BAGIAN NEUROLOGIREFARATFAKULTAS KEDOKTERAN APRIL 2015UNIVERSITAS HASANUDDIN

PEMERIKSAAN REFLEKS FISIOLOGIS

DISUSUN OLEH :Muhammad Ilham AzisC111 11 196PEMBIMBING:dr. Tri YulianaSUPERVISOR :Dr. dr. A. Kurnia Bintang, Sp.S (K), M.Kes

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIKPADA BAGIAN NEUROLOGIFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDINMAKASSAR 2015LEMBAR PENGESAHAN

yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa :Nama: Muhammad Ilham Azis C 111 11 196Judul refarat: Pemeriksaan Refleks FisiologisUniversitas: Universitas Hasanuddin

Telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik pada bagian Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin Makassar..Makassar, April 2015

Mengetahui,

Supervisor Pembimbing

Dr. dr. A. Kurnia Bintang, Sp.S (K), M.Kes dr.Febriyanto Powatu

DAFTAR ISIHALAMAN JUDUL

LEMBAR PENGESAHAN..iDAFTAR ISI................................iiI. PENDAHULUAN..1II. DEFINISI...2III. Anatomi dan Fisiologi Sistem RefleK....2IV. JENIS REFLEKS DAN APLIKASI KLINISNYA......7V. DIAGNOSA.....20VI. KELAINAN PADA REFLEKS FISIOLOGIS....23DAFTAR PUSTAKA.24

LAMPIRAN

REFLEKS FISIOLOGIS

A. PENDAHULUANRefleks adalah suatu gerakan yang tidak sengaja dilakukan yang merupakan respon dari sistem saraf terhadap stimulus. Gerak refleks terdiri dari 5 komponen yaitu: reseptor, saraf sensorik (saraf aferen), sinapsis pada medulla spinalis, saraf motorik (saraf eferen), dan organ target (efektor). Komponen-komponen ini bekerja sama untuk mengatur operasi dalam tubuh untuk mempertahankan homeostasis. Tingkat regulasi yang paling sederhana adalah refleks, yang merupakan respon involunter terhadap rangsangan. Refleks yang menggunakan neuron somatik adalah berkedip ketika sesuatu bergerak dekat dengan mata, batuk ketika suatu benda asing masuk di tenggorokan, dan menarik diri dari sesuatu yang menyakitkan. Semua kegiatan dikendalikan oleh neuron otonom yang merupakan respon refleks. Banyak refleks yang diciptakan dan berkembang sebelum kelahiran. Refleks berkembang ketika seseorang mengulangi respon yang sama setiap kali stimulus tertentu terjadi. Sebuah refleks terjadi pada dasarnya dengan cara yang sama setiap kali stimulus tertentu terjadi karena sistem jalur saraf yang menyebabkan itu tegas didirikan.(1)Refleks merupakan penyesuaian untuk mencegah respon atau membalikkan situasi yang diciptakan oleh stimulus. Misalnya, refleks batuk menghapus benda asing yang masuk di saluran udara. Oleh karena itu refleks ini adalah sistem umpan balik negatif yang membantu mempertahankan homeostasis. Respon yang dihasilkan oleh refleks lainnya berkontribusi terhadap homeostasis dengan meningkatkan kondisi bagi tubuh. Misalnya, bau makanan menyebabkan refleks yang meningkatkan sekresi air liur, yang akan berguna ketika seseorang mulai makan karena itu membuat menelan lebih mudah. Beberapa refleks secara bersamaan menggunakan impuls sensorik dari beberapa jenis organ indra, seperti mata, telinga, reseptor kulit, dan proprioseptor. Proprioseptor mendeteksi gerakan dan ketegangan pada otot dan sendi.(1)Beberapa refleks memerlukan sejumlah besar koordinasi oleh otak dan sumsum tulang belakang dan interneuron sinapsis. Beberapa dipengaruhi oleh impuls motorik sukarela atau dengan aktivitas otak yang lebih tinggi seperti emosi dan pemikiran, yang mengirimkan impuls ke memodifikasi sinapsis refleks.(1)Refleks-refleks yang penting bagi neurologi klinis dapat di bagi menjadi 5 kelompok, yaitu: refleks tendon dalam, refleks superfisial, refleks batang otak, refleks patologis, dan refleks primitif. Refleks tendon dalam seperti refleks trisep, bisep, brakhioradialis, ulnaris, patella, achilless dan mandibula. Refleks superfisial seperti refleks dinding perut, refleks kremaster, dan refleks plantar. Dan refleks primitif meliputi refleks snouting, menetek, palomental, dan glabella.(2)

B. DEFINISIRefleks merupakan respon dari beberapa neuron yang diatur oleh tubuh untuk bereaksi dengan cepat di saat bahaya, untuk menghindari ancaman. Refleks merupakan respon cepat, secara tiba-tiba, tidak terpelajar, respon involunter terhadap rangsangan tertentu disebut refleks. Dalam penyakit saraf, refleks fisiologis normal dapat meningkat, menurun atau hilang, dan refleks superfisial.(3,4)

