pembahasan bedah 1

8/16/2019 Pembahasan Bedah 1

1/162

Pembahasan

Bedah Idr. Nastiti Hemas Mayangsari

dr. Gustiawaty Armydr. Kent Andrew

dr. Didi


2/162


3/162

21.A. APENDISITIS AKUT22.E. APENDIKTOMI CITO

KEY WORDS• Perempu ! 2" # $u!• N%er& peru# ' ! ! $ *e+ ' 1 $ r& SMRS• N%er& per# m ' ,& -&r * p - u,u $ #& me!+ , r - !

me!e# p p - peru# ' ! ! $.• Mu , ( )/ mu!# $ ( )/ #&- ' ! 0*u m ' !• Dem m• N%er& #e' ! peru# ' ! ! $• Re u!- p &! ( )• eu' * 13.""" 4mm5


4/162

APENDISITIS AKUT

TEORI

• Faktor penyebab pa ing sering ada ah obstruksi padaumen.

• Penyebab obstruksi yaitu materia !eka it" hipertro# $aringanim!oid" tumor" sayuran dan bi$i buah%buahan" dan parasitpada usus.

•

Ge+ , u# m !%er& peru# ' ! ! $. Ge+ ,, &!!% % u mu ,/ mu!# $/ 'e$&, !6 ! ! 0*u m ' !*er# -em m , upu! #&- ' #er, ,u #&!66&.


5/162

APENDISITIS AKUT

TEORI

• Komp ikasi per!orasi ter$adinya peritonitis.

• Apendisitis merupakan sa ah satu kegawatdaruratan bedahyang memer ukan tindakan segera dengan me akukanapendiktomi.

• Diagnosa banding & gastroenteritis" K'(" PID" batu ureter.


6/162


7/162

APENDISITIS AKUT

TEORI

• Apendisitis tanpa komp ikasi" tidak per u diberikanantibiotik" ke)ua i pada apendisitis gangrenosa atauapendisitis per!orata.

• Penundaan tindakan bedah sambi memberikan antibiotikdapat mengakibatkan timbu nya abses dan ter$adiper!orasi.

• (ata aksana awa )ukup dengan bed rest" rehidrasi )airanuntuk diren)anakan Apendiktomi emergency.


8/162

SKOR A 7ARADO

Mani!estation *)ore*ymptoms Migration o! pain +

Anore,ia +

Nausea and-or omitting +

*igns (enderness /

0ebound pain +

' e ated temperature +

1aboratory

a ues

1euko)ytosis /

1e!t shi!t o! euko)yte)ount

+

(ota points +2


9/162

25. C. INFEKSI

KEY WORDS

• W ! 18 # $u!• N%er& peru# ' ! ! $• A ,!% !%er& p - ep&6 *#r&um 'emu-& !

me!+ , r 'e peru# ' ! ! $• Mu!# $ - ! ! re9&• Re u!- #e!-er!e** ( ) R :*&!6 *&6! ( )

SUSPEK APENDISITIS AKUT


10/162

2;.A. HERNIA INKARSERATAKEY WORDS

• '& =m 9 ; =m


11/162

HERNIA INKARSERATA

TEORI• Hernia ada ah suatu protusio 3penon$o an4 dari peritoneum

yang disertai o eh isinya me a ui suatu )e ah de!ek padadinding abdomen.

• Pada hernia abdomen" isi perut menon$o me a ui de!ek ataubagian emah dari apisan musku o%aponeurotik dindingperut.

• Hernia terdiri atas )in)in" kantong dan isi hernia.


12/162

HERNIA INKARSERATATEORI

*e)ara k inis hernia dibagi men$adi&• Her!& rep !& ,e/ # idak ada ke uhan nyeri atau obstruksi usus.

• Her!& &rrep !& ,e " disebabkan o eh per ekatan isi kantong

pada peritoneum kantong hernia

• Hernia inkarserata / tidak dapat kemba i ke rongga abdomen"isinya ter$epit )in)in hernia" isi kantong hernia terperangkap.Hernia inkarserata merupakan gangguan pasase ditandai

dengan mua dan muntah serta peningkatan perista tik usus.• Her!& *#r !6u, # / gangguan asku arisasi. ditandai dengan

mua " muntah dan nyeri hebat pada ben$o an.


13/162

HERNIA INKARSERATA

TEORI

Berdasarkan pintu masuk hernia inguina is dibedakanmen$adi&

• Her!& &!6u&! ,&* me-& ,&*/ me a ui trigonum hasse ba)h. 5arang ter$adi inkarserata karena ukuran trigonum ebihbesar.

• Her!& &!6u&! ,&* , #er ,&*/ me a ui / pintu yaitu anu us

internus dan eksternus. *ering ter$adi inkarserata karenaanu usnya ke)i dan terdiri dari $aringan #brous.


14/162

HERNIA INKARSERATA

TEORI

Faktor resiko &• (ekanan intraabdomen yang meningkat seperti pada batuk

kronik" hipertro# prostat 3ken)ing mengedan4" konstipasi"mengangkat beban berat.

• Gangguan ob iterasi pros. agina is.

•

Ke emahan otot dinding perut karena bertambahnya umur.


15/162

HERNIA INKARSERATA

TEORI

• Pengobatan konser ati! dengan reposisi dan pemakaianpenyangga atau penun$ang untuk mempertahankan isihernia yang te ah direposisi. Apabi a gaga "da am waktu 6

$am harus segera dioperasi.

• 0eposisi tidak di akukan pada hernia inguina is strangu ata.

•

Pengobatan operati! merupakan satu%satunya pengobatanrasiona hernia.


16/162

HERNIA INKARSERATA

TEORI

7perasi hernia terdiri atas &• Her!& # m&/ , igasi dan perapatan pintu hernia. Prinsipnya

pengikatan pintu hernia" a u memotongnya. (indakan inirawan" kemungkinan adanya hernia agi karena $ahitanter epas. Hindari !aktor yang meningkatkan tekanan intraabdomina .

• Her!& r p$%/ Herniotomi 8 p asty 3menutup pintu4. (indakan memperke)i anu us inguina is internus danmemperkuat dinding be akang kana is inguina is.


17/162

23.C. HERNIA STRANGU ATA

KEY WORDS

• '&


18/162


19/162

HERNIA STRANGU ATA

TEORI

Faktor resiko &• (ekanan intraabdomen yang meningkat seperti pada batuk

kronik" hipertro# prostat 3ken)ing mengedan4" konstipasi"mengangkat beban berat.

