MODUL BLOK V

PEMERIKSAAN FISIKT.A 2013

Oleh: Natalina, S.Kep.,Ns

Tim Fasilitator:

1. Sr. Felicitas, S.Kep.,Ns.,M.Kep 2. Sr. Imelda Derang, S.Kep.,Ns 3. Lindawati, S.Kep.,Ns.,M.Kes 4. Ance Siallagan, S.Kep.,Ns 5. Lusia, S.Kep.,Ns

6. Ledi Gresia, S.Kep.,Ns PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATANSEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SANTA ELISABETHMEDAN 2013KATA PENGANTARPuji dan Syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena kasih-Nya, Modul Pemeriksaan Fisik ini dapat diselesaikan sesuai pada waktunya. Modul ini merupakan pedoman pembelajaran bagi mahasiswa semester II, dan staff pengajar yang bertindak sebagai narasumber dan fasilitator. Strategi pembelajaran yang digunakan pada mata ajar blok pemeriksaan fisik ini adalah lecture, Small Group Discussion (SGD), Project Basic Learning (PBL), Lab Activity, dan Lab Skill. Modul ini dibuat berdasarkan ilmu dan kompetensi dalam pemeriksaan fisik yang meliputi pengkajian dasar secara umum, prinsip dasar dan tehnik dalam melakukan pemeriksaan fisik. Pemeriksaan fisik yang akan dipelajari antara lain pemeriksaan fisik secara sistematik pada kepala dan leher manusia, pada thoraks, pada jantung, pada abdomen, pada ekstremitas dan muskuloskeletal, pada integumen, dan pada system neurologi manusia. Dari masing-masing sistem yang akan dibahas yaitu mengenai anatomi masing-masing organ, hasil pemeriksaan yang normal, dan hasil pemeriksaan yang abnormal. Modul ini diharapkan bermanfaat bagi mahasiswa, staff pengajar, serta seluruh komponen yang terkait dalam proses pendidikan Sarjana Keperawatan STIKes Santa Elisabeth Medan

Penyusun

Natalina Sitinjak, S.Kep.,NsBAB IPROGRAM PEMBELAJARAN MATA AJARPEMERIKSAAN FISIK

Mata Ajaran

: Pemeriksaan FisikBeban Studi

: 4 SKS ( PBC = 1 SKS; PBP=3 SKS )

Penempatan

: Semester II1.1. DESKRIPSI MATA AJARFokus mata ajar ini membahas mengenai konsep dasar pemeriksaan fisik, prinsip-prinsip dalam melakukan pemeriksaan fisik, dan tahap dalam melakukan pemeriksaan fisik. Selain itu, membahas langkah-langkah dalam melakukan pemeriksaan fisik secara head to toe meliputi pemeriksaan fisik pada kepala dan leher, pada thoraks, pada jantung, pada abdomen, pada integument, pada muskuloskletal, dan pada neurologi.

Proses pembelajaran memberikan pengalaman dalam pemahaman dan keterampilan laboratorium serta klinik untuk memberikan Asuhan Keperawatan termasuk pemeriksaan fisik. Proses pembelajaran akan dilakukan melalui ceramah, small discussion, lab activity, dan skill llab. 1.2. TUJUAN MATA AJARSetelah mengikuti proses pembelajaran mata ajaran pemeriksaan fisik ini peserta didik diharapkan mampu memahami konsep pemeriksaan fisik secara umum, prinsip dalam tindakan pemeriksaan fisik, tahap-tahap pemeriksaan fisik, dan dapat melakukan pemeriksaan fisik secara sistematis:1.2.1. Menjelaskan pengertian dari pemeriksaan fisik

1.2.2. Menjelaskan tujuan dari pengkajian keperawatan termasuk pemeriksaan fisik

1.2.3. Mengidentifikasi aspek-aspek yang perlu dikaji dalam pengkajian keperawatan

1.2.4. Menjelaskan tahap-tahap dalam pemeriksaan fisik1.2.5. Menjelaskan prinsip-prinsip dasar dalam pemeriksaan fisik1.2.6. Memahami anatomi dari masing-masing system

1.2.7. Mengidentifikasi hasil dari pemeriksaan fisik baik yang normal dan abnormal

1.2.8. Melakukan pemeriksaan fisik Head To Toe secara sistematis

1.2.9. Melakukan dokumentasi hasil pemeriksaan fisik1.3. ALOKASI WAKTUPBC 1 SKS: 1 x 1 x 50 menit x 4 mgg = 200 menit

PBP 3 SKS: 3 x 2 x 50 menit x 4 mgg = 1200 menit

1400 menit dalam satu semester

1.4. PERSYARATAN PESERTA DIDIK1.4.1. Peserta didik harus terlebih dahulu memahami pemeriksaan fisik secara umum.

1.4.2. Selama kegiatan belajar mengajar satu semester, peserta didik tidak boleh absen dengan lebih dari 20 % jumlah tatap muka, kecuali sakit dengan disertai surat keterangan dokter dan izin yang diperoleh melalui pihak pendidikan. Untuk kehadiran laboratorium diwajibkan dengan jumlah kehadiran 100%.1.4.3. Setiap mahasiswa hanya diperbolehkan mengikuti ujian tengah semester dan ujian akhir jika tidak ada absen, menyerahkan semua tugas yang diberikan selama proses pembelajaran, dan mengikuti semua peraturan yang ada di pendidikan.

1.5. EVALUASI1.5.1. Teori Small Group Discussion

60%

Mid test

10%

UAS

15%

Presentasi kelompok

5%1.5.2. Praktikum OSCA

10%1.6. KRITERIA KELULUSAN1.6.1. Kehadiran 80% untuk teori dan 100% untuk praktikum

1.6.2. Nilai kelulusan ujian tulis 68 (B), dan ujian praktik 75 (B)

1.6.3. Mematuhi semua peraturan yang ada di pendidikan

1.6.4. Mengumpulkan semua tugas selama proses pembelajaran berlangsung

1.7. WAKTUProses pembelajaran dilaksanakan selama 4 minggu, dimulai pada tanggal 25 Februari s/d 23 Maret 2013 (Perkuliahan dan Ujian). Perkuliahan dilaksanakan setiap hari Senin s/d Kamis, 6 jam 40 menit perhari. Dengan penghitungan waktu sebagai berikut: 4 SKS (1T, 3P) = 26,6 jam /minggu x 4 = 106,4 jam / 4 mg = 26,6 / 4 hari = 6,6 jam = 7 jam/hari selama 4 minggu.