C. Anatomi dan Fisiologi Sistem RefleKSSistem refleks adalah salah satu fungsi sistem nervous. Neuron diatur untuk memungkinkan tubuh untuk bereaksi dengan cepat pada saat bahaya, bahkan sebelum kita menyadari ancaman itu. Respon yang terjadi cepat, involunter ini dikenali sebagai gerak refleks. Ada empat sifat penting dari refleks(3,4):1. Refleks stimulasi: refleks yang tidak bersifat spontan tapi berespon terhadap masukan sensorik. 2. Refleks cepat: refleks yan g umumnya melibatkan hanya beberapa interneuron dan penundaan synaptic yang minimum.3. Refleks involunter: refleks yang terjadi tanpa disedari dan sulit untuk dihambat.Apabila diberi stimulasi yang adekuat maka terjadi refleks secara otomatis.4. Refleks stereotip: refleks terjadi pada dasarnya dengan cara yang sama setiap waktu, responnya bisa diprediksiGerak refleks adalah gerak yang dihasilkan oleh jalur saraf yang paling sederhana yang dikenali sebagai lengkung refleks. Lengkung refleks ini dibentuk oleh(3,4):1. Reseptor rangsangan sensorik yang peka terhadap suatu rangsangan misalnya di kulit,otot dan tendon.2. Neuron aferen (sensoris) yang dapat menghantarkan impuls menuju kesusunan saraf pusat (medula spinalis-batang otak)3. Interneuron(pusat sinaps) tempat integrasi masuknya sensorik dan dianalisis kembali ke neuron eferen4. Neuron eferen (motorik) menghantarkan impuls ke perifer5. Alat efektor merupakan tempat terjadinya reaksi yang diwakili oleh suatu serat otot atau kelenjar

Gambar 1 : Lengkung Refleks

Muscle spindel merupakan reseptor perengangan yang mengirim informasi kepada spinal kord dan otak mengenai panjang otot and perubahan panjang otot. Reseptor ini paling banyak ditemukan di otot-otot yang memerlukan kontrol yang baik. Masing-masing muscle spindel terdiri kapsul jaringan ikat yang terdiri daripada yang membentuk sekelompok serat saraf kecil yang dikenal sebagai serat intrafusal. Seratnya dimodifikasi sehingga ujang seratnya kontraktil tetapi bagian tengahnya kekurangan miofibril. Ujung kontraktil ini mendapat persarafannya sendiri dari gamma motor neuron. Bagian tengah yang non-kontraktil dibungkus oleh ujung saraf sensoris langsung oleh alpha motor neuron yang mempersarafi otot dimana spindel berada.(3,4)Saat otot beristirahat,daerah sentral dari masing-masing muscle spindel akan cukup tertarik untuk mengaktifkan serat sensorik. Hasilnya neuron dari spindel aktif secara tonik mengirimkan arus stabil potensial aksi ke CNS. Karena itu, meskipun dalam posisi istirahat otot tetap memiliki ketegangan tertentu dikenali sebagai tonus otot.(3,4)Muscle spindel dilabuhkan secara paralel ke serat otot extrafusal. Pengerakan yang menyebabkan pemanjangan otot meregangkan muscle spindel dan menyebabkan serat sensorisnya terstimulasi. Hal ini menyebabkan refleks kontraksi otot yang mencegah otot melakukan over-stretching. Jaras refleks yang mana regangan otot menyebabkan respon kontraksi disebut sebagai stretch refleks.(3,4)Golgi tendon berespon pada ketegangan otot. Reseptor ini ditemukan pada persimpangan tenson dan serat otot. Organ golgi tendon berespon secara primer ke tension otot yang berkembang selama kontraksi isometrik dan menyebabkan refleks relaksasi. Respon ini berlawanan dengan refleks kontraksi oleh muscle spindel.(3,4)Organ golgi tendon disusun oleh tiga ujung saraf bebas yang membelit serat kolagen dalam kapsul jaringan ikat. Saat ototnya berkontraksi, tendon akan menjadi komponen elastis fase isometrik kontraksi. Kontraksi akan menarik serat didalam tendon golgi dengan kuat menjepit ujung sensoris saraf afferen dan menyebabkan sarafnya terstimulasi.(3,4)Input afferen dari aktivitas orgon golgi mengeksitasi inhibitory interneurons di spinal cord. Interneuron menghambat aphla motor neuron yang mempersarafi otot dan kontraksi otot menurun. Dengan kata lain, organ golgi mencegah kontraksi berlebihan yang mungkin melukai otot.(3,4)Stretch refleks merupakan pergerakan disekeliling sendi paling flexibel dikontrol sekelompok otot sinergis dan antagonis yang terkoordinasi. Kumpulan pathway yang mengkontrol dikenal sebagai unit myotatic. Refleks paling sederhana pada unit myotatic adalah monosynaptic stretch refleks yang hanya melibatkan dua neuron, neuron sensorik dari muscle spindel dan neuron somatik motor neuron ke otot. Reflex hentakan lutut adalah contoh monosynaptic stretch refleks.(3) Saat tendon pattelar diketuk dengan palu kecil. Ketukan akan meregangkan otot quadriceps. Ini akan mengaktifkan muscle spindel dan mengaktifkan potensial aksi melalui serat sensoris ke spinal kord. Neuron sinaps secara langsung ke motor neuron mengkontrol kontraksi otot quadriceps. Eksitasi dari motor neuron menyebabkan unit motorik dari quadriceps berkontaksi dan kaki bagian bawah maju ke depan.(3,4)Withdrawl refleks merupakan refleks fleksi merupakan polysinaptic reflex pathway yang menyebabkan tangan atau kaki tertarik saat ada rangsang nyeri, misalnya saat terkena peniti atau kompor panas. Saat kaki kontak dengan titik paku, nocireseptor di kaki mengirim sensor informasi ke spinal kord. Disini sinyal akan berdivergen mengaktifkan multipel eksitatori interneuron. Beberapa neuron ini mengeksitasi alpha motor neuron meyebabkan kontraksi otot fleksi tungkai terstimulus. Beberapa interneuron secara simultan mengaktivasi inhibitory interneuron yang menyebabkan relaksasi sekelompok otot antagonis. Karena inhibisi resiprok inilah tungkai akan fleksi menarik dari stimulus nyeri. Tipe refleks ini membutuhkan waktu yang lama dari stretch refleks kerena proses sinaptic yang lebih besar (sliverthorn).(3,4)

