KONSEP TEORI ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PD PAYAH JANTUNG-ODEM PARU

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN PAYAH JANTUNG , ODEM PARU DAN GAGAL NAFAS

A. Konsep dasarGagal nafas yang terjadi pada klien dengan hard heart failure merupakan suatu proses sistematis yang

biasanya merupakan peristiwa yang panjang dan berakhir dengan kegagalan fungsi jantung yang memicu terjadinya bendungan pada paru sehingga terjadi "dead space" yang berakibat kegagalan ventilasi alveolar.(Paul L.Marino 1991)

.

Gambar 1. Proses terjadinya berbagai masalah keperawatan pada klien dengan HHF, Odem paru dan gagal nafas

B Pengkajiana. Identitas:

b.Keluhan utama : Jantung berdebar-debar dan nafas sesak

c. Riwayat keperawatan : Klien merasakan jantungnya sering berdebar-debar dan nafas menjadi sesak dan terasa lelah jika

beraktivitas.. Riwayat hipertensi , DM, , Asthma ,Riwayat MRS

d. Data keperawatan(a) Sistem pernafasan

Data Etiologi DiagnoseS : Sesak nafas sejak, pusing PaO2 < 95 Dekompensasi ventrikel kiri Resiko tinggi terjadi ketidakefektifan

Hipermetabolisme, hipertensi, infeksi dll Hiperfungsi kerja jantung

Kompensasi kerja jantung terutama ventrikel kiri (Otot jantung menebal, mengeras,

elastisitas menu-run, kemampuan kontraksi turun, ukuran jantung membesar (LVH)

Penurunan ejeksi darah sistemik

Cardiac output menurun(tubuh melakukan kompensasi dengan

pengeluaran katakolamin sehingga terjadi peningkatan frekwensi denyut jantung,

peningkatan tahanan perifer (Dx Payah jantung I/II/III/IV)

Terjadi gangguan perfusi pada jaringan periper (Efek katakolamin di perifer mengakibatkan pengeluaran keringat

dingin

Bila tak tertanggulangi timbul dekompensasi (tekanan darah turun) (nadi

meningkat)

GGn perfusi jaringan

Terjadi bendungan pada daerah proksimal ventrikel kiri

Bendungan pada atrium kiri

Bendungan pada paru

Terjadi odem paru(Dahak warna putih berbuih) Rh +/+, Sesak nafas,

Asidosis respiratorik (Ggn pertukaran gas)/(Gagal nafas), Resiko terjadi ketidakefektifan bersihan jalan nafas

RVH (Pembesaran Ventrikel kanan )

Hipertensi pulmonal

Syok Kardiogenik

Dirawat di ruangan khusus, komunikasi dengan keluarga kurang,

memakai alat bantu nafas

Kecemasan gelisahBisa terjadi trauma

% bertambah sesak jika bergerak atau kepala agak rendah, batuk (+) sekret berbuih, AGD tidak normal

O : RR >20 X/mnt, Rh , Wh , Retraksi otot pernafasan, produksi sekret banyak

Bendungan paru (odem paru)

bersihan jalan nafasResiko tinggi gangguan pertukaran gas b.d adanya odem paru sekunder dekompensasi ventrikel kiri

(b) Sistem kardiovaskulerData Etologi Diagnose

S : Kepala pusing, jantung berdebar-debar, badan terasa lemah, kaki bengkak s

O : Bendungan vena jugularis (+), S1S2 ireguler S3 (+), Ictus kordis pada pada iccs 5-6, bergeeser ke kiri, Acral dingin, keluar keringat dingin, odem - - Kap.refill > 1-2dt

+ +

Dekompensasi kordis

penurunan kontraktilitas jantung

penurunan tekanan darah

Syok

Ggn perfusi ke jaringan

Ggn perfusi jaringan b.d penurunan kotraktilitas jantung

(c) Rasa amanData Etiologi Diagnosis

S : Gelisah, mengeluh nyeri dan rasa tidak enak

O : Tidak tenang, ingin mencabut alat yang terpasang,

Persaan tidak enak kaena terpasang alat ventilator,

aktivitas tak terkontrol

Resiko terjadi trauma

Resiko terjadi trauma b.d kegelisahan sebagai dampak pemasangan alat bantu nafasCemas b.d ancaman terhadap kematian

S : Gelisah, O : Tidak tenang, ingin mencabut alat

yang terpasang

Ruangan dengan berbagai alatSuara monitor penyakit yg mengancam

jiwa

Lingkungan yang asing

cemas

Cemas b.d ancaman kematian, situasi lingkungan perawatan dan disorientasi tempat.