• Gangguan ob iterasi pros. agina is.

•

Ke emahan otot dinding perut karena bertambahnya umur.


20/162

2?.A. I EUS OBSTRUKTIF28.D. [email protected]. HERNIA INKARSERATA KEY WORDS

• '&


21/162


22/162

I EUS OBSTRUKTIFTEORI

• I eus obstrukti! atau disebut $uga i eus mekanik ada ahkeadaan dimana isi umen usus ha us 3intestinum tenue4tidak bisa disa urkan ke dista atau anus karena adanyasumbatan-hambatan mekanik yang disebabkan ke ainanda am umen" dinding usus atau uar usus yang menekan.

• Hernia strangu ata ada ah merupakan penyebab obstruksiusus terbanyak.

• Ge$a a umum berupa syok" o iguri dan gangguan e ektro it"meteorismus" hiperperista tis berka a berupa ko ik yangdisertai mua dan muntah.


23/162


'tio ogi &• +. Hernia inkarserata :

•

/. Non hernia inkarserata" antara ain &a. Adhesi atau per ekatan ususb. In aginasi). Askariasisd. ;o u us

e. (umor


24/162


I eus obstrukti! dibagi /&• +. I eus obstrukti! etak tinggi & obstruksi mengenai usus

ha us3dari gaster sampai i eumtermina 4.

• /. I eus obstrukti! etak rendah & obstruksi mengenai ususbesar 3darii eum termina sampaire)tum4.


25/162


Pemeriksaan !oto abdomen I eus obstrukti!&% Di atasi di pro,ima sumbatan 3sumbatan pa ing dista dii eo)e)a

$un)tion4 danko aps usus di bagian dista sumbatan.

%Coil spring appearance, Herring bone appearance

% Air


26/162


27/162


28/162


29/162

5".B. IN7AGINASI

KEY WORDS

• B %& erumur ; u, !

• Ke,u$ ! mu!# $ $&+ u

• A! ' #&- ' m u me!%u*u

• BAB ,e!-&r - ! - r $

• A! ' # mp ' re e, - ! pu= #/ me# ,,&= * u!- ( ).

• P - 0e*e* -&- p #' ! 6 m r ! red currant jelly


30/162

IN7AGINASI

TEORI

• Keadaan sebagian segmen usus masuk ke da am umenusus berikutnya" biasanya bagian proksima usus masuk kedista .

• In aginasi merupakan sa ah satu penyebab utamaobstruksi usus pada ba ita dan anak%anak ke)i " bahkandapat ter$adi pada setiap umur.

• Bentuk tersering yang di$umpai ada ah in aginasi padai eo)e)a 3=>?4" i eo)o i)a 3+>?4" dan ain% ain 3+2?4 sepertii eoi ea " )o o)o i)a.


31/162

IN7AGINASI

TEORI

• 1ebih dari @2? kasus tergo ong intususepsi idiopatik" tidakditemukan ke ainan pato ogis atau eading point spesi#k.

• *egmen usus berikut mesenterium atau mesoko on masukke umen bagian dista gangguan sup ai darah ke ususyang berin aginasi. sekresi usus yang ber ebihan danpe)ahnya ena rembesan darah dari usus yang ter$epit

BAB darah endir


32/162

IN7AGINASI

TEORI

• Nyeri perut bersi!at serangan setiap +>%%C2 menit" nyeriko ik ini ter$adi +%%/ menit.

• Beberapa $am kemudian 36% $am4 bayi de!ekasi" awa nyaberupa !eses )air a u berupa darah dan endir.

• Darah dan lendir (red-currant jelly stool) karena eherintususeptum ter$epit dan mesenterium tertarik bendungan a iran ena dan im!e edema disertai aserasimukosa a iran darah arteri terganggu iskemik dannekrosis pada segmen usus darah dan endir


33/162

IN7AGINASI


34/162

IN7AGINASI

TEORI

• Pada pemeriksaan #sik teraba massa bentuk on$ongseperti sosis umumnya pada regio epigastrium ataukuadran kanan atas" sedangkan kuadran kanan bawah

dapat teraba seperti kosong 3 Dance sign 4.

• Demam karena dehidrasi dan sepsis" kekurangan e ektro ityang dapat ber an$ut men$adi asidosis" usus yang gangrenmenga ami per!orasi dan berakhir men$adi peritonitis.


35/162

IN7AGINASI

TEORI

Pemer&'* ! Pe!u!+ !6• Pemeriksaan 0adio ogi Foto po os abdomen" dibuat da am /

arah" posisi supine dan atera dekubitus kiri. 0oentgen

po os abdomen untuk me ihat kondisi obstrukti!" AP *upine&distribusi udara usus" AP Hori:onta dan 11D& air


36/162

IN7AGINASI

TEORI

• Pemeriksaan in aginasi dengan 9*G didapatkan tandain aginasi adanya target lesion/doughnut sign dan

pseudokidney. Pemeriksaan 9*G mempunyai sensiti itas

dan spesi#sitas men)apai +22?.

(arget esion-doughnut sign pseudokidney


37/162

51.B. PASANG NGT

KEY WORDS

• Pr& >3 # $u!

• Peru# 'em u!6/ #er * !%er&

• Mu , - ! mu!# $

Cur&6 &,eu**#ru'#&0


38/162

PASANG NGTTEORI

• (u$uan utama penata aksanaan ada ah dekompresi bagianyang menga ami obstruksi untuk men)egah per!orasi.Menghi angkan penyebab obstruksi ada ah tu$uan kedua.

• Pipa ambung 3NG(4 harus dipasang untuk mengurangimuntah" men)egah aspirasi dan mengurangi distensiabdomen 3dekompresi4.

•

7perasi dapat di akukan bi a sudah ter)apai rehidrasi danorgan%organ ita ber!ungsi se)ara memuaskan.


39/162

52. E. ENTEROKO ITIS NEKROTIKANS

KEY WORDS

• B %& 5 $ r&• Ke - ! umum ,em $• Prem #ure/ , $&r #&- '

, !6*u!6 me! !6&*• Mu!# $ 'e$&+ u !• Su$u 58.3/ N 12>94me!/

! p * 3"94me!• B - ! &'#er&' • A - me! -&*#e!*&/ *u r

u*u* #&- ' #er-e!6 r


40/162

ENTEROKO ITIS NEKROTIKANS

TEORI

• *a ah satu penyakit sangat serius dan berat pada sa uran pen)ernaanneonatus.

