PENATALAKSANAAN DEMAM BERDARAH   DENGUE Posted on Mei 5, 2009 by The Children Indonesia

PENATALAKSANAAN DEMAM BERDARAH DENGUE

Dr Widodo Judarwanto pediatrician

Demam berdarah (DB) atau demam berdarah dengue (DBD) adalah penyakit febril akut yang ditemukan di daerah tropis, dengan penyebaran geografis yang mirip dengan malaria. Salah satu varian klinik infeksi virus dengue, yang ditandai oleh gejala panas 2- 7 hari dan pada saat panas turun disertai/disusul dengan gangguan hemostatik dan kebocoran plasma (plasma leakage).

Penyakit ini disebabkan oleh salah satu dari empat serotipe virus dari genus Flavivirus, famili Flaviviridae. Setiap serotipe cukup berbeda sehingga tidak ada proteksi-silang dan wabah yang disebabkan beberapa serotipe (hiperendemisitas) dapat terjadi. Demam berdarah disebarkan kepada manusia oleh nyamuk Aedes aegypti.

Penyakit Demam Berdarah Dengue (DBD) atau dalam istilah kedokteran disebut Dengue Hemorrhagic Fever. Penyakit ini disebabkan oleh virus dengue yang ditularkan melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti dan Aedes albopictus, yang mana menyebabkan gangguan pada pembuluh darah kapiler dan pada sistem pembekuan darah, sehingga mengakibatkan perdarahan-perdarahan.

Penyakit ini banyak ditemukan didaerah tropis seperti Asia Tenggara, India, Brazil, Amerika termasuk di seluruh pelosok Indonesia, kecuali di tempat-tempat ketinggian lebih dari 1000 meter di atas permukaan air laut. Dokter dan tenaga kesehatan lainnya  seringkali salah dalam penegakkan diagnosa, karena kecenderungan gejala awal yang menyerupai penyakit lain seperti Flu dan Tifus.

Wabah pertama terjadi pada tahun 1780-an secara bersamaan di Asia, Afrika, dan Amerika Utara. Penyakit ini kemudian dikenali dan dinamai pada 1779. Wabah besar global dimulai di Asia Tenggara pada 1950-an dan hingga 1975 demam berdarah ini telah menjadi penyebab kematian utama di antaranya yang terjadi pada anak-anak di daerah tersebut.

Virus Dengue

Mekanisme terjadinya penyakit

Berhubungan dengan strain virus, dengan urutan Den 2, Den 3, Den 4 dan Den 1 Berhubungan dengan infeksi sekunder

Berhubungan dengan antibody- dependent enhancement

Proses Penularan Penyakit Demam Berdarah Dengue

Penyebaran penyakit DBD ditularkan melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti dan Aedes albopictus, sehingga pada wilayah yang sudah diketahui adanya serangan penyakit DBD akan mungkin ada penderita lainnya bahkan akan dapat menyebabkan wabah yang luar biasa bagi penduduk disekitarnya.

Penyebab dan perantara penularan.

Penyakit ini disebabkan oleh suatu virus yang menyebabkan gangguan pada pembuluh darah kapiler dan pada sistem pembekuan darah, sehingga mengakibatkan perdarahan-perdarahan.Vektor yang berperan dalam penularan penyakit ini adalah nyamuk Aedes aegypti.

Tanda dan gejala

Penyakit ini ditunjukkan melalui munculnya demam secara tiba-tiba, disertai sakit kepala berat, sakit pada sendi dan otot (myalgia dan arthralgia) dan ruam; ruam demam berdarah mempunyai ciri-ciri merah terang, petekial dan biasanya mucul dulu pada bagian bawah badan – pada beberapa pasien, ia menyebar hingga menyelimuti hampir seluruh tubuh. Selain itu, radang perut bisa juga muncul dengan kombinasi sakit di perut, rasa mual, muntah-muntah atau diare, pilek ringan disertai batuk-batuk. Kondisi waspada ini perlu disikapi dengan pengetahuan yang luas oleh penderita maupun keluarga yang harus segera konsultasi ke Dokter apabila pasien/penderita mengalami demam tinggi 3 hari berturut-turut. Banyak penderita atau keluarga penderita mengalami kondisi fatal karena menganggap ringan gejala-gejala tersebut.