Gangguan komunikasi verbal

C. Rencana Tindakan

Dx: Gangguan perfusi jaringan b.d penurunan kontraktilitas otot jantungTujuan : Setelah dirawat selama 3X 24 jam T : 120/80, N : 88X/mnt, Urine 40-50 cc/jam, pusing hilang

Rencana Tindakan Rasional- Berikan posisi syok- Observasi vital sign (N : T : S ) dan kapilarri

refill setiap jam

- Kolaborasi: - Pemberian infus RL 28 tts/menit

- Foto thorak

- EKG - Lanoxin IV 1 ampul - Lasix 1 ampul - Observasi produksi urin dan balance cairan - Periksan DL

- Memenuhi kebutuhan pefusi otak- Untuk mengetahui fungsi jantung dalam upaya

mengetahui lebih awal jika terjadi gaguann perfusi

- RL untuk memenuhi kebutuhan cairan intra vaskuler, mengatasi jika terjadi asidosis mencegah kolaps vena.

- Untuk memastikan aanatomi jantung dan melihat adanya edema paru.

- Untuk melihat gambaran fungai jantung- Memperkuat kontraktilitas otot jantung- Meningkatkan perfusi ginjal dan mengurangi

odem- Melihat tingkat perfusi dengan menilai

optimalisasi fungsi ginjal.

- Untuk melihat faktor-faktor predisposisi peningkatan fungsi metabolisme klliensehingga terjadi peningkatan kerja jantung.

Dx Resiko ganguan pertukaran gasTujuan : Setelah dirawat selama 3X24 jam RR : 18 X/mnt, sesak (-), BGA normal paO2 95-100 %

Rencana Tindakan Rasionalisasi- Lapangkan jalan nafas dengan mengektensikan

kepala- Lakukan auskultasi paru- Lakukan suction jika ada sekret- Berikan O2 per kanul 6-10lt/mnt atau bantuan

nafas dengan ventilator sesuai mode dan dosis yang telah ditetapkan.

- Kolaborasi pemeriksaan - BGA dan SaO2 - Orbservasi pernafasan observasi seting ventilator

- Untuk meningkatkan aliran udara sehingga suply O2 optimal

- Untuk mengetahui adanya sekret- Meningkatkan bersihan jalan nafas- Untuk meningkatkan saturasi O2 jaringan

- Untuk mengetahui optimalisasi fungsi pertukaran gas pada paru

- Untuk membantu fungsi pernafasan yang terganggu

Dx : Resiko terjadi ketidak efektifan bersihan jalan nafas b.d tidak adanya reflek batuk dan produksi sekret yang banyak

Tujuan : Setelah dirawat tidak terjadi sumbatan jalan nafas, stridor (-), dyspnoe (-), sekret bersih

Tindakan Rasionalisasi- Auskultasi bunyi nafas tiap 2 - jam- Lakukan suction jika terdengar stridor/

ronchi sampai bersih.- Pertahankan suhu humidifier 35-37,5

derajat- Monitor status hidrasi klien- Lakukan fisiotherapi nafas- Kaji tanda-tanda vital sebelum dan

setelah tindakan

- Memantau keefektifan jalan nafas- Jalan nafas bersih, sehingga mencegah hipoksia, dan

tidak terjadi infeksi nasokomial.- Membantu mengencerkan sekret

- Mencegah sekret mengental- Memudahkan pelepasan sekret- Deteksi dini adanya kelainan

Dx : Ketidakefektifan pola nafas b.d dengan kelelahan, pengesetan ventilator yang tidak tepat, obstruksi ETT

Tujuan : Setelah dirawat nafas sesuai dengan irama ventilator, volume nafas adekuat, alarm tidak berbunyi

Rencana Tindakan Rasionalisasi- Lakukan pemeriksaan ventilator tiap 1-2 jam- Evaluasi semua ventilator dan tentukan

penyebabnya- Pertahankan alat resusitasi bag & mask

pada posisi TT sepanjang waktu- Evaluasi tekanan atau kebocoran balon

cuff- Masukka penahan gigi- Amankan selang ETT dengan fiksasi yg

baik- Monitor suara nafas dan pergerakan dada

- Deteksi dini adanya kelainan pada vntilator- Bunyi alarm pertanda ggn fungsi ventilator

-Mempermudah melakukan pertolongan jika sewaktu[waktu ada gangguan fungsi ventilator- Mencegah berkurangnya aliran udara nafas- Mencegah tergigitnya selang ETT- Mencegah selang ETT tercabut- Evaluasi keefektifan pola nafas

Dx : Resiko terjadi trauma b.d kegelisahan sebagai efek pemasangan alat bantu nafas Tujuan :

Setelah dirawat klien tidak mengalami iritasi pd jalan nafas, idak terjadi baro taruma, tidak terjadi keracunan O2, tidak terjadi infeksi saluran nafas, suhu tubuh 36,5-37 derajat celcius

Tindakan Rasionalisasi- - Orientasikan klien tentang alat perawatan yang

digunakan- Jika perlu lakukan fiksasi- Rubah posisi setiap 2 jam

- Yakinkan nafas klien sesuai dengan irama vetilator

- Obsevasi tanda dan gejala barotrauma- Kolaborasi penggunaan sedasi- Evaluasi warna dan bau sputum- Lakukan oral hygiene setiap hari- Ganti slang tubing setiap 24-72 jam- Kolaborasi pemberian antibiotika- -

