neurologi by ratnawati

7/23/2019 Neurologi by Ratnawati

http://slidepdf.com/reader/full/neurologi-by-ratnawati 1/14

SIMBIKA ILMU KESEHATAN ANAK

IDENTITAS

RIWAYAT PENYAKIT :ANAMNESIS

Riwayat penyakit diberikan oleh : ibu PenderitaLamanya Penyakit: 9 hariKU : DemamAT : Dialami sejak 9 hari SRS terus menerus! pasien sudah men"onsumsi obat penurun

panas tetapi demam tetap kembali! tidak kejan"! muntah ada #rekuensi $ kali! tidak menyemprot! isi siasa susu% riwayat muntah sejak & hari SRS #rekuensi '()hari% tidak menyemprot! isis sisa susu%*A* : Lunak #rekuensi + ()hari% tidak ada darah dan lendir Anak mau minum susu% riwayat dirawat di ,-.U RS% /ahidin sudirohusodo sejak tan""al '0

$1021$+ dan sudah menjalani operasi 3P Shunt tan""al $+0$1021$+% riwayat menetek terputusdan menetek lama tidak diperhatikan oran" tua%RiwayatAler"i : Tidak ada*erbalik : belum4i"i pertama : belumDuduk : belum*erdiri : belum5alan sendiri : belum*i6ara : belum

,ama : *y% ,y Ratnawati5enis Kelamin : Laki 0 LakiAlamat : DS% Seba0SebaTlp : 17$'72+2+$'8Dikirim : -RD anak Dia"nosa : Post operasi 3P Shunt et 6ausa

hydro6ephalus penyakit jantun" bawaan asianotik

Umur : 29 hariLahirtan""al : '1)9)21$+*an"sa)suku : *u"is**L : 2711 "ram P*L : 1 6m.ukup )Kuran" *ulan: .ukup bulanDi rumah R* RS : RS *iasaDitolon"oleh : DR A"ama : -slam



AKA,A, : AS-

STATUS -U,-SAS- *;LUP;R,A<

$ 2 ' + T-DAK TA<U

*.4 =P>L-> =Di#teri =Tetanus =Pertusis =Typhoid =Kolera =T%*%. =

P;,?AK-T ?A,4 P;R,A< D- D;R-TA

Di#teri @0 3ari6ela @0Tetanus@0 Kejan" demam @0Diare @0 <epatitis @0Pertussis @0 orbili @0Demamtyphoid @0 Asmabron6hiale @0

alaria @0 T*. @0-kterus ,eonatorum @0 Lain0lain @0

Anak @ke ' dari ' anak Ke"u"uran B kali

,o% Se( Umur Sehat)SakitApa Karena

$ Laki0laki $+002119 Sehat

2 Laki0laki '109021$+ Penderita

A?A< ,ama : ridwanUmur : $90$0$9&&Pekerjaan : /iraswasta

-*U ,ama : RatnawatiUmur : $10$20$97Pekerjaan : P,S

K;S;<ATA,Ayah : Sehat-bu : SehatKeluar"a Lain : Sehatasuk *a"ian Anak disini ke $ kali tan""al 290$1021$+



Tgl/ jam

Profesi HASIL PEMERIKSAAN, ANALISA DAN TINDAK LANJUT

CATATAN PERKEMBANANS !S"#je$%i&e' ( !(#je$%i&e'A !Assesme)%' P !Pla))i)g'

I)s%r"*si

1/11/201407.00

PPDSAnakNeuro

Subjektif Demam ada, kejang tidak ada,

batuk lendir tidak ada, sesaktidak ada, mual dan muntatidak ada.!uang air besar "!uang air ke#il " lan#ar $arnakuning