• Be um ada etio ogi yang $e as" beberapa teori gangguan sirku asi sa uranpen)ernaan" pengaruh hipoksia serta iskemia" ter$adinya in


41/162


TEORI

• Prematuritas masih merupakan !aktor utama yang berperan.

• Pneumatosis pada penderita 'KN terdiri dari se$um ah ge embung gashidrogen yang merupakan produk dari metabo isme bakteri usus.

• Hipoksia neonatus saat prenata maupun postnata " merupakan sa ahsatu !aktor risiko ter$adinya 'KN.

• Hipoksia a iran darah kurang kompensasi darah ebih banyak keotak dan $antung iskemia usus nekrosis per!orasi


42/162


43/162


TEORI

(erapi &• Antibiotik ini pertama yang digunakan pipera)i in- ta:oba)tam dan

amikasin" ini kedua)e!opera:one-su ba)tam dan amikasin" sedangkanini ketiga yang digunakan go ongan antibiotik meropenem.

• Metronida:o intra ena diberikan untuk mengatasi kuman anaerob.

• *ubyek dipuasakan untuk mengistirahatkan sa uran )erna.


44/162


45/162


46/162


47/162


48/162

53 D HEMOROID INTERNA GRADE


49/162

53.D. HEMOROID INTERNA GRADEIII

KEY WORDS

• W ! 33 # $u!

• BAB -&*er# & - r $ mer $ *e6 r• Ter- p # e!+ , ! p - !u* % !6 $ ru*

-&- r !6 -e!6 ! + r& 6 r - p # m *u'

'em ,&


50/162

HEMOROID INTERNA GRADE IIITEORI

• Hemoroid merupakan ke ainan anorekta " ditandai denganpembesaran dari banta an asku ar anus yaitu ter$adidi atasi ena dari p e,us hemorrhoida in!erior dan superior.

• Hemoroid timbu akibat kongesti ena yang disebabkangangguan a iran ba ik ena hemoroida is.

• Faktor resiko kurangnya konsumsi makanan berserat"

konstipasi" usia" keturunan" kebiasaan duduk ter a u ama"peningkatan tekanan abdomina karena tumor" po ade!ekasi yang sa ah" hubungan seks perana " kurangnyaintake )airan" kurang o ahraga.


51/162

HEMOROID INTERNA


52/162


Hemoroid dibagi dua" yaitu &• Hem r &- &!#er! " pe ebaran ena hemoroida is superior

dan media. P eksus . hemoroida is superior di atas garismukokutan dan ditutupi o eh mukosa.

• Hem r &- e'*#er! " arises ena hemoroida is in!erior.Penon$o an p eksus hemoroid in!erior terdapat di bagiandista garis mukokutan di da am $aringan di bawah epiteanus.

• Ge$a a yang dirasakan yaitu rasa gata " terbakar"pendarahan" dan terasa sakit.


53/162


Dera$at Hemoroid interna &• Der + # 1 " pembesaran hemoroid yang tidak pro aps ke

uar kana anus.

• Der + # 2 " pembesaran hemoroid yang pro aps dan masuksendiri ke da am anus se)ara spontan.

• Derajat " pembesaran hemoroid yang pro aps dapat

masuk agi ke da am anus dengan bantuan dorongan $ari.

• Der + # ; " pro aps hemoroid yang permanen. 0entanmenga ami thrombosis dan in!ark.


54/162


55/162

5>.C. ANOSKOPI 4KO ONOSKOPI TEORI

• Penegakkan diagnosis hemoroid berdasarkan anamnesis"ge$a a k inis dan pemeriksaan anoskopi!kolonoskopi .

• Peni aian dengan anoskopi diper ukan untuk me ihathemoroid interna terutama hemoroid yang tidak menon$oke uar.

• Anoskop dimasukkan dan diputar untuk mengamatikeempat kuadran.

• Hemoroid interna ter ihat sebagai struktur asku ar yangmenon$o ke da am umen. 5ika penderita diminta untukmengedan sedikit" ukuran hemoroid akan membesar"

penon$o an akan ebih nyata


56/162


57/162

5?.A. KO E ITIASIS

KEY WORDS

• '&


58/162

KO E ITIASIS

TEORI

• Penyakit batu empedu di da am kandung empedu atau dida am sa uran empedu" atau pada kedua%duanya.

•

*ebagian besar batu empedu" terutama batu ko estero "terbentuk di da am kandung empedu.

• Batu empedu di da am sa uran empedu bisamengakibatkan in!eksi hebat sa uran empedu 3ko angitis4

$ika sa uran empedu tersumbat.

KO E ITIASIS


59/162

KO E ITIASISTEORI

Faktor resiko &• U*& " resiko meningkat se$a an dengan bertambahnya usia.

9sia 2 tahun.

• e!&* Ke, m&! " anita Pria J /&+. Karena hormonesterogen berpengaruh terhadap peningkatan eskresiko estero .

• BMI " BMI tinggi" resiko ebih tinggi ter$adi ko e itiasis karenakadar ko estero da am kandung empedu pun tinggi.

• M ' ! ! " Konsumsi makanan yang mengandung emakterutama emak hewani berisiko tinggi.


60/162


61/162


62/162

KO E ITIASIS


63/162

KO E ITIASIS

TEORI

Ge$a a&• (idak menyebabkan ke uhan se ama batu tidak masuk ke

da am duktus sistikus atau duktus ko edokus.

• Ge$a a umumnya nyeri hebat" baik menetap maupunseperti ko ik bi ier $ika du)tus sistikus tersumbat o eh batudan men$a ar ke punggung atau bahu.

• Mua " muntah" demam" ikterus.

KO E ITIASIS


64/162

KO E ITIASIS

TEORI

Pemeriksaan penun$ang &• 9*G merupakan pemeriksaan standard" untuk menegakkan

diagnosa ko e itiasis. Ketepatan 9*G ini dapat men)apai

@>?.

• Pemeriksaan dengan ( *)anning di akukan bi a batuberada di da am sa uran empedu.

• 1aboratorium. Peningkatan kadar bi irubin serum.

KO E ITIASIS


65/162

KO E ITIASIS

TEORI

(erapi &• Indikasi ko esistektomi adanya ke uhan bi ier yang

mengganggu atau semakin sering atau berat dan adanya

komp ikasi.