- Agar klien memahami peran dan fungsi serta sikap yang harus dilakukan klien

- Untuk mencegah trauma- Untuk mencegah timbulnya trauma akibat

penekanan yang terus menerus pada satu tempat.- Mencegah fighting sehingga trauma bisa dicegah- Untuk deteksi dini- Untuk mencegah fighting- Monitor dini terjadini infeksi skunder- Mencegah infeksi skunder- Menjamin selang ventilator steril- Sebagai profilaksis

Dx : Cemas b.d disorientasi ruangan dan ancaman akan kematianTujuan : Setelah dirawat kien kooperatif, tidak gelisah dan tenang

Tindakan Rasional- Lakukan komunikasi terapeutik- Berikan orientasi ruangan- Dorong klien agar mengepresikan perasaannya- Berikan suport mental

- Berikan keluarga mengunjungi pada saat-saat tertentu

- Berikan informasi realistis sesuai dengan tingkat pemahaman klien

- Membinan hubungan saling percaya- Mengurangi stress adaptasi- Menggali perasaan dan masalah klien- Mengurangi cemas dan meningkatkan daya tahan klien- Untuk meningkatkan semangat dan motivasi

- Agar klien memahami tujuan perawatan yang dilakukan.

Daftar pustaka :Marini L. Paul (1991) ICU Book, Lea & Febriger, PhiladelpiaTabrani (1998), Agenda Gawat Darurat, Pembina Ilmu, BandungCarpenitto (1997) Nursing Diagnosis, J.B Lippincott, PhiladelpiaHudack & Galo (1996), Perawatan Kritis; Pendekatan Holistik, EGC , Jakarta

TINJAUAN KASUSASUHAN KEPERAWATAN TN. D.S DENGAN HHF + ODEM PARU DAN GAGAL NAFAS

DI RUANG ICU GBPT RS. DR. SOETOMOTGL. 20-21 AGUSTUS 2001

A. PENGKAJIANa. Identitas

Nama : Tn DSUmur : 52 tahunKelamin : Laki-lakiPendidikan : SDPekerjaan : Sopir dan pekerja bangunanAlamat : Mojosari, MojokertoPenanggung : Biaya sendiri

b. Keluhan utama : -c. Riwayat keperawatan Klien mengeluh batuk-batuk kecil dan sesak ringan sejak satu bulan yang lalu, setiap mengeluh

biasanya memeriksakan diri ke "mantri" dan biasanya hilang setelah diberi obat (jenis dan dosis lupa). Pada tanggal 17 Agustus 2001 sore klien mengeluh sesaknya makin bertambah, klien memeriksakan diri je RS Mojosari tetapi dianjurkan langsung ke Surabaya. Tanggal 17 Agustus sore sekitar Pk 22.00 klien baru tiba di RSDS dalam keadaan sesak dan diberikan bantuan nafas (bag & mask) dan obat dibawah lidah. Riwayat Hipertensi (+) sejak tahun 1987, Riwayat DM (tidak tahu), riwayat Asthma (-) tetapi orang tua penderita asthma, riwayat MRS (-).

d. Data keperawatan(a). Sistem respirasi

Data Etiologi DiagnoseS : -

O : Rh +/+, Wh +/+, Stridor (+), retraksi otot pernafasan (-),Terpasang ETT No 7,5, dan ventilator dengan mode CPAP , Fi O2 40 %, PEEP 5, EMV 10, I:E 1 : 2; RR :20 X/mnt, , produksi sekret banyak, reflek menelan baik

BGA : PH:7,475; PCO2:32,2; PO2:98,4 HCO3:23,2; BE:-0,4; cyanoisis (-),,SpO2

100 %,, Foto Thorak terdapat gambaran odem paru pada kedua lobus paru., jantung tampak membesar

Terpasang ETT

Produksi sekret banyak

Resiko terjadi ketidakefektifan jalan nafas

Dekompensasi ventrikel kiri

Bendungan paru (odem paru)

ventilasi tidak optimal

Hipoksia

Resiko tinggi terjadi ketidakefektifan bersihan jalan nafas

Gangguan pertukaran gas b.d adanya odem paru sekunder dekompensasi ventrikel kiri

(b) Sistem kardiovaskulerData Etologi Diagnose

S : -O : Bendungan vena jugularis (-), S1S2

ireguler S3 (-), Ictus kordis 2 jari,, bergeeser ke kiri, Acral hangat, keluar keringat dingin, (-) odem pada kaki (-), Kap.refill > 2dt, EKG : tampak gambaran PVC pada seluruh lead, dan gambaran LVH pada lead V 6, Hb :12,8 HR: 132 X/mnt, T : 130/89 mm Hg,

Dekompensasi kordis

penurunan kontraktilitas jantung

penurunan tekanan darah

Syok

Ggn perfusi ke jaringan

Resiko terjadi ggn perfusi jaringan b.d penurunan kotraktilitas jantung

(c) Rasa amanData Etiologi Diagnosis

S : -O : Tidak tenang, ingin mencabut alat

yang terpasang, gelisah

Persaan tidak enak kaena terpasang alat ventilator,

aktivitas tak terkontrol

Resiko terjadi trauma

Resiko terjadi trauma b.d kegelisahan sebagai dampak pemasangan alat bantu nafas

S : -, O : Tidak tenang, ingin mencabut alat

yang terpasang, gelisah, tidak mampu mengungkapkan keinginnaya secara verbal

Ruangan dengan berbagai alatSuara monitor penyakit yg mengancam

jiwa, Lingkungan yang asing

cemas

Cemas b.d ancaman kematian, situasi lingkungan perawatan dan disorientasi tempat.Gangguan komunikasi verbal