Demam berdarah umumnya lamanya sekitar enam atau tujuh hari dengan puncak demam yang lebih kecil terjadi pada akhir masa demam. Secara klinis, jumlah platelet akan jatuh hingga pasien dianggap afebril.

Sesudah masa tunas / inkubasi selama 3 – 15 hari orang yang tertular dapat mengalami / menderita penyakit ini dalam salah satu dari 4 bentuk berikut ini :

Bentuk abortif, penderita tidak merasakan suatu gejala apapun. Dengue klasik, penderita mengalami demam tinggi selama 4 – 7 hari, nyeri-nyeri pada

tulang, diikuti dengan munculnya bintik-bintik atau bercak-bercak perdarahan di bawah kulit.

Dengue Haemorrhagic Fever (Demam berdarah dengue/DBD) gejalanya sama dengan dengue klasik ditambah dengan perdarahan dari hidung (epistaksis/mimisan), mulut, dubur dsb.

Dengue Syok Sindrom, gejalanya sama dengan DBD ditambah dengan syok / presyok. Bentuk ini sering berujung padakematian.

Karena seringnya terjadi perdarahan dan syok maka pada penyakit ini angka kematiannya cukup tinggi, oleh karena itu setiap Penderita yang diduga menderita Penyakit Demam Berdarah dalam tingkat yang manapun harus segera dibawa ke dokter atau Rumah Sakit, mengingat sewaktu-waktu dapat mengalami syok / kematian.

Penyebab demam berdarah menunjukkan demam yang lebih tinggi, pendarahan, trombositopenia dan hemokonsentrasi. Sejumlah kasus kecil bisa menyebabkan sindrom shock dengue yang mempunyai tingkat kematian tinggi.

Pada awal sakit, dimana penderita infeksi virus dengue timbul gejala panas, tidak dapat dibedakan apakah akan menjadi varian klinis Demam Dengue atau Demam Berdarah Dengue. Pada saat panas turun, penderita Demam Berdarah Dengue ditandai dengan penampilan klinis yang memburuk. Penderita tampak sakit berat, gangguan hemostatik yang berupa gejala perdarahan menjadi lebih prominen dan kebocoran plasma yang ditandai dengan adanya defisit cairan yang ringan berupa peningkatan PCV ≥ 20 % sampai gangguan sirkulasi/syok.

1. Demam

-              Timbul mendadak, berlangsung 2-7 hari

-              Disertai dengan tidak mau bermain (not doing well), nafsu makan menghilang, mual , dan tidak jarang disertai muntah.

-              Kadang kurva suhu berbentuk pelana (sadle-back fever)

-              Suhu turun mendadak, kemudian penderita merasa/tampak membaik dan muncul nafsu makan.

1. Nyeri

-              Nyeri kepala

-              Nyeri belakang mata (retro orbital)

-              Nyeri otot (myalgia)

-              Nyeri sendi (arthralgia)

1. Ruam

-              Pada awal sakit dapat timbul kemerahan (flushing) pada kulit penderita

-              Pada periode penyembuhan dapat muncul confalescence rash, berupa morbilli like rash yang lokasinya di ekstremitas bawah (shoe like appearance) dan di ekstremitas atas (handglove like appearance)

1. Manifestasi perdarahan

-              tidak selalu ada

-              Dapat berupa tourniquet test yang positip, petekiae, epistaksis, perdarahan gusi dan dapat terjadi perdarahan masif berupa hematemesis/melena yang sampai membutuhkan transfusi darah.

1. Dapat dijumpai gejala gastro intestinal, berupa diare dan gejala saluran napas atas berupa batuk serta pilek yang ringan

 Manifestasi klinis infeksi virus dengue

Spektrum Klinis Manifestasi Klinis

DD

Demam akut selama 2-7 hari, disertai dua atau lebih manifestasi berikut: nyeri kepala, nyeri retroorbita,   mialgia, manifestasi perdarahan, dan leukopenia.

 Dapat disertai trombositopenia.

Hari ke-3-5 ==> fase pemulihan (saat suhu turun), klinis membaik.

DBD

Demam tinggi mendadak selama 2-7 hari disertai nyeri kepala, nyeri retroorbita, mialgia dan nyeri perut.

 Uji torniquet positif.

Ruam kulit : petekiae, ekimosis, purpura.

Perdarahan mukosa/saluran cerna/saluran kemih : epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis, melena, hematuri.

Hepatomegali.

Perembesan plasma: efusi pleura, efusi perikard, atau perembesan ke rongga peritoneal.