• '* 1 3',tra)orporea *ho)k a e 1ithotripsy4" '0 P3'ndos)opi) 0etrograde ho angio Pan)reatography4"diso usi medis 3penanggu angan dengan non bedah4 dapat

diberikan sebagai terapi a ternati!.

58 A STENOSIS PY ORUS


66/162

58.A. STENOSIS PY ORUS

KEY WORDS

• B %&12 u, !

• Mu!# $


67/162

STENOSIS PY ORUS

KEY WORDS

• Hypertrophi) py ori) stenosis merupakan sumbatan padasa uran ke uar ambung akibat adanya peneba an3hipertro#4 otot pada sambungan antara ambung denganusus ha us.

• Py orus meneba " menyebabkan sumbatan" sehinggamakanan tidak dapat meningga kan ambung dan ter$adidi atasi ambung.

• Bayi merasa apar dan makan dengan baik" tetapikemudian segera muntah dengan kuat 3muntah proyekti 4sete ah makan.


68/162

STENOSIS PY ORUS


69/162

STENOSIS PY ORUSKEY WORDS

E: ,u *& S#e! *&* H&per#r ' P&, r&' • Pada pemeriksaan #sik teraba ben$o an sebesar buah

:aitun 3 o i e 4 di kwadrant kanan atas 309O4. 1ebih mudahdiraba ka au bayi bersandar dan sedang minum" >2?

dapat diraba.

• 0adio gis& *eri Kontras *a uran erna Atas 39GI*4& Di atasiambung serta string sign 3benang4 pada waktu kontrasme ewati py orus yang menyempit.

STENOSIS PY ORUS


70/162

STENOSIS PY ORUSKEY WORDS

TERAPI • Memberikan )airan me a ui pembu uh darah untuk

mengatasi dehidrasi dan mengkoreksi ketidakseimbangane ektro it.

• 7tot yang meneba per u dipotong me a ui pembedahanuntuk menghi angkan sumbatan 3pi oromyotomi4.Pembedahan ini termasuk operasi ke)i " dan sebagian besarbayi bisa kemba i makan da am waktu satu hari sete ah

tindakan.


71/162

5@ C PERITONITIS TB


72/162

[email protected]. PERITONITIS TB

KEY WORDS

• '&


73/162

PERITONITIS TB

TEORI

• *uatu peradangan peritoneum parieta atau is)era yangdisebabkan o eh kuman My)oba)terium tuber)u osis.

•

Penyakit ini $uga sering mengenai se uruh peritoneum" a at%a at system gastrointestina " mesenterium dan organgenita ia.

• Penyakit ini $arang berdiri sendiri" merupakan ke an$utan

proses tuberku osa di tempat ain terutama dari tuberku osaparu" namun sering ditemukan tuberku osa di paru sudahtidak ke ihatan agi.

PERITONITIS TB


74/162

PERITONITIS TB

TEORI

Peritoneum dapat dikenai o eh tuber)u osis me a uibeberapa )ara &+. Me a ui penyebaran hematogen terutama dari paru%paru

/. Me a ui dinding usus yang terin!eksiC. Dari ke en$ar im!e mesenterium. Me a ui tuba !a opi yang terin!eksi

• *ebagian Kasus tuberku osis peritonea ter$adi bukan akibatpenyebaran perkontinuitatum tapi karena reakti!asi prosesaten yang ter$adi pada peritoneum dari penyebaranhematogen proses primer terdahu u 3in!eksi dorman4.

PERITONITIS TB


75/162

PERITONITIS TBTEORI

C bentuk peritonitis tuberku osa &• Be!#u' e'*u- #&0 " perut membesar dan asites. Pada

bentuk ini per engketan tidak banyak di$umpai. 'ksudatterbentuk banyak" menutupi tuberke dan peritoneum

sehingga dinding perut tegang.

• Be!#u' -$e*&0/ )airan tidak banyak dibentuk" ebihbanyak ter$adi per engketan yang uas antara usus danperitoneum sering memberikan gambaran seperti tumor.

• Be!#u' = mpur !/ pembengkakan kista ter$adi me a uiproses eksudasi bersama%sama dengan adhesi sehinggaterbentuk )airan da am kantong per engketan

PERITONITIS TB


76/162

PERITONITIS TBTEORI

• Ge$a a k inis ber ariasi" nyeri perut" pembengkakan perut"tidak na!su makan" batuk" berat badan turun dan demam.

• Pemeriksaan #sik yang sering di$umpai asites" demam"pembengkakan perut" nyeri perut" kurus dan kahe,ia.

• Fenomena papan )atur yang se a u dikatakan karakteristikpada penderita peritonitis tuberku osa ternyata tidak se a udi$umpai pada tiap kasus.

PERITONITIS TB


77/162

PERITONITIS TB

;" D CA CO ON


78/162

; .D. CA CO ON

KEY WORDS

• W ! 3? # $u!

• Ber ' - r $

• Su, BAB

• P - pemer&'* ! C , ! &! , p -&- p #' !

,,&!6 -e0e=# *eper#& 6 m r ! apple core

CA CO ON


79/162

CA CO ON

TEORI

• Penyakit neop asma ganas berasa di da am struktursa uran usus besar 3ko on4 atau rektum.

•

9mumnya" karsinoma ko on $arang ditemukan sebe umumur 2 tahun ke)ua i merupakan komp ikasi dari penyakitko itis u serati!" ko itis granu omatosa

• 0esiko kanker ko orekta meningkat pada umur >2 tahun

dan men$adi dua ka i ipat ebih besar pada setiap dekadeberikutnya.

CA CO ON


80/162

CA CO ON

TEORI

• Penyakit ini timbu dengan interaksi !aktor genetik daningkungan.

•

(anda dan ge$a a sangat ber ariasi" su it dibedakan" dantidak spesi#k. Pada tahap awa seringka i asimptomatik.Perdarahan rekta " rasa tidak nyaman pada abdomina "perut kembung" mua " muntah dan osbtipasi merupakange$a a umumnya.

CA CO ON


81/162

CA CO ON

TEORI

Deteksi dini pada kanker ko orekta ada ah sebagai berikut&. Te*# - r $ #er* m r p - 0e*e* ( "ecal occult bloodtest!#$%&) F7B( menurunkan tingkat morta itas kanker

ko orekta dan $uga menurunkan insidens kanker ko orekta "karena deteksi dan po ipektomi pada adenoma yangditemukan.