1.8. RESOURCE PERSONPenanggung Jawab Mata Ajar: Natalina, S.Kep.,Ns1.9. BUKU SUMBERBlack, J.M & Jacobs, E. M. (1997). Lucmann & sorensens Medical Surgical Nursing: A Psychophysiologic Approach, 4th ed.Philadelphia: W. B Sounders.Co.

Brunicardi F C, et al. Swartzs. (2005). Principles of Surgery. 8th ed. McGraw-Hill.

Carpenito, L. J. (1997). Nursing diagnosis: Application to clinical practice.7th ed. Philadelpia: Lippincot.

Doengoes, M.E & Moorhouse, M.F & Geissier, A.C. (2000). Rencana Asuhan keperawatan: Pedoman Untuk perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien. Edisi3. Jakarta: EGC.Dillon, P.M (2003).Nursing health Assessment A Critical Thinking, Case studies Approach. Philadelpia: F. A. Davis.CO.

Le Mone, P & Burke,K.M (1996). Medical surgical Nursing: Criticak Thinking in client care. California: Addison-wessley Inc.

Lewis,S.M & Heitkemper,M.M & Dirksen, S.R (2000). Medical Surgical Nursing: Assessment & Management of clinical Problem, 5th ed. St.louis: Mosby.INC.Price, Sylvia A. (1994). Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses penyakit (Pathophysiology: Clinical Concepts of Disease Processes), Editor: Caroline Wijaya.EGC: Jakarta.Snell R S. (2000). Anatomi Klinik Untuk Mahasiswa Kedokteran. Edisis6. Lippincott

Williams & Wilkin. Samsuhidajat R, Wim de jong. (2000). Buku Ajar Ilmu Bedah. Penerbit buku Kedokteran

EGC.Smeltzer,S.C & bare, B.G. (2000). Text Book Of Medical Surgical Nursing, 9th ed. Philadelphia: Lippincott.

Wlkin, M.K & Perry, A.G & Potter,P.A (2000). Nursing Intervention & Clinical skills.2nd ed.st. Louis. Mosby.Inc.

Emergency Bleeding Control. Diunduh dari http//:www.Wikipedia.com. Desember 2012.BAB 2PANDUAN PEMBELAJARAN

Pelaksanaan pembelajaran mata ajar Pemeriksaan Fisik dilaksanakan dengan metode Lecture, Small Group Discussion, Project Basic Learning, Lab Activity, dan Lab Skill. Adapun pencapaian pembelajaran setelah mahasiswa menyelesaikan modul pemeriksaan fisik adalah mahasiswa, dosen, dan fasilitator harus merujuk kepada kompetensi yang harus dicapai dengan memperhatikan sasaran pembelajaran yang telah ditetapkan sebagai berikut:2.1. GARIS BESAR MATA AJARAN

Garis besar mata ajaran ini dari pokok bahasan/ sub pokok bahasan yang meliputi:

2.1.1. Konsep dasar pemeriksaan fisik

Pengertian pemeriksaan fisik Prinsip-prinsip dasar pemeriksaan fisik

Tehnik dan persiapan dalam pemeriksaan fisik Langkah-langkah dalam melakukan pemeriksaan fisik2.1.2. Konsep dasar pemeriksaan fisik pada kepala dan leher Anatomi kepala: Tengkorak (Cranium), Otot kepala, Veri craniales, Otak dan organ-organ sensorik, Cavitas oris dan cavitas nasi

Anatomi leher dan organ-organ yang terdapat di leher

Pemeriksaan fisik secara umum: meliputi keadaan umum, TTV, kesadaran, flapping tremor Pemeriksaan fisik pada kepala dan leher, meliputi: Keadaan rambut dan higiene kepala, hidrasi kulit daerah dahi, palpebrae, sclera dan conjungctiva, TIO, pupil dan reflek cahaya, visus/ ketajaman penglihatan, rongga hidung, daun telinga, liang telinga, dan membran tympani, fungsi pendengaran, rongga mulut, gigi-geligi, lidah, tonsil dan pharynx, kelenjar getah bening, sub mandibula, dan sekitar telinga, kelenjar thyroid, tekanan vena jugularis (JVP), dan kaku kuduk2.1.3. Konsep dasar pemeriksaan fisik pada thoraks Anatomi thoraks, meliputi: Truncus, skeleton, vertebrae, columna vertebralis, anatomi permukaan badan anterior laki-laki, dinding thorax, punggung/ musculi, punggung/ nervi, organ-organ thorax, system respiratori Pemeriksaan yang normal pada thorak dan fungsi pernapasan Pemeriksaan yang patologis pada thoraks dan fungsi pernapasan yang patologis Suara napas normal dan suara napas tambahan2.1.4. Konsep dasar pemeriksaan fisik pada jantung Anatomi jantung, meliputi: Cor jantung, cor myocardium, cor valve, mediastinum superior, dan mediastinum posterior Pemeriksaan yang normal pada jantung dan fungsi fisiologis jantung