 Trombositopenia.

 Hemokonsentrasi.

Hari ke 3-5 ==> fase kritis (saat suhu turun), perjalanan penyakit dapat berkembang menjadi syok

SSD Manifestasi klinis seperti DBD, disertai kegagalan sirkulasi (syok).Gejala syok :Anak gelisah, hingga terjadi penurunan kesadaran, sianosis.Nafas cepat, nadi teraba lembut hingga tidak teraba.

Tekanan darah turun, tekanan nadi < 10 mmHg.

Akral dingin, capillary refill turun.

Diuresis turun, hingga anuria.

Keterangan:

Manifestasi klinis nyeri perut, hepatomegali, dan perdarahan terutama perdarahan GIT lebih dominan pada DBD.

Perbedaan utama DBD dengan DD adalah pada DBD terjadi peningkatan permeabilitas kapiler sehingga terjadi perembesan plasma yang mengakibatkan haemokonsentrasi, hipovolemia dan syok.

Uji torniquet positif : terdapat 10 – 20 atau lebih petekiae dalam diameter 2,8 cm (1 inchi).

Diagnosis

Diagnosis demam berdarah biasa dilakukan secara klinis. Biasanya yang terjadi adalah demam tanpa adanya sumber infeksi, ruam petekial dengan trombositopenia dan leukopenia relatif.Serologi dan reaksi berantai polimerase tersedia untuk memastikan diagnosa demam berdarah jika terindikasi secara klinis. Mendiagnosis demam berdarah secara dini dapat mengurangi risiko kematian daripada menunggu akut.

Diagnosis DD ditegakkan berdasarkan gejala klinis dan pemeriksaan penunjang sesuai tabel 1, dan tidak ditemukan adanya tanda-tanda perembesan plasma (hemokonsentrasi, hipovolemia, dan syok).

Sedangkan diagnosis DBD ditegakkan berdasarkan kriteria diagnosis WHO sebagai berikut:

1. Kriteria klinis

Demam tinggi mendadak, tanpa sebab jelas, berlangsung terus menerus selama 2-7 hari.

Terdapat manifestasi perdarahan : uji torniquet positif, petekiae, ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis, dan atau melena.

Hepatomegali.

Syok

2. Kriteri laboratoris

Trombositopenia (trombosit =100.000 mm3)

Hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit =20% menurut standar umur dan jenis kelamin)

Diagnosis DBD dapat ditegakkan bila memenuhi kriteria : 2 kriteria klinis pertama + trombositopenia dan hemokonsentrasi.

Pada DBD harus dinilai derajat penyakit, karena membutuhkan penatalaksanaan yang berbeda.

Derajat penyakit DBD

Diagnosis etiologis :

1. Serologis eliza, memeriksa IgM dan IgG dengue, lakukan pada hari sakit ≥ 5, untuk lebih memperoleh hasil positip

2. Serologis hemaglutinasi

inhibisi, dengan mengambil serum sepasang, di mana serum pertama saat masuk rumah sakit dan serum kedua usahakan ≥ 7 hari kemudian (sering kali susah dipenuhi).

3. Virologi, isolasi virus dari spesimen darah, usahakan pengambilan serum� saat periode febris, kemudian dengan dry ice dikirim ke pusat-pusat pemeriksaan virologi (dilakukan saat riset)

Diagnosis Banding

Demam Berdarah Dengue grade I/II perlu dibedakan dengan Demam Dengue Demam Berdarah Dengue grade III/IV yang disertai febris perlu dibedakan dengan

sepsis.

Exanthema subitum

German Measles

Chikungunya

Penyulit

Dehidrasi Kejang demam

Asidosis

Efusi pleura dan ascites, apalagi kalu masif

Perdarahan

Derajat Penyakit Kriteria

DBD derajat I Demam disertai gejala tidak khas, dan satu-satunya manifestasi perdarahan ialah uji torniquet positif.

DBD derajat II Seperti derajat I, disertai perdarahan spontan di kulit atau perdarahan lain.

DBD derajat III

Terdapat kegagalan sirkulasi (nadi cepat dan lembut, tekanan nadi menurun ( < 20 mmHg) atau hipotensi, sianosis disekitar mulut, kulit dingin dan lembab, dan anak tampak gelisah.

DBD derajat IV Syok berat (profound shock): nadi tidak dapat diraba, dan tekanan darah tidak dapat diukur.