. S&6m &- *' p& e'*& e, - ! ' , ! *' p&.

Kebanyakan kanker ko orekta berasa dari po ip adenomasehingga setiap esi harus diangkat. (indakan po ipektomite ah terbukti se)ara bermakna menurunkan risiko kankerko orekta


82/162


83/162

;1.C. TUMOR PANKREAS2 E CA 1@ @


84/162

;2.E. CA 1@" #$!

• BAB pu= # *eper#& -empu,

• N 0*u m ' ! $&, !6/ er #

- ! #uru!/ peru#

'em u!6/ mu , - ! mu!# $.

• S=,er &'#er&'/ #er m **-& ep&6 *#r&um


85/162

TUMOR PANKREAS


86/162

TUMOR PANKREAS

TEORI

• Ge$a a awa tidak spesi#k& rasa penuh" kembung di u u hati"anoreksia" mua " muntah" diare 3steatore4.

•

Ke uhan umum kanker pankreas & sakit perut dapatmen$a ar ke punggung" berat badan turun" ikterus.

• (anda k inis & gi:i kurang" pu)at" emah" hepatomega i"massa epigastrium" asites.

TUMOR PANKREAS


87/162

TUMOR PANKREAS

TEORI

Pemeriksaan penun$ang &• Peningkatan serum ipase" ami ase dan g ukosa.• Peningkatan bi irubin serum" a ka i !os!atase.•

Anemia" hipoa buminemia• Petanda tumor & C'A dan Ca - 3pa ing baik" sensiti itas

dan spesi#sitas tinggi4• 9*G merupakan pemeriksaan penun$ang pertama.• 0adio ogi & gastroduodenogra# 3# ing de!e)t pada

bag"kedua duodenum4

;5.D. HEPATOCE U AR CAB INF 7IRUS HEPB


88/162

;;.B. INF.7IRUS HEP.B;3.C. AFP SERUM

KEY WORDS

• '&


89/162

HEPATOCE U AR CA (HCC)

TEORI

• (umor ganas hati primer berasa dari se hepatosit.

• Berhubungan erat dan utama dengan in"eksi kronik H%*

$uga dengan in!eksi kronis H ;.

• Faktor resiko utama yaitu sirosis hati 3 2?4

• Faktor resiko ainnya yaitu obesitas" DM" minuman a koho "dan penyakit hati autoimun.



90/162


TEORI

• Di Indonesia" pa ing sering ditemukan umur >2%62 tahun.

• Ge$a a pa ing sering & nyeri perut atau rasa tidak nyaman di

kuadran kanan atas" anoreksia" kembung" konstipase ataudiare" penurunan berat badan" dan bahkan sesak akibatbesarnya tumor menekan dia!ragma.

• (anda k inis & hepatosp enomega i" asites" ikterus" demam"

perdarahan eso!agus.



91/162


TEORI

Pemeriksaan penun$ang &• Petanda tumor & peningkatan kadar A#+ serum 3utama4"

DCP dan PI7KA


92/162

BEDAH (URO OGI)

6/ ( i i


93/162

6/. . (orsio testis• Keyword &

– 1aki% aki /2 tahun – Nyeri sgt hebat buah :akar kanan – (iba%tiba. – (estis kanan bengkak 8 etak ebih

tinggi dari kiri. –

Demam 3%4

( i i


94/162

(orsio testis• (erpuntirnya !uniku us

spermatikus yang berakibatter$adinya gangguan a irandarah pada testis hipoksia"

edema" iskemia• Gambaran k inis

Nyeri hebat di skrotum" mendadak

(estis bengkakDapat men$a ar ke inguina " perut sebe ah bawah mirip app.akut

PF


95/162

PF


96/162

• 'pididimitis biasanya disertai demam"ke uar nanah dari uretra" riwayat )oitussuspektus" atau pernah dikateter uretrasb umnya. Prehn sign 384. 9rin & eukosituridan bakteriuria.

• Hernia skrota is inkarserata biasanya adariw. Ben$o an yg dapat ke uar masuk skrotum

• 7r)hitis demam" biasanya ada riwayatin!eksi mumps.

• Hidroke sebe umnya sudah ada riwayatben$o an da am skrotum

6C A Hid k


97/162

6C. A. Hidroke• Keyword &

– 1aki% aki /2 tahun – skrotum membesar – Nyeri 3%4 hiperemis 3%4 – Demam 3%4 – PF & skrotum membesar" unak" dan

tidak terapa massa tumor. – Pembesarah KGB inguina 3%4. – (es trans uminasi 384.

Hid k


98/162

Hidroke• Penumpukan )airan yg

ber ebihan di antara apisanparieta is dan isera is tunikaagina is.

• Pada orang dewasa" dpt ter$adise)ara idiopatik atau sekunderkarena ke ainan testis atauepididimis terganggunyasistem sekresi-reabsorpsi)airan di kantong hidroke .

• Gambaran k inis & – Ben$o an di skrotum tidak nyeri – Konsistensi kistus" transi uminasi

384


99/162

• ;arikoke – Di atasi abnorma dari ena pd p eksus

pampini!ormis akibat gangguan a iran darahba ik ena spermatika interna.

– ter ihat-teraba bentukan spt kumpu an )a)ingd m kantung sebe ah krania testis.

• Hernia skrota is biasanya ada riw. Ben$o an ygdapat ke uar masuk skrotum

• 7r)hitis demam" biasanya ada riwayat in!eksimumps.

• (umor testis transi uminasi 3%4

6 B b k b i k t it


100/162

6 . B. robekan bu i ekstraperitonea

• Keyword – Ke)e akaan sepeda motor – Nyeri perut bawah – 5e$as suprapubik daerah bu i – S&*# 6r ekstra asasi kontras di

da am rongga peri esika terdapatruptur bu i yang dimanaQ

edera bu i%bu i


101/162

Gambaran k inis & – edera pd

daerah

abdomenbawah – Nyeri

suprasim#sis – Miksi )ampur

darah – (idak dapat

miksi

edera bu i%bu io K !#u*& u,&

memar padadinding" tidak adaekstra asasi urin

ke uar bu i%bu i.o R e' !e'*#r per !e ,

ekstra asasikontras d m ronggaperi esika

o R e' !&!#r per !e , kontras di se a%se a

usus


102/162

66 A P*A


103/162

66. A. P*A• Keyword &• 1aki% aki 6> tahun• (idak bisa ken)ing• Awa nya BAK tidak an)ar" pan)aran

urin emah" harus mengedan• Prostat membesar" nodu keras"

permukaan tidak rata.