Gambar 2 : Withdrawl Refleks

D. JENIS REFLEKS DAN APLIKASI KLINISNYARefleks Tendon Dalam1. Refleks BisepRefleks tendon bisep diperiksa dengan meminta pasien melemaskan lengannya dan melakukan pronasi lengan bawah di pertengahan di antara fleksi dan ekstensi. Pemeriksa harus meletakkan ibu jarinya dengan kuat pada tendon biseps lalu kemudian palu reflex dipukulkan pada ibu jari pemeriksa. Pemeriksa harus mengamati kontraksi biseps yang diikuti fleksi siku. Refleks ini menguji saraf pada radiks C5 C6. Aferen terletak pada N. Musculocutaneus, eferen terletak pada N. Musculocutaneus. Jika terdapat lesi pada traktus kortikospinalis, maka didapatkan refleks yang berlebihan. Jika lesi pada arkus refleks perifer atau kerusakan pada segmen traksi C5 C6 di sisi yang diuji, maka didapatkan respon tertahan atau tidak ada.(2, 5,8,11)

Gambar 3 Refleks Biseps(2) 2. Refleks TrisepRefleks tendon trisep diperiksa dengan memfleksikan lengan bawah pasien pada siku dan menarik lengan itu ke arah dada. Ketuklah tendon triseps di atas insersi prosesus olekranon ulna kirakira 1-2 inci di atas siku. Harus terjadi kontraksi segera pada triseps dengan ekstensi siku. Lengkung refleks melalui N. Radialis yang pusatnya terletak di C6 C8 Aferen terletak pada N. Radialis dan eferen terletak pada N. Radialis.(2, 5, 8,11)

Gambar 4. Refleks Triseps(2)

3. Refleks BrakhioradialisLengan bawah di fleksikan serta di pronasikan sedikit.kemudian di ketok pada prosesus stiloideus radius. Sebagai jawaban lengan bawah akan berfleksi dan bersupinasi. Lengkung refleks melalui nervus radialis, yang pusatnya terletak di C5-C6. Aferen terletak pada N. Radialis, eferen terletak pada N. Radialis.(2, 5,8,11)

Gambar 5. Refleks Brachioradialis(2)

4. Refleks UlnarisLengan bawah disemifleksi dan semipronasi, kemudian di ketok pada prosesus stiloideus dan ulna. Hal ini mengakibatkan gerakan pronasi pada lengan bawah dan juga kadang-kadang adduksi pada pergelangan tangan.lengkung refleks melalui nervus medianus yang pusatnya terletak di C5-Th1. Aferen tyerletak pada N. Ulnaris, eferen terletak pada N. Ulnaris.(2,5,8,11)

5. Refleks PatellaUntuk melakukan refleks patella, yang dikenal pula sebagai sentakan lutut, mintalah pasien duduk dengan tungkai terjuntai di samping tempat tidur. Letakkan tangan pemeriksa pada M. Kuadriseps pasien. Ketuk tendon patella dengan kuat dengan dasar palu refleks. Refleks patella mengakibatkan M. Kuadrisep femoris akan berkontraksi dan mengakibatkan gerakan ekstensi tungkai bawah. Lengkung refleks ini melalui L2, L3, L4. Aferen terletak pada N. Femoralis, eferen terletak pada N. Femoralis.(2, 5,8,11)

Gambar 6. Refleks Patella(2)

Gambar 7. Refleks Achilles(4)

6. Refleks AchillesRefleks Achilles, yang dikenal pula sebagai sentakan pergelangan kaki dibangkitkan dengan posisi kaki pasien terjuntai di samping tempat tidur. Tungkai harus difleksikan pada pinggul dan lutut. Pemeriksa harus meletakkan tangannya di bawah kaki pasien untuk melakukan dorsofleksi pada pergelangan kaki. Tendo Achilles diketuk tepat di atas insersinya pada permukaan posterior kalkaneus dengan ujung lebar palu refleks. Refleks Tendon Achilles mengakibatkan berkontraksinya M. Trisesps sure dan memberikan gerak plantar fleksi pada kaki. Lengkung refleks ini melalui S1 S2. Aferen terletak pada N. Tibialis, eferen terletak pada N. Tibialis.(2,5,8,11)

