neuropati saraf optik dan retinopati. Hampir 100% pasien diabetes tipe 1 dan lebih dari 60% pasien diabetes tipe 2 berkembang menjadi retinopati diabetik selama dua dekade pertama dari diabetes. Berbagai usaha telah dilakukan untuk mencegah atau menunda onset terjadinya kompilkasi kehilangan penglihatan pada pasien retinopati diabetik. Kontrol gula darah dan tekanan darah sebagaimana yang ditetapkan olehDiabetes Control and Complications Trial (DCCT)danEarly Treatment DiabeticRetinopathy Study (ETDRS)dapat mencegah insidens maupun progresifitas dari retinopati diabetik. Penelitian epidemiologis di Amerika, Australia, Eropa, dan Asia melaporkan bahwa jumlah penderita retinopati DM akan meningkat dari 100,8 juta pada tahun 2010 menjadi 154,9 juta pada tahun 2030 dengan 30% di antaranya terancam mengalami kebutaan.4 The DiabCare Asia 2008 Study melibatkan 1 785 penderita diabetes mellitus pada 18 pusat kesehatan primer dan sekunder di Indonesia dan melaporkan bahwa 42% penderita diabetes mellitus mengalami komplikasi retinopati, dan 6,4% di antaranya merupakan retinopati diabetik proliferatif. Risiko menderita retinopati diabetik meningkat sebanding dengan semakin lamanya seseorang menyandang diabetes mellitus. Faktor risiko lain untuk retinopati diabetik adalah ketergantungan insulin pada penyandang diabetes mellitus tipe II, nefropati, dan hipertensi. Sementara itu, pubertas dan kehamilan dapat mempercepat progresivitas retinopati diabetik. Meskipun retinopati diabetik tidak dapat dicegah dan disembuhkan secara total namun diagnosis awal, pengobatan yang intensif untuk mengontrol konsentrasi gula darah dalam batas normal dan kontrol rutin pemeriksaan mata merupakan hal yang sangat diperlukan pada pasien diabetes, dimana dapat mengurangi resiko kebutaan secara signifikan.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

1. Anatomi, Fisiologi dan Histologi RetinaMata adalah organ penglihatan yang terletak dalam rongga orbita dengan struktur sferis dengan diameter 2,5 cm berisi cairan yang dibungkus oleh tiga lapisan. Dari luar ke dalam, lapisanlapisan tersebut adalah : (1) sklera/kornea, (2) koroid/badan siliaris/iris, dan (3) retina. Sebagian besar mata dilapisi oleh jaringan ikat yang protektif dan kuat di sebelah luar, sklera, yang membentuk bagian putih mata. Di anterior (ke arah depan), lapisan luar terdiri atas kornea transparan tempat lewatnya berkasberkas cahaya ke interior mata. Lapisan tengah dibawah sklera adalah koroid yang sangat berpigmen dan mengandung pembuluh-pembuluh darah untuk memberi makan retina.Lapisan paling dalam dibawah koroid adalah retina, yang terdiri atas lapisan yang sangat berpigmen di sebelah luar dan sebuah lapisan syaraf di dalam.Retina mengandung sel batang dan sel kerucut, fotoreseptor yang mengubah energi cahaya menjadi impuls saraf.

Anatomi Mata

RetinaRetina adalah selembar tipis jaringan saraf yang semitransparan, dan multilapis yang melapisi bagian dalam dua per tiga posterior dinding bola mata. Retina membentang ke depan hampir sama jauhnya dengan korpus siliare, dan berakhir di tepi ora serata.Retina dibentuk dari lapisan neuroektoderma sewaktu proses embriologi. Retina berasal dari divertikulum otak bagian depan (proencephalon). Pertama-tama vesikel optic terbentuk kemudian berinvaginasi membentuk struktur mangkuk berdinding ganda, yang disebutoptic cup. Dalam perkembangannya, dinding luar akan membentuk epitel pigmen sementara dinding dalam akan membentuk sembilan lapisan retina lainnya. Retina akan terus melekat dengan proencephalon sepanjang kehidupan melalui suatu struktur yang disebut traktus retinohipotalamikus.

Lapisan Retina

Retina atau selaput jala merupakan bagian mata yang mengandung reseptor yang menerima rangsangan cahaya.Retina berbatasan dengan koroid dan sel epitel pigmen retina.Retina terdiri atas 2 lapisan utama yaitu lapisan luar yang berpigmen dan lapisan dalam yang merupakan lapisan saraf. Lapisan saraf memiliki 2 jenis sel fotoreseptor yaitu sel batang yang berguna untuk melihat cahaya dengan intensitas rendah, tidak dapat melihat warna, untuk penglihatan perifer dan orientasi ruangan sedangkan sel kerucut berguna untuk melihat warna, cahaya dengan intensitas inggi dan penglihatan sentral. Retina memiliki banyak pembuluh darah yang menyuplai nutrient dan oksigen pada sel retina.Lapisan-lapisan retina dari luar ke dalam :1. Epitel pigmen retina.2. Lapisan fotoreseptor, terdiri atas sel batang yang mempunyai bentuk ramping dan sel kerucut merupakan sel fotosensitif.3. Membran limitan eksterna yang merupakan membran ilusi.4. Lapisan nukleus luar, merupakan susunan lapis nukleus kerucut dan batang.5. Lapisan pleksiform luar, yaitu lapisan aseluler yang merupakan tempat sinapsis fotoreseptor dengan sel bipolar dan horizontal.6. Lapisan nukleus dalam, merupakan tubuh sel bipolar, sel horizontal, dan sel Muller. Lapisan ini mendapat metabolisme dari arteri retina sentral.7. Lapisan pleksiform dalam, merupakan lapisan aseluler tempat sinaps sel bipolar, sel amakrin dengan sel ganglion.8. Lapisan sel ganglion yang merupakan lapisan badan sel dari neuron kedua.9. Lapisan serabut saraf merupakan lapisan akson sel ganglion menuju ke arah saraf optik. Di dalam lapisan ini terdapat sebagian besar pembuluh darah retina.10. Membran limitan interna, merupakan membran hialin antara retina dan badan kaca.