Pemeriksaan jantung yang abnormal dan fungsi abnormalitas jantung

Suara jantung baik yang normal dan suara tambahan

2.1.5. Konsep dasar pemeriksaan fisik pada abdomen Anatomi abdomen dan organ-organ yang tedapat didalamnya, meliputi organ-organ dinding anterior yaitu: gaster/ lambung, pankreas, hepar, splen. Organ abdomen atas, pembuluh darah organ abdomen, diseksi organ abdomen. Dinding abdomen posterior yaitu: duedenum, pancreas, dan splen. Potongan horizontal abdomen Organ retroperitoneal, seperti: urinaria, renal, arteri dan vena, urogenital laki-laki, dan urogenital perempuan Pemeriksaan fisik pada abdomen yaitu: regio, kwadrant , inspeksi, auskultasi, palpasi hepar, palpasi lien, palpasi titik mc burney, perkusi ginjal Retroperitonealia: kelenjar limfe inguinalis, genitalia, dan anus2.1.6. Konsep dasar pemeriksaan fisik pada ekstremitas dan muskuloskletal Anatomi muskuloskletal yang terdiri dari ekstremitas atas dan bawah Pemeriksaan fisik pada ekstremitas atas dan bawah2.1.7. Konsep dasar pemeriksaan fisik pada integument Anatomi integument dan lapisan-lapisan kulit Pemeriksaan fisik yang normal dan abnormal pada kulit

Kelainan yang sering pada kulit

2.1.8. Konsep dasar pemeriksaan fisik pada neurologi

Anatomi pada otak dan organ sensorik, meliputi: Nervus cranialis, cerebelum, regio capitis, kulit kepala, meninges, otak, organum vestibulocochleare, visus Pemeriksaan fisik uji saraf cranialisBAB 3METODE PEMBELAJARAN

Metode pembelajaran yang digunakan untuk mendukung tercapaianya kompetensi yang diharapkan antara lain: 3.1. Kuliah Pakar (Master Courses)

3.2. Ceramah/ lecture 3.3. Small Group Discussion 3.4. Project Basic Learning3.5. Lab activity3.6. Lab skills

3.7. Praktikum klinik 3.8. Tugas kelompok 3.9. Seminar

BAB 4

SKENARIO PEMBELAJARAN

4.1. Kegiatan Lecture (kuliah tatap muka)Kegiatan lecture (pakar) dilaksanakan di kelas oleh dosen pakar (dokter). Topik untuk masing-masing pertemuan sesuai dengan topik yang sudah ditentukan. Disampaikan secara langsung oleh dosen pengajar yang sudah ditentukan, dan sesuai dengan jumlah jam kuliah.4.2. Kegiatan seminar

Kegiatan seminar dibagi menjadi 6 kelompok untuk masing-masing kelas. Topik untuk masing-masing kelompok sudah ditentukan sebelum seminar dilakukan. Dosen diharapkan membimbing kelompok untuk penyusunan makalah. Selain itu dosen juga diharapkan memberikan penilaian pada kelompok sesuai dengan format yang telah disediakan.4.3. Kegiatan small group discussionKegiatan ini dilakukan dalam kelas kecil, berupa diskusi yang dibimbing oleh satu fasilitator pada masing-masing kelompok diskusi. Pada kelas SGD ini, akan diberikan kasus pemicu yang akan dijadikan bahan untuk diskusi. 4.4. Kegiatan Laboratorium

Kegiatan laboratorium dilaksanakan oleh mahasiswa dibagi menjadi 6 kelompok kecil terdiri dari 10 orang perkelompok yang dipandu oleh dosen fasilitator masing-masing. Topik kegiatan laboratorium sesuai dengan materi yang telah didiskusikan diteori. Praktik laboratorium mulai pengkajian kesehatan jiwa sampai evaluasi tindakan. Sebelum praktik laboratorium dimulai, mahasiswa harus menyerahkan laporan pendahuluan praktikum pada pengampu mata kuliah. 4.5. Praktikum KlinikKegiatan ini dilakukan di Rumah Sakit Elisabeth Medan, selama praktik, mahasiswa berfokus pada target pencapaian yang sudah ditetapkan sebelum mahasiswa praktik ke Rumah Sakit Elisabeth. Selama kegiatan berlangsung, akan ada pembimbing yang bertugas untuk membimbing mahasiswa. 4.6. Materi Kuliah

4.6.1. Prinsip-prinsip dasar Pemeriksaan Fisika. Pengertian Pemeriksaan FisikPemeriksaan fisik merupakan tindakan berkelanjutan dalam mengidentifikasi klien untuk mendapatkan data yang dibutuhkan perawat, yang digunakan sebagai data dasar klien (Lewis, 2000).

Pemeriksaan fisik atau pemeriksaan klinis adalah sebuah proses dari seorang ahli medis memeriksa tubuh pasien untuk menemukan tanda klinis penyakit. Hasil pemeriksaan akan dicatat dalam rekam medis. Rekam medis dan pemeriksaan fisik akan membantu dalam penegakkan diagnosis dan perencanaan perawatan pasien.b. Prinsip-prinsip dasar pemeriksaan fisikPemeriksaan fisik harus dilakukan secara komprehensif serta meliputi riwayat kesehatan. Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan alam melakukan pemeriksaan fisik, antara lain:

Menjelaskan pemeriksaan fisik yang akan dilakukan pada klien (untuk keperluan tanggung gugat dan tanggung jawab)

Gunakan pendekatan pemeriksaan fisik berupa head to toe atau dengan pemeriksaan system tubuh Gunakan pendekatan fisik mulai dari arah luar tubuh kearah dalam tubuh

Gunakan pendekatan pemeriksaan fisik dengan menggunakan tehnik pemeriksaan dari daerah yang mengalami kelaianan (abnormal) ke daerah yang tidak mengalami kelainan (normal)

Lakukan pengamatan terhadap kesimetrisan pada daerah-daerah yang dilakukan pemeriksaan fisik

Pada saat pemeriksaan fisik, biasakan pemeriksa berdiri disebelah kanan klien

Perhatikan pencahayaan yang tepat, suhu, dan suasana ruangan yang nyaman. Bagian tubuh yang sedang diperiksa tidak tertutup baju dan selimut, serta jaga privacy klien

Lakukan dokumentasi yang tepat setelah melakukan pemeriksaan

Pertumbuhan dan perkembangan menjadi pertimbangan yang penting, karena setiap tahap pertumbuhan dan perkembangan manusia mempunyai ciri-ciri struktur dan fungsi yang berbeda sehingga pendekatan pemeriksaan fisik juga disesuaikan dengan tahap-tahap pertumbuhan dan perkembangan c. Tehnik dan persiapan dalam pemeriksaan fisikTehnik yang dipergunakan dalam pemeriksaan fisik ada empat, yaitu inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi

Inspeksi Inspeksi merupakan tehnik pemeriksaan fisik yang mengutamakan kemampuan pengamatan pemeriksa. Data yang didapatkan atas hasil pengamatan dengan melihat kesimetrisan suatu area tubuh, perubahan warna, adanya lesi sampai luka atau perubahan-perubahan yang bersifat patogonis pada daerah tubuh yang diperiksa. PalpasiPalpasi merupakan tehnik pemeriksaan fisik yang mengandalkan kepekaan tangan pemeriksa terhadap daerah pemeriksaan. Kedua telapak tangan pemeriksa secara anatomi fisiologi memiliki persarafan yang sanga banyak (peka) dan membantu saat pemeriksaan dengan tehnik palpasi. Ada beberapa hal yang harus diperhatikan dalam mencapai keberhasilan dalam penggunaan tehnik palpasi, yaitu:

Untuk mengetahui tekstur kulit sebaiknya pemeriksa menggunakan ujung-ujung jari Untuk menentukan letak dan posisi suatu organ dapat dilakukan dengan menggunakan dua tangan, satu tanagan untuk merasakan bagiana yang dipalpasi dan tangan laainnya melakukan penekanan (bimanual)

Untuk mengetahui temperature tubuh, pemeriksa sebaiknya menggunakan kepekaan punggung tangan. Data yang bisa didapat dengan tehnik palpasi antara lain krepitasi pada dada, temperature tubuh, vibrasi pada punggung dan dada, kelembaban kulit, tekstur kulit, dan elastisitas kulit. PerkusiPerkusi merupakan tindakan pemeriksaan fisik yang mengandalkan kemampuan dalam membedakan suara hasil ketukan tangan pemeriksa pada daerah pemeriksaan. Melalui tehnik perkusi akan dihasilkan bunyi yang berbeda-beda, secara spesifik menunjukkan kondisi organ pada saat dilakukan pengetukan (perkusi). Tehnik perkusi yang dilakukan adalah tehnik perkusi langsung atau tidak langsung. Perkusi langsung: adalah tehnik perkusi dengan cara menggunakan tangan pemeriksa tanpa menggunakan bantalan. Perkusi jenis ini dilakukan pada pemeriksaan sinus dan daerah wajah (frontal, spenoidalis, maksilaris, dan ethmoidalis)

Perkusi tidak langsung: tehnik yang dilakukan dengan tangan dominan pemeriksa sebagai pengetuk dan tangan non dominan sebagai bantalan. Pemeriksaan jenis ini sering dilakukan pada daerah dada, punggung, hepar, dan abdomen. Bunyi yang dihasilkan dari perkusi antara lain: resonan, hiperresonan, tympani, dullness. AuskultasiAuskultasi adalah tehnik pemeriksaan fisik dengan mengandalkan kepekaan mendengarkan bunyi yang dihasilkan organ dalam, dengan menggunakan bantuan alat pemeriksaan fisik stetoskop. Data yang bisa didapat dengan menggunakan tehnik auskultasi adalah daerah paru (ronchi, crackles, wheezing, vesikuler, bronchovesikuler, dan bronchial), selain itu daerah jantung (gallops, murmur, dan daerah abdomen (bising usus)d. Langkah-langkah dalam pemeriksaan fisik secara umum Ada beberapa langkah-langkah yang dapat dilakukan pada pemeriksaan fisik secara umum yaitu:

Pengkajian penampilan umum dan status mental

Hal yang perlu dipertimbangkan adalah tahap perkembangan klien, latar belakang budaya, status social ekonomi, pekerjaan, tingkat kecerdasan. Pengkajian penampilan dan status mental klien meliputi tentang cara berpakaian, kebersihan personal, postur dan cara berjalan, bentuk dan ukuran tubuh, mood, sikap, kecemasan, orientasi terhadap waktu, tempat, dan orang Pengukuran TB dan BB

Pengukuran berat badan dan tinggi badan pada klien bertujuan untuk mendapatkan data dasar dan menentukan status kesehatan. Tanyakan klien tentang tinggi badan dan berat badan klien sebelum melakukan pengukuran maksimal tiga bulan terakhir. Bila terdapat perbedaan yang cukup besar antara pengukuran dengan hasil sebelumnya, maka hal tersebut dapat memberikan gambaran tentang body image klien. Untuk mengukur tinggi badan, gunakan alat ukur standart. Pengukuran TTVTanda-tanda vita (TTV) meliputi: suhu tubuh, nadi, pernapasan, dan tekanan darah.

Suhu tubuhPengukuran suhu tubuh dapat menggunakan thermometer airaksa atau thermometer digital. Pengukuran dapat dilakukan secara oral, rectal, ataupun aksila. Bila menggunakan thermometer digital maka waktu yang dibutuhkan 2-60 detik. Waktu pengukuran bila secara oral dilakukan selama 3-4 menit, secara rectal dilakukan selama 2-3 menit, dan secara aksila dilakukan selama 5-10 menit. Ada empat kategori hasil pengukuran suhu tubuh, yaitu:

Suhu tubuh normal 36-37C

Hypothermia (menurunnya suhu tubuh normal 35C)

Pyreksia (suhu tubuh 38-40 C)

Hipertemia (meningkatnya suhu tubuh 41-42 C) Denyut nadiDenyut nadi adalah detak gelombang darah yang diakibatkan oleh gerak ventrikel jantung kiri. Denyut nadi dapat dibedakan menjadi dua, yaitu: Denyut nadi apical: denyut nadi yang dirasakan pada daerah apeks jantung