%bjektif &eadaan umum " lema

'ekanan dara " (0/)0 mm*gNadi " (+ kali/menit

Pernaasan " -0 kali/menitSuu " -7 0Skala neri " 0 NPS

Paru " !uni ernaasanbron#oesikuler!uni tambaan ron#i dan$eeing tidak ada

3antung " !uni jantung dan murni reguler, bising

jantung ada ansistolikgrade / un#tum

ma5imum di inter#ostal

PEMERIKSAAN FISIS PERTAMA

Se( : Laki0lakiT"l lahir : '1019021$+**: '&11 "ramP*: 88 6mLin"kar Len"an Atas : + 6mLin"kar Kepala : +$ 6mLin"kar Dada : '9 6mLin"kar Perut : '7 6m

**)T* : Terletak diantara 0' SD dan 02 SD@4iCi Kuran"T*)U : Terletak pada median**)U : Terletak diantara 0' SD dan 02 SDKU : Sakit berat )4iCi baik )4.S$

;+83Tekanan darah : 91)81mm<"

,adi : $21()mntPernapasan : '2()mnt

Suhu : '7!81

6

Pu6at : @0Sianosis : @0-kterus : @0Tur"or : *aik Tonus : ,ormal;dema : @0Kepala : esose#al! normose#aluka : Simetris kirikanan

Rambut : <itam lurusUbun2 besar : enutup @Telin"a : >tore @0! perdarahan telin"a

@0ata : .ekun" @0! perdarahan

sub6onjun"tiEa @0 <idun" : Rhinorea @0! ;pistaksis @0*ibir : Kerin" @0Lidah : Kotor @0

Sel% ulut : Stomatitis @0Leher : Kaku kuduk @0

Thoraks

*entuk : simetris kiri kanan! i"a"amban" ada

Payudara : tidak ada kelainan

Jantung

PP : -6tus 6ordis tidak tampakPR : Thrill @0PK : *atas kiri : Linea mid6laEikularis @s

*atas kanan : Linea parasternalis @d *atas atas : -.S --- kiri @s

PD : *5 -)-- murni! re"uler! bisin" jantun"ada! pansistolik

Kulit : S6ar *.4 ada4i"i : *elum adaTen""orok : <iperemis @0Tonsil : T$0T$! <iperemis @0

Abo!"n

PP : Datar! ikut "erak napasPD : Peristaltik @ kesan normal

PR :Lien : tidak teraba<ati : tidak terabaassa: tumor @0

PK : Timpani @Kelenjar Lim#a : @0Alat kelamin : Tidak ada kelainanStatus pubertas : A$4$P$An""ota "erak : ;dema @0! wastin" @

.ol% 3ertebralis : 4ibbus @0! Skoliosis @0KPR Kesan *PR KesanAPR ,ormal TPR ,ormal

RIN#KASAN

RIWAYAT PENYAKIT

Demam dialami sejak 9 hari SRS terusmenerus! pasien sudah men"onsumsi obat

penurun panas tetapi demam tetap kembali!tidak kejan"! muntah ada #rekuensi $ kali!

tidak menyemprot! isi siasa susu% riwayatmuntah sejak & hari SRS #rekuensi '()hari%tidak menyemprot! isis sisa susu%*A* : Lunak #rekuensi + ()hari% tidak adadarah dan lendir Anak mau minum susu% riwayat dirawat di

,-.U RS% /ahidin sudirohusodo sejak tan""al'0$1021$+ dan sudah menjalani operasi 3PShunt tan""al $+0$1021$+% riwayat menetek

terputus dan menetek lama tidak diperhatikanoran" tua%Laboratorium:<b: $1!+R*. : '!$1 ( $18

<.T : '1!7 FPLT : &2&%111/*.: 2+%2114DS : 9&Albumin : !7

,a: $'8 K: !1 .l: $12

DIA#N$SIS KERJA

1. Post operasi 3P Shunt et 6ausahidro6ephalus

2. penyakit jantun" bawaan asianotik



sa#e 6 lineaarasternalis sinistra

Abdomen " eristaltik ada,&esan normal*ear dan lien tidakteraba

Status neurologis&esadaran S 18 94:)8

Nerus ranialisNerus " Pen#iuman sulit dinilaiNerus " uil bulat isokor

diameter 2 mm/ 2 mm

;e<e5 #aaa adakesan normal

Nerus , , " ergerakanbola mata ke segala araNerus " Parese fa#ialis tidak

adaNerus " endengaran dan

keseimbangan sulitdinilai

Nerus =, =, = " re<e5 menelanbaik

'anda ;angsang :eningeal&aku kuduk, lase>ue sign, kernigsign, brudinsk 6 tidak ada.