Foto Fundus: Retina Normal. Makula lutea terletak 3-4 mm kea rah temporal dan sedikit dibawah disk optik, Diameter vena 1,5 kali lebih besar dari arteri.Vaskularisasi RetinaRetina menerima darah dari dua sumber, yaitu arteri retina sentralis yang merupakan cabang dari arteri oftalmika dan khoriokapilari yang berada tepat di luar membrana Bruch.Arteri retina sentralis memvaskularisasi dua per tiga sebelah dalam dari lapisan retina (membran limitans interna sampai lapisan inti dalam), sedangkan sepertiga bagian luar dari lapisan retina (lapisan plexiform luar sampai epitel pigmen retina) mendapat nutrisi dari pembuluh darah di koroid.Arteri retina sentralis masuk ke retina melalui nervus optik dan bercabang-cabang pada permukaan dalam retina. Cabang-cabang dari arteri ini merupakan arteri terminalis tanpa anastomose. Lapisan retina bagian luar tidak mengandung pembuluh-pembuluh kapiler sehingga nutrisinya diperoleh melalui difusi yang secara primer berasal dari lapisan yang kaya pembuluh darah pada koroid.Pembuluh darah retina memiliki lapisan endotel yang tidak berlubang, membentuk sawar darah retina.Lapisan endotel pembuluh koroid dapat ditembus.Sawar darah retina sebelah luar terletak setinggi lapisan epitel pigmen retina.Fovea sentralis merupakan daerah avaskuler dan sepenuhnya tergantung pada difusi sirkulasi koroid untuk nutrisinya. Jika retina mengalami ablasi sampai mengenai fovea maka akan terjadi kerusakan yang irreversibel.

Innervasi RetinaNeurosensoris pada retina tidak memberikan suplai sensibel.Kelainan-kelainan yang terjadi pada retina tidak menimbulkan nyeri akibat tidak adanya saraf sensoris pada retina.Untuk melihat fungsi retina maka dilakukan pemeriksaan subyektif retina seperti : tajam penglihatan, penglihatan warna, dan lapangan pandang. Pemeriksaan obyektif adalah elektroretinogram (ERG), elektro-okulogram (EOG), dan visual evoked respons (VER).Salah satu pemeriksaan yang dilakukan untuk mengetahui keutuhan retina adalah pemeriksaan funduskopi.

2. Retinopati diabetik2.1. Definisi dan EpidemiologiRetinopati Diabetik adalah kelainan retina (retinopati) yang ditemukan pada penderita diabetes melitus. Retinopati ini tidak disebabkan oleh proses radang. Retinopati akibat diabetes melitus lama berupa aneurisma, melebarnya vena, pedarahan dan eksudat lemak. Kelainan patologik yang paling dini yaitu penebalan membran basal endotel kapiler dan penurunan jumlah perisit.Diabetes Melitus (DM) merupakan penyakit kronik degeneratif yang morbiditas dan mortalitasnya tinggi didunia. Menurut WHO, Indonesia menduduki peringkat ke empat terbanyak penyandang DM. Berdasarkan The Diab Care Asia study, 42 % penyandang DM di indonesia , megalami komplikasi retinopati yang 6,4 % diantaranya adalah Retinopati DM Proliferatif. Kebutaan akibat retinopati DM harus dicegah karena akan menurunkan kualitas hidup dan produktivitas penderita, serta menimbulkan beban sosial dalam masyarakat.