Denyut nadi perifer: denyut nadi yang dirasakan di perifer tubuh seperti kepala, leher, pergelangan tanga, paha, dan kaki.Lokasi untuk menghitung denyut nadi yaitu: temporal, carotid, apical, brachial, radial, femoral, popliteal, posterial tibial, dan dorsalis pedis. Palpasi denyut nadi dilakukan dengan meletakkan tiga ujung jari pada pergelangan anterior tangan sepanjang tulang radius. Standart nadi normal adalah 60-80 x/menit. Laju denyut nadi kurang dari 60 x/menit disebut bradikardia, sedangkan 100 x/menit disebut tachycardia. Selain frekuensi perlu diperhatikan kekuatan/volume dengan cara palpasi denyutan yang dirasakan. Skala 0: tidak kuat, skala 1: lemah dan sulit dirasakan, skala 2: normal, dan skala 3: kuat. PernapasanKegiatan bernapas merupakan masuknya O2 dan keluarnya CO2, hitunglah pernapasan klien selama 1 menit. Standart pernapasan normal adalah 12-20 x/menit. Tacypnea yaitu pernapasan cepat dan lebih dari 24 x/menit, bradipnea yaitu pernapasan lambat kurang dari 10 x/menit, dan apnea adalah henti napas. Selain frekuensi pernapasan, perlu diperhatikan kedalaman pernapasan yaitu dalam atau dangkal, juga keteraturan irama yaitu regular atau irregular. Tekanan darahTekanan darah terdiri dari tekanan sistolik (tekanan darah pada puncak gelombang saat ventrikel kiri kontraksi), dan tekanan diastolic (tekanan diantara kedua kontraksi ventrikuler saat jantung pada kondisi istirahat. Hasil pengukuran darah adalah sistolik/ diastolic, dengan satuan ukuran mmHg. Tekanan darah yang normal yaitu 120/80 mmHg tetapi perlu diperhatikan factor usia, kebiasaan nilai tekanan darah, dan factor lain.4.6.2. Pemeriksaan fisik kepala dan leher4.6.2.1. Pemeriksaan keadaan umuma) Keadaan klien (inspeksi): tampak: sakit berat, sedang, ringan, tidak sakit. Pemakaian alat / proteaseb) Tanda-tanda vital Tingkat kesadaran

Kualitatif: compos mentis, apatis, somnolen, soporo comatus, dan coma. Kuantitatif: GCS Tekanan darahKategori Sistolik Diastolic

Normal< 120Dan < 80

Pra hipertensi120-139Atau 80-89

Hipertensi stage I140-159Atau 90-99

Hipertensi stage II 160Atau 100

MAP = Sistolik + Diastolik 2

Nadi, pernapasan, suhu tubuh, hal-hal yang mencolok4.6.2.2. Rambut dan kepala Riwayat Kesehatan: Trauma kepala, pembedahan kepala, rahang dan muka, sakit kepala, bengkak di muka, bengkak di rahang, Processus mastoideus, infeksi/nyeri tekan pada sinus, sekresi per hidung, perdarahan hidung, kesulitan mengunyah, menggigit. Perubahan suara, alergi, cedera leher dan pembedahan leher. Status perkembangan pada anak sering mengisap jempol, kapan gigi tumbuh, tonsil membesar. Pada lansia keadaan penglihatan, pendengaran, dan gigi palsu. Penampilan rambut: Inspeksi: warna, bau, rontok, kotor, lesi Palpasi: bekas luka, cicatrix, Massa, bengkak Hidrasi kulit dahi:Palpasi ( FINGER PRINT ( dehidrasi / tidak 4.6.2.3. Mata Inspeksi Bola mata: protrusis, gerakan mata, dan penglihatan dan visus Kelopak mata: bulu mata +/-, dropping, ptosis, lagoptahlmus, edema, hordeolum Konjungtiva: kemerahan, pus, infeksi, anemic Sklera: ikterik Warna iris Ukuran dan bentuk pupil: isokor, miosis, pinpoint, midriasis Gerakan bola mata, nistagmus, cek fungsi otot mata, gerakan jari 8 arah Medan penglihatan: tutup sebelah mata, nasal 600, temporal 900, superior 500, Inferior 700 Visus / ketajaman penglihatan ( optotype snellen OPTPTYPE SNELLEN 6/6 emetrop 6/60 hitung jari-jari jarak 6 meter 6/300 gerak jari dari jarak 6 meter 6/~ terang- gelap

Buta/ anopsia Palpasi

Tekanan bola mata (intra okular) 4.6.2.4. Hidung dan sinus Inspeksi Bentuk tulang hidung, simetris lubang hidung, septum di tengah, sekresi, benda asing, mukosa meradang, polip. Palpasi Sinus( nyeri tekan Patensi hidung(sumbatan/deformitas

4.6.2.5. Telinga Inspeksi Pinna: ukuran, bentuk, warna, lesi, ada massa Canalis: bersih, serumen, nanah Refleks cahaya politzer: tarik daun telinga ke atas & belakang (dewasa), ke bawah (anak-anak) ( membrana timpani utuh / tidak Tes pendengaran: Rinne (256 Hz); Lokasi pemeriksaan: processus mastoideus- liang telinga. Hasil pemeriksaan jika positif: normal / tuli perseptif tidak total, dan jika negatif: tuli konduktif Weber (512 Hz): lateralisasi kiri/ kanan/ tidak ada. Lokasi pemeriksaan garis tengah kepala/vertex. Hasil pemeriksaan jika sama keras: normal, tuli konduktif/ perseptif. Jika lebih keras di kiri: konduktif kiri/ perseptif kanan Schwabach (512 Hz): memendek/sama dengan pemeriksa. Schwabach: Hantaran suara melalui tulang tengkorak ke cochlea antara pemeriksa dengan pasien 4.6.2.6. Mulut, gigi, lidah, tonsil, faring Inspeksi Bau mulut, stomatitis/ radang mukosa, apthae/ sariawan, labio/ palato/ gnato schizis Gigi geligi: sisa makanan, karang, carries Lidah: bentuk, warna, ulkus, bersih Selaput lendir: warna, bengkak, tumor, sekresi, ulkus, berdarah Faring: radang Tonsil: ukuran (T0 T4) Uvula: simetris

