BAB 1PENDAHULUAN

1.1Latar Belakang

Epistaksis adalah keluarnya darah dari hidung, bukan merupakan suatu penyakit, melainkan suatu keluhan atau tanda, yang merupakan akibat dari kelainan setempat atau penyakit umum. Epistaksis sering ditemukan sehari-hari baik pada anak maupun pada usia lanjut dan 90% epistaksis dapat berhenti sendiri (spontan) atau dengan tindakan sederhana yang dilakukan oleh pasien sendiri dengan cara menekan hidungnya tanpa memerlukan bantuan medis. 1,2

Umumnya pada epistaksis terdapat dua sumber perdarahan yaitu dari bagian anterior dan bagian posterior. Epistaksis anterior dapat berasal dari Pleksus Kiesselbach atau dari arteri ethmoidalis anterior. Sedangkan epistaksis poterior dapat berasal dari arteri sphenopalatina dan arteri ethmoid posterior.1

Pasien yang mengalami perdarahan berulang atau sekret yang berdarah dari hidung yang bersifat kronik memerlukan fokus diagnostik yang berbeda dengan pasien perdarahan hidung aktif yang prioritas utamanya adalah menghentikan perdarahannya.1

Epistaksis atau perdarahan hidung dilaporkan timbul pada 60% populasi umum. Puncak kejadian dari epistaksis didapatkan berupa dua puncak (bimodal) yaitu pada usia 50 tahun. Epistaksis biasanya terjadi tiba-tiba. Perdarahan mungkin banyak dan bisa juga sedikit. Penderita selalu ketakutan sehingga merasa perlu untuk memanggil dokter. Epistaksis yang berat , walaupun jarang dijumpai, dapat mengancam keselamatan jiwa pasien. Bahkan dapat berakibat fatal bila tidak segera ditolong.1,2,31.2Batasan MasalahPembahasan referat ini dibatasi pada definisi, klasifikasi, etipatologi, diagnosis, penatalaksanaan epistaksis, komplikasi dan prognosis. 1.3Tujuan Penulisan

Referat ini bertujuan untuk mengetahui epistaksis khususnya definisi, klasifikasi, etipatologi, diagnosis, penatalaksanaan epistaksis, komplikasi dan prognosis.1.4Metode Penulisan

Referat ini merupakan tinjauan kepustakaan yang merujuk kepada beberapa literatur.

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA2.1. Definisi

Epistaksis adalah keluarnya darah dari hidung yang merupakan gejala atau manifestasi penyakit lain, penyebabnya bisa lokal atau sistemik. Perdarahan bisa ringan sampai serius dan bila tidak segera ditolong dapat berakibat fatal. Sumber perdarahan biasanya berasal dari bagian depan atau bagian belakang hidung.1,22.2. EpidemiologiEpistaksis jarang terjadi pada bayi, namun terdapat kecenderungan peningkatan insiden seiring pertambahan usia. Epistaksis anterior lebih sering terjadi pada anak-anak dan dewasa muda, sedangkan epistaksis posterior lebih sering terjadi pada usia yang lebih tua, terutama pada laki-laki dekade 50 dengan penyakit hipertensi dan arteriosklerosis. Epistaksis lebih sering terjadi pada musim dingin. Hal ini mungkin disebabkan peningkatan kejadian infeksi pernafasan atas dan udara yang lebih kering akibat pemakaian pemanas dan kelembaban lingkungan yang rendah. Epistaksis juga sering terjadi pada iklim yang panas dengan kelembaban yang rendah. Pasien yang menderita alergi, inflamasi hidung, dan penyakit sinus lebih rentan terjadi epistaksis karena mukosanya lebih mudah kering dan hiperemis disebabkan reaksi inflamasi. 1,22.3Anatomi Hidung 2.3.1Kerangka hidung Kerangka hidung berbentuk seperti tenda dengan dua os nasale yang bersatu, satu sama yng lain dalam garis tengah dan berartikulasio disuperior dengan pars nasalis os frontalis dan processus ascending maxilla di lateral. Hanya sepertiga superior hidung merupakan tulang.dua pertiga bawah hidung merupakan kartilago nasi lateralis atas dan bawah.septum membagi hidung kedalam dua ruangan disebut vestibulum. Seperti sisi lateral hidung, septum terdiri dari kartilago di anterior dan tulang di posterior.2.3.1Hidung Interna Lubang luar yang menuju ke sisi dalam hidung dinamai nares, sementara lubang posterior dari hidung ke nasopharink dinamai choana. Tepat setelah nares, terdapat area kulit yang dinamai vestibulum dan berlapis mengandung bulu hidung atau vibrase. Permukaan medial tiap ruang lingkup dibentuk oleh septum nasi. Sisi lateral tiap cavitas nasalis terdiri dari sejumlah struktur yang penting secara klinik. Biasanya ada tiga konvolusi mukosa yang tegas yang dinamai concha. Fungsinya untuk meningkatkan luas permukaan hidung dan dinamai menurut lokasinya; inferior, medialis, superior dan suprema, diantara concha terdapat lekukan pada dinding hidung (meatus) tempat berdrainase cavilas nasalis.