Gambar 8. Refleks Achilles(2)

7. Refleks MandibulaRefleks mandibula atau biasa disebut Jaw-Jerk Refleks. Penderita diminta membuka mulutnya sedikit dan telunjuk pemeriksa di tempatkan melintang di dagu. Setelah itu, telunjuk diketuk-refleks (refleks hammer) yang mengakibatkan berkontraksinya otot maseter sehingga mulut merapat. Pusat refleks ini terletak di Pons. (2,5,8,11)

Gambar 9. Refleks Rahang Bawah(2)

I. Refleks Superfisial1. Refleks Dinding PerutPada lengkung refleks ini, rangkaian neuron suprasegmental juga dilibatkan, sehingga bila teradapat kerusakan suprasegmental refleks dinding perut ini menjadi negatif. Refleks ini dibangkitkan dengan jalan menggores dinding perut dengan benda yang agak runcing maka otot (m.rektus abdominis) akan berkontraksi. Refleks ini dilakukan pada berbagi lapangan dinding perut yaitu di epigastrium(otot yang berkontraksi diinervasi oleh Th6,Th7), perut baguan atas (Th7,Th9), perut bagian tengah (Th9,Th11) perut bagian bawah (Th11,Th12 dan lumbal atas). Pada kontraksi otot, terlihat pusar bergerak kearah otot yang berkontraksi.(2,5,8,11)Refleks superfisialis dinding perut sering negatif pada wanita normal yang banyak anak (sering hamil), yang dinding perutnya lembek, demikian juga pada orang gemuk dan orang lanjut usia, juga pada bayi baru lahir sampai usia 1 tahun. Pada orang muda yang otot-otot dinding pertunya berkembang baik, bila refleks ini negatif, hal ini mempunyai nilai patologis. Bila refleks dinding perut superfisialis negatif disertai refleks dinding dalam perut meninggi hal ini menunjukkan lesi traktus piramidalis di tempat yang lebih diatas dari Th6. Refleks dinding perut superfisialis biasanya cepat lelah dan akan menghilang setelah beberapa kali dilakukan. (2,5,8,11)

Gambar 10. Refleks Dinding Perut(8)

2. Refleks CremasterRefleks ini dibangkitkan dengan jalan menggoreskan atau menyentuh bagian pangkal paha. Terlihat scrotum berkontraksi. Pada lesi traktus piramidalis, refleks ini negatif. Refleks ini dapat negatif pada orang lanjut usia, penderita hidrokel, varikokel, orkhitis atau epididimitis. Lengkung refleks melalui L1.L2. Aferen terletak pada N. Ilioinguinal, eferen terletak pada N. Genitofemoralis.(2, 5,8,11)

Gambar 11. Refleks Kremaster(8)

3. Refleks PlantarRefleks ini dibangkitkan dengan menggoreskan telapak kaki bagian lateral. Dapat ditemukan refleks normal dan releks patologis(Babinski). Refleks ini pada orang normal, ditemukan ada fleksi plantar kaki dan jari kaki bersama dengan adduksi jari-jari kaki itu. Gerakan utama adalah fleksi plantar pada ibu jari kaki yaitu pada sendi metatarsophalangeal. Respon ini adalah cukup cepat dan bisa disertai fleksi pinggul dan lutut pada sisi yang dirangsang.(2,6)

Gambar 12. Refleks Plantar(2)

II. Refleks Batang Otak1. Refleks batuk (tracheobronchial suctioning)Refleks trakea dan faring Tidak terdapat respon terhadap rangsangan di faring bagian posterior. Tidak terdapat respon terhadap pengisapan trakeobronkial (tracheobronchial suctioning).(10)Secara umum, tes apnea dilakukan setelah pemeriksaan refleks batang otak yang kedua dilakukan. Tes apnea dapat dilakukan apabila kondisi prasyarat terpenuhi, yaitu(11) : Suhu tubuh 36,5 C atau 97,7 F Euvolemia (balans cairan positif dalam 6 jam sebelumnya) PaCO2 normal (PaCO2 arterial 40 mmHg) PaO2 normal (pre-oksigenasi arterial PaO2 arterial 200 mmHg)

2. Refleks KorneaRefleks Kornea adalah salah satu refleks penting batang otak.Untuk menguji adanya refleks kornea adalah dengan menyentuh ujung kornea dengan ujung kapas pembersih untuk menghasilkan stimulus yang adekuat.Mati batang otak menghasilkan refleks cornae yang negatif. Nervus cranialis dan bagian otak yang terlibat adalah nervus oculomotor,nervus facialis, nervus trimingal dan batang otak tengah.(10)

3. Refleks pupilRefleks pupil melibatkan nervus cranialis opticus,oculomotor dan otak tengah.Pemeriksaan reflex pupil harus dilakukan dalam tempat yang gelap dan cahaya diarah kedua mata satu persatu dan reaksinya diperhatikan. Bila tidak ada refleks batang otak, pemeriksaa harus menemukan adanya pupil yang oval atau bulat pada posisi tengah dengan dilatasi (4 6 mm) tanpa adanya respon terhadap cahaya terang. Ukuran pupil , refleks cahaya pupil dan reflex kornea penting dalam pemeriksaan pasien tidak sadar. Serat simpatik (pupillodilator) berjalan ke seluruh batang otak, sementara serat parasimpatis (pupilloconstrictor, saraf kranial ketiga adalah "sirkuit" di tingkat otak tengah. Sebuah lesi tectal (dorsal) otak tengah secara khusus melibatkan serabut parasimpatis, menyebabkan pupil yang besar .Pupil yang besar,blown yang tidak responsif terhadap stimulus cahaya langsung sering adalah karena kompresi saraf oculomotor ipsilateral (CN III) dari lobus temporal yang bengkak (herniasi uncal). Ini adalah keadaan darurat karena edema bersifat progresif dan herniasi batang otakmenyebabkan mati batang otak(kematian). (10)4. Refleks okulosefalikRefleks okulosefalik, atau dolls eyes reflex merupakan gerakan reflek yang diuji dengan menggerakkan kepala secara vertical atau dari sisi yang satu ke sisi yang lainnya, yang mula-mula dilakukan perlahan-lahan dan kemudian secara cepat; gerakan bola mata terjadi dengan arah yang berlawanan terhadap gerakan kepala. Respon ini diperantarai oleh mekanisme batang otak yang berasal dari dalam labirin dan propioseptor servikal. Respons tersebut dalam keadaan normal akan disupresi oleh fiksasi visual yang dimediasi hemisfer serebri pada pasien yang sadar; namun respon ini akan muncul jika hemisfer serebri mengalami supresi atau inaktif. Lintasan neuron untuk gerakan refleks bola mata yang horizontal memerlukan keutuhan daerah disekitar nervus kranialis VI (abducens) dan dihubungan dengan nervus kranialis III (okulomotor).kontralateral lewat fasikulus longitudinalis medialis.(10)

5. Refleks oculovestibularUntuk menguji refleks oculovestibular di periksa dengan rangsang kalori, melalui telinga dengan air dingin, dokter menanamkan setidaknya 20 ml air es ke telinga pasien koma. Pada pasien dengan batang otak utuh , mata akan bergerak lateral ke arah telinga yang terkena . Pada pasien dengan cedera otak parah, tatapan akan tetap di garis tengah.(10)

III. REFLEKS PRIMITIFRefleks primitive akan muncul dan menghilang ketika bayi atau anak sudah mencapai usia tertentu dalam pertumbuhan. Jika suatu reflex primitive itu hilang atau berterusan melebihi umur yang sepatunya reflex itu menghilang, hal ini dapat memberi gambaran sustu disfungsi pada sistim saraf pusat (SSP). Walaupun telah banyak reflex primitive yang dideskripsikan, namun refleks Moro, grasp, tonic neck dan parachute adalah paling releven secara klinis. 131. Reflex MoroReflex ini muncul sejak lahir,mulai menghilang sekitar usia 2 bulam.refleks ini terjadi ketika bayi mendadak berubah posisi kepalanya lebih rendanh.Dapat juga terjadi jika suara keras.Kaki dan kepala akan ekstensi dan lengan akan tersentak ke atas ekstensi dan abduksi dengan telapak tangan keatas dan ibu jari fleksi.Refleks ini akan menghilang saat usia 3-5 bulan. Refleks Moro bisa dipicu dengan menopang bayi pada posisi semierect dan melepaskan kepala bayi untuk jatuh ke belakang keatas telapak tangan pemeriksa. Respon normal merupakan ekstensi dan aduksi yang simetris kedua lengan dan jari-jari, diikuti oleh fleksi kedua lengan disertai suara tangisan bayi. Respon yang asimetris bisa disebabkan oleh fraktur klavikula, jejas pada plexus brachialis atau hemiparese. Ketiadaan refleks moro pada bayi merupakan petanda jelas terdapat disfungsi SSP pada bayi tersebut. (13)

Gambar 13. Refleks Moro(12)2. Refleks PalmarRefleks palmar (palmar grasp) bisa dipicu dengan meletakkan jari pada tapak tangan bayi, ketika usia kehamilan sudah mencapai 37 minggu, refleks ini sudah cukup kuat, dimana pemeriksa bisa mengangkat bayi dari tempat tidur dengan traksi yang sederhana.(13)

Gambar 14. Refleks palmar(12)

3. Reflex PlantarRefleks plantar (plantar reflex) bisa terlihat dengan meletakkan ibu jari pada telapak kaki bayi pada ruang di bawah ibu jari.(13)

Gambar 14. Refleks plantar(12)4. Refleks Tonic NeckRefleks tonic neck dihasilkan dengan mealingkan kepala bayi ke satu sisi secara manual dan bayi akan kelihatan posturnya seperti bermain pedang (fencing postur) yaitu ekstensi lengan pada ke sisi kepala yang dipalingkan dan fleksi pada lengan kontralateral. Respon tonic neck dimana bayi kaku pada fencing postur memberikan gambaran bahwa terdapat kelainan pada SSP.(13)

Gambar 16. Refleks Tonic neck.(12) 5. Refleks ParachuteRefleks ini muncul pada usia 4-9 bulan.Pemeriksaan memengang anak pada dada dengan kedua tangannya,kemudian posisiskan dengan cepat kepala ank ke bawah,maka lenganb anak akan ekstensi seolah-olah menahan berat badannya. (14) Refleks parachute data diliat pada bayi yang lebih besar, bisa dipicu dengan memegang tubuh bayi dan merendahkan tubuh bayi secara tiba-tiba seolah-oleh bayi sedang jatuh. Kedua lengan bayi akan ekstensi. (14)

Gambar 17. Refleks parachute(12)6. Refleks Rooting Refleks ini ditunjukkan sejak lahir dan membantu proses menyusui refleks ni akan menghilang saat usia 4 bulan.bayi akan menggerakkan kepalanya menuju sesuatu yang menyentuh pipinya dan mulutnya.(14)7. Refleks SuckingRefleks ini berhungan dengan reflex rooting yang menyebabkan bayi akan langsung mengisap apapun yang disentuhkan di mulutnya. (14)

8. Refleks WalkingSaat tumit kaki disentuhkan pada suatu permukaan yang rata,bayi akan terdorong untuk berjalan untuk menempatkan satu kakinya didpan kaki yang lainnya. (14)9. Refleks LandauAnak disangga satu tangan pemeriksa di dadanya sehingga posisis tengkurap,normal jika terdapat ekstensi pada tubuh,dan anak akan mengangkat kepala sehingga kepala berada sedikit di bawah bidang horizontal. (14)

RefleksOnset Perkembangan sempurnaDurasi

Menggenggam28 minggu32 minggu2-3 bulan

Rooting32 minggu36 mingguKurang prominen setelah usia 1 bulan

Moro28-32 minggu37 minggu5-6 bulan

Tonic nech 35 minggu1 bulan6-7 bulan

Parachute7-8 bulan10-11 bulanSeumur hidup

Tabel 1. Refleks primitif dan perkembangannya.(13)

E. DIAGNOSAPemeriksaan refleks perlu dilakukan dengan menggunakan peralatan; peralatan yang biasa digunakan adalah reflex-hammer dan pen light; reflex-hammer yang paling baik adalah yang terbuat dari karet karena bahan dari karet ini tidak akan mengakibatkan nyeri. Nyeri harus dihindari pada pemeriksaan refleks karena akan mengakibatkan bias interpretasi. Pasien harus dalam keadaan rileks pada area yang akan diperiksa, dan area tersebut harus bebas sehingga dapat memberikan reaksi refleks yang maksimal. Bagian (anggota gerak) yang akan diperiksa harus terletak sepasif mungkin (lemas) tanpa ada usaha orang coba untuk mempertahankan posisinya. (2) Stimulasi harus dilakukan dengan cepat dan secara langsung, ada ketegangan optimal dari otot yang akan diperiksa. Ini dapat dicapai bila posisi dan letak anggota gerak orang coba diatur dengan baik.Intensitas harus dalam rentang normal, yaitu yang tidak mengakibatkan sakit atau nyeri. Reaksi yang terbentuk akan bergantung pada tonus otot, sehingga akan memerlukan 'kontraksi minimal' yang biasanya diperiksa. Jika pemeriksa ingin membandingkan sisi kanan dan kiri, posisi ekstremitas harus simetri kiri dan kanan. Pemeriksa mengetukkan Hammer dengan gerakan fleksi pada sendi tangan dengan kekuatan yang sama, yang dapat menimbulkan regangan yang cukup.(1)Sebuah refleks dapat diinterpretasikan sebagai refleks menurun, normal, meningkat, atau hiperaktif. Berikut adalah kriteria secara kuantitatif:0: Tidak berespon+1: Agak menurunm di bawah normal+2: Normal, rata-rata+3: lebih cepat dibanding normal; masih fisiologis (tidak perlu dianalisis & tindak lanjut)+4: Hiperaktif sangat cepat, biasanya disertai klonus, dan sering mengindikasikan adanya suatu penyakit(2,5)

CARA KERJARefleks superficial

RefleksStimulusResponsAfferentEfferent

Refleks dinding perutGoresan dinding perut daerah, epigastrik, supraumbilical, infra Umbilical dari lateral ke medial.

kontraksi dinding perut n. intercostal T 5 7 ( epigastrik ) n. intercostal T 7 9 (supra umbilical) n. intercostal T 9 11 ( umbilical ) n. intercostals T 11 L 1 (infra umbilical) n.iliohypogastricu n. ilioinguinalisidem

Refleks cremastergoresan pada kulit paha sebelah medial dari atas kebawahelevasi testis Ipsilateral n. ilioinguinal ( L 1-2 )

n. genitofemoralis

Refleks fisiologis ( tendon / periosteum )

Refleks biseps ( B P R ) :

ketokan pada jari pemeriksa yang ditempatkan pada tendon. biseps brachii, posisi lengan setengah ditekuk pada sendi siku.