2.2. Etiologi dan PatogenesisMeskipun penyebab retinopati diabetik sampai saat ini belum diketahui secara pasti, namun keadaan hiperglikemik lama dianggap sebagai faktor resiko utama.Lamanya terpapar hiperglikemik menyebabkan perubahan fisiologi dan biokimia yang akhinya menyebabkan perubahan kerusakan endotel pembuluh darah. Perubahan abnormalitas sebagian besar hematologi dan biokimia telah dihubungkan dengan prevalensi dan beratnya retinopati antara lain : 1) adhesi platelet yang meningkat, 2) agregasi eritrosit yang meningkat, 3) abnormalitas lipid serum, 4) fibrinolisis yang tidak sempurna, 4) abnormalitas serum dan viskositas darah.Retina merupakan suatu struktur berlapis ganda dari fotoreseptor dan sel saraf.Kesehatan dan aktivitas metabolisme retina sangat tergantung pada jaringan kapiler retina.Kapiler retina membentuk jaringan yang menyebar ke seluruh permukaan retina kecuali suatu daerah yang disebut fovea.Kelainan dasar dari berbagai bentuk retinopati diabetik terletak pada kapiler retina tersebut.Dinding kapiler retina terdiri dari tiga lapisan dari luar ke dalam yaitu sel perisit, membrana basalis dan sel endotel.Sel perisit dan sel endotel dihubungkan oleh pori yang terdapat pada membrana sel yang terletak diantara keduanya. Dalam keadaan normal, perbandingan jumlah sel perisit dan sel endotel retina adalah 1:1 sedangkan pada kapiler perifer yang lain perbandingan tersebut mencapai 20:1. Sel perisit berfungsi mempertahankan struktur kapiler, mengatur kontraktilitas, membantu mempertahankan fungsi barrier dan transportasi kapiler serta mengendalikan proliferasi endotel.Membran basalis berfungsi sebagai barrier dengan mempertahankan permeabilitas kapiler agar tidak terjadi kebocoran. Sel endotel saling berikatan erat satu sama lain dan bersama-sama dengan matriks ekstrasel dari membran basalis membentuk barrier yang bersifat selektif terhadap beberapa jenis protein dan molekul kecil termasuk bahan kontras flouresensi yang digunakan untuk diagnosis penyakit kapiler retina.Perubahan histopatologis kapiler retina pada retinopati diabetik dimulai dari penebalan membrane basalis, hilangnya perisit dan proliferasi endotel, dimana pada keadaan lanjut, perbandingan antara sel endotel dan sel perisit mencapai 10:1. Patofisiologi retinopati diabetik melibatkan lima proses dasar yang terjadi di tingkat kapiler yaitu (1) pembentukkan mikroaneurisma, (2) peningkatan permeabilitas pembuluh darah, (3) penyumbatan pembuluh darah, (4) proliferasi pembuluh darah baru (neovascular) dan jaringan fibrosa di retina, (5) kontraksi dari jaringan fibrous kapiler dan jaringan vitreus. Penyumbatan dan hilangnya perfusi menyebabkan iskemia retina sedangkan kebocoran dapat terjadi pada semua komponen darah.Retinopati diabetik merupakan mikroangiopati okuler akibat gangguan metabolik yang mempengaruhi tiga proses biokimiawi yang berkaitan dengan hiperglikemia yaitu jalur poliol, glikasi non-enzimatik dan protein kinase C. Jalur PoliolHiperglikemik yang berlangsung lama akan menyebabkan produksi berlebihan serta akumulasi dari poliol, yaitu suatu senyawa gula dan alkohol, dalam jaringan termasuk di lensa dan saraf optik. Salah satu sifat dari senyawa poliol adalah tidak dapat melewati membrane basalis sehingga akan tertimbun dalam jumlah yang banyak dalam sel. Senyawa poliol menyebabkan peningkatan tekanan osmotik sel dan menimbulkan gangguan morfologi maupun fungsional sel. Glikasi NonenzimatikGlikasi non enzimatik terhadap protein dan asam deoksiribonukleat (DNA) yang terjadi selama hiperglikemia dapat menghambat aktivitas enzim dan keutuhan DNA. Protein yang terglikosilasi membentuk radikal bebas dan akan menyebabkan perubahan fungsi sel. Protein Kinase CProtein Kinase C diketahui memiliki pengaruh terhadap permeabilitas vaskular, kontraktilitas, sintesis membrane basalis dan proliferasi sel vaskular.Dalam kondisi hiperglikemia, aktivitas PKC di retina dan sel endotel meningkat akibat peningkatan sintesisde novodari diasilgliserol, yaitu suatu regulator PKC, dari glukosa.Hipotesis Mengenai Mekanisme Retinopati DiabetikMekanismeCara KerjaTerapi

Aldose reduktaseMeningkatkan produksi sorbitol, menyebabkan kerusakan sel.Aldose reduktase inhibitor

InflamasiMeningkatkan perlekatan leukosit pada endotel kapiler, hipoksia, kebocoran, edema macula.Aspirin

Protein Kinase CMengaktifkan VEGF, diaktifkan oleh DAG pada hiperglikemia.Inhibitor terhadap PKC-Isoform

MekanismeCara KerjaTerapi

Nitrit Oxide SynthaseMeningkatkan produksi radikal bebas, meningkatkan VEGF.Amioguanidin

Menghambat ekspresi genMenyebabkan hambatan terhadap jalur metabolisme sel.Belum ada

Apoptosis sel perisit dan sel endotel kapiler retinaPenurunan aliran darah ke retina, meningkatkan hipoksia.Belum ada

VEGFMeningkat pada hipoksia retina, menimbulkan kebocoran , edema makula, neovaskular.Fotokoagulasi panretinal

PEDFMenghambat neovaskularisasi, menurun pada hiperglikemia.Induksi produksi PEDF oleh gen PEDF

GH dan IGF-IMerangsang neovaskularisasi.Hipofisektomi,GH-receptor blocker, ocreotide

Ket : PKC= protein kinase C; VEGF= vascular endothel growth factor; DAG= diacylglycerol; ROS= reactive oxygen species; AGE= advanced glycation end-product; PEDF= pigment-epithelium-derived factor; GF= growth factor; IGF-I= insulin-like growth factor I.1

Oklusi Mikrovaskular pada Retinopati Diabetik

Sebagai hasil dari perubahan mikrovaskular tersebut adalah terjadinya oklusi mikrovaskular yang menyebabkan hipoksia retina.Hilangnya perfusi (nonperfussion) akibat oklusi dan penumpukan leukosit kemudian menyebabkan iskemia retina sedangkan kebocoran dapat terjadi pada semua komponen darah.Hal ini menimbulkan area non perfusi yang luas dan kebocoran darah atau plasma melalui endotel yang rusak.Ciri khas dari stadium ini adalahcotton wool spot.Efek dari hipoksia retina yaitu arteriovenous shunt.A-V shunt berkaitan dengan oklusi kapiler dari arterioles dan venules. Inilah yang disebut denganIntraretinal microvascular abnormalities (IRMA).Selain itu, dapat ditemukandot hemorrhagedan vena yang seperti manik-manik.