4.6.2.7. Leher Inspeksi bentuk, warna, bengkak, massa, jaringan parut Pemeriksaan Kaku Kuduk/tengkuk ( ciri adanya rangsang / iritasi meningeal akibat perdarahan/ peradangan sub arachnoid Tekanan Vena Jugularis (JVP): gambaran tidak langsung pemompaan ventrikel(darah banyak terkumpul pd sistem vena: 5-2 cm H2O 5cm: jarak Atrium kanan ke Angulus Ludovici Nilai normal: 5-a cm H2O atau 5+a cm H2O Overload cairan infus: JVP meningkat

Palspasi Nodul kelenjar limfe

Auskultasi Bruit tyroid 4.6.3. Pemeriksaan Fisik ThoraksSaat pemeriksaan dilkaukan, klien dalam posisi duduk atau berbaring dengan pakaian dibuka sampai pinggang. Inspeksi Penampilan, usaha bernapas, warna kulit, bibir, otot-otot yang digunakan, pergerakan dada dalam tiga bagian thoraks (anterior, posterior, dan lateral). Hitung frekuensi pernapasan dalam satu menit penuh, ritme dan kedalaman siklus pernapasan.

Inspeksi warna kulit dada (anterior, posterior, dan lateral) bandingkan dengan warna kulit sekitarnya

Inspeksi bentuk dada, berbeda antara bayi, dan orang tua dewasa. Bentuk dada menjadi tidak normal pada keadaan-keadaan tertentu, misalnya pigeon chest, funnel chest, barel chest. Pada saat mengamat bentuk dada, pemeriksa juga dapat melihat kemungkinan adanya kelainan tulang belakang seperti kiposis, lordosis, atau skoliosis.

PalpasiPalpasi dada dilakukan dengan tujuan untuk mengkaji keadaan kulit pada dinding dada, nyeri tekan, massa, peradangan, kesimetrisan ekspansi, dan taktil fremitus yaitu vibrasi yang dapat teraba yang dihantarkan melalui system bronkopulmonal selama seseorang bicara. Nyeri tekan dapat timbul akibat adanya luka setempat, peradangan, metastasis tumor ganas, atau adanya pleuritis. Palpasi untuk menilai taktil fremitus; gunakan daerah sendi metacarpophalangeal atau permukaan luar dari tangan saat pemeriksaan fremitus. Mintalah klien untuk mengulangi kata tujuh puluh tujuh normalnya taktil fremitus bilateral atau simetris. Getaran taktil fremitus dapat lebih keras atau lebih lemahdari normlanya. Getaran menjadi lebih keras misalnya pada keadaan terdapat infiltrate. Getaran yang melemah didapatkan pada keadaan empisema, pneumotoraks, hidrotoraks, dan atelektasis obstruktif. Tindakan ini dapat dilakukan pada dada bagian anterior dan posterior.

PerkusiSuara perkusi pada paru-paru orang normal adalah resonan.

Perkusi untuk menentukan pergerakan diafragma, yaitu mulailah dengan melakukan perkusi pada sela interkosta ke tujuh kearah bawah sepanjang garis scapula sampai batas diafragma, kemudian beri tanda. Mintalah klien untuk menarik napas dalam dan menahannya, perkusi kembali kearah bagian yang diberi tanda hingga terdengar kembali suara dullness. Beri tanda pada kulit untuk yang kedua kalinya. Anjurkan klien untuk menarik napas secara normal dan keluarkan anpas sebanyak-banyaknya dan kemudian tahan napas. Perkusi kearah atas hingga pemeriksa mendengar suara resonan, beri tanda dan anjurkan klien untuk bernapas secara normal. Pemeriksa akan medapatkan tiga tanda pada kulit sepanjang garis scapula, ulangi prosedur untuk sisi yang lain. Jarak antara tanda kedua dan ketiga dapat berkisar antara 3-6 pada orang dewasa yang sehat. Mengetahui batas paru-paru dengan organ disekitarnya; jika perkusi dilakukan di area paru-paru ke area jantung maka bunyi resonan akan berubah menjadi redup. Bila perkusi dilakukan dari batas kosta kiri ke bawah, maka bunyi tympani akan muncul karena adanya lambung. Auskultasi

Sebelum melakuakan auskultasi toraks posterior dilakukan visualisasi pada land mark daerah dada. Auskultasi dengan menggunakan stetoskop ke kiri dan kanan garis vertebra setinggi torakal tiga (T3)- T5, lokasi ini tepat pada bronkus kiri dan suara yang terdengar adalah bronchovesikuler. Auskultasi paru dimulai pada bagian apeks paru kiri dan lanjutkan seperti pola perkusi. Pemeriksa akan mendengarkan suara vesikuler yang dihasilkan melalui bronkiolus dan alveoli. Bila mendengar suara tambahan, maka catat lokasi, kualitas, lama dan waktu terjadi selama siklus pernapasan. Suara napas tidak normal antara lain: rales, ronchi, friction rub, wheezing. Auskultasi dada anterior di atas trakea, mulailah pada garis vertebra Cervikal ke-tujuh (C7) diturunkan ke bawah T3. Pada daerah ini akan dilakukan auskultasi pada trakea, suara yang terdengar aalah bronchial. Tidak normal jika terjadi pada jaringan paru. 4.6.4. Pemeriksaan Fisik JantungSebelum melakukan tahap-tahap pemeriksaan fisik jantung maka pemeriksa harus membuat garis imajiner antara lain:

Linea mid sternalis Linea sternalis Linea medio (mid) clavicularis Linea axillaris anterior, media dan posterior Linea scapularis Linea vertebralis Angulus Ludovici, Angulus costae dan arcus costae InspeksiPosisi yang tepat adalah supinasi, jika klien mengeluh sesak napas maka posisi yang dianjurkan adalah semi fowler. Ada beberapa daerah yang harus di inspeksi antara lain: Area aorta: di Intercostae dua (ICS2) sternalis kanan Area pulmonal: di Intercostae dua (ICS2) sternalis kiri

Area pulmonal: di Intercostae tiga (ICS3) sternalis kiri

Area trikuspidal: di Intercostae empat (ICS4) sternalis kiri

Area mitral: di Intercostae lima (ICS5) mid clavikula kiriYang perlu di inspeksi adalah kelima titik diatas, apakah ada undulasi atau tidak. Kemudian inspeksi daerah carotis bilateral, inspeksi warna bibir, inspeksi perifer ada atau tidak cyanosis.