fleksi lengan pada sendi siku n. musculucutaneus ( c 5-6 )

idem

Refleks triceps ( T P R )ketukan pada tendon otot triseps brachii, posisi lengan fleksi pada sendi siku dan sedikit pronasi

extensi lengan bawah disendi siku n. radialis ( C 6-7-8 )

idem

Refleks patella ( K P R )ketukan pada tendon patellaekstensi tungkai bawah karena kontraksi m.quadriceps Femoris n. femoralis ( L 2-3-4 )

idem

Refleks achilles (APR))

ketukan pada tendon Achillesplantar fleksi kaki karena kontraksi m.gastrocnemius

n. tibialis ( L. 5-S, 1-2 )

idem

Tabel 2. Cara kerja refleks fisiologis.(5)

F. KELAINAN PADA REFLEKS FISIOLOGIS

1. Kelainan Upper Motor Neuron (UMN)Semua neuron yang menyalirkan impuls motorik secara langsung ke LMN atau melalui interneuronnya, tergolong dalam kelompok UMN. (9)Lesi pada UMN adalah lesi pada persarafan di atas kornu anterior atau nukleus motorik dari saraf kranial. Secara umum, gejala dari kelainan UMN dapat berupa (9): spastisitas, di mana terjadi peningkatan tonus otot ekstensor ekstremitas bawah atau ekstensor ekstremitas atas. Kelemahan pada otot fleksor ekstremitas bawah atau ekstremitas atas, , namun tidak didapatkan atrofi otot. Reflex Babinski positif. Reflex ini muncul ketika ibu jari kaki bergerak ke atas dan 4 jari lainnya mekar (seperti kipas) setelah telapak kaki dirangsang. Peningkatan reflex tendon dalam (hiperrefleks).Pada kerusakan di wilayah susunan UMN, reflex tendon lebih peka daripada keadaaan biasa (=normal). Keadaan abnormal itu dinamakan hiperefleksia. Dalam hal ini gerak otot bangkit secara berlebihan, kendatipun perangsangan pada tendon sangat lemah. Hiperefleksia merupakan keadaan setelah impuls inhibisi dari susunan pyramidal dan ekstrapiramidal tidak dapat disampaikan kepada motoneuron. KlonusHiperefleksia sering diiringi oleh klonus. Tanda ini adalah gerak otot reflektorik, yang bangkit secara berulnag-ulang selama perangsangan masih berlangsung. Pada lesi UMN kelumpuhannya disertai oleh klonus kaki, yang dapat dibangkitkan sebagai berikut. Tungkai diletakkan dalam posisi fleksi di lutut dan di pergelangan kakai, kemudian kaki didorsofleksikan secara maksimal dan tetap dipertahankan dalam posisi itu untuk sementara waktu, akibat penarikan tendon Achilles yang berkepanjangan itu,kaki bergerak berselingan dorsofleksi dan plantarfleksi secara reflektorik. Di samping tonus kaki, di klinik juga dapat dijumpai klonus lutut. Cara pembangkitannya adalah sebagai berikut. Penarikan pada tendon otot kuadriseps femoris melalui pendorongan tulang patella kea rah distal akan menghasilkan kontraksi otot kuadriseps femoris secara berulang-ulang selama masih dilakukannya pendorongan patellar itu.

UMN terdiri dari traktus pyramidal dan traktus ekstrapiramidal. Kelainan pada traktus pyramidal akan menghilangkan transmisi semua gerakan volunteer dari korteks motoric ke sel korona anterior, sehingga mengakibatkan paralisa otot-otot yang dipersarafi oleh sel-sel ini. Bila terjadi secara mendadak, interupsi ini akan menyebabkan supresi reflex regang otot sehingga paralisa yang terjadi pada mulanya adalah flasid. (sampai reflex tersebut kembali pulih). Lesi kecil di kapsula interna dapat meyebabkan interupsi serabut-serabut pyramidalyang padat dan menyebabkan kelumpuhan spastik otot-otot tubuh kontralateral, sedangkan lesi di korona radiate dengan ukuran yang relative sama biasanya hanya menyebabkan paralisa otot sebagian (hanya pada lengan dan tungkai). Kerusakan traktus pyramidal di bawah dekusasio akan menyebabkan hemiplegia yang ipsilateral.(9)Manifestasi klinis dari lesi-lesi pada perjalanan traktus piramidalis (9): Lesi subkortikal (hematom, inferk, tumor, dan sebagainya). Paresis kontralateral lengan atau tangan serta melibatkan gerakan-gerakan keterampilan.lesi kecil di orteks area 4 akan menyebabkan paresis flasid dan sering disertai terjadinya serangan epilepsy fokal (Jackson). Lesi kapsula interna. Hemiplegia spastik (sehubungan dengan serabut pyramidal dan ekstrapiramidal yang tersusun padat). Keterlibatan traktus kortikobulbar akan menyebabkan terjadinya paralisa fasial dan hipoglosus kontralateral. Kebanyakan nucleus motoric saraf kranial mempunyai intervasi bilateral. Lesi pedunkulus akan menyebabkan terjadinya hemiplegia spastik yang kontralateral dan disertai dengan paralisa N. III ipsilateral. Lesi pons dapat menyebabkan hemiplegia kontralateral atau bilateral. Seringkali tidak semua serabut pyramidal terlibat, dan mengingat serabut-serabut yang ke nucleus N.VII dan N.XII terletak lebih dorsal, maka kedua saraf ini biasanya tetap intak. Sebaliknya, lesi-lesi ini sering disertai oleh kelumpuhan N.VI dan N. V ipsilateral. Lesi pyramid biasanya menyebabkan hemiparesis flasid kontralateral (bukan hemiplegia karena traktus yang terlibat hanya traktus piramidalis) Lesi servikal. Keterlibatan traktus piramidalis lateralis (akibat Amyotrophic Lateral Sclerosis/ ALS, atau multiple sclerosis) akan menyebabkn hemiplegia spastik ipsilateral. Spastisitas ini dikaitkan dengan kerusakan traktus pyramidal dan traktus ekstrapiramidal. Lesi torakal. Interupsi traktus pyramidalis lateralis akan menyebabkan monoplegia ipsilateral tungkai, sedangakn kerusakan yang bilateral akan menyebabkan paraplegia. Lesi kornu anterios. Kelumpuhan yang terjadi akibat lesi ini adalah ipsilateral dan bersifat flasid akibat gangguan LMN. Lesi dekusasio traktus piramidalis akan menampilkan sindrom yang dikenal sebagai hemiplegia alternans.