Terpasang infus pd kaki kanan. Terpasang kateter

Resiko terjadi infeksi b.dadanya luka tempat insersi alat perawatan

B. Rencana Tindakan

Dx : Resiko terjadi ketidak efektifan bersihan jalan nafas b.d tidak adanya reflek batuk dan produksi sekret yang banyak

Tujuan : Setelah dirawat selama 2 hari tidak terjadi sumbatan jalan nafas, stridor (-), dyspnoe (-), sekret bersih

Tindakan Rasionalisasi- Auskultasi bunyi nafas tsebelum dan

setelah suction.- Lakukan suction jika terdengar stridor/

ronchi sampai bersih. @ 2 jam- Pertahankan suhu humidifier 35-37,5

derajat- Monitor status hidrasi klien- Lakukan fisiotherapi nafas- Kaji tanda-tanda vital sebelum dan

setelah tindakan

- Memantau keefektifan jalan nafas- Jalan nafas bersih, sehingga mencegah hipoksia, dan

tidak terjadi infeksi nasokomial.- Membantu mengencerkan sekret

- Mencegah sekret mengental- Memudahkan pelepasan sekret- Deteksi dini adanya kelainan

Dx Resiko ganguan pertukaran gasTujuan : Setelah dirawat selama 2X24 jam RR : 18 X/mnt, sesak (-), BGA normal SpO2 95-100 %

Rencana Tindakan Rasionalisasi- Lapangkan jalan nafas dengan mengektensikan

kepala- Lakukan auskultasi paru- Lakukan suction jika ada sekret- Berikan O2 per kanul 6-10lt/mnt atau bantuan

nafas dengan ventilator sesuai mode dan dosis yang telah ditetapkan.

- Kolaborasi pemeriksaan - BGA dan SpO2 - Orbservasi pernafasan observasi seting ventilator BIPAP 10-18, FiO2 :35 %, I:E = 1:2,

- Untuk meningkatkan aliran udara sehingga suply O2 optimal

- Untuk mengetahui adanya sekret- Meningkatkan bersihan jalan nafas- Untuk meningkatkan saturasi O2 jaringan

- Untuk mengetahui optimalisasi fungsi pertukaran gas pada paru

- Untuk membantu fungsi pernafasan yang terganggu

Dx: Gangguan perfusi jaringan b.d penurunan kontraktilitas otot jantung

Tujuan : Setelah dirawat selama 2 hari T : 120/80, N : 88X/mnt, Urine 70 cc/jam, pusing hilang, EKG normal, dekompensasi (-)

Rencana Tindakan Rasional

- Observasi vital sign (N : T : S ) dan kapilarri refill dan suhu acral setiap jam

- Lakukan balance cairan @ 24 jam

- Kolaborasi: - Pemberian infus RL 28 tts/menit 500 cc/24 jam

- Foto thorak

- EKG - Captopril 3 X 25 mg

- ISDN 3 X 5 mg

- Spironelacton 1 X 50 mg - Lasix 1 ampul - KSR 3 X 1 tab

- Observasi produksi urin dan balance cairan

- Periksan DL

- Untuk mengetahui fungsi jantung dalam upaya mengetahui lebih awal jika terjadi gaguann perfusi

- Untuk mencegah overload cairan dan mengurangi beban kerja jantung

- RL untuk memenuhi kebutuhan cairan intra vaskuler, mengatasi jika terjadi asidosis mencegah kolaps vena.

- Untuk memastikan aanatomi jantung dan melihat adanya edema paru.

- Untuk melihat gambaran fungsi jantung- menurukan tekanan darah sehingga tahanan

jantung berkurang.- Memperbaiki kontraktilitas dan perfusi otot

jantung.- Menceggah Asidosis metabolik- Meningkatkan perfusi ginjal dan mengurangi

odem- Mengatur metabolisme kalium yang bermanfaat

untuk memperbaiki kontraksi otot jantung- Melihat tingkat perfusi dengan menilai

optimalisasi fungsi ginjal.- Untuk melihat faktor-faktor predisposisi

peningkatan fungsi metabolisme klliensehingga terjadi peningkatan kerja jantung.