Palpasi

Palpasi dilakukan dengan cara menempatkan telapak tangan pemeriksa diatas intercosta dan rasakan pulsasi atau dorongan pada tangan pemeriksa, hentikan pemeriksaan bila klien mengeluh sakit disekitar dada. Palpasi dilakukan antara lain:

Area aorta: di Intercostae dua (ICS2) sternalis kanan

Area pulmonal: di Intercostae dua (ICS2) sternalis kiri

Area pulmonal: di Intercostae tiga (ICS3) sternalis kiri

Area trikuspidal: di Intercostae empat (ICS4) sternalis kiri Area mitral: di Intercostae lima (ICS5) mid clavikula kiri

Arteri carotis bilateral.

Ada tiga pemeriksaan yanag utama pada palpasi jantung yaitu:

Pemeriksaan ictus cordis

Hal yang dinilai adalah teraba atau tidaknya ictus cordis, kuat atau tidak. Pada keadaan normal iktus cordis dapat teraba pada ruang interkostae kiri V (ICS 5), sedikit ke medial (2 cm) dari linea midklavikularis kiri. Pemeriksaan getaran/ thrillAdanya getaran sering menunjukkan adanya kelainan katub bawaan atau penyakit jantung congenital. Hal yang harus diperhatikan saat melakukan pemeriksaan adalah: lokasi getaran, terjadinya getaran Pemeriksaan gerakan tracheaPada pemeriksaan jantung, trachea harus juga diperhatikan karena anatomi trachea berhubungan dengan arkus aorta. Pada aneurisma aorta denyutan aorta menjalar ke trachea dan denyutan ini dapat teraba. Perkusi Melakukan perkusi untuk menetapkan batas-batas jantung, melakukan perkusi dari arah lateral ke medial. Pembesaran jantung lebih ke arah antero posterior. Pembesaran ventrikel kiri( ke kiri agak ke bawah, sedangkan pembesaran ventrikel kanan kurang dapat ditentukan. Sulit dilakukan pada pasien gemuk/berotot. Batas kanan jantung: Linea sternalis kanan

Batas atas jantung: ICS 2-3 Batas kiri jantung: Linea mid clavicularis kiri. Perubahan antara bunyi sonor dari paru-paru ke redup relatif di tetapkan sebagai batas jantung kiri. Auskultasi Auskultasi jantung menggunakan alat stetoskop duplek, yang memiliki dua corong yang dapat dipakai bergantian. Corong pertama berbentuk kerucut (bell) yang sangat baik untuk mendengarkan suara dengan frekuensi tinggi (apeks). Corong yang kedua berbentuk lingkaran (diafragma) yang sangat baik untuk mendengarkan bunyi dengan nada rendah. Pada auskultasi perlu diperhatikan dua hal yaitu: Bunyi jantung

Bunyi jantung I: Terjadi karena getaran menutupnya katup atrioventrikularis, yang terjadi pada saat kontraksi isometris dari bilik pada permulaan systole.

Bunyi jantung II: Terjadi akibat proyeksi getaran menutupnya katup aorta dan arteri pulmonalis pada dinding toraks. Ini terjadi kira-kira pada permulaan diastole. BJ II normal selalu lebih lemah daripada BJ I

BJ III: Irama pacu kuda / gallop pada decomp cordis Bising Jantung/ cardiac murmurAdalah: getaran/ fibrasi dalam jantung akibat bertambahnya arus turbulensi darah.

4.6.5. Pemeriksaan Fisik pada AbdomenPemeriksaan fisik pada abdomen dilakukan dengan tahap inspeksi, auskultasi, palpasi, perkusi. Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan sebelum melakukan tindakan yaitu: menganjurkan klien untuk berkemih, menganjurkan klien untuk mengendurkan otot-otot abdomen dengan cara mengambil napas dalam beberapa kali, jika ada keluhan nyeri pada salah satu bagian abdomen, maka periksa bagian nyeri pada urutan terakhir. Bagi abdomen dalam empat kuadran dan Sembilan region

Inspeksi Observasi warna kulit dan karakteristik permukaan abdomen

* Bayangan vena

* Joundice, cyanosis, ascites, bruises, striae, lesi, nodule

* Scar, contour, simetris, Massa, distensi kandung kemih. Apabila ada distensi maka ukur lingkar perut

* Pergerakan abdomen

AuskultasiGunakan stetoskop untuk menghitung bising usus, mulai auskultasi pada daerah abdomen kuadran kanan bawahdengan karakter dan frekuensi suara. Hitung bising usus selama satu menit, normalnya bising usus terdengar tiap 5-20 detik atau 3-12x/menit. Pada kondisi normal bising usus tidak terdengar, hipoperistaltik bila bising usus 1x/menit dan hiperperistaltik bila bising usus 20x/menit. Gunakan bell stetoskop untuk mendengar vakular dan friction rub daerah abdoem, arteri, illiaka, dan femoralis. Umumnya tidak ada terdengar suara tersebut. Friction rub disebabkan oleh dua organ yang bersentuhan/ bergesekan dengan peritoneum, biasanya menunjukkan adanya tumor, infeksi, atau peritonitis.

PalpasiPalpasi ini bertujuan untuk mengkaji abdomen cavity, deteksi kejang otot, massa, cairan, bengkak. Palpasi terdiri dari empat jenis, yaitu: Palpasi ringan; semua kwadran, tidak lebih dari 1 cm

Palpasi sedang; side hand, terutama untuk mengkaji liver dan lien

Palpasi dalam ; back and forth, bisa teraba rectus abdominis muscles, aorta dan colon, massa.