:otorik&ekuatan ? sulit dinilai

'onus " normal

;e<eks @isiologis "!P; " Normal/Normal

'P; " Normal/Normal

&P; ? Normal/Normal 'P; " Normal/Normal

;e<eks Patologis "!abinsk, ordon, #addo#k,%eneim tidak adaSensibilitas dan Sstem sarafotonom sulit dinilai.

Assesment

0 Post oerasi P Sunt et #ausa

dro#ealus

nfus Asering 10tetes/menit



0 enakit jantung ba$aanasianotik susek entrikel

setal defek

Planning 3amin idrasi

Atasi demam

Atasi infeksi

Atasi ost oerasi P Sunt et#ausa dro#ealus

Atasi munta

Atasi enakit jantung ba$aan

asianotik

Para#etamol 10mg/&g!!/kali

40 mg/ + jam/ bila suu B -+,8o

-C efota5ime 100mg/&g!!/ari1+0 mg/ 12jam/

&erjasama bagian bedasaraf

Domeridone 0,8mg/&g!!/kali2 mg/ + jam/ bila muntaC

&erjasama diisikardiologi

Tgl/ jam

Profesi

HASIL PEMERIKSAAN, ANALISA DAN TINDAK LANJUT

CATATAN PERKEMBANANS !S"#je$%i&e' ( !(#je$%i&e'A !Assesme)%' P !Pla))i)g' I)s%r"*si

2/11/201407.00

PPDSAnakNeuro

Subjektif Demam ada, kejang tidak ada,batuk lendir tidak ada, sesaktidak ada, mual dan munta tidak

ada.!uang air besar " biasa $arnakuning!uang air ke#il " lan#ar $arnakuning


'ekanan dara " (0/)0 mm*gNadi " 120 kali/menitPernaasan " -2 kali/menit

Suu " -7,)

0



Skala neri " 0 NPS



jantung ada ansistolikgrade / un#tumma5imum di inter#ostalsa#e 6 lineaarasternalis sinistra

Abdomen " eristaltik ada,

&esan normal*ear dan lien tidakteraba



diameter 2 mm/ 2 mm

;e<e5 #aaa adakesan normalNerus , , " ergerakanbola mata ke segala araNerus " Parese fa#ialis tidak



Nerus =, =, = " re<e5 menelanbaik



'onus " normal


'P; " Normal/Normal&P; ? Normal/Normal

'P; " Normal/Normal



;e<eks Patologis "

!abinsk, ordon, #addo#k,%eneim tidak adaSensibilitas dan Sstem sarafotonom sulit dinilai.Assesment

0 Post oerasi P Sunt et #ausadro#ealus

0 enakit jantung ba$aanasianotik susek entrikelsetal defek


Atasi demam

Atasi infeksi

Atasi ost oerasi P Sunt et#ausa dro#ealus

Atasi munta

Atasi enakit jantung ba$aanasianotik


Para#etamol 10mg/&g!!/kali40 mg/ + jam/ bila suu B -+,8o

4C efota5ime 100mg/&g!!/ari1+0 mg/ 12jam/

&erjasama bagian bedasaraf

Domeridone 0,8mg/&g!!/kali

2 mg/ + jam/ bila muntaC

&erjasama diisikardiologi

Tgl/ jam

Profesi

HASIL PEMERIKSAAN, ANALISA DAN TINDAK LANJUT

CATATAN PERKEMBANANS !S"#je$%i&e' ( !(#je$%i&e'A !Assesme)%' P !Pla))i)g' I)s%r"*si