Akibat dari Iskemik Retina pada Retinopati Diabetik

Intraretinal Microvascular Abnormalities (IRMA),berlokasi di retina superficial berdekatan dengan area non perfusi.

Hilangnya sel perisit pada hiperglikemia menyebabkan antara lain terganggunya fungsi barrier, kelemahan dinding kapiler serta meningkatnya tekanan intraluminer kapiler. Kelemahan fisik dari dinding kapiler menyebabkan terbentuknyasaccularpada dinding pembuluh darah yang dikenal denganmikroaneurismayang kemudian bisa menyebabkan kebocoran atau menjadi thrombus.Konsekuensi dari meningkatnya permeabilitas vaskular Hal ini adalah rusaknya barrier darah-retina sehingga terjadi kebocoran plasma ke dalam retina yang menimbulkanedema macula.Edema ini dapat bersifat difus ataupun local.Edema ini tampak sebagai retina yang menebal dan keruh disertai mikroaneurisma dan eksudat intraretina sehingga terbentuk zona eksudat kuning kaya lemak bentuk bundar (hard exudates) di sekitar mikroaneurisma dan paling sering berpusat di bagian temporal makula.Perdarahan dapat terjadi pada semua lapisan retina dan berbentuk nyala api karena lokasinya di dalam lapisan serat saraf yang berorientasi horizontal. Sedangkan perdarahan bentuk titik-titik (dot hemorrhage)atau bercak terletak di lapisan retina yang lebih dalam tempat sel-sel akson berorientasi vertical.Perdarahan terjadi akibat kebocoran eritrosit, eksudat terjadi akibat kebocoran dan deposisi lipoprotein plasma, sedangkan edema terjadi akibat kebocoran cairan plasma.

Akibat dari Peningkatan Permeabilitas Vaskular pada Retinopati Diabetik

Pada retina yang iskemik, faktor angiogenik sepertivascular endothelial growth factor (VEGF)daninsulin-like growth factor-1 (IGF-1)diproduksi. Faktor-faktor ini menyebabkan pembentukan pembuluh darah baru pada area preretina dan nervus optik (PDR) serta iris (rubeosis iridis). Neovaskularisasi dapat terjadi pada diskus (NVD) atau dimana saja (NVE).

Lokasi NVD dan NVE

Pembuluh darah baru yang terbentuk hanya terdiri dari satu lapisan sel endotel tanpa sel perisit dan membrane basalis sehingga bersifat sangat rapuh dan mudah mengalami perdarahan.Pembuluh darah baru tersebut sangat berbahaya karena bertumbuhnya secara abnormal keluar dari retina dan meluas sampai ke vitreus, menyebabkan perdarahan disana dan dapat menimbulkan kebutaan. Perdarahan ke dalam vitreus akan menghalangi transmisi cahaya ke dalam mata dan memberi penampakan berupa bercak warna merah, abu-abu, atau hitam pada lapangan penglihatan. Apabila perdarahan terus berulang, dapat terjadi jaringan fibrosis atau sikatriks pada retina. Oleh karena retina hanya berupa lapisan tipis yang terdiri dari beberapa lapisan sel saja, maka sikatriks dan jaringan fibrosis yang terjadi dapat menarik retina sampai terlepas sehingga terjadi ablasio retina.

2.3. Patofisiologi2.3.1. Retinopati Diabetik Non Proliferatif Merupakan bentuk yang paling umum dijumpai. Merupakan cerminan klinis dari hiperpermeabilitas dan inkompetens pembuluh yang terkena. Disebabkan oleh penyumbatan dan kebocoran kapiler , mekanisme perubahannya tidak diketahui tapi telah diteliti adanya perubahan endotel vaskuler ( penebalan membran basalis dan hilangnya pericyte ) dan gangguan hemodinamik ( pada sel darah merah dan agregasi platelet ). Disini perubahan mikrovaskular pada retina terbatas pada lapisan retina ( intraretinal ), terikat ke kutub posterior dan tidak melebihi membran internal. Karakteristik pada jenis ini adalah dijumpainya mikroaneurisma multiple yang dibentuk oleh kapiler-kapiler yang membentuk kantung-kantung kecil menonjol seperti titik-titik, vena retina mengalami dilatasi dan berkelok-kelok, bercak perdarahan intraretinal. Perdarahan dapat terjadi pada semua lapisan retina dan berbentuk nyala api karena lokasinya didalam lapisan serat saraf yang berorientasi horizontal. Sedangkan perdarahan bentuk titik-titik atau bercak terletak di lapisan retina yang lebih dalam tempat sel-sel akson berorientasi vertikal.