Dx : Ketidakefektifan pola nafas b.d dengan kelelahan, pengesetan ventilator yang tidak tepat, obstruksi ETT

Tujuan : Setelah dirawat selama 2 hari nafas sesuai dengan irama ventilator, volume nafas adekuat, alarm tidak berbunyi

Rencana Tindakan Rasionalisasi- Lakukan pemeriksaan ventilator tiap 1-2 jam- Evaluasi semua ventilator dan tentukan

penyebabnya- Pertahankan alat resusitasi bag & mask

pada posisi TT sepanjang waktu- Evaluasi tekanan atau kebocoran balon

cuff- Masukka penahan gigi- Amankan selang ETT dengan fiksasi yg

baik- Monitor suara nafas dan pergerakan dada

- Deteksi dini adanya kelainan pada vntilator- Bunyi alarm pertanda ggn fungsi ventilator

-Mempermudah melakukan pertolongan jika sewaktu[waktu ada gangguan fungsi ventilator- Mencegah berkurangnya aliran udara nafas- Mencegah tergigitnya selang ETT- Mencegah selang ETT tercabut- Evaluasi keefektifan pola nafas

Dx : Resiko terjadi trauma b.d kegelisahan sebagai efek pemasangan alat bantu nafas Tujuan : Setelah dirawat selama 2 hari klien tidak mengalami iritasi pd jalan nafas, idak terjadi baro

taruma, tidak terjadi keracunan O2, tidak terjadi infeksi saluran nafas, suhu tubuh 36,5-37 derajat celcius

Tindakan Rasionalisasi- - Orientasikan klien tentang alat perawatan yang

digunakan- Jika perlu lakukan fiksasi- Rubah posisi setiap 2 jam

- Yakinkan nafas klien sesuai dengan irama vetilator

- Evaluasi warna dan bau sputum- Lakukan oral hygiene setiap hari-

- Agar klien memahami peran dan fungsi serta sikap yang harus dilakukan klien

- Untuk mencegah trauma- Untuk mencegah timbulnya trauma akibat

penekanan yang terus menerus pada satu tempat.- Mencegah fighting sehingga trauma bisa dicegah- Untuk deteksi dini- Untuk mencegah fighting

Dx : Cemas b.d disorientasi ruangan dan ancaman akan kematianTujuan : Setelah dirawat selama 2 hari diharapkan klien kooperatif, tidak gelisah dan tenang

Tindakan Rasional- Lakukan komunikasi terapeutik- Berikan orientasi ruangan- Dorong klien agar mengepresikan perasaannya- Berikan suport mental

- Berikan keluarga mengunjungi pada saat-saat tertentu

- Berikan informasi realistis sesuai dengan tingkat pemahaman klien

- Membinan hubungan saling percaya- Mengurangi stress adaptasi- Menggali perasaan dan masalah klien- Mengurangi cemas dan meningkatkan daya tahan klien- Untuk meningkatkan semangat dan motivasi

- Agar klien memahami tujuan perawatan yang dilakukan.

Dx : Resiko terjadi infeksi s.e penurunan daya tahan dan adanya insersi alat-alat perawatanTujuan : setelah dirawat selama 3 hari tidak terjadi infeksi skunder

Tindakan Rasional-- Ganti slang tubing setiap 24-72 jam- Lakukan perawatan infus @ 24 jam- Lakukan perawatan kateter @ jam- Cek suhu tubuh @ 8 jam- Observasi tanda peradangan pada lokasi insersi

alat perawatan.- Mandikan klien 2 X seharil- Lakukan oral hygiene @ 24 jam

- Mencegah infeksi skunder pd salnaf- Mencegah infeksi /plebitis pada insersi infus- Mencegah infeksi pada traktus urinarius- Sebagai salah satu indikator tjd infeksi- Tanda berupa panas, bengkak, kemerahan, nyeri

serta ggn fungsi.- Memperbaiki kebersihan kulit dan mulut sbg

upaya mencegah kolonisasi kuman pada kulit/mulut.

C.Tindakan keperawatan

DX TGL/JAM TINDAKAN HASIL1 20-8-2001

08.0008.0508.2509.0010.0012.00

- Melakukan auskultasi bunyi nafas - Melakukan fisiotherapi nafas- Melakukan suction - Mengecek suhu humidifier- Memonnitor tanda-tanda vital - Melakukan auskultasi paru dan suction

Wh -/-, Rh +/-, Stridor (-)Klien dalam posisi semi fowlerSekret banyakS : 37 OCT:136/79, N:96, RR:18X/mntSekret bersih

14.00

21-8-20008.0008.0508.2509.0010.0012.0014.00

- Melakukan auskultasi paru dan suction

- Melakukan auskultasi paru dan suction- Melakukan fisiotherapi nafas- Melakukan suction - Mengecek suhu humidifier- Memonnitor tanda-tanda vital - Melakukan auskultasi paru dan suction- Melakukan auskultasi paru dan suction

Sekret bersih

Wh -/-, Rh +/-, Stridor (-)Klien dalam posisi semi fowlerSekret banyakS : 37 OCT:136/79, N:96, RR:18X/mntSekret bersihSekret bersih

2 20-8-200108.00

10.1511.00

13.00

21-8-200108.00

10.1511.00

13.00

- Memonitor seting Ventilator BIPAP 18 X/mnt, PEEP 5, I:E :1:2, FiO2 :35 %,.