karsinoma prostat


104/162

p

PelvicBone

(Pubis)

Urethra

Bladder

Rectum

Prostate

Seminal Vesicl• =>? pada:ona peri!er

• 'tio ogi &genetik"hormona "diet"

ingkungan"in!eksi

G m r ! K,&!&*


105/162

• Dini asimtomatik• Kesu itan miksi BAK tidak an)ar" tersendat spt BPH• Nyeri BAK" hematuria 3sudah menekan uretra4• Ke uhan BAB 3$ika sdh menekan rektum sangat

$arang• Nyeri tu ang" !raktur $ika sudah metastasis ke

tu ang• Ke ainan neuro ogis $ika sudah metastasis ke

t . ertebra

PFo ok dubur & nodu keras pada prostat*tadium dini 0( su it mendeteksi 9 trasound trans

re)ta 3(09*4

Pe! !- #um r• PAP 3 Prostatic Acid Phosphatase 4


106/162

PAP 3 Prostatic Acid Phosphatase 4• P*A 3 Prostate Specifc Antigen 4 deteksi dini dan e a uasi

post terapi

Pe!=r !• (09*• ( s)an dan M0I•

Bone s)an men)ari meta pada tu ang

Ter p&• 7bser asi *tadium (+ dgn umur harapan hidup +2 th• Prostatektomi radika• 0adiasi• (erapi hormona

6=. A. Hiperp asia prostat $inak


107/162

6 . B. (ransisiona• Keyword &

– 1aki% aki 62 tahun – Ken)ing harus mengedan" pan)aran emah"

tidak ampias. – (erbangun ma am untuk ken)ing. – Prostat membesar" konsistensi kenya "

permukaan rata tidak terdapat nodu " obuskanan dan kiri simetris.

– Demam 3%4• BPH :ona transisiona• K r*&! m pr *# # :ona peri!er

Anatomi prostat


108/162

Anatomi prostat

G ! K &!&*


109/162

Ke,u$ ! * ,ur ! 'em&$ $

O *#ru=#& ! Irr ,e•

Hesitan)y• Pan)aran miksi

emah•

Intermittent• (idak ampias

• (ermina dribb ing

•

Fre uen)y• No)turia• 9rgen)y

•

Disuria

G m r ! K,&!&*

• Ge+ * ur ! 'em&$ # *


110/162

Ge+ , ,ur ! em&$ # – Nyeri pinggang" benho an di pinggang 3$ika sudah

hidrone!rosis4" demam$ika sudah t$d in!eksi.• Ge+ , -& ,u r * ,ur ! 'em&$

– Hernia ingina is" hemoroid akibat seringmenge$an saat miksi

– Bu i%bu i terisi penuh" massa kistus daerahsuprasim#sis akibat retensi urin

– Inkontinensia paradoksa urin se a u menetestanpa disadari.

• C , ' -u ur konsistensi prostat kenya "obus kanan dan kiri simetris" nodu 3%4

• Pe!u!+ !6 9*G atau (09*


111/162

6@ ' A"B"


112/162

6@. . A B

I!-&' *& Pem e- $ ! • (idak menun$ukkan perbaikan sete ah terapi

medikamentosa•

0etensi urin• In!eksi sa uran kemih beru ang• Hematuria• Gaga gin$a• (imbu nya batu sa uran kemih atau penyu it

ain akibat obstruksi sa uran kemih bagianbawah.

=2 B *tress


113/162

=2. B. tress

Keyword &• anita 6C tahun• BAK tidak dapat ditahan• BAK ke uar sendiri saat batuk"

bersin

Fisio ogi berkemih


114/162

Fisio ogi berkemih


115/162


116/162

. Continousincontinence :

• 9rin yang se a uke uar setiap saatdan da am

berbagai posisi.• Pa ing sering

karena #stu asistem urinaria

misa pada #stu a

esiko agina


117/162


118/162


119/162

(rauma uretra• P *#er& r


120/162

P #er& r – *ering karena !raktur tu ang pe is sering da am keadaan

syok – 0obekan uretra pars prostato%membranasea – G m r ! '$ * per- r $ ! perure#r / re#e!*& ur&!/

oating prostate (pr *# # me, % !6) p - RT• A!#er& r

– 9mumnya ter$adi karena straddle Injury instrumentasi – Dapat ter ihat $em # m p - pe!&* hingga $em # m

'upu


121/162

=/. D. *istostomi

• D& 6! *&* uretrogra# retrograd• T # , '* !

– *istostomi transpubik pada keadaanakut

–

0eparasi-rekonstruksi uretra• Pe!%u, strikutur uretra

(rauma uretra


122/162


123/162

= . A. esiko itiasis' i b k


124/162

=>. '. operasi terbuka

Keyword &• Hem #ur&• D&*ur&•

N%er& *upr pu &'$&, !6 #&m u,• Pem e* r ! pr *# #

( ) !aktor resiko

Batu Bu i 3 esiko itiasis4


125/162

Batu Bu i 3 esiko itiasis4• *ering ter$adi pada pasien dgn gangguan miksi

$&perp, *& pr *# # " striktur uretra" di ertike bu i%bu i" bu i%bu i neurogenik

• Ge+ , '$ * 6e+ , &r *& 3disuria" BAK tidaknyaman" BAK terhenti tiba/ dan an)ar agi dgn

perubahan posisi tubuh• K mp *&*& #u #er*er&!6 asam urat atau stru it.• Ter p&

– 5ika tidak ter a u besar dapat dipe)ahkan dengan itotripsi3maks. />mm4

– &' e* r memer,u' ! pem e- $ ! #er u'(:e*&' , # m&)

• Ure#er ,& *&* nyeri ber ariasi" dari


126/162

, ynyeri pinggang" bisa terdapat pen$a aran

ke perut bawah" se angkangan" paha"genita .• Ure#r ,& *&*

– Ke uhan umum miksi tiba/ berhenti retensiurin" sebe umnya mungkin didahu ui nyeripinggang

– Posterior nyeri dirasakan di perineum ataurektum

– Anterior sering dapat diraba ayau ter ihatdari M9'

• K r*&! m pr *# # BAK tidak an)ar")o ok dubur & nodu keras pada prostat

=6. . 7r)hitis


127/162

6. . 7r)hitis

Keyword &• Nyeri dan bengkak skrotum• Demam384• 0iw parotitis 3mumps4• PF & pembesaran pada testis kanan

yang nyeri. 'dema 384" hiperemis 384


128/162


129/162

• 7 r&' 'e, – Di atasi abnorma dari ena pd p eksus

pampini!ormis akibat gangguan a iran darahba ik ena spermatika interna.