Retinopati Diabetik Preproliferatif dan Edema MakulaMerupakan stadium yang paling berat dari Retinopati Diabetik Non Proliferatif. Pada keadaan ini terdapat penyumbatan kapiler mikrovaskuler dan kebocoran plasma yang berlanjut, disertai iskemik pada dinding retina ( cotton wool spot, infark pada lapisan serabut saraf ). Hal ini menimbulkan area non perfusi yang luas dan kebocoran darah atau plasma melalui endotel yang rusak. Ciri khas dari stadium ini adalah cotton wool spot, blot haemorrage, intraretinal Microvasculer Abnormal ( IRMA ), dan rangkaian vena yang seperti manik-manik. Bila satu dari keempatnya dijumpai ada kecendrungan untuk menjadi progresif ( Retinopati Diabetik Proliferatif ), dan bila keempatnya dijumpai maka beresiko untuk menjadi Proliferatif dalam satu tahun. Edema makula pada retinopati diabetik non proliferatif merupakan penyebab tersering timbulnya gangguan penglihatan. Edema ini terutama disebabkan oleh rusaknya sawar retina-darah bagian dalam pada endotel kapiler retina sehingga terjadi kebocoran cairan dan konstituen plasma ke dalam retina dan sekitarnya. Edema ini dapat bersifat fokal dan difus. Edema ini tampak sebagai retina yang menebal dan keruh disertai mikroaneurisma dan eksudat intraretina sehingga terbentuk zona eksudat kuning kaya lemak bentuk bundar disekitar mikroaneurisma dan paling sering berpusat dibagian temporal makula.Retinopati Diabetik Non Proliferatif dapat mempengaruhi fungsi penglihatan melalui 2 mekanisme yaitu : Perubahan sedikit demi sedikit dari pada penutupan kapiler intraretinal yang menyebabkan iskemik makular. Peningkatan permeabilitas pembuluh retina yang menyebabkan edema makular. 2.3.2. Retinopati Diabetik ProliferatifMerupakan penyulit mata yang paling parah pada Diabetes Melitus. Pada jenis ini iskemia retina yang progresif akhirnya merangsang pembentukan pembuluh- pembuluh halus ( neovaskularisasi ) yang sering terletak pada permukaan diskus dan di tepi posterior zona perifer disamping itu neovaskularisasi iris atau rubeosis iridis juga dapat terjadi. Pembuluh-pembuluh baru yang rapuh berproliferasi dan menjadi meninggi apabila korpus vitreum mulai berkontraksi menjauhi retina dan darah keluar dari pembuluh tersebut maka akan terjadi perdarahan massif dan dapat timbul penurunan penglihatan mendadak.Disamping itu jaringan neovaskularisasi yang meninggi ini dapat mengalami fibrosis dan membentuk pita-pita fibrovaskular rapat yang menarik retina dan menimbulkan kontaksi terus-menerus pada korpus vitreum. Ini dapat menyebabkan pelepasan retina akibat traksi progresif atau apabila terjadi robekan retina, terjadi ablasio retina regmatogenosa. Pelepasan retina dapat didahului atau ditutupi oleh perdarahan korpus vitreum. Apabila kontraksi korpus vitreum telah sempurna dimata tersebut, maka retinopati proliferatif cenderung masuk ke stadium involusional atau burnet-out.

2.4. KlasifikasiPada umumnya klasifikasi didasarkan atas beratnya perubahan mikrovaskular retina dan atau tidak adanya pembentukan pembuluh darah baru di retina.Klasifikasi Retinopati DiabetikTahapDeskripsi

Tidak ada retinopatiTidak ada tanda-tanda abnormal yang ditemukan pada retina. Penglihatan normal.

MakulopatiEksudat dan perdarahan dalam area macula, dan/atau bukti edema retina, dan/atau bukti iskemia retina. Penglihatan mungkin berkurang; mengancam penglihatan.

PraproliferatifBukti oklusi (cotton wool spot). Vena menjadi ireguler dan mungkin terlihat membentuk lingkaran. Penglihatan normal.

ProliferatifPerubahan oklusi menyebabkan pelepasan substansi vasoproliferatif dari retina yang menyebabkan pertumbuhan pembuluh darah baru di lempeng optik (NVD) atau di tempat lain pada retina (NVE). Penglihatan normal, mengancam penglihatan.

LanjutPerubahan proliferatif dapat menyebabkan perdarahan ke dalam vitreus atau antara vitreus dan retina. Retina juga dapat tertarik dari epitel pigmen di bawahnya oleh proliferasi fibrosa yang berkaitan dengan pertumbuhan pembuluh darah baru. Penglihatan berkurang, sering akut dengan perdarahan vitreus; mengancam penglihatan.

Early Treatment Diabetik Retinopathy Study Research Group (ETDRS)membagi retinopati diabetik atas nonproliferatif dan proliferatif. Retinopati diabetik digolongkan ke dalam retinopati diabetik non proliferatif (RDNP) apabila hanya ditemukan perubahan mikrovaskular dalam retina. Neovaskuler merupakan tanda khas retinopati diabetik proliferatif.

Klasifikasi Retinopati Diabetik berdasarkan ETDRSRetinopati Diabetik Non-Proliferatif

1.Retinopati nonproliferatif minimal : terdapat 1 tanda berupa dilatasi vena, mikroaneurisma

2.Retinopati nonproliferatif ringan sampai sedang : terdapat 1 tanda berupa dilatasi vena derajat ringan, perdarahan, eksudar keras, eksudat lunak atau IRMA.

3.Retinopati nonproliferatif berat : terdapat 1 tanda berupa perdarahan dan mikroaneurisma pada 4 kuadran retina, dilatasi vena pada 2 kuadran, atau IRMA pada 1 kuadran.

Retinopati Diabetik Proliferatif

1.Retinopati proliferatif ringan (tanpa risiko tinggi) : bila ditemukan minimal adanya neovaskular pada diskus (NVD) yang mencakup daerah diskus, d) perdarahan vitreus. Adanya pembuluh darah baru yang jelas pada diskus optikus atau setiap adanya pembuluh darah baru yang disertai perdarahn, merupakan dua gambaran yang paling sering ditemukan pada retinopati proliferatif dengan resiko tinggi.

Funduskopi pada NPDR. Mikroneurisma,hemorrhagesintraretina (kepala panah terbuka),hard exudatesmerupakan deposit lipid pada retina (panah),cotton-wool spotsmenandakan infark serabut saraf dan eksudat halus (kepala panah hitam).

Funduskopi pada PDR. Tanda panah menunjukkan adanya preretinal neovascularisation

2.5. Manifestasi KlinisRetinopati diabetik biasanya asimtomatis untuk jangka waktu yang lama. Hanya pada stadium akhir dengan adanya keterlibatan macular atauhemorrhagesvitreus maka pasien akan menderita kegagalan visual dan buta mendadak. Gejala klinis retinopati diabetik proliferatif dibedakan menjadi dua yaitu gejala subjektif dan gejala obyektif.Gejala Subjektif yang ditemukan : Kesulitan membaca Penglihatan kabur disebabkan karena edema macula Penglihatan gandaPenglihatan tiba-tiba menurun pada satu mata Melihat lingkaran-lingkaran cahaya jika telah terjadi perdarahan vitreus Melihat bintik gelap & cahaya kelap-kelip

Gejala objektif pada retina yang ditemukan yaitu : Mikroaneurisma, merupakan penonjolan dinding kapiler terutama daerah vena dengan bentuk berupa bintik merah kecil yang terletak dekat pembuluh darah terutama polus posterior. Mikroaneurisma terletak pada lapisan nuclear dalam dan merupakan lesi awal yang dapat dideteksi secara klinis. Mikroaneurisma berupa titik merah yang bulat dan kecil, awalnya tampak pada temporal dari fovea. Perdarahan dapat dalam bentuk titik, garis, dan bercak yang biasanya terletak dekat mikroaneurisma dipolus posterior.

Mikroaneurisma danhemorrhagespadabackround diabetic retinopathy

3.

FA menunjukkan titik hiperlusen yang menunjukkan mikroaneurisma non-trombosis.

Perdarahan retina dapat berupa dot, blot dan flame shaped yang biasanya terletak dekat mikroaneurisma. Kelainan ini dapat digunakan sebagai prognosis penyakit. Perdarahan yang luas memberikan prognosis yang lebih buruk dibanding yang kecil.

Perdarahan Retina Dot, Blot, dan Flame Shaped

Perubahan pembuluh darah berupa dilatasi pembuluh darah dengan lumennya ireguler dan berkelok-kelok sepertisausage-like.

Dilatasi Vena

Hard exudatemerupakan infiltrasi lipid ke dalam retina. Gambarannyakhusus yaitu iregular, kekuning-kuningan. Pada permulaan eksudat pungtata membesar dan bergabung. Eksudat ini dapat muncul dan hilang dalam beberapa minggu.

Hard Exudates

FAHard Exudatesmenunjukkan hipofluoresens.

Soft exudateyang sering disebutcotton wool patchesmerupakan iskemia retina. Pada pemeriksaan oftalmoskopi akan terlihat bercak berwarna kuning bersifat difus dan berwarna putih. Biasanya terletak dibagian tepi daerah nonirigasi dan dihubungkan dengan iskemia retina.

Cotton Wool Spotspada oftalmologi dan FA

Edema retina dengan tanda hilangnya gambaran retina terutama daerah makula (macula edema)sehingga sangat mengganggu tajam penglihatan. Edema retina awalnya terjadi antara lapisan pleksiform luar dan lapisan nucleus dalam. Pembuluh darah baru ( Neovaskularisasi ) pada retina biasanya terletak dipermukaan jaringan. Tampak sebagai pembuluh yang berkelok-kelok, dalam, berkelompok dan ireguler. Mulamula terletak dalam jaringan retina, kemudian berkembang ke daerah preretinal kemudian ke badan kaca. Pecahnya neovaskularisasi pada daerah-daerah ini dapat menimbulkan perdarahan retina, perdarahan subhialoid (preretinal) maupun perdarahan badan kaca.

NVDseveredan NVEsevere

4.

Retinopati Diabetik Resiko tinggi yang disertai perdarahan vitreus

Perbedaan antara NPDR dan PDRNPDRPDR

Mikroaneurisma (+)Mikroaneurisma (+)

Perdarahan intraretina (+)Perdarahan intraretina (+)

Hard eksudat (+)Hard eksudat (+)

Oedem retina(+)Oedem retina (+)

Cotton Wool Spots(+)Cotton Wool Spots(+)

IRMA (+)IRMA(+)

Neovaskularisasi (-)Neovaskularisasi (+)

Perdarahan Vitreous (-)Perdarahan Vitreous (+)

Pelepasan retina secara traksi (-)Pelepasan retina secara traksi (+)

2.5 DiagnosisDiagnosis retinopati diabetik ditegakkan berdasarkan anamnesis, gejala klinis dan pemeriksaan oftalmologi.Pada anamnesisi harus ditanyakan mengenai lamanya menderita diabetes mellitus, riwayat penggunaan obat diabetes mellitus, riwayat penyakit sistemik (contoh : ginjal, kelainan profil lipid, kadar gula darah dan HbA1c terakhir. Gejala klinis seperti keluhan tajam penglihatan, distorsi penglihatan, dan pandangan kabur. Pada pemeriksaan oftalmologi baik direk maupun indirek ditemukan adanya perdarahan, eksudat, mikroaneurisma dan abnormalitas vena.Di pelayanan primer pemeriksaan funduscopy berperanan sebagai pemeriksaan penapis. Pemeriksaan funduskopi direk bermanfaat untuk menilai saraf optik, retina, makula dan pembuluh darah di kutub posterior mata. Apabila pada pemeriksaan ditemukan edema makula, retinopati DM nonproliferatif derajat berat dan retinopati DM proliferatif maka harus dilanjutkan dengan pemeriksaan mata lengkap oleh dokter spesialis mata seperti pemeriksaan dengan optical coherence tomography (OCT) dan ocular ultrasonography bila perlu. OCT memberikan gambaran penampang aksial untuk menemukan kelainan yang sulit terdeteksi oleh pemeriksaan lain dan menilai edema makula serta responsnya terhadap terapi. Ocular ultrasonography bermanfaat untuk evaluasi retina bila visualisasinya terhalang oleh perdarahan vitreous atau kekeruhan media refraksi.Pemeriksaan denganfundal fluorescein angiography(FFA) merupakan metode diagnosis yang paling dipercaya dan juga sangat bermanfaat dalam mendeteksi kelainan mikrovaskuler. Pemeriksaan FFA dengan penyuntikan fluoresen 10% intravena sebanyak 10 cc, zat warna tersebut akan menunjukkan titi-titik kebocoran kapiler pada foto yang dibuat secara berurutan.

2.6 PenatalaksanaanPrinsip utama penatalaksanaan dari retinopati diabetik adalah pencegahan. Hal ini dapat dicapai dengan memperhatikan hal-hal yang dapat mempengaruhi perkembangan retinopati diabetik nonproliferatif menjadi proliferatif.1.Pemeriksaan rutin pada ahli mataPenderita diabetes melitus tipe I retinopati jarang timbul hingga lima tahun setelah diagnosis. Sedangkan pada sebagian besar penderita diabetes melitus tipe II telah menderita retinopati saat didiagnosis diabetes pertama kali.Pasien- pasien ini harus melakukan pemeriksaan mata saat diagnosis ditegakkan.Pasien wanita sangat beresiko perburukan retinopati diabetik selama kehamilan. Pemeriksaan secara umum direkomendasikan pada pasien hamil pada semester pertama dan selanjutnya tergantung kebijakan ahli matanya.Jadwal Pemeriksaan Berdasarkan Umur atau Kehamilan

Umur onset DM/kehamilanRekomendasi pemeriksaan pertama kaliFollow uprutin minimal

0-30 tahunDalam waktu 5 tahun setelah diagnosisSetiap tahun

>31 tahunSaat diagnosisSetiap tahun

HamilAwal trimester pertamaSetiap 3 bulan atau sesuai kebijakan dokter mata

Berdasarkan beratnya retinopati dan risiko perburukan penglihatan, ahli mata mungkin lebih memilih untuk megikuti perkembangan pasien-pasien tertentu lebih sering karena antisipasi kebutuhan untuk terapi.Jadwal Pemeriksaan Berdasarkan Temuan Pada Retina

Abnormalitas retinaFollow-up yang disarankan

Normal atau mikroaneurisma yang sedikitSetiap tahun

Retinopati Diabetik non proliferatif ringanSetiap 9 bulan

Retinopati Diabetik non proliferatifSetiap 6 bulan

Retinopati Diabetik non proliferatifSetiap 4 bulan

Edema makulaSetiap 2-4 bulan

Retinopati Diabetik proliferatifSetiap 2-3 bulan

2.Kontrol Glukosa Darah dan HipertensiUntuk mengetahui kontrol glukosa darah terhadap retinopati diabetik,Diabetik Control and Cmplication Trial (DCCT)melakukan penelitian terhadap 1441 pasien dengan DM Tipe I yang belum disertai dengan retinopati dan yang sudah menderita RDNP. Hasilnya adalah pasien yang tanpa retinopati dan mendapat terapi intensif selama 36 bulan mengalami penurunan resiko terjadi retinopati sebesar 76% sedangkan pasien dengan RDNP dapat mencegah resiko perburukan retinopati sebesar 54%. Pada penelitian yang dilakukanUnited Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS)pada penderita DM Tipe II dengan terapi intensif menunjukkan bahwa setiap penurunan HbA1c sebesar 1% akan diikuti dengan penurunan resiko komplikasi mikrovaskular sebesar 35%. Hasil penelitian DCCT dan UKPDS tersebut memperihatkan bahwa meskipun kontrol glukosa darah secara intensif tidak dapat mencegah terjadinya retinopati diabetik secara sempurna, namun dapat mengurangi resiko timbulnya retinopati diabetik dan memburuknya retinopati diabetikyang sudah ada.Secara klinik, kontrol glukosa darah yang baik dapat melindungi visus dan mengurangi resiko kemungkinan menjalani terapi fotokoagulasi dengan sinar laser. UKPDS menunjukkan bahwa control hipertensi juga menguntungkan mengurangi progresi dari retinopati dan kehilangan penglihatan.

3.FotokoagulasiPerkembangan neovaskuler memegang peranan penting dalam progresi retinopati diabetik.Komplikasi dari retinopati diabetik proliferatif dapat meyebabkan kehilangan penglihatan yang berat jika tidak diterapi.Suatu uji klinik yang dilakukan olehNational Institute of Health di Amerika Serikat jelas menunjukkan bahwa pengobatan fotokoagulasi dengan sinar laser apabila dilakukan tepat pada waktunya, sangat efektif untuk pasien dengan retinopati diabetik proliferatif dan edema makula untuk mencegah hilangnya fungsi penglihatan akibat perdarahan vitreus dan ablasio retina. Indikasi terapi fotokoagulasi adalah retinopati diabetik proliferatif, edema macula dan neovaskularisasiyang terletak pada sudut bilik anterior. Indikasi terapi laser fotokoagulasi : Retinopati nonproliferatif dengan edema macula dan tajam penglihatan yang menurun Pre-retinopati diabetik proliferative paling tidak tiga gejala klinis Retinopati diabetik proliferatif dengan atau tanpa komplikasi Perdarahan vitreus Retinopati diabetic non proliferatif dengan katarak Penderita dengan kontrol diabetes yang tidak baik Retinopati diabetik non proliferatif pada salah satu mata yang mengalami progresivitas Komplikasi laser fotokoagulasi : Penurunan sensitivitas terhadap cahaya Penurunan tajam penglihatan perifer Penurunan tajam penglihatan waktu malam hari Skotoma sntral dan parasentral Fibrosis submakula Pelebaran sikatrik jejas laser Perdarahan khorioretina

Ada 3 metode terapi fotokoagulasi yaitu :1)scatter (panretinal) photocoagulation = PRP, dilakukan pada kasus dengan kemunduran visus yang cepat atau retinopati diabetik resiko tinggi dan untuk menghilangkan neovaskular dan mencegah neovaskularisasi progresif nantinya pada saraf optikus dan pada permukaan retina atau pada sudut bilik anterior dengan cara menyinari 1.000-2.000 sinar laser ke daerah retina yang jauh dari macula untuk menyusutkan neovaskular.

Tahap-tahap PRP

2)focal photocoagulation, ditujukan pada mikroaneurisma atau lesi mikrovaskular di tengah cincinhard exudatesyang terletak 500-3000 m dari tengah fovea. Teknik ini mengalami bertujuan untuk mengurangi atau menghilangkan edema macula.3)grid photocoagulation, suatu teknik penggunaan sinar laser dimana pembakaran dengan bentuk kisi-kisi diarahkan pada daerah edema yang difus. Terapi edema macula sering dilakukan dengan menggunakan kombinasifocaldangrid photocoagulation.

Panretinal fotokoagulasi pada PDR

Grip fotokoagulasi untuk diabetik makular edema

4.Injeksi Anti VEGFBevacizumab (Avastin) adalah rekombinan anti-VEGF manusia. Sebuah studi baru-baru ini diusulkan menggunakan bevacizum intravitreus untuk degenerasi makula terkait usia. Dalam kasus ini, 24 jam setelah perawatan kita melihat pengurangan dramatis dari neovaskularisasi iris, dan tidak kambuh dalam waktu tindak lanjut 10 hari. Pengobatan dengan bevacizumab tampaknya memiliki pengaruh yang cepat dan kuat pada neovaskularisasi patologis.Avastin merupakan anti angiogenik yang tidak hanya menahan dan mencegah pertumbuhan prolirerasi sel endotel vaskular tapi juga menyebabkan regresi vaskular oleh karena peningkatan kematian sel endotel. Untuk pengunaan okuler, avastin diberikan via intra vitreal injeksi ke dalam vitreus melewati pars plana dengan dosis 0,1 mL.Lucentis merupakan versi modifikasi dari avastin yang khusus dimodifikasi untuk penggunaan di okuler via intra vitreal dengan dosis 0,05 mL.

5.VitrektomiVitrektomi dini perlu dilakukan pada pasien yang mengalami kekeruhan (opacity) vitreus dan yang mengalami neovaskularisasi aktif.Vitrektomi dapat juga membantu bagi pasien dengan neovaskularisasi yang ekstensif atau yang mengalami proliferasi fibrovaskuler. Selain itu, vitrektomi juga diindikasikan bagi pasien yang mengalami ablasio retina, perdarahan vitreus setelah fotokoagulasi, RDP berat, dan perdarahan vitreus yang tidak mengalami perbaikan.

Vitrektomi

Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study (DVRS) melakukan clinical trial pada pasien dengan dengan diabetik retinopati proliferatif berat. DRVS mengevaluasi keuntungan pada vitrektomi yang cepat (1-6 bulan setelah perdarahn vitreus) dengan yang terlambat ( setalah 1 tahun) dengan perdarahan vitreous berat dan kehilangan penglihatan (