Gambar 2.1. Dinding Lateral Kavum Nasi2.4 Anatomi VaskularisasiSuplai darah cavum nasi berasal dari sistem karotis; arteri karotis eksterna dan karotis interna. Arteri karotis eksterna memberikan suplai darah terbanyak pada cavum nasi melalui:11. Arteri sphenopalatina, cabang terminal arteri maksilaris yang berjalan melalui foramen sphenopalatina yang memperdarahi septum tiga perempat posterior dan dinding lateral hidung.

2. Arteri palatina desenden memberikan cabang arteri palatina mayor, yang berjalan melalui kanalis incisivus palatum durum dan menyuplai bagian inferoanterior septum nasi.

3. Sistem karotis interna melalui arteri oftalmika mempercabangkan arteri etmoid anterior dan posterior yang mendarahi septum dan dinding lateral superior.

Gambar 2.2. Anatomi vaskular yang memperdarahi septum nasal.

2.4.1Vaskularisasi Vaskularitas berasal dari system carotis interna dan eksterna. Arteri carotis interna bercabang menjadi arteri oftalmika yang kemudian bercabang lagi menjadi arteri etmoidalis anterior dan posterior.3 Cabang etmoidalis anterior dan posterior menyuplai sinus palatina mayor menyuplai sinus frontalis dan etmoidalis serta atap hidung. Sedangkan arteri stenopalatina dan arteri palatina mayor merupakan cabang terminal dari arteri karotis eksterna yang menyuplai darah pada concha, meatus dan septum nasalis. Semua pembuluh darah hidung saling berhubungan melalui anastomosis. Suatu pleksus vaskuler disepanjang bagian anterior septum kartilaginosa menggabungkan anastomosis ini dan dikenal sebagai Little Area atau Pleksus Kiesselbech. 2.5 Klasifikasi

Epistaksis dibedakan atas dasar sumber pendarahan atau tempat pendarahan. Sumber perdarahan dapat berasal dari bagian anterior atau bagian posterior hidung

1. Epistaksis Anterior

Dapat berasal dari Pleksus Kiesselbach, merupakan sumber perdarahan paling sering dijumpai pada anak-anak. Perdarahan dapat berhenti sendiri (spontan) dan dapat dikendalikan dengan tindakan sederhana.

2. Epistaksis PosteriorBerasal dari arteri sphenopalatina dan dari arteri etmoid posterior. Perdarahan cenderung lebih berat dan jarang berhenti sendiri, sehingga dapat menyebabkan anemia, hipovolemi dan syok. Sering ditemukan pada pasien dengan kelainan kardiovaskuler. Epistaksis posterior dapat berasal dari arteri sfenopalatina (area Woodruff, dibawah bagian posterior kanka nasalis inferior) atau arteri etrmoid posterior3. Perdarahan biasanya hebat dan jarang berhenti dengan sendirinya. Pasien kontinu mengeluh darah dibelakang tenggorokkannya.Sering ditemukan pada pasien hipertensi, arteriosclerosis atau pasien dengan penyakit kardiovaskuler

Gambar 2.3. Epistaksis anterior (atas) dan Epistaksis posterior (bawah)Epistaksis juga dapat diklasifikasikan menurut usia, dimana epistaksis yang terjadi pada anak-anak yaitu pada usia 16 tahun. Selain itu, epistaksis dapat juga diklasifikasikan berdasarkan penyebabnya yaitu primer dan sekunder. Antara 70-80% dari semua penyebab dari epistaksis adalah idiopatik, sehingga perdarahan spontan tanpa adanya faktor pencetus ataupun faktor penyebab lain disebut sebagai epistaksis primer. Proporsi yang lebih kecil dari penyebab yang jelas dari epistaksis seperti trauma, pembedahan atau overdosis dari antikoagulan dapat diklasifikasikan sebagai epistaksis sekunder. Klasifikasi ini dibuat mengingat penatalaksanaan ataupun teknik yang dilakukan dalam mnngontrol epistaksis primer dan sekunder adalah berbeda.4Tabel 2.1 Klasifikasi Epistaksis4

2.6EtiopatologiSeringkali epistaksis timbul spontan tanpa dapat ditelusuri penyebabnya. Namun kadang-kadang jelas disebabkan oleh trauma.2 Perdarahan hidung diawali dengan pecahnya pembuluh darah di selaput mukosa hidung. Delapan puluh persen perdarahan berasal dari pembuluh darah pleksus Kiesselbach. Pleksus Kiesselbach terletak di septum nasi bagian anterior, di belakangan persambungan mukokutaneus tempat pembuluh darah yang kaya anastomosis.1

Sumber perdarahan epistaksis dapat berasal dari bagian anterior dan superior. Epistaksis anterior dapat berasal dari pleksus Kiesselbach atau dari arteri etmoid anterior. Pleksus Kiesselbach menjadi sumber perdarahan yang paling sering pada epistaksis terutama pada anak-anak, dan biasanya dapat nerhenti sendiri (secara spontan) dan mudah diatasi. Epistaksis posterior dapat berasal arteri sfenopalatina dan arteri etmoid posterior. Perdarahannya biasanya hebat dan jarang berhenti dengan sendirinya . Sering ditemukan pada pasien dengan hipertensi, arteriosklerosis atau pasien dengan penyakit kardiovaskuler. Perdarahan ini disebabkan oleh pecahnya arteri.2

Epistaksis terjadi akibat dari interaksi beberapa faktor yang merusak struktur dari mukosa hidung, kerusakan dari dinding vaskuler atau perubahan koagulabilitas darah, yang masing-masing dapat dibagi menjadi :51. Faktor Lingkungan

2. Faktor lokal

3. Faktor sistemik

4. Obat-obatan

2.6.1Faktor Lingkungan

Kegawatdaruratan dari epistaksis meningkat pada keadaan yang kering, dingin dengan angka rawatan di rumah sakit meningkat pada saat cuaca dingin. Pada sebuah studi retrospektif yang menganalisis 1211 pasien dengan membandingkan kejadiannya berdasarkan tingkat temperatur. Suatu hari dengan rata-rata temperatur dibawah 5C dibandingkan dengan suhu diatas 5C, hampir 30% dari pasien mengalami epistaksis tiap harinya pada suhu kuang ari 5C. Manfredini menggunakan analisis Fourier dalam menentukan bahwa terdapat hubungan yang signifikan antara kejadian epistaksis dengan irama sirkadian, dengan puncak utama terjadi di pagi hari, kedua terjadi di sore dan malam hari. Para penulis berkomentar bahwa pola bifasik mirip dengan irama sirkadian fisiologis tekanan darah, menunjukkan hubungan temporal. Terdapat juga hubungan yang paralel antara irama sirakdian dari epstaksis primer dan perdarahan subarachnoid.4,52.6.2Faktor Lokal

1. Trauma

Anak-anak dan pasien psikiatri umunya merusak mukosa hidung, biasanya diatas area Little melalui kebiasaan mengorek-ngorek hidung. Trauma yang berkelanjutan melemahkan perikondrium menyebabkan tereksposnya kartilago dan perforasi. Aliran laminar menjadi terganggu dan terjadi turbulensi menyebabkan kekeringan menjadi keropeng sehingga mudah berdarah. Mukosa juga bisa rusak akibat trauma secara langsung maupun tidak langsung. Trauma multipe akibat kecelakaan lalu lintas, biasanya menyebabkan perdarahan anterior. Epistaksis yang berhubungan dengan trauma biasanya juga akibat kebiasaan mengeluarkan sekret dengan kuat, bersin. Selain itu iritasi oleh gas yang merangsang dan trauma pada pembedahan bisa juga menyebabkan epistaksis.2,52. Deviasi Septum

Prevalensi kejadian epistaksis akibat deviasi septum masih cukup tinggi, namun penyebab hubungan dari keduanya bisa saja kebetulan. Pada suatu penelitian menemukan bahwa hubungan deviasi septum dan rekuren epistaksis terjadi pada golongan muda dan tidak ada hubungan septum deviasi dengan epistaksis pada golongan dewasa atau tua.4Sistem pertahanan pertama terhadap gangguan biologik atau fisik pada mukosa hidung adalah sistem mukosiliar. Adanya deviasi spetum seperti spina pada septum nasi dapat menyebabkan sumbatan hidung, perubahan pola aliran udara normal, terjadinya turbulensi udara, juga mengganggu kliren mukosiliar. Hal ini menyebabkan mukosa menjadi kering dan terbentuk krusta sehingga mendorong seseorang untuk mencongkel atau menggosok hidungnya sehingga menimbulkan perdarahan.4,63. Inflamasi

Infeksi saluran nafas atas (akut), alergi, sinusitis dan benda sing pada hidung sering menyebabkan epistaksis. Trauma pada mukosa hidung yang diperberat oleh adanya suatu infeksi saluran napas seperti rhinosinusitis merangsang respon inflamasi menyebabkan terbentuknya mediator vasolidator yang didominasi oleh bradikanin sehingga terjadi vasodilatasi pembuluh darah sehingga memudahkan terjadinya perdarahan hidung.6 Penggunaan kokain intranasal juga menjadi penyebab serta penyalahgunaan obat-obatan inhalasi menyebabkan juga menyebabkan reaksi inflamasi yang sama. Obat spray dekongestan dan steroid menyebabkan kering dan perdarahan dan merokok juga mengiritasi dari struktur mukosa hidung. Inflamasi sering terjadi akibat membuang ingus scara keras merusak dari mukosa pembuluh darah yang sudah rapuh. Epsitaksis akibat benda asing lebih sering terjadi pada anak-anak, biasanya diikuti dengan keluarnya sekret yang berbau dari hidung, hidung berair dan perdarahan akibat dari pembentukan mukosa yang rapuh.5,64. Tumor dan aneurisma

Tumor pada hidung jarang bermanifestasi sebagai epistaksis murni, biasnya dalam bentuk sekret bercampur darah dengan gejala hidung yang lain yaitu (obstruksi unilateral, nyeri dan pembengkakan) sebaikanya dicurigai sebagai kemungkinan adanya cacinoma.4,5Angiofibrima nasofaring jevenil dan hemangioperisitoma adalah kejaina tumor vakuler yang jarang yang bermanifestasi sebagai rekuren atau epistaksi berat yang berhubungan dengan obstruksi hidung. Tumor pada dewasa yang lain, seperti melanoma maligna atau skuamos sel karsinoma bisa juga menyebabkan gejela unilateral seperti di atas.4,55. Iatrogenik

Perdarahan dapat terjadi pada hampir semua pembedahan hidung. Cedera iatrogenik pada arteri ethmoidalis anterior selama bedah sinus endoskopi sebaiknya dikelola dengan daitermi bipolar pada pembuluh darah. Perdarahan yang masif dan fatal dapat berasal dari cedera dari ateri karotis interna selama bedan sinus ethmoid posterior dan sphenoid. Perdarahannya biasanya tidak bisa dikontrol namun pemasangan tampon, angiografi dan embolisasi dapat dicoba.42.6.3Faktor Sistemik

1. UmurDinding pembuluh darah berubah sesuai dengan adanya peningkatan usia, khususnya akibat fibrosis dari otot tunika media dari arteri telah berimplikasi terhadap kejadian epistaksis.52. Hipertensi

Menurut Herkner dkk, ada dua hipotesis yang menerangkan kenapa epistaksi dapat terjadi pada pasien-pasien dengan hipertensi, yaitu:7a. Pasien dengan hipertensi yang alma memiliki kerusakan pembuluh darah yang kronis. Hal ini beresiko terjadi epistaksis terutama pada kenaikan tekanan darah yang abnormal.

b. Pasien epistaksis dengan hipertensi cenderung mengalami perdarahan berulang pada bagian hidng yang kaya dengan persarafan autonom yaitu bagian pertengahan posterior dari bagian antara konka media dan inferior.

Hubungan antara hipertensi dan epistaksis masih kontroversial. Hedges (1969), seperti dikutip dari Ibarashi, membadningkan pengaruh hipertensi pada aliran darah di retina denga aliran darah hidung. Hasilnya didapatkan pada aliran darah dalam retina didukung oleh tekanan dari intraokuler. Sebaliknya, aliran darah di hidung, tidak ada tekanan pendukung dari mukoperikondrium dan mukoperiostium. Inilah yang mungkin menjelaskan pada pasien hipertensi dengan gejala epistaksis, tapi tidak ada gejala perdarhan retina dan eksudat pada kelompok yang diperiksa. 7Knopholz dkk mengatakan hipertensi tidak berhubungan dengan beratnya epistaksis yang terjadi. Tetapi hipertensi terbukti dapat membuat kerusakan yang berat pada pembuluh darah di hidung (terjadi proses degenerasi perubahan jaringan fibrosa di tunika media) yang dalam jangka waktu lama merupakan faktor risiko terjadinya epistaksis.7Hipertensi pada kejadian epistaksi berhubungan juga dengan tingkat kecemasan yang berhubungan dengan rawatan rumah sakit dan perdarahan berulang dan teknik invasif yang digunakan dalam mengontrol perdarahan.4,7

3. Alkohol

Studi prospektif pada tahun 1994 membandingkan kebiasaan konsumis alkohol orang dewasa yang mengalami epistaksis dengan golongan kontrol dan didapatkan proporsi peminum alkohol reguler lebih tinggi pada epistaksis. Temuan ini menunjukkan bahwa terdapat edek dari alkohol dalam menurunkan agregasi platelet dan waktu perdarahan yang memanjang. Hal ini juga dihubungkan dengan perubahan hemodinamik seperti vasodilatasi dan perubahan tekanan darah.4,54. Kelainan PerdarahanPenderita Hemofili, Von Willebrands Disease (vWD) dan trombositopeni sering mengalami epistaksis intermiten, karena fungsi koagulasi yang abnormal. Epistaksis merupakan gejala utama dari vWD pada lebih kurang 60% pasien dengan gangguan tersebut. Hereditary Haemorrhagic Telangiectasia (HHT)atau Rendu-Osler-Weber disease merupakan penyakit aurosomal dominan yang merusak pembuluh darah, membaran mukoa dan visera. Gambaran klinisnya adalah Telangiektasi, Arteri Venous Malformation (AVM) dan aneurisma. HHT mungkin rentan terhadap episode epistaksis yang refrakter terhadap metode pengobatan biasa. Kondisi medis yang menyebabkan trombositopenia atau gangguan platelet seperti HIV, penyakit hati, dll, juga dapat menyebabkan koagulasi yang abnormal.4,55. Infeksi sistemik

Penyebab infeksi sistemik sering dari epistaksis adalah demam berdarah dengue, selain itu juga morbili, demam tifoid dan influensa dapat juga disertai adanya epistaksis.2

6. Gangguan endokrin

Wanita hamil,menars dan menopause sering juga dapat menimbulkan epistaksis.27. Perubahan tekanan atmosfir

Contoh dalam hal ini adalah Caisson Disease (pada penyelam)22.6.4Obat-obatan

Banyak obat-obatan yang mengganggu pembekuan normal. Sebuah penelitian membandingkan 50 pasien epistaksis dengan populasi kontrol. Didapatkan hasil 42% dari pasien epistaksis mengkonsumsi warfarin, dypiridamol, atau non steroid anti-inflamatory drugs (NSAID) dibanding 3% dari populasi kontrol. NSAID termasuk aspirin merupakan obat-obatan utama yang mengganggu sistem pemebekuan darah. Tiga perempat dari penggunaan aspirin merupakan kelola sendiri dan penggunaan tanpa resep dokter meningkat dalam tahun terakhir ini. Baik aspirin maupun jenis NSAID lainnya merangsang metabolisme asam arachidonat dan mengubah fisiologi membran platelet.4,5

2.7Diagnosis Anamnesis dan menentukan lokasi sumber perdarahan harus segera dilakukan. Anamnesis yang lengkap sangat membantu dalam menentukan sebab-sebab perdarahan. Keadaan umum, tekanan darah dan nadi perlu diperiksa. Disamping pemeriksaan rutin THT, dapat dilakukan pemeriksaan tambahan foto tengkorak kepala, hidung dan sinus paranasal dan CT-scan bila diperlukan.a. Anamnesis

Pendekatan diagnostik pada pasien epistaksis dimulai dengan evaluasi riwayat perjalanan penyakit. Jika perdarahan menyebabkan syok dan membutuhkan resusitasi maka ditangani terlebih dahulu sesuai dengan syok hemoragik. Setelah kondisi pasien stabil, penting untuk menanyakan riwayat perjalanan penyakit dan mencari penyebab epistaksis. Beberapa hal penting yang harus ditanyakan antara lain, kapan mulainya, lama waktu perdarahan, frekuensi, faktor pencetus dan upaya yang telah dilakukan untuk menghentikan perdarahan. Riwayat adanya penyakit komorbid lain juga harus ditanyakan, seperti penyakit arteri koroner, diabetes mellitus dan hipertensi. Riwayat penggunaan obat juga ditanyakan, seperti aspirin, antiinflamasi non steroid, antikoagulan seperti warfarin, heparin. Riwayat keluarga dengan kelainan perdarahan juga ditanyakan, seperti hemofilia, hereditary hemorrhagic telangiectasia. Riwayat trauma harus ditanyakan secara rinci. Kasus epistaksis karena trauma dapat disebabkan oleh mengorek hidung menahun atau mengorek krusta yang telah terbentuk akibat pengeringan mukosa hidung berlebihan.8 b. Pemeriksaan Fisik

Alat-alat yang diperlukan untuk pemeriksaan adalah lampu kepala, spekulum hidung dan alat penghisap. Pasien dengan epistaksis diperiksa dalam posisi duduk, biarkan darah keluar dari hidung sehingga bisa dimonitor. Kalau keadaannya lemah sebaiknya setengah duduk atau berbaring dengan kepala ditinggikan. Harus diperhatikan jangan sampai darah mengalir ke saluran napas bawah. Pasien anak duduk dipangku, badan dipeluk, kepala dipegangi agar tegak dan tidak bergerak-gerak.9

Gambar 2.4 Posisi anak pada pemeriksaan hidung

Sumber perdarahan dicari untuk membersihkan hidung dari darah dan bekuan darah dengan bantuan alat pengisap. Kemudian dipasang tampon sementara yaitu kapas yang telah dibasahi adrenalin 1:5000-1:10.000 dan pantocain atau lidocain 2% dimasukkan ke dalam rongga hidung sehingga memberikan evaluasi yang lebih baik dan bahkan menghentikan perdarahan sementara waktu.9Pemeriksaan hidung awalnya dilakukan dengan memperhatikan hidung luar. Perlu diperhatikan apakah ada tanda trauma. Rinoskopi anterior dilakukan dengan spekulum hidung dan lampu kepala untuk melihat sumber perdarahan, adanya trauma pada septum, perforasi septum atau dilatasi pembuluh darah.8

Gambar 2.5 Kit Epistaksis8Jika sumber perdarahan anterior tidak dapat dilihat, perdarahan dari kedua lubang hidung atau darah mengalir secara menetap di faring posterior, perdarahan dapat berasal nasal posterior. Jika setelah tampon anterior dipasang darah terlihat masih mengalir di belakang faring, dapat diduga kuat sumber perdarahan berasal dari epistaksis posterior. Pemeriksaan rinoskopi posterior kadang-kadang akan memperlihatkan sumber epistaksis posterior.10c. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang diperlukan untuk mencari penyebab epistaksis. Pemeriksaan tersebut dilakukan setelah perdarahan berhenti sementara dengan pemasangan tampon. Perlu dilakukan pemeriksaan laboratorium darah lengkap, pemeriksaan fungsi hepas dan ginjal, gula darah dan hemostasis. Pemeriksaan foto polos atau CT scan sinus dilakukan bila curiga ada sinusitis. Perlu juga konsul ke penyakit dalam atau kesehatan anak bila dicurigai ada kelainan sistemik.9Studi terbaru juga menganjurkan pemeriksaan endoskopi karena hal terpenting dalam penentuan dan penanganan epistaksis adalah visualisasi pembuluh darah yang terkena. Evaluasi dengan endoskopi intranasal dilakukan dalam anestesi lokal dan agen vasokonstriksi topikal seperti oksimetazolin. Endoskopi nasal berperan penting pada kasus epistaksis posterior dimana sekitar 20% dari epistakis posterior diketahui dari endoskopi nasal.8

Gambar 2.6 Endoskopi nasal12

Gambar 2.7 Endoskopi nasal epistaksis yang berasal dari arteri eitmoid anterior122.8Penatalaksanaan

Prinsip penatalaksanaan epistaksis ialah memperbaiki keadaan umum, mencari sumber perdarahan, menghentikan perdarahan, mencari faktor penyebab untuk mencegah berulangnya perdarahan. Bila pasien datang dengan epistaksis, perhatikan keadaan umumnya, nadi pernapasan serta tekanan darahnya. Bila ada kelainan, atasi terlebih dahulu, misalnya dnegan memasang infus. Jalan napas dapat terusumbat oleh darah atau bekuan darah, perlu dibersihkan atau diisap.9

Untuk dapat menghentikan perdarahan perlu dicari sumbernya, setidaknya dilihat apakah perdarahan dari anterior atau posterior. Sumber perdarahan dicari untuk membersihkan hidung dari darah dan bekuan darah dengan bantuan alat pengisap. Kemudian dipasang tampon sementara yaitu kapas yang telah dibasahi adrenalin 1:5000-1:10.000 dan pantocain atau lidocain 2% dimasukkan ke dalam rongga hidung sehingga memberikan evaluasi yang lebih baik dan bahkan menghentikan perdarahan sementara waktu.9a. Menghentikan perdarahan anterior

Perdarahan anterior seringkali berasal dari pleksus Kiesselbach di septum bagian depan. Apabila tidak berhenti dengan sendirinya, perdarahan anterior terutama pada anak dapat dicoba dihentikan dengan menekan hidung dari luar selama 10-15 menit dan seringkali berhasil.9Bila sumbernya terlihat, tempat asal perdarahan dikaustik dengan larutan Nitras Argenti (AgNO3) 20-30%. Kemudian tempat tersebut diberi krim antibiotik.9

Gambar 2.8 Kaustik Pleksus Kiesselbach9Bila dengan cara ini perdarahan masih terus berlangsung, maka diperlukan pemasangan tampon anterior yang dibuat dari kapas atau kain kasa yang diberi pelumas vaselin atau salap antibiotika. Pemakaian vaselin atau salep pada tampon berguna agar tampon tidak melekat, untuk menghindari berulangnya perdarahan ketika tampon dicabut. Tampon dimasukkan sebanyak 2-4 buah, disusun dan harus dapat menekan sumber perdarahan. Tampon dipertahankan selama 2 x 24 jam lalu dikeluarkan untuk mencegah infeksi hidung. Selama dua hari tersebut dilakukan pemeriksaan penunjang untuk mencari factor penyebab epistaksis. Bila perdarahan belum berhenti, dipasang tampon baru.9

Gambar 2.9 Pemasangan tampon anterior9b. Menghentikan perdarahan posterior

Perdarahan dari bagian posterior lebih sulit diatasi karena biasanya sumber perdarahan hebat dan sulit dicari sumbernya dengan pemeriksaan rinoskopi anterior. 1. Tampon Bellocq

Untuk menanggulangi perdarahan posterior dilakukan pemasangan tampon posterior yang disebut tampon Bellocq. Prosedur ini menimbulkan rasa nyeri dan memerlukan anestesi umum atau setidaknya dengan anestesi lokal yang adekuat. Prinsipnya tampon dapat menutup koana dan terfiksasi di nasofaring untuk menghindari mengalirnya darah ke nasofaring. Tampon ini dibuat dari kasa padat dibentuk kubus atau bulat dengan diameter 3 cm. pada tampon ini terikat 3 utas benang, 2 di satu sisi dan 1 di sisi berlawanan.9,11Untuk memasang tampon posterior digunakan bantuan kateter karet yang dimasukkan dari lubang hidung sampai tampak di orofaring, lalu ditarik keluar dari mulut. Pada ujung kateter ini diikatkan 2 benang tampon Bellocq, kemudian tampon ditarik kembali melalui hidung sampai benang keluar dan dapat ditarik. Tampon didorong dengan bantuan jari telunjuk untuk dapat melewati palatum mole masuk ke nasofaring. Bila masih ada perdarahan, maka dapat ditambahtampon anterior ke dalam kavum nasi. Kedua benang yang keluar dari hidung diikat pada sebuah gulungan kain kasa di depan nares anterior agar tampon yang terletak di nasofaring tetap pada tempatnya. Benang lain yang keluar dari mulut diikatkan secara longgar pada pipi pasien. Gunanya adalah untuk menarik tampon keluar melalui mulut setelah 2-3 hari. Tampon dicabut dengan hati-hati karena dapat menyebabkan laserasi mukosa. Bila perdarahan berat dari kedua sisi, misalnya pada kasus angiofibroma, digunakan dua kateter masing-masing melalui kavum nasi kanan dan kiri dan tampon posterior terpasang di tengah nasofaring.9

Gambar 2.10 Pemasangan Tampon Posterior9Sebagai pengganti tampon Bellocq, dapat digunakan kateter Folley dengan balon. Ada pula tersedia tampon buatan pabrik dengan balon khusus untuk hidung atau tampon dari bahan gel hemostatik.9

2. Ligasi Arteri

Penanganan yang paling efektif untuk setiap jenis perdarahan adalah dengan meligasi pembuluh darah yang ruptur pada bagian proksimal sumber perdarahan dengan segera. Tetapi kenyataannya sulit untuk mengidentifikasi sumber perdarahan yang tepat pada epistaksis yang berat atau persisten. Ada beberapa pendekatan ligasi arteri yang mensuplai darah ke mukosa hidung.1) Ligasi arteri karotis eksterna

Ligasi biasanya dilakukan tepat dibagian distal a. tiroid superior untuk melindungi suplai darah ke tiroid dan memastikan ligasi arteri karotis eksterna. Tindakan ini dapat dilakukan dibawah anestesi lokal. Dibuat insisi horizontal sekitar dua jari dibawah batas mandibula yang menyilang pinggir anterior m. sternokleidomastoideus. Setelah flap subplatisma dielevasi, m. sternokleidomastoideus di retraksi ke posterior dan diseksi diteruskan ke arah bawah menuju selubung karotis. Lakukan identifikasi bifurkasio karotis kemudian a. karotis eksterna dipisahkan. Dianjurkan untuk melakukan ligasi dibawah a.faringeal asendens, terutama apabila epistaksis berasal dari bagian posterior hidung atau nasofaring. Arteri karotis eksterna diligasi dengan benang 3/0 silk atau linen.112) Ligasi arteri maksilaris interna

Ligasi arteri maksilaris interna dapat dilakukan dengan pendekatan transantral. Pendekatan ini dilakukan dengan anestesi local atau umum lalu dilakukan insisi Caldwell Luc dan buat lubang pada fosa kanina. Setelah dijumpai antrum maksila, secara hati-hati buang dinding sinus posterior dengan menggunakan pahat kecil, kuret atau bor, dimulai dari bagian inferior dan medial untuk menghindari trauma orbita. Setelah terbentuk jendela (window) pada tulang, lakukan insisi pada periostium posterior. Dengan operating microscope pada daerah itu lakukan observasi untuk melihat adanya pulsasi yang menandakan letak arteri. Jaringan lemak dan jaringan ikat pada fosa pterigopalatina didiseksi dengan menggunakan hemostat, alligator clips, bayonet forcep dengan bipolar electrocauter dan nervehook. Setelah a. maksila interna diidentifikasi, arteri ini diretraksi dengan menggunakan nervehook dan identifikasi cabang-cabangnya. Dibuat nasoantral window dan masukkan tampon yang telah diberi salap antibiotik selama 24 jam.113) Ligasi arteri eitmoidalis Perdarahan yang berasal dari bagian superior konka media paling baik diterapi dengan ligasi a. etmoidalis anterior atau posterior, atau keduanya. Ligasi dilakukan pada tempat arteri keluar melalui foramen etmoidalis anterior dan posterior yang berada pada sutura frontoetmoid. Foramen etmoidalis anterior berada kira-kira 1,5 cm posterior dari krista lakrimalis posterior. Foramen etmoidalis posterior berada hanya 4 - 7 mm sebelah anterior n. optikus. Insisi etmoid eksterna dilakukan untuk mencapai daerah ini. Retraktor orbita digunakan untuk meretraksi periostium orbita dan sakus lakrimalis. Diseksi dilakukan disebelah posteriordisepanjang garis sutura pada lamina subperiosteal. Dua klem arteri diletakkan pada a. etmoidalis anterior, dan rongga hidung dievaluasi kembali. Jika perdarahan berhenti, a. etmoidalis posterior tidak diganggu untuk menghindari trauma n. optikus. Tetapi bila perdarahan persisten, a. etmoidalis posterior diidentifikasi dan diklem. Hindarkan pemakaian kauter untuk menghindari trauma.11

4) Angiografi dan EmbolisasiBeberapa laporan terakhir mendiskusikan kegunaan angiografi dalam menentukan sumber perdarahan. Merland melaporkan penggunaan embolisasi untuk pengobatan telangiektasi hemoragik herediter, epistaksis (primer dan traumatik), angiofibroma nasofaring, tumor ganas dan penyakit pendarahan. Mereka menjumpai kesulitan dalam melakukan embolisasi a.etmoidalis tetapi tindakan ini lebih menguntungkan bila dibandingkan dengan ligasi a. maksila interna oleh karena terjadinya obliterasi dibagian distal arteri. Komplikasi embolisasi mencakup paralisis fasial dan hemiplegi. Rasa nyeri pada wajah dan trismus juga sering dijumpai. Beberapa material telah digunakan untuk embolisasi tetapi absorbable gelatin sponge merupakan zat yang paling sering digunakan. Walaupun teknik ini masih kontroversi, ada kesepakatan bahwa embolisasi pada penanganan epistaksis dilakukan bila terapi lainnya gagal dan apabila ada kontraindikasi untuk operasi.112.9Komplikasi dan PencegahannyaKomplikasi dapat terjadi sebagai akibat dari epistaksis sendiri atau akibat dari usaha penanggulangan epistaksis. Akibat perdarahan yang hebat dapat terjadi aspirasi darah ke dalam saluran napas bawah, juga dapat menyebabkan syok, anemia dan gagal ginjal. Turunnya tekanan darah secara mendadak dapat menyebabkan hipotensi, hipoksia, iskemia serebri, insufisiensi coroner dan infark miokard sehingga dapat menyebabkan kematian. Dalam hal ini, pemberian infus atau transfuse darha harus dilakukan secepatnya. Akibat pembuluh darah yang terbuka dapat terjadi infeksi sehingga perlu diberikan antibiotic.2Pemasangan tampon dapat menyebabkan rinosinusitis, otitis media, septikemia atau toxic shock syndrome. Oleh karena itu, antibiotik harus diberikan pada setiap pemasangan tampon hidung.2Selain itu dapat juga terjadi hemotimpanum akibat mengalirnya darah melalui tuba Eustachius dan air mata berdarah (bloody tears) akibat mengalirnya darah secara retrograde melalui duktus nasolakrimalis.2Laserasi palatum mole dan sudut bibir terjadi pada pemasangan tampon posterior akibat benang yang keluar melalui mulut terlalu ketat dilekatkan ke pipi. Kateter balon atau tampon balon tidak boleh dipompa terlalu keras karena dapat menyebabkan nekrosis mukosa hidung.22.10Prognosis

Secara umum, prognosis baik jika epistaksis ditangani dengan tepat. Jika penanganan adekuat dan penyakit mendasar ditangani, perdarahan berulang tidak terjadi pada sebagian besar kasus. Sebagian lainnya dapat rekurens yang dapat berhenti spontan atau dengan penanganan minimal. Hanya sebagian kecil kasus membutuhkan penanganan lanjut.10Epistaksis akibat trauma minor atau laserasi mukosa tidak berdampak jangka panjang. Epistaksis akibat hereditary hemorrhagic telangiectasia cenderung rekurens, namun hal ini juga bergantung pada modalitas penanganannya. Pada pasien hipertensi, biasanya perdarahan hebat dan sering kambuh. Epistaksis akibat kelainan hematologis memiliki prognosis bervariasi.10BAB 3PENUTUP3.1Kesimpulan

1. Epistaksis merupakan suatu gejala atau manifestasi penyakit lain yaitu dalam bentuk keluarnya darah dari hidung dapat ringan ataupun berat dan merupaka suatu bentuk keghawatdaruratan yang apabila tidak segera ditolong dapat berakibat fatal. 2. Epistaksis dapat diklasifikasikan menjadi beberapa klasifiaksi. Bedasarkan sumber perdarhan dapat dibagi menjadi epistaksis anterior dan posterior. Epistaksis anterior terjadi pada pleksus Kiesselbach dan biasanya terjadi pada anak-anak sedangkan epistaksis posterior berasal dari arteri sfenopalatina dan arteri etmoidalis posterior. Sedangkan menurut usia dapat dibagi menjada anak-anak dan dewasa yaitu dengan batasan umur 16 tahun. Menurut penyebabnnya yaitu primer dan sekunder.3. Diagnosis epistaksis dapat ditegakkan melalu anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang4. Prinsip penatalksanaan epistaksis adalah perbaiki keadaan umum, mencari sumber perdarahan, mengehentikan perdarahan, mencari faktor penyebab dan mencegah berulangnya perdarahan. Mengehentikan perdarahan anterior dapat dilakukan dengan pemasangan tampon anterior, kaustik dengan Nitras Argenti. Sedangkan pada epistaksis posterior dengan cara pemasangan tampon Belloq ataupun dengan pembedahan dengan cara ligasi arteri dll.5. Berabagai komplikasi dapat terjadi baik akibat dari epistaksis sendiri maupun dari usaha penanggulangan epistaksis.6. Prognosis epistaksis sejauh ini baik jika ditangani secara cepat. Epistaksis akibat hereditary hemorrhagic telangiectasia cenderung rekurens, namun hal ini juga bergantung pada modalitas penanganannya. Pada pasien hipertensi, biasanya perdarahan hebat dan sering kambuh. Epistaksis akibat kelainan hematologis memiliki prognosis bervariasi.DAFTAR PUSTAKA

1. Ikhsan M, 2001. Cermin Dunia Kedokteran. Diakses dari: http ://www.kalbe.co.id/files/15 Penatalaksanaan Epistaksis.pdf/15 Penatalaksanaan Epistaksis.html. Tanggal akses 10 Juni 2015, pukul 13.30 WIB.

2. Mangunkusumo E, 2007. Perdarahan Hidung dan Gangguan Penghidu. In: Soepardi EA, Iskandar N editors. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher. 6 th ed. Jakarta : Balai Penerbit FK-UI.

3. Anto. 2007. Epistaxis. RCH CPG. Diakses dari : http:// www.rch.org.au/clinicalguide/cpg.cmf?doc_id=97 49. Tanggal akses : 10 Juni 2015, pukul 13.40

4. Gleeson M. J and Clarke R.C.2008. Scott-Browns Otorhinolaryngology: Head and Neck Surgery. 7th ed. 5. Middleton P. M. 2004. Epistaxis. Emergency Medicine Australasia. Vol 16, Pg 428-406. Budiman B. J dan Yolazenia. 2015. Epistaksis Berulang dengan Rinosinusitis Kronik, Spina pada Septum dan Telangiektasis. Bagian Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala Leher. Fakultas Kedokteran Universitas Andalas: Padang. 7. Budiman B. J dan Hafiz A. 2015. Epistaksis dan Hipertensi : Adakah Hubungannya?. Bagian Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala Leher. Fakultas Kedokteran Universitas Andalas: Padang. 8. Tami TA, Merrell JA. Epistaxis. Dalam: Snow JB, Wackyn PA, ed. Ballengers Otorhinolaryngology Head And Neck Surgery. 17th Edition. Shelton: Peoples Medical Publishing House;2009. h 551-555.

9. Mangunkusumo E, Wardani RS. Epistaksis. Dalam: Soepardi EA, Iskandar N, Bashiruddin J, Restuti RD, ed. Buku Ajar Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Leher. Edisi ke-6. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia;2009. h 155-159.

10. Nguyen QA. Epistaxis Clinical Presentation [serial online] 2015 (diunduh 6 Juni 2015). Tersedia dari: URL: HYPERLINK http://emedicine.medscape.com/article/863220-overview

11. Munir D, Haryono Y, Rambe AYM. Epistaksis. Majalah Kedokteran Nusantara. 2006; 39(3):274-178.

12. Suh JD, Garg R. Epistaxis (Nosebleeds) [serial online] 2015 (diunduh 11 Juni 2015). Tersedia dari: URL: HYPERLINK http://care.american-rhinologic.org/epistaxis18