- Memonitor SpO2 - Mengambil bahan pemeriksaan BGA .Memonitor seting Ventilator BIPAP 18 X/mnt,

PEEP 5, I:E :1:2, FiO2 :35 %,.- Memonitor SpO2 Memonitor seting Ventilator BIPAP 18 X/mnt,

PEEP 5, I:E :1:2, FiO2 :35 %,.- Memonitor SpO2 - Memeriksa adanya Cyanosis

- - Memonitor seting Ventilator CPAP 18 X/mnt, PEEP 5, I:E :1:2, FiO2 :45 %,.

- Memonitor SpO2 - Mengambil bahan pemeriksaan BGA .Memonitor seting Ventilator CPAP 18 X/mnt, PEEP

5, I:E :1:2, FiO2 :40 %,.- Memonitor SpO2 Memonitor seting Ventilator CPAP 18 X/mnt, PEEP

5, I:E :1:2, FiO2 :40 %,.- Memonitor SpO2 - Memeriksa adanya Cyanosis

- Ventilator sudah terseting

- Bahan lab sudah terambil-Ventilator sudah terseting SpO2 98 %

Monitor sudah tersetingSpO2 98%Cyanosis (-)

Nafas spontan lemahSpO2 100%

Darah arteri sudah terambilSpO2 100%cyanoisis (-)

Nafas spontan lemahSpO2 100%cyanoisis (-)

3 20-8-200107.30

09.00

09.10

21-8-200107.30

09.00

- Melakukan balance cairan - Pemberian infus RL 5 tts/menit - Memonitor EKG dan suara jantungPemberian obat personde - Captopril 25 mg - ISDN 5 mg - Spironelacton 50 mg - KSR 1 tab Pemberian terapi IV- Lasix 1 ampul Mengobservasi vital sign - Melakukan balance cairan - Pemberian infus RL 5 tts/menit - Memonitor EKG Pemberian obat personde - Captopril 25 mg

Input : 1500 Oput : 1200Infus lancarPVC S1S2 normalObat masuk alergi (-)

Alergi (+)

Input : 1500 Oput : 1200Infus lancarPVC Obat masuk alergi (-)

09.10

- ISDN 5 mg - Spironelacton 50 mg - KSR 1 tab Pemberian terapi IV- Lasix 1 ampul

Alergi (+)

4 20-8-200108.3010.3012.30

21-8-200108.3010.3012.30

Melakukan pemeriksaan ventilator - Memrtahankan alat resusitasi bag & mask pada

posisi TT - Mengevaluasi tekanan atau kebocoran balon cuff- Mengamankan selang ETT dengan fiksasi - Memonitor suara nafas dan pergerakan dada

Melakukan pemeriksaan ventilator - epertahankan alat resusitasi bag & mask pada

posisi TT - Mengevaluasi tekanan atau kebocoran balon cuff- Mengamankan selang ETT dengan fiksasi - Memonitor suara nafas dan pergerakan dada

Ventilator lancarBag & mask sudah tersedia

Kbocoran (-)Fiksasi baikGeraakan dada dan nafas sesuai

Ventilator lancarBag & mask sudah tersedia

Kbocoran (-)Fiksasi baikGeraakan dada dan nafas sesuai

5 20-8-200111.00

11.15

21-8-200111.00

11.15

Menyampaikan agar klien tidak mencabut alat-alat peralatan yang ada di tubuh klien

- Menganjurkan klien agar merubah posisi secara teratur

Menyampaikan agar klien tidak mencabut alat-alat peralatan yang ada di tubuh klien

- Menganjurkan klien agar merubah posisi secara teratur

Klien setuju

Klien setuju

Klien setuju

Klien setuju

6 20-8-200110.30 - Memperhatikan keluhan klien

- Mendorong klien agar mengepresikan perasaannya

- Memberikan suport mental- Memberika informasi tentang perkembangan

keadaan klien sekarang

-

Klien tenangKlien bercerita tentang penyakitnyaKlien optimisKlien paham dan tampak tenang

7 20-8-200109.2509.35

21-8-2001

- Melakukan oral hygiene - Mengobservasi tanda peradangan pada lokasi

insersi alat perawatan.- Merawat infus - Merawat kateter- Memonitor suhu tubuh

- Melakukan oral hygiene - Mengobservasi tanda peradangan pada lokasi

insersi alat perawatan.- Merawat infus - Merawat kateter- Memonitor suhu tubuh

Mulut bersihTanda radang (-)

Infus dan kateter terawat

S ; 36,7 o C

Mulut bersihTanda radang (-)

Infus dan kateter terawat

S ; 36,7 o C

D. Evaluasi

DIAGNOSE PERKEMBANGANResiko terjadi ketidak efektifan bersihan jalan nafas

22-8-2001 Pk.09.00S : Klien mengatakan dapat batuk dan menelanO : sekret (-), stridor (-) sumbatan jalan nafas (-)A : Masalah tidak terjadiP : Pindahkan klien ke ruang perawatan jantung (ICCU)

Gangguan pertukaran gas 22-8-2001 Pk 09.00S : sesak (-)O : Klien nafas spontan dengan canul nasal 6 lt/mnt, cyanosis (-), SpO2