Bimanual techniquePalpasi sudut costovertebra kiri dan amati reaksi klien, lakukan palpasi pada sudut costovertebra kanan. Kemudian lakukan palpasi pada hepar dengan menekan abdomen sepanjang batas lengkungan tulang rusuk, saat abdomen ditekan anjurkan klien untuk menarik napas dalam. Secara normal hepar tidak akan terpalpsi, kecuali pada klien yang kurus.

Untuk palpasi limpa; yakinkan bahwa yang dipalpasi tepat dibawah costal margin. Palpasi kandung kemih dari nyeri.

PerkusiTujuan: mengukuran dan densitas organ abdomen, dan mendeteksi cairan, udara, massa. Bunyi normal abdomen adalah tympani. Jika ada massa dan cairan maka bunyi perkusi nya adalah pekak. Adapun suara auskultasi pada abdomen antara lain: Tympani: suara yang keras diatas lambung

Dullness: terdengar diatas hati, limfa, dan kandung kemih yang distensi

Hiperesonan: lebih keras dari tympani dan terdengar pada intestine distensi

Flat: suara halus, pendek terdengar diatas otot, tulang dan massa tumorLakukan perkusi pada hepar, perkusi abdomen untuk menentukan batas atas dan bawah hepar. Mulai perkusi pada daerah setinggi umbilical bergerak keatas sepanjang garis midklavikula kanan. Suara pertama terdengar adalah tympani, bila suara berubah menjadi dullness pemeriksa dapat mengidentifikasi batas bawah dan beri tanda dengan pena kearah ICS4 sepanjang garis midklavikula kanan. Suara pertama yang terdengar adalah resonan karena perkusi didaerah paru lalu dilanjutkan kearah bawah sampai terdengar dullness yang menandakan. Lalu lakukan pengukuran batas atas sampai batas bawah hepar. Perkusi selanjutnya adalah perkusi limfe untuk menentukan ukuran dan loksi limfe. Perkusi pada sisi kiri abdomen ke posterior sampai garis midaksila, biasanya terdengar dari ICS 6 sampai 10. Untuk perkusi ginjal letakkan telapak tangan non dominan diatas sudut kostovertebra, dengan menggunakan kepalan tangan dominan lakukan perkusi. 4.6.6. Pemeriksaan Fisik pada Ekstremitas dan MuskuloskletalRangka manusia tersusun atas 206 tulang dengan berbagai bentuk dan fungsi. Adapun fungsi dari rangka tersebut antara lain: membentuk tubuh, melindungi organ dalam yang lunak, tempat melekatnya otot, tempat pembuatan sel darah merah, melakukan pergerakan bersama otot dan sendi, dan tempat penyimpanan mineral. Rangka terbagi menjadi dua yaitu rangka apendikular (tulang bahu, lengan, tulang kaki, dan pelvis), dan rangka aksial (tulang wajah, tulang tengkorak, tulang vertebra, dan sternum). Ligament merupakan jaringan yang sangat kuat, elastic, dan berfungsi menghubungkan tulang yang satu dengan tulang yang lain. Tendon merupakan jaringan konektif yang sangat kuat sebagai akhir dari bagian otot melekat pada tulang dengan sempurna. Kartilago merupakan unsure elastic yang menyerupai gel dengan peranan sebagai penunjang diakhir bagian tulang. Sendi merupakan lokasi dimana dua persambungan tulang menjadi satu sebagai rangkaian system muskuloskletal. Kemampuan muskuloskletal dalam melakukan pergerakan dikenal dengan Range Of Motion (ROM) dan dikenal ada tujuh tipe Rom antara lain:

Fleksi (pergerakan sendi dengan menghasilkan sudut pergerakan yang lebih kecil pada persambungan tulang)

Ekstensi (pergerakan sendi dengan menghasilkan sudut pergerakan yang lebih besar)

Abduksi (pergerakan sendi menjauhi dari garis tengah tubuh manusia)

Adduksi (pergerakan sendi yang mendekati pusat tubuh manusia)

Internal rotasi (pergerakan sendi salah satu bagian tubuh ke bagian dalam dan mendekati pusat tubuh manusia)

Eksternal rotasi (pergerakan sendi salah satu bagian tubuh ke bagian luar dari pusat tubuh manusia)

Sirkumduksi (pergerakan sendi dengan pola sirkuler)Adapun tujuan dari pemeriksaan ini adalah memperoleh data dasar tentang otot dan persendian, dan mengetahui adanya masalah atau gangguan musculoskeletal.

Inspeksi Observasi anatomi veterbra; Postur tubuh baik anterior, posterior, lateral, lordosis, kyphosis, dan scoliosis; Hypertrophy / atrophy; Bend position sampai dengan tangan menyentuh jempol kaki, kemudian lihat dari belakang curvature yg tidak diharapkan.

Palpasi Palpasi tulang vetebra, joints, otot yg ada di sekitarnya ( tenderness, spasm. Kemudian bend position sampai dengan tangan menyentuh jempol kaki.Uji kekuatan otot

4.6.7. Pemeriksaan Fisik pada Integument Kulit terdiri dari tiga bagian, yaitu: Epidermis: lapisan kulit paling atas, dengan ketebalan 0,3-1,5 mm, tidak memiliki pembuluh darah, dan tersusun atas kebanyakan sel keratinosit (sel yang menghasilkan keratin), lapisan ini melakukan mitosis dalam kurun waktu 3-4 minggu sekali.

Lapisan dermis: terdapat pembuluh darah, persaraafan, dan kelenjar getah bening.

Jaringan subkutan: lapisan yang dipenuhi oleh jaringan adipose yang berperan sebagai cadangan energy dan pengaturan temperature.

Tahap pemeriksaan fisik integument adalah:

Inspeksi Inspeksi warna kulit secara menyeluruh, penyimpangan warna kulit antara lain:

Cyanosis (kebiru-biruan pada bibir, hidung, ujung jari karena gangguan oksigenisasi)

Jaundice (warna kuning pada kulit, mