pengkajian pada steven johnson syndrome

8/18/2019 Pengkajian Pada Steven Johnson Syndrome

1/7

Pengkajian pada Steven Johnson Syndrome

1 Identitas klien dan penanggung jawab

2 Riwayat kesehatan

a Keluhan utama

Klien mengeluh nyeri seperti panas terbakar pada kulit(prioritas utama yang

dikeluhkan klien / yang mengancam jiwa klien).

b Riwayat penyakit sekarang

Klien mengalami eritema !esikel bula dan terjadi purpura dan terbentuk krusta

pada bibir. Riwayat perjalanan penyakit sehingga klien dirawat di rumah sakit

("etelah ia mengkonsumsi obat yang diberikan oleh bidan 2 hari yang lalu). #ada

pemeriksaan mata didapatkan kelainan mata kongjungti!itis.

c Riwayat Kesehatan / #erawatan $ahulu

Klien belum pernah mengalami sakit seperti yang dialami pada saat ini dan klien

mempunyai riwayat alergi pada obat%obatan tertentu.( kaji riwayat alergi klien dan

penyakit yang pernah ia derita seperti yang dialami. sekarang).

d Riwayat Kesehatan / #erawatan Keluarga

$alam keluarga klien tidak ada keluarga yang menderita penyakit seperti yang

dialami klien saat ini.(kaji riwayat kesehatan keluargaapakah keluarga klien ada

yang menderita sakit seperti yang dialami oleh klien).

& #ola 'ungsi kesehatan

a #ola nutrisi dan metabolisme

Kaji kebutuhan nutrisi klien meliputi pola makan klien makanan kesukaan

komposisi porsi makan antopometri biasanya didapatkan penurunan berat badan

dan penurunan biocamical terdapat hasil pemeriksaan hb dan ht menurun

kemudian peningkatan leukositclinical sign didapatkan mukosa bibir kering

konjungti!a anemis turgor kulit jelek dan diit makanan cair.

b #ola akti!itas dan Kaji akti*tas klien dan rentang ketergantungannya se

latihanperti makan minum mobilitas mandi dan berpakaian

c #ola istirahat dan tidur

$engan keluhan sakitnya tersebut apakah klien mengalami gannguan tidur dan pola

tidurnya seperti terbangun dimalam hari karena rasa nyeri yang timbul

d #ola persepsi sensori dan kogniti'


2/7

Kaji tentang pengindraan pada penderita ste!en jhonson kaji indra penglihatannya

dan pengecapannya. +iasanya didapatkan konjungti!itis pada indra penglihatannya

dan krusta pada mulutnya/ indra pengecapan sehingga klien mengalami gangguan

persepsi sensori dan kesulitan menelan.

, #emeriksaan -isik

a ata penglihatan kabur buram conjungti!a anemis kelainan mata

kongjungti!itis mata berairedema mata terasa gatalmenganjalpedih dan

lengket.

b ulut kotor terdapat krusta mukosa bibir kering terdapat bula dan purpura

c Kulit sawo matang(warna kulit) turgor kulit jelek kering eritema !esikel

bula dan terjadi purpura dan ada pula yang disertai tanda%tanda

in'eksi.Inspeksi 0arna suhu kelembapan kekeringan. #alpasi turgorkulit edema. ( +runner and "uddarth 21 )

Diagnosa Keperawatan

1 +ersihan jalan na'as tidak e'ekti' berhubungan dengan produksi secret berlebih.

2 yeri berhubungan dengan in3amasi pada kulit

& 4angguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kesulitan

menelan.

, 4angguan persepsi sensori kurang penglihatan berhubungan dengan

konjungti!itis.

5 6emas berhubungan degan edema epitel konjungti!a.

7 4angguan integritas kulit berhubungan dengan in'ormasi dermal dan epidermal.

8 Resiko in'eksi berhubungan dengan proses in3amasi.

9 Intoleransi akti!itas berhubungan dengan kelemahan *sik.

Perencanaan

1

1. +ersihan jalan na'as tidak e'ekti' berhubungan dengan produksi secret berlebih


3/7

a. kriteria hasil bersihan jalan na'as kembali e'ekti'

b. inter!ensi

1 +erikan posisi semi 3owler

Rasional jalan na'as dapat terbuka

2 akukan suction

Rasional: mengurangi penumpukkan secret

& njurkan untuk minum hangat

Rasional: untuk mengencerkan secretagar secret mudah untuk dikeluarkan

2. yeri berhubungan dengan in3amasi pada kulit

a Kriteria ;asil elaporkan nyeri berkurang dan menunjukkan ekspresiwajah/postur tubuh rileks

b Inter!ensi

1 Kaji keluhan nyeri perhatikan lokasi dan intensitasnya.

Rasional nyeri hampir selalu ada pada beberapa derajat beratnya keterlibatan

jaringan

2 +erikan tindakan kenyamanan dasar e.

Rasional metode I> sering digunakan pada awal untuk memaksimalkan e'ek obat

, +erikan analgetik sesuai indikasi.

Rasional menghilangkan rasa nyeri

&. 4angguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kesulitan

menelan.

a. =ujuan a'su makan meningkat

b. Kriteria hasil enunjukkan berat badan stabil / peningkatan berat badan

c. Inter!ensi

+eri makanan cair


4/7

Rasional memudahkan klien untuk menelan

Kaji kebiasaan makanan yang disukai/tidak disukai.

Rasional memberikan pasien/orang terdekat rasa kontrol meningkatkan partisipasi

dalam perawatan dan dapat memperbaiki pemasukan

+erikan makanan dalam porsi sedikit tapi sering.

Rasional embantu mencegah distensi gaster / ketidaknyamanan

Kalori protein dan !itamin untuk memenuhi peningkatan kebutuhan metabolik

mempertahankan berat badan dan mendorong regenerasi jaringan. eningkatkan

na'su makan.

;idangkan makanan dalam keadaan hangat.

Rasional meningkatkan na'su makan

Kerjasama dengan ahli gi?i.

Rasional kalori protein dan !itamin untuk memenuhi peningkatan kebutuhan

metabolik mempertahankan berat badan dan mendorong regenerasi jaringan.

,. $@ & 4angguan persepsi sensori kurang penglihatan berdasarkan dengan

konjungti!itis

a. =ujuan #asien dapat melihat dengan jelas

b. Kriteria hasil Kooperati' dalam tindakan. enyadari hilangnya penglihatan

secara permanen

c. Inter!ensi

catat ketajaman pengelihatan +erikan bahan%bahan bacaan dan tulisan

yang besar

Rasional enetukan kemampuan !isual enentukan kemampuan !isual.

engurangi ketergantungan

Kaji deskripsi 'ungsional apa yang dapat dilihat/tidak.

Rasional emberikan keakuratan thd pengelihatan dan perawatan.

"esuaikan lingkungan dengan kemampuan pengelihatan.

Rasional eningkatkan sel' care dan mengurangi ketergantungan.


5/7

Kaji jumlah dan tipe rangsangan yang dapat diterima klien. Rasional

eningkatkan rangsangan pada waktu kemampuan pengelihatan menurun.

+erikan kompres hangat atau dingin sesuai indikasi

+erikan analgesik yang sesuai untuk mengurangi ketidaknyamanan

+erikan antibiotik sesuai indikasi

5. 4angguan rasa nyaman cemas b.d edema epitel konjungti!a

a. =ujuan diharapkan rasa cemas hilang

b. 6riteria hasil tidak ada rasa cemas

c. Inter!ensi

+erikan in'ormasi tentanng penyakitnya

Rasional mengurangi kecemasan

enganjurkan batasan jarak pandang mata

Rasional agar tidak terjadi kegelisahan dan kecemasan ketika melihat

7. $@ 1 4angguan integritas kulit berhubungan dengan in3amasi dermal dan

epidermal

a. =ujuan $iharapkan in3amasi dermal dan epidermal berkurang

b. Kriteria hasil enunjukkan kulit dan jaringan kulit yang utuh

c. Inter!ensi

Abser!asi kulit setiap hari catat turgor sirkulasi dan sensori serta

perubahan lainnya yang terjadi.

Rasional

enentukan garis dasar dimana perubahan pada status dapat dibandingkan dan

melakukan inter!ensi yang tepat. Bntuk mencegah in'eksi lebih lanjut

4unakan pakaian tipis dan alat tenun yang lembut.

Rasional menurunkan iritasi garis jahitan dan tekanan dari baju membiarkan insisi

terbuka terhadap udara meningkat proses penyembuhan dan menurunkan resiko

in'eksi


6/7

Caga kebersihan alat tenun.

Rasional untuk mencegah in'eksi

Kolaborasi dengan tim medis.

Rasional untuk mencegah in'eksi lebih lanjut

8. Resiko in'eksi b.d proses in3amasi

a. =ujuan tidak terjadi in'eksi

b. kriteria hasil tidak ada tanda%tanda in'eksi

c. inter!ensi

berikan lingkungan yang nyaman dan bersih

rasional untuk mengurangi pathogen yang memungkinkan memacu terjadinya

in'eksi

menjaga kebersihan pakaian dan tempat tidur

mengurangi / mencegah terjadinya in'eksi / mengurangi jumlah patogen

berikan antibiotik

rasional untuk mengurangi kemungkinan terjadinya in'eksi

9. $@ , 4angguan intoleransi akti!itas berdasakan dengan kelemahan *sik

a. =ujuan kti!itas mulai normal

b. Kriteria hasil Klien melaporkan peningkatan toleransi akti!itas

c. Inter!ensi

Kaji respon indi!idu terhadap akti!itas. ibatkan keluarga dalam

pemenuhan akti!itas

Rasional engetahui tingkat kemampuan indi!idu dalam pemenuhan akti!itas

sehari%hari. Klien mendapat dukungan psikologi dari keluarga.

+antu klien dalam memenuhi akti!itas sehari%hari dengan tingkat

keterbatasan yang dimiliki klien.

Rasional energi yang dikeluarkan lebih optimal


7/7

Celaskan pentingnya pembatasan energi.

Rasional energi penting untuk membantu proses metabolisme tubuh

pengkajian pada steven johnson syndrome

Documents