– ter ihat-teraba bentukan spt kumpu an )a)ingd m kantung sebe ah krania testis.

• Ep&-&-&m&* demam 384" ke uar nanah dariuretra" riwayat )oitus suspektus" atau pernahdikateter uretra sb umnya. Prehn sign 384. 9rin &eukosituri dan bakteriuria.

• T r*& #e*#&* nyeri dan bengkak mendadakpada testis" demam 3%4.

• Her!& *'r # ,&* &!' r*er # biasanya adariw. Ben$o an yg dapat ke uar masuk skrotum

==. . Batu ureter kanan1it t i i 390*4


130/162

= . . 1itotripsi 390*4

Keyword &• N%er& p&!66 !6 ' ! !• Me!+ , r 'e peru# 6& ! $

dan ke p $ . Pegawai kantor duduk ama

• *edikit minum air putih.

Batu ureter


131/162

0e!erred pain pada uretero itiasis berdasat okasibatu

Nyeri ko ik krnakti itas otot po osureter meningkat utkmenge uarkan batu.

HematuriaDemam sudah adain!eksi*edimen urin &

eukosituria"hematuria" sedimenpembentuk batuPen)itraan & Foto po osabdomen" PI;" 9*G

(ata aksana Batu *a uranK ih


132/162

Kemih• Me-&' me!# * >mm

– Diuretik dan edukasi untuk banyak minum• ESW (e9#r = rp re , S$ =' :e $ #r&p*%) batu

gin$a dan ureter proksima /)m dengan !ungsi gin$a yangmasih baik

• Oper *& m&!&m , &!: *&0 – 1itotripsi meme)ah batu bu i atau uretra dengan memasukkan a at

peme)ah batu ke da am bu i. – 90* 3ureterorenos)opy4 me a ui sa uran ken)ing ke da am kandung

kemih untuk batu bu i" atau ke da am ureter untuk untuk batu ureter – P N1 3Per)utaneous nephro ithotripsy4 me a ui uka ke)i pada ku it

pinggang angsung ke gin$a utk batu /)m dan dike uarkan saatitu $uga.

• Oper *& #er u' batu yang besar dan komp eks

Batu Gin$a Batu 9retra


133/162

$•

Bisa / $enis & – Nyeri ko ik akibat

akti itas perista tik ototpo os sistem ka ises

– Non ko ik peregangankapsu gin$a krn sudahter$adi hidrone!rosis atauin!eksi di gin$a

• Demam ka o udahin!eksi

• Hematuria

• Biasanya berasa daribatu gin$a -ureter ygturun kebu i terus keuretra

•

Ge$a a &• miksi tiba%tiba berhenti

retensi urin" biasanyadidahu ui ke uhan nyeripinggang

•

Posterior nyeridirasakan di perineumatau rektum

• Anterior sering dapatdiraba ayau ter ihat dari

M9'

=@. D. Batu ureter dista kiri


134/162

@

Keyword &• Nyeri pinggang kiri• N%er& $&, !6

#&m u, 'e'em ,u !.• Nyeri ketok ;A %-

8• 9rina isis & eritrosit

penuh - pd"eukosit />%C2- pd 0e!erred pain pada uretero itiasis berdasat okasi

batu


135/162

• Sum # ! p - ure#er -&*# , stasis urin ama% ama ter$adihidrone!rosis yang mungkin $uga

sudah disertai in!eksi sa uran kemih timbu ge$a a !%er& p&!66 !6/!%er& 'e# ' ( )/ dan gin$a mungkinteraba krn hidrone!rosis.

2. B. Pie ogra# intra ena


136/162

g

9ntuk me ihat batu sa uran kemih &• F # p , * - me! hanya bisa me ihat batu

radio opak spt ka sium oksa at" ka sium !os!at.• P&e, 6r :& &!#r :e! (PI7)

–

Meni ai keadaananatomi dan !ungsi gin$a – Dapat mendeteksi batu semi opak atau opak – Pada penurunan !ungsi gin$a " dapat di akukan pie ogra#

retrograd• U,#r * ! 6r

– (idak mungkin PI; misa pada & a ergi kontras"penurunan !ungsi gin$a " kehami an

– Dapat meni ai batu di gin$a dan bu u echoic shado!

+. '. asam urat


137/162

e!&* B #u R - p * *Ka sium 7pak

MAP 3stru it4 *emiopak

Ur #4*&*#&! N ! p '

/. 0upture- aserasi gin$a kananC D Pie ogra# intra ena


138/162

C. D. Pie ogra# intra ena

Keyword &• Ke)e akaan p&!66 !6 ' ! !

#er e!#ur setang motor• Peru# # * ' ! ! < p&!66 !6

* !6 # !%er&/ +e+ * ( )• Hem #ur& ( )• Fr '#ur p - = *# e / I ' ! !

edera Gin$a


139/162

Cur&6 =e-er 6&!+ , +&' • (rauma daerah pinggang " punggung" dada

sebe ah bawah" dan perut bag.atas" terdapat $e$as pd daerah tsb

• Hematuria• Fraktir kosta bawah 3( %+/4- !raktur spinosus

ertebra•

(rauma tembus pada daerahabdomen-pinggang

• edera dese erasi yg berat akibat $atuh dariketinggian atau ke)e akaan a u intas

Der + # Tr um G&!+ ,


140/162

Pe!=r !• P&e, 6r :& &!#r :e! me ihat kerusakan

gin$a dan me ihat keadaan gin$a kontra atera• ( s)an atau arteriogra# Pada PI; be um