-/11/2014

07.00

PPDSAnak

Neuro

Subjektif Demam ada, kejang tidak ada,

batuk lendir tidak ada, sesaktidak ada, mual dan muntatidak ada.!uang air besar " lunak $arnakuning!uang air ke#il " lan#ar $arnakuning


'ekanan dara " (0/)0 mm*gNadi " 1-0 kali/menit

Pernaasan " -2 kali/menitSuu " -7,( 0Skala neri " 0 NPS



jantung ada ansistolik

grade / un#tumma5imum di inter#ostalsa#e 6 lineaarasternalis sinistra




diameter 2 mm/ 2 mm;e<e5 #aaa adakesan normal






4/11/2014

07.00

PPDSAnak

Neuro

Subjektif Demam ada, kejang

tidak ada, batuk lendirtidak ada, sesak tidakada, mual dan muntatidak ada.!uang air besar " lunak$arna kuning!uang air ke#il " lan#ar$arna kuning


'ekanan dara " (0/)0

mm*gNadi " 110kali/menitPernaasan " -2kali/menitSuu " -7,( 0Skala neri " 0 NPS

Paru " !uni ernaasanbron#oesikuler!uni tambaan

ron#i dan$eeing tidak ada 3antung " !uni jantung

dan murnireguler, bising

jantung adaansistolikgrade /un#tumma5imum diinter#ostalsa#e 6 linea

arasternalissinistra

Abdomen " eristaltikada,

&esan normal*ear dan lientidak teraba

Status neurologis&esadaran S 1894:)8

Nerus ranialis



Nerus " Pen#iumansulit dinilai

Nerus " uil bulatisokor diameter2 mm/ 2 mm;e<e5 #aaaada kesannormal

Nerus , , "ergerakan bola matake segala araNerus " Parese

fa#ialis tidakada

Nerus "endengarandankeseimbangan sulit dinilai

Nerus =, =, = "Deiasi lidatidak adare<e5menelan baik

'anda ;angsang:eningeal&aku kuduk, lase>uesign, kernig sign,brudinsk 6 tidakada.


'onus " normal

;e<eks @isiologis "

!P; " Normal/Normal 'P; " Normal/Normal&P; ? Normal/Normal

'P; " Normal/Normal

;e<eks Patologis "!abinsk, ordon,#addo#k, %eneimtidak adaSensibilitas dan Sstemsaraf otonom sulitdinilai.

nfus Asering 10 tetes/menit

Para#etamol 10 mg/&g!!/kali40 mg/ + jam/ bila suu B -+,8o

)C efota5ime 100 mg/&g!!/ari

1+0 mg/ 12jam/



murni reguler, bising jantung ada ansistolik

grade / un#tumma5imum di inter#ostalsa#e 6 lineaarasternalis sinistra




diameter 2 mm/ 2 mm;e<e5 #aaa adakesan normal



keseimbangan sulitdinilaiNerus =, =, = " Deiasi lida

tidak ada re<e5menelan baik



'onus " normal


'P; " Normal/Normal&P; ? Normal/Normal

'P; " Normal/Normal

;e<eks Patologis "!abinsk, ordon, #addo#k,%eneim tidak adaSensibilitas dan Sstem sarafotonom sulit dinilai.



aboratorium "

;P " -0,-eukosit " 1()20/mm-

Assesment

0 Post oerasi P Sunt et #ausadro#ealus

0 enakit jantung ba$aanasianotik susek entrikelsetal defek

0 anemia enakit kronik0 sesis


Atasi demam

Atasi infeksi

Atasi anemia enakit kronik


Para#etamol 10mg/&g!!/kali40 mg/ + jam/ bila suu B -+,8o

7C efota5ime 100mg/&g!!/ari1+0 mg/ 12jam/

&erjasama diisi ematoonkologi

neurologi by ratnawati

Documents