Disseminated Intravascular Coagulation

Pengobatan

Bagian terpenting dari pengobatannya adalah terapi suportif. Disarankan untuk menjaga penyerapan makanan, terutama dalam bentuk cairan. Jika hal itu tidak dapat dilakukan, penambahan dengan cairan intravena mungkin diperlukan untuk mencegah dehidrasi dan hemokonsentrasi yang berlebihan. Transfusi platelet dilakukan jika jumlah platelet menurun drastis.

Pengobatan alternatif yang umum dikenal adalah dengan meminum jus jambu biji bangkok, namun khasiatnya belum pernah dibuktikan secara medik, akan tetapi jambu biji kenyataannya dapat mengembalikan cairan intravena. Meskipun demikian kombinasi antara manajemen yang dilakukan secara medik dan alternatif harus tetap dipertimbangkan.

Periode febris

Apabila penderita infeksi Virus Dengue datang pada periode febris, dimana belum/tidak dapat dibedakan apakah Dengue Fever/Dengue Hemorrhagic Fever, maka pengobatan yang dapat diberikan adalah sbb :

Antipiretik

Parasetamol sebagai pilihan, dengan dosis 10 mg/BB/kali tidak lebih dari 4 kali sehari. Jangan memberikan aspirin dan brufen/ibuprofen, sebab dapat menimbulkan gastritis dan atau perdarahan.

Antibiotika tidak diperlukan

Makan disesuaikan dengan kondisi napsu makannya.

Apabila penderita ditetapkan rawat jalan, maka kalau dalam perjalanan didapat keluhan dan tanda klinis seperti dibawah ini dianjurkan untuk segera datang ke rumah sakit untuk pengobatan selanjutnya.

Segera datang ke rumah sakit :

Nyeri abdomen Tanda perdarahan dikulit, petekiae dan ekimosis

Perdarahan lain seperti epistaksis dan perdarahan gusi

Penderita tampak loyo dan pada perabaan terasa dingin

Kriteria rawat inap dan memulangkan pasien

Sampai saat ini seringkali terjadi kontroversi dalam hal memulangkan pasien. Beberapa pasien menganggap seorang dokter terlalu cepat memulangkan penderita tetapi dokter lainnya dianggap terlalun lama merawat penderita.

Demuikian pula dalam indiokasi rawat, beberapa pasien menganggap seorang dokter terlalu cepat mengadviskan dirawat penderita tetapi dokter lainnya dianggap terlalu lama mengadviskan perawatan rumah sakit bagi  penderita.

 

Kriteria rawat inap Kriteria memulangkan pasien

Ada kedaruratan:• Syok• Muntah terus menerus• Kejang• Kesadaran turun• Muntah darah• Berak hitamHematokrit cenderung meningkat setelah 2 kali pemeriksaan berturut-turutHemokonsentrasi (Ht meningkat = 20%)

Tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik

Nafsu makan membaiksecara klinis tampak perbaikan

Hematokrit stabil

Tiga hari setelah syok teratasi

Trombosit > 50.000/uL

Tidak dijumpai distres pernafasan

Demam dengue dengan kondisi stabil dan baik tidak harus dilakukan rawat inap, tetapi harus dilakukan control rutin pemeriksaan ke dokter atau pemeriksaan darah ulang dalam hari ke 4-5

Penggantian volume plasma

Anak cenderung menjadi dehidrasi. Penggantian cairan sesuai status dehidrasi pasien dilanjutkan dengan terapi cairan rumatan.

Jenis cairan adalah kristaloid : RL, 5% glukosa dalam RL, atau NaCl.

Tabel 3. Kebutuhan cairan pada rehidrasi ringan-sedang

Berat Badan (Kg) Jumlah Cairan(ml/kg BB/hari)

< 7 2207 – 11 16512 – 18 132>18 88

Tabel 4. Kebutuhan cairan rumatan

Berat Badan (Kg) Jumlah cairan (ml)10 100 per kg BB10 – 20 1000 + 50 x kg BB (untuk BB di atas 10 kg)>20 1500 + 20 x kg BB (untuk BB di atas 20 kg)

Kebutuhan cairan harus dipenuhi. Pemberian cairan dapat diberikan per oral, akan tetapi apabila penderita tidak mau minum, muntah terus, atau panas yang terlalu tinggi maka pemberian cairan intravena menjadi pilihannya.