$e as ter ihat• 9*G pada beberapa !asi itas kesehatan

(ata 1aksana


141/162

(

. . sistogra#


142/162

Keyword &• Ke)e akaan• Perut bawah

terhempas kepembatas $a an• *uprapubik nyeri• (idak bisa BAK

Cur&6 rup#ur u,&

S&*# 6r kontras kebu i me a ui kateterperuretra

>. . 0upture bu iintraperitonea


143/162

intraperitoneaI!#erpre# *& $ *&, *&*# 6r •

0obekan bu i%bu i ekstraperitonea ekstra asasi kontras di da am ronggapara esika

• 0obekan bu i%bu i &!#r per !e , ' !#r *

er - -& *e,


144/162

• K !#u*& u,&< u,& pemasangankateter untuk istirahat bu i%bu i

• Ce-er &!#r per !e , eksp orasiaparotomi

• Ce-er e'*#r per !e , – robekan yg sederhana 3ekstra asasi minima 4

kateter =%+2 hari –

*ebagian ah i mengan$urkan untuk me akukanpen$ahitan bu i%bu i dengan pemasangankateter sistostomi

6. B. Priapismus


145/162

Keyword &• 1aki% aki C/ tahun• Kem ,u ! % !6

#eru*


146/162

Ere'*& er'ep !+ !6 ! # !p-&&'u#& $ *r # *e'*u ,/ *er&!6-&*er# & !%er&'tio gi

• Primer-idiopatik• *ekunder & ke ainan pembekuan darah"

trauma" gangguan neurogen" penyakit

keganasan" obat. (ambahan &Pe!% ' pe%r !& angu asi atau pembengkokan padapenis ketika ereksi


147/162

BEDAH (P ASTIK)

1uas 1uka Bakar


148/162

@C. . /=22 )) pada $am pertama"/=22 )) pada +6 $am berikutnya


149/162

/ 22 )) pada 6 $am berikutnya

• Keyword & – 1uka bakar bu a Rdera$at II – 1uka bakar mengenai wa$ah sisi depan

">? – (oraks @? – *e uruh tangan kanan @? – *etengah tangan kiri ">? – (ota uas uka bakar & /=? – BB >2kg

BAS('0 % PA0K1AND


150/162

•

RINGER ACTATE (B*A S B7DT 'IGH( S 01 - DAT

H790* J + *(U HA1F

+6 H790* J / NDU HA1F90IN' P07D9 (I7N & 2"> R + -KGB7DT 'IGH(


151/162

• Berdasarkan kasus & (B*A S B7DT 'IGH( S 01 - DAT

/= , >2 , J > 22))-/ $am

D& er&' ! 2?"" == p - 8 + mper# m / - ! 2?"" == p - 1> + m!er&'u#!% .

@ .


152/162

Keyword &• Perih pada daerah punggung dan

kedua tangan• Berenang di pantai siang hari• Daerah $&perem&* yang sangat

nyeri *e,uru$ permu' !

pu!66u!6 dan *e,uru$permu' ! # !6 ! ' ! ! - !'&r& *&*& ,u r .


153/162

@ . B. /= ? grade I


154/162

• Daerah hiperemis dera$at I• *e uruh permukaan punggung

+ ?• *e uruh permukaan tangan kanan

dan kiri sisi uar ">8 "> J @?

(ota uas uka bakar & + 8@ J /=?dera$at I

@>. . Aritmia $antung


155/162

1B istrik kematianQ

P # *& , 6& Tr um &*#r&' Kontak dengan sumber istrik

Arus istrik masuk tubuh ewat $ari-tangan me ewati organ%


156/162

organ di da am tubuh yang memi iki ni ai resistensi rendah3se sara!" pembu uh darah" otot4

Meningga kan tubuh pada "grounded# area 3kaki4

*e ain energi istrik" energi panas $uga ikut disa urkan ke tubuhDan ikut merusak organ%organ yang di ewatinya

Kerusakan ototmengakibatkan

pe epasan myog obinyang akan di # trasi di

g omeru us ne!ropato

obstrukti! Kerusakan pembu uh darah

menyebabkan ter$adinyaprogresi! trombosis

kematian PD gangguanpada organ

Arus istrikmenyebabkan

gangguan irama $antung 3#bri asi

entrike 4

Kerusakan sara!menyebabkan timbu nya

ge$a a%ge$a a gangguan N*3early or late neurophatology 4

edema otak" en)he opati"hemip egi" a!asia dan

dis!ungsi otak

@6. B. Irigasi dengan air se ama /2%C2 menit


157/162

•

Keparahan uka bakar kimia dipengaruhi o eh durasi"konsentrasi" dan $um ah bahan kimia yang terpa$anpada tubuh.

• 5ika bahan kimia berupa bubuk gosok dgn sikat3brush$ terlebih dahulu sebelum mengirigasi denganair.

• Kemu-& ! ,&r& ,u' ' r '&m& #er*e u#-e!6 ! &r me!6 ,&r - , m +um, $ !% '.Se, m 2"


158/162

K asi#kasi e!tBerdasarkan grup 3Iowa *ystem4.

% Group I % ) e!ts o! ip on y

% Group II % ) e!ts o! pa ate on y% Group III % ) e!ts o! ip" a eo us andpa ate

% Group I; % ) e!ts o! the ip and a eo us% Group ; % mis)e aneous

(he Neonata Period


159/162

• *urgi)a 0epair – e!t 1ip

• In 9* % the ru e o! tens % +2 wks" +2 bs3pounds4" Hb +2 gr

• 1ip adhesion s baby p ates – e!t Pa ate

• ;aries !rom 6%+ months % most around +2

mo• 'ar y repair may ead to mid!a)e retrusion• 'ar y repair impro es spee)h

@ . A. 1uka bakar partia ebihdari >?


160/162

dari ?•

1uka bakar yang membutuhkan ru$ukan& – 1uka bakar partial dan 'ull thickness +2? B*A – u' ' r partial - ! "ull thickness % !6 me,& #' !

+ $/ m # / #e,&!6 / # !6 !/ ' '&/ 6e! ,& / per&!eum/- ! 'u, % !6 me,&!6'up& *e!-&


161/162

+22. B. Diberi air menga ir hangat


162/162

• Frostnip – Cold injury yang pa ing ringan – N%er&/ pu= #/ m #& r * pada bagian tubuh yang menga ami cold

injury. – Re:er*& e, -e!6 ! pe!6$ !6 # ! 'em ,&

• Frostbite –

+ st degree hiperemis" bengkak" tanpa nekrosis ku it – / nd degree uka uas" terdapat esike disertaihiperemis dan

edema dengan nekrosis ku it partial thickness – Crd degree nekrosis 'ull thickness dan subkutan" biasanya dengan

pembentukan esike dan perdarahan. – th degree nekrosis 'ull thickness yang me ibatkan otot dan

tu ang dengan gangren.

pembahasan bedah 1

Documents