Gangguan pada traktus ekstrapiramidal dikategorikan menjadi dua kelompok : Kelompok hyperkinesia yang menampilkan gejala seperti khorea, atetse, dystonia, hemibalismus Kelompok parkinsonisme yang mencakup trias : rigiditas, tremor, serta hipokinesia.

2. Kelainan Lower Motor Neuron (LMN)Neuron-neuron yang menyalurkan impuls motorik pada bagian perjalanan terakhir ke sel otot skeletal dinamakan lower motoneuron (LMN). (9)Gangguan pada LMN memiliki gambaran klinis yang berbeda dengan UMN. Gangguan LMN atau saraf perifer akan menyebabkan kelumpuhan otot yang dipersarafinya dan bersifat flasid. Gejala-gejala gangguan LMN dapat berupa (9): Parese atau paralisis otot. Kelainan ini tampak pada tahap awal gangguan LMN. Hipotonia atau atonia. Kelainan di mana tonus otot berkurang atau tidak ada sama sekali yang muncul pada tahap awal gangguan LMN. Hiporefleksia atau arefleksia. Kelainan ini biasanya muncul pada tahap awal gangguan LMN. Fibrilasi otot. Hal ini terjadi ketika serabut otot kehilangan kontak dengan axonnya yang mengakibatkan munculnya potensial aksi spontan berupa kontraksi serabut otot. Kelainan ini tidak terlibat kasat mata, namun dapat dideteksi dengan elektromiografi (EMG). Fibrilasi biasanya terlihat pada tahap akhir denervasi otot. Fasikulasi. Kelainan ini merupakan kontraksi otot (Twitching) kecil, local, dan bersifat involuntar. Berbeda dengan fibrilasi, kelainan fasikulasi terlihat di bawah kulit. Fasikulasi biasanya terlihat pada tahap akhir denervasi otot. Atrofi otot yang muncul pada tahap akhir denervasi otot.\refleks babainski umumnya negatif.

DAFTAR PUSTAKA

1. The Nervous System. In: Ryerson M-H, editor. Biology: McGraw Hill; 2010. p. 364 - 403. 2. William W, Campbell. De Jong's The Neurologic Examination. 6th ed. United States of America;20123. The Spinal Cord, Spinal Nerves and Somatic Reflexes. Anatomy and Physiology. fifth ed: Saladin. p. 481 - 513.4. John E. Hall, Arthur C. Guyton. Textbook of Medical Physiology.11th ed. United States of America. Elsevier Saunders.5. Merchut DMP. Neurological Examination of Sensation Reflexes and Motor Function. 2011:1 -15.6. Khwaja GA. Plantar Reflex. JIACM. 2005 July - September 2005;6(3):193 -7.7. Schott JM, Rossor MN. The gasp and other primitive reflexes. jnnp. 2003;74:558 - 60.8. Lumbantobing. Neurologi Klinik Pemeriksaan Fisik dan Mental. Jakarta: FKUI; 1998.9. Mardjono Mahar, Shidarta Priguna. Neurologi Klinis Dasar. Jakarta: Dian Rakyat; 1967.10. Arbour Richard. Brain Death: Assessment, Controversy, and Confounding Factors. American Association of Critical Care Nurse; 2013.11. Alan Glass, Allyson R. Zazulia. Clinical Skills: Neurological Examination, Lecture Notes, 201112. Howletta AA, Jangaard KA. Evaluating the Newborn: Diagnostic Approach. In : Goldbloom RB editor. Pediatric Clinical Skills 4th ed. Canada : Saunders Elsevier;2011.p 38-55.13. Lehman RK , Schor NF. Neurologic Evaluation. In : Kliegman RM, Stanton BF, St. Geme III JW, Schor NF, Behrman RE, editors. Nelson Textbook of Pediatrics 19th ed. United States of America : Elsevier Saunders;2011.p 14. Sofiati Dian, Lisda Amalia, Aih Cahyani. Pemeriksaan Fisik Dasar Neurologi Berbasis Ilustrasi Kasus.1st ed.Bandung;2013.

3