Apabila cairan intravena dijadikan pilihan terapi, maka dikenal formula untuk memenuhi cairan rumatan yaitu formula HallidaySegar dengan rincian sbb :

Setiap derajat C kenaikan temperatur, cairan dinaikkan 12 % dari kebutuhan� rumatan.

Untuk cairan rumatan ini dapat dipakai solutio D5 Saline untuk anak usia > 3 tahun atau D5 � Saline untuk penderita berumur ≤ 3 tahun..

Lakukan observasi secara cermat setiap 6 jam atas tanda vitalnya, dengan tujuan untuk mendeteksi adakah tanda-tanda kebocoran plasma (plasma leakage), yang mengarah ke dengue haemorhagic fever.

Periode afebris

Demam Dengue

Kebanyakkan penderita Demam Dengue, setelah panas turun, penderita merasa/tampak lebih segar, timbul nafsu makan dan akan segera sembuh tanpa disertai komplikasi, sehingga tidak ada pengobatan khusus. Kadang timbul gejala klinis confalescence petechial rash pada tangan atau kaki dengan memberi kesan seperti sarung tangan atau kaus kaki. Dalam prosentase yang kecil periode konfalesence ini membutuhkan waktu agak panjang.

Demam Berdarah DenguePada saat temperatur turun, pada penderita Demam Berdarah Dengue terjadi 2 phenomena yang dapat membawa penderita pada keadaan kritis bahkan dapat berakhir dengan kematian apabila tidak tertangani secara benar, yaitu adanya gangguan hemostatik berupa penurunan jumlah dan kwalitas trombosit, gangguan faktor beku darah, bahkan dapat timbul diseminated intravascular coagulation dan adanya kebocoran plasma sebagai akibat peningkatan permeabilitas pembuluh darah. Proses kebocoran plasma dari pembuluh darah ini akan menimbulkan defisit plasma didalam pembuluh darah.

Apabila diurut tahapan klinis defisit plasma dalam pembuluh darah akan didapat urutan sbb :

1. Peningkatan hematokrit >  20%, tanpa disertai gejala gangguan sirkulasi2. Peningkatan hematokrit > 20%, disertai munculnya gejala penyempitan tekanan nadi

3. Peningkatan hematokrit > 20%, disertai dengan timbulnya gejala shock, yang ditandai dengan tekanan darah sistole dan diastole menurun, nadi kecil dan cepat serta pada perabaan akral dingin.

4. Peningkatan hematokrit > 20%, disertai gejala nadi tak teraba dan tekanan darah tak terukur.(profound shock).

Kalau dihadapkan pada penderita Demam Berdarah Dengue yang termasuk kelompok 3 dan 4, akan dengan mudah mengenalinya, sehingga segera dapat diberikan penatalaksanaannya. Akan tetapi untuk kasus jenis kelompok 2, untuk mendeteksi penyempitan tekanan nadi memerlukan ketelitian dari dokter yang memeriksanya. Apabila menemukan kasus dari kelompok 1 agak sukar untuk menetapkan penderita tersebut tanpa/disertai kebocoran plasma, sebab hematokrit penderita saat sehat tidak diketahui.

Setelah diagnosis Demam Berdarah Dengue dibuat oleh seorang dokter, maka tetapkan terlebih dahulu derajatnya, apakah grade I/II yang tidak disertai gangguan sirkulasi, ataukah grade III/IV yang sudah disertai shock.

Penatalaksanaan penderita Demam Berdarah Dengue yang paling penting adalah

·         Pemberian cairan intravena, sebatas cukup untuk mempertahankan sirkulasi yang efektif selama periode plasma leakage

·         Pengamatan yang ketat, teliti dan cermat secara periodik

Cairan yang dipakai dapat berupa kristaloid seperti D5 Normal Saline, Ringer Laktat , D5 Ringer Laktat, D5 Ringer Asetat dan koloid yang mempunyai berat molekul yang tinggi seperti Plasma, Plasma pengganti (Dextran, Haess dll).

Pencegahan

Tidak ada vaksin yang tersedia secara komersial untuk penyakit demam berdarah.

Pencegahan utama demam berdarah terletak pada menghapuskan atau mengurangi vektor nyamuk demam berdarah. Insiatif untuk menghapus kolam-kolam air yang tidak berguna (misalnya di pot bunga) telah terbukti berguna untuk mengontrol penyakit yang disebabkan nyamuk, menguras bak mandi setiap seminggu sekali, dan membuang hal – hal yang dapat mengakibatkan sarang nyamuk demam berdarah Aedes Aegypti.