100 %, BGA PH:7,44, PCO2 :42,5, PO2 : 96 mmHg, BE : 3 RR : 16X

A : Masalah teratasiP : Lakukan perawatan di ruang jantung

Resiko gangguan perfusi 22-8-2001 Pk.09.00S : pusing (-), berdebar (-), O : T : 135/89 mm Hg, N : 96 X/mnt, Acral hangat, keringat dingin (-),

kapilari refill 2 dt, Hb 12,4 , EKG : PVC pada semua lead, S1S2 reguler, S3 (-), Foto Thorak LVH (+)

A : Masalah tidak terjadiP : Lanjutkan perawatan di ruang jantung

Ggn pola nafas 22-8-2001 Pk. 09.00S : klien merasa lebih legaO : Vnetilator sudah diwining, gelisah (-), tanda barotrauma (-)A :Masalah tidak terjadiP : -

Resiko terjadi taruma 22-8-2001 Pk. 09.00S : klien nyamanO : tanda-tanda trauma fisik tidak adaA : Masalah tidak terjadiP : -

Kecemasan 21-8-2001 Pk 11.00S : Klien mengatakan optimis akan segera sembuhO : Klien komunikatif dan tampak tenangA : Masalah teratasiP :-

Resiko terjadi infeksi S : Klien tidak mengeluh badan terasa panasO : Tanda radang (-), infus dan kateter terawat, S : 36,7 o CA : Masalah tidak terjadiP : lanjutkan perawatan di ICCU

LAPORAN UJIAN GAWAT DARURAT ASUHAN KEPERAWATAN ANAK RD DENGAN GBS-BRONCHOPNEMONI DAN ATELEKTASIS

DI RUANG ICU GBPT RSUD DR SOETOMO SURABAY

A. PENGKAJIANa. Identitas

Nama : RDUmur : 5 thJenis kelamin : Laki-lakiAnak ke : PertamaAlamat : Rejo Agung, Gempol , PasuruanPenanggung : Orang tua ( Benny D.W)

b. Riwayat KeperawatanAnak dikeluhkan kakinya lemas tgl 19 /8/2001 sorebdan pagi tangga; 20/8/2001 badan anak menjadi lebih lemah sehingga untuk berdiri saja susah. Anak juga dikeluhkan flu dan batuk-batuk dan sumer-sumer sejak tgl 15/8/2001 sore. Selanjutnya anak dibawa ke RSUD Dr Soetomo tanggal 20/8/2001 Pk 23.00 dan langsung ditangani di Bagian Resusitasi IRD. Riwayat MRS (-), Imunisasi lengkap, iwayat Asthma (-), Riwayat Flu (+) sejak seminggu yang lalu dan diberikan obat flu yang dibeli di Apotik.

c. Pengkajian persistem(a) Pernafasan

S : -O : Terpasang ETT Uk 5,5, terpasang mayo, serta nafas dibantu dengan ventilator Mode : SIMV

PS 20 X, EMV :15, PEEP +2, Inspirasi presure + 10, FiO2 40 %, SpO2 100 %, RR : 30 X, Keluar saliva lewat mulut (sering dan banyak), stridddor (+), Paru Wh -/-, Rh -/-, Suara nafas ++/+, cuping hidung (-),retraksi costae (-), cyanosis (-), Foto thorak tampak gambaran hipodens pada lobus paru kiri atas, BGA : PH 7,451, PCO2 44,7; PO2:91,2; BE :5,7; HCO3 : 30,4; AaDO2 177,9 mm Hg

(b) KardiovaskulerS : -

O: N : 87X/mnt reguler, T : 112/60 (MAP 77 mm Hg), SpO2 100 %, Acral dingin, Cyanosis (-), Capillari refill 2 dt, S : 36,6 o C, Hb : 12,4 g/dlHbO2 : 95,3 %EKG : Lead II Sinus

(c) Neurologi S : - O : GCS : 2x3, membuka mata (+) lemah, pupil isokor, refleks +/+, Diplopia (-), lateralisasi (-),

RF RF - - , Rp - -

- - - -

(d) Perkemihan S : - O : Terpasang cateter, out-put 2005 cc dalam 24 jam, warna kuning jernih, kateter terawat

(e) Pencernaan S : -

O : Klien makan sonde pediasure 6 X 50 cc, peristaltik (+) lemah, distensi (-), skybala (-), sementara

puasa sampai tracheostomi selesai dilakukan. (f) Muskuloskeletal

S : - O : Kekuatan otot 000 000, tulang intak 000 000

(g). Psikologis S : Orang tua menyatakan bagaimana kemungkinan penyakit anaknya, berapa lama pengobatannya

keluarga bersedia melanjutkan perawatan lanjutannya. O : Tampak kusut, tampak kebingungan, Therapi: - Infus Dex D 5 1/2 NS 1250 cc/24 jam - Sonde pediasure : 6 X 50 cc - Ampicillin 3 X 500 mg - Cloxacillin 3 X 250 mg - Alinamin F 3 X 1 amp - Bisolvon 3 X 1 tab - Px GDA, DL, Alb, Thorax Foto

B. Analisa Masalah Dari data diatas dirumuskan bebepara permasalahan: 1. Resiko terjadi ketidakefektifan bersihan jalan nafas 2. Resiko tejadi ggn pertukaran gas 3. Ketidakefektifan pola nafas 4. Ggn komunikasi verbal 5. Resiko tinggi terjadi infeksi 6. Resiko terjadi trauma 7. Resiko terjadi disuse syndrome 8. Kecemasan pada orang tua

C. Rencana KeperawatanDx 1. Resiko terjadi bersihan saluran nafas tidak efektif b.d penurunan reflek menelan dan

peningkatan produksi salivaTujuan : Setelah dirawat sekret bersih, saliva bersih, stridor (-), sumbatan tidak terjadiTindakan:- Lakukan perawatan EET setiap 2 jam- Lakukan auskultasi sebelum dan setelah tindakan fisiotherapi dan suction- Lakukan fisiotherapi nafas dan suction setiap 3 jam jika terdengar stridor atau SpO2 < 95 %- Monitor status hidrasi- Monitor vital sign sebelum dan setelah tindakan- Kolaborasi pemberian bisolvon 3 X 1 tab

Dx 2 Resiko terjadi ggn pertukaran gas b.d dengan adanya ggn fungsi paru sebagai efek adanya atelektasis paru

Tujuan : Setelah dirawat- BGA dalam batas normal- Wh -/-, Rh -/-, suara paru +/+- Cyanosis (-), SpO2 > 95 %

Tindakan:- Lakukan pemeriksaan BGA setiap 24 jam- Monitor SpO2 setiap jam- Monitor respirasi dan cyanosis

- Kolaborasi : Seting ventilator SIMV PS 15, PEEP +2, FiO2 40 %, I : E 1:2 Analisa hasil BGA

Dx : Resiko tinggi terjado infeksi b.d pemakaian alat perawatan seperti kateter dan infusTujuan : setelah dirawat diharapkan- Tanda-tanda infeksi (-)

leiko 3-5 X 10 4, Pada px urine ery (-), sylinder (-), Suhu tubuh 36,5-37 oC Tanda-tanda radang pada lokasi insersi alat perawatan (-)

Tindakan- Rawat ETT setiap hari-Lakukan prinsip steril pada saat suction- Rawat tempat insersi infus dan kateter setiap hari- Ganti kateter setiap 72 jam- Kolaborasi :

Pengggantian ETT dengan Tracheostomi Penggantian insersi surflo dengan vanocath Pemeriksaan leuko Pemeriksaan albumin Lab UL Pemberian profilaksis Amox 3 X 500 mg dan Cloxacilin 3 X 250 mg

Dx : Resiko terjadi disuse syndrome b.d kelemahan tubuh sebagai efek perjalanan penyakit GBSTujuan : Setelah dirawat-Kontraktur (-)- Nutrisi terpenuhi- Bab dan bak terbantu- Personal hygiene baik

Tindakan:- Bantu Bab dab Bak- Monitor intake dan output cairan dan lakukan balance setia 24 jam- Mandikan klien setiap hari- Lakukan mirimg kanan dan kiri setiap 2 jam- Berikan latihan pasif 2 kali sehari- Kaji tanda-tanda pnemoni orthostatik- Monitor status neurologi setiap 8 jam- Kolaborasi:

Alinamin F 3 X 1 ampul Sonde pediasuer 6 X 50 cc Latihan fisik fasif oleh fisiotherapis

Dx. Kecemasan pada orang tua b.d ancaman kematian pada anak serta perawatan yang lamaTujuan :- Setelah dirawat klien dapat menerima keadaan dan kooperatif terhadap tindakan yang akan dilakukan

Tindakan :- He tentang penyakit GBS, perjalanan penyakit dan penanganannya.- He tentang perawatan dan pemasangan alat perawatan alternatif sehubungan dengan proses perawatan

yang lama seperti pemasangan tracheostomi dan vanocath- Meminta agar keluarga mengisi informed konsen dari tindakan yang akan dilakukan oleh petugasD. Tindakan Keperawatan

TGL/JAM TINDAKAN PELAKSANA08.10 Melakukan auskultasi paru (stridor (+), Wh -/-,Rh-/- Wayan

08.15

08.3008.4509.00

09.10

09.30

10.00

10.30

Melakukan fisiotherapi nafas dan suction(Sekret banyak warna putih)Memiringkan klien kekiriMelakukan oral hygiene (Mulut bersih)Merawat infus dan cateter(Kateter dan infus terawat, tanda radang (-))Mengambil bahan lab DL, GDA dan albuminInjeksi ampicilin 500 mgAlinamin F 1 ampulMengecek persiapan tracheostomi:- Informed concent (+)- Canul tracheostomi no 6 sudah ada- Keluarga sudah siap- Menunggu konfirmasi dari OK lt V Observasi vital signHR 103 X/mnt, T : 121/72 mm Hg, SpO2 99 %,RR:22X/mnt, S :36,3 , Urine 90 cc 2 jamAirway lancar- Sekret bersih- Saliva mengalir kesamping- SpO2 100 %- Wh -/-, Rh -/-, Stridor -/-

Wayan

Wayan