Pencegahan dilakukan dengan menghindari gigitan nyamuk diwaktu pagi sampai sore, karena nyamuk aedes aktif di siang hari (bukan malam hari). Misalnya hindarkan berada di lokasi yang banyak nyamuknya di siang hari, terutama di daerah yang ada penderita DBD nya. Beberapa cara yang paling efektif dalam mencegah penyakit DBD melalui metode pengontrolan atau pengendalian vektornya adalah :

o Bila ada salah seorang penghuni yang positif atau diduga menderita DBD, segera semprotlah seluruh bagian rumah dan halaman dengan obat semprot nyamuk di pagi, siang dan sore hari, sekalipun penderita tersebut sudah dirawat di rumah sakit. Hubungi PUSKESMAS setempat untuk meminta fogging di rumah-rumah di lingkungan setempat.

o Pencegahan secara massal di lingkungan setempat dengan bekerja sama dengan RT/RW/Kelurahan dengan Puskesma setempat dilakukan dengan Pembersihan Sarang Nyamuk (PSN), Fogging, atau memutuskan mata rantai pembiakan Aedes aegypti dengan Abatisasi.

o Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN), pengelolaan sampah padat, modifikasi tempat. perkembangbiakan nyamuk hasil samping kegiatan manusia, dan perbaikan desain rumah.

o Pemeliharaan ikan pemakan jentik (ikan adu/ikan cupang) pada tempat air kolam, dan bakteri (Bt.H-14).

o Pengasapan/fogging (dengan menggunakan malathion dan fenthion).

Awasi lingkungan di dalam rumah dan di halaman rumah. Buang atau timbun benda-benda tak berguna yang menampung air, atau simpan sedemikian rupa sehingga tidak menampung air.

Taburkan serbuk abate (temephos) yang dapat dibeli di apotik pada pada tempat-tempat penampungan air seperti, gentong air, vas bunga, kolam, bak mandi dan tempat penampung air lainnya, juga pada parit atau selokan di dalam dan di sekitar rumah, terutama bila selokan itu airnya kurang mengalir.

Kolam atau akuarium jangan dibiarkan kosong tanpa ikan, isilah dengan ikan pemakan jentik nyamuk. Semprotlah bagian-bagian rumah dan halaman yang merupakan tempat berkeliarannya nyamuk, dengan obat semprot nyamuk

Daftar Pustaka

WHO. Dengue Hemorrhagic Fever : diagnosis, treatment, prevention and control. Geneva, 1997.

WHO. Guidelines for treatment of dengue fever/dengue hemorrhagic fever in small hospitals. New Delhi, 1999.

Innis B.L Dengue and Dengue Hemorrhagic Fever In : Porterfield J.S. ed Kass Handbook Of Infectious Diseases Exotic Viral Infections 1st ed Chapman & Hall Medical London 1995; 103-46.

Proses Penularan Penyakit Demam Berdarah Dengue

Penyebaran penyakit DBD ditularkan melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti dan Aedes albopictus, sehingga pada wilayah yang sudah diketahui adanya serangan penyakit DBD akan mungkin ada penderita lainnya bahkan akan dapat menyebabkan wabah yang luar biasa bagi penduduk disekitarnya.

Penyebab dan perantara penularan.

Penyakit ini disebabkan oleh suatu virus yang menyebabkan gangguan pada pembuluh darah kapiler dan pada sistem pembekuan darah, sehingga mengakibatkan perdarahan-perdarahan.Vektor yang berperan dalam penularan penyakit ini adalah nyamuk Aedes aegypti.

Manifestasi penyakit

Karena seringnya terjadi perdarahan dan syok maka pada penyakit ini angka kematiannya cukup tinggi, oleh karena itu setiap Penderita yang diduga menderita Penyakit Demam Berdarah dalam tingkat yang manapun harus segera dibawa ke dokter atau Rumah Sakit, mengingat sewaktu-waktu dapat mengalami syok / kematian.

Pengobatan.

Pengobatan terhadap penyakit ini terutama ditujukan untuk mengatasi perdarahan, mencegah/mengatasi keadaan syok / presyok, yaitu dengan mengusahakan agar penderita banyak minum, bila perlu dilakukan pemberian cairan melalui infus.Demam diusahakan diturunkan dengan kompres dingin, atau pemberian antipiretika

GEJALA KLINIS

DIAGNOSIS BANDING

1. Demam Berdarah Dengue grade I/II perlu dibedakan dengan Demam Dengue2. Penderita Demam Berdarah Dengue grade III/IV yang disertai febris perlu dibedakan

dengan sepsis.

PENYULIT

1. Asidosis2. Efusi pleura dan ascites, apalagi kalu masif

3. Perdarahan

4. Disseminated Intravascular Coagulation

PENATALAKSANAAN

Periode febris

Apabila penderita infeksi Virus Dengue datang pada periode febris, dimana belum/tidak dapat dibedakan apakah Dengue Fever/Dengue Hemorrhagic Fever, maka pengobatan yang dapat diberikan adalah sbb :

Antipiretik

Parasetamol sebagai pilihan, dengan dosis 10 mg/BB/kali tidak lebih dari 4 kali sehari. Jangan memberikan aspirin dan brufen/ibuprofen, sebab dapat menimbulkan gastritis dan atau perdarahan.

Antibiotika tidak diperlukan

Makan disesuaikan dengan kondisi napsu makannya.

Apabila penderita ditetapkan rawat jalan, maka kalau dalam perjalanan didapat keluhan dan tanda klinis seperti dibawah ini dianjurkan untuk segera datang ke rumah sakit untuk pengobatan selanjutnya.

Segera datang ke rumah sakit :

Nyeri abdomen Tanda perdarahan dikulit, petekiae dan ekimosis

Perdarahan lain seperti epistaksis dan perdarahan gusi

Penderita tampak loyo dan pada perabaan terasa dingin

Kriteria rawat inap dan memulangkan pasien

Kriteria rawat inap Kriteria memulangkan pasienAda kedaruratan:• Syok• Muntah terus menerus• Kejang• Kesadaran turun• Muntah darah• Berak hitamHematokrit cenderung meningkat setelah 2 kali pemeriksaan berturut-turutHemokonsentrasi (Ht meningkat = 20%)

Tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretikNafsu makan membaikSecara klinis tampak perbaikanHematokrit stabilTiga hari setelah syok teratasiTrombosit > 50.000/uLTidak dijumpai distres pernafasan

Penggantian volume plasma

Anak cenderung menjadi dehidrasi. Penggantian cairan sesuai status dehidrasi pasien dilanjutkan dengan terapi cairan rumatan.

Jenis cairan adalah kristaloid : RL, 5% glukosa dalam RL, atau NaCl.

Tabel 3. Kebutuhan cairan pada rehidrasi ringan-sedang

Berat Badan (Kg) Jumlah Cairan(ml/kg BB/hari)

< 7 2207 – 11 16512 – 18 132>18 88

Tabel 4. Kebutuhan cairan rumatan

Berat Badan (Kg) Jumlah cairan (ml)10 100 per kg BB10 – 20 1000 + 50 x kg BB (untuk BB di atas 10 kg)>20 1500 + 20 x kg BB (untuk BB di atas 20 kg)

Kebutuhan cairan harus dipenuhi. Pemberian cairan dapat diberikan per oral, akan tetapi apabila penderita tidak mau minum, muntah terus, atau panas yang terlalu tinggi maka pemberian cairan intravena menjadi pilihannya.

Apabila cairan intravena dijadikan pilihan terapi, maka dikenal formula untuk memenuhi cairan rumatan yaitu formula HallidaySegar dengan rincian sbb :

Setiap derajat C kenaikan temperatur, cairan dinaikkan 12 % dari kebutuhan� rumatan.

Untuk cairan rumatan ini dapat dipakai solutio D5 Saline untuk anak usia > 3 tahun atau D5 � Saline untuk penderita berumur ≤ 3 tahun..

Lakukan observasi secara cermat setiap 6 jam atas tanda vitalnya, dengan tujuan untuk mendeteksi adakah tanda-tanda kebocoran plasma (plasma leakage), yang mengarah ke dengue haemorhagic fever.

Periode afebris

Demam Dengue

Kebanyakkan penderita Demam Dengue, setelah panas turun, penderita merasa/tampak lebih segar, timbul nafsu makan dan akan segera sembuh tanpa disertai komplikasi, sehingga tidak ada pengobatan khusus. Kadang timbul gejala klinis confalescence petechial rash pada tangan atau kaki dengan memberi kesan seperti sarung tangan atau kaus kaki. Dalam prosentase yang kecil periode konfalesence ini membutuhkan waktu agak panjang.

Demam Berdarah DenguePada saat temperatur turun, pada penderita Demam Berdarah Dengue terjadi 2 phenomena yang dapat membawa penderita pada keadaan kritis bahkan dapat berakhir dengan kematian apabila tidak tertangani secara benar, yaitu adanya gangguan hemostatik berupa penurunan jumlah dan kwalitas trombosit, gangguan faktor beku darah, bahkan dapat timbul diseminated intravascular coagulation dan adanya kebocoran plasma sebagai akibat peningkatan permeabilitas pembuluh darah. Proses kebocoran plasma dari pembuluh darah ini akan menimbulkan defisit plasma didalam pembuluh darah.

Apabila diurut tahapan klinis defisit plasma dalam pembuluh darah akan didapat urutan sbb :

1. Peningkatan hematokrit >  20%, tanpa disertai gejala gangguan sirkulasi2. Peningkatan hematokrit > 20%, disertai munculnya gejala penyempitan tekanan nadi

3. Peningkatan hematokrit > 20%, disertai dengan timbulnya gejala shock, yang ditandai dengan tekanan darah sistole dan diastole menurun, nadi kecil dan cepat serta pada perabaan akral dingin.

4. Peningkatan hematokrit > 20%, disertai gejala nadi tak teraba dan tekanan darah tak terukur.(profound shock).

Kalau dihadapkan pada penderita Demam Berdarah Dengue yang termasuk kelompok 3 dan 4, akan dengan mudah mengenalinya, sehingga segera dapat diberikan penatalaksanaannya. Akan tetapi untuk kasus jenis kelompok 2, untuk mendeteksi penyempitan tekanan nadi memerlukan ketelitian dari dokter yang memeriksanya. Apabila menemukan kasus dari kelompok 1 agak sukar untuk menetapkan penderita tersebut tanpa/disertai kebocoran plasma, sebab hematokrit penderita saat sehat tidak diketahui.

Setelah diagnosis Demam Berdarah Dengue dibuat oleh seorang dokter, maka tetapkan terlebih dahulu derajatnya, apakah grade I/II yang tidak disertai gangguan sirkulasi, ataukah grade III/IV yang sudah disertai shock.

Penatalaksanaan penderita Demam Berdarah Dengue yang paling penting adalah

·        Pemberian cairan intravena, sebatas cukup untuk mempertahankan sirkulasi yang efektif selama periode plasma leakage

·        Pengamatan yang ketat, teliti dan cermat secara periodik

Cairan yang dipakai dapat berupa kristaloid seperti D5 Normal Saline, Ringer Laktat , D5 Ringer Laktat, D5 Ringer Asetat dan koloid yang mempunyai berat molekul yang tinggi seperti Plasma, Plasma pengganti (Dextran, Haess dll).

DAFTAR KEPUSTAKAAN

WHO.. Dengue Haemorrhagic Fever: Diagnosis, Treatment and Control. World Health Org; 1986:1-2

WHO. Dengue Hemorrhagic Fever : diagnosis, treatment, prevention and control. Geneva, 1997.

WHO. Guidelines for treatment of dengue fever/dengue hemorrhagic fever in small hospitals. New Delhi, 1999.

Mandell GL, Douglas RG Jr, Bennett JE, eds; Monath TP. Principles and Practice of Infectious Disease. 3rd ed. Churchill Livingstone Inc; 1990:1248-1251.

o Guzman MG, Kouri G. Dengue: an update. Lancet Infect Dis. Jan 2002;2(1):33-42.

o Halstead SB. Pathogenesis of dengue: challenges to molecular biology. Science. Jan 29 1988;239(4839):476-81.

o Halstead S.B. Dengue. In : Warren S.K, Mahmoud A.A.F eds. Tropical and geographical medicine, 2nd ed New York Mc Graw-Hill Information Services Co., 1990; 675-85.

o Innis B.L Dengue and Dengue Hemorrhagic Fever In : Porterfield J.S. ed Kass Handbook Of Infectious Diseases Exotic Viral Infections 1st ed Chapman & Hall Medical London 1995; 103-46.

o Kuno G. Review of the factors modulating dengue transmission. Epidemiol Rev. 1995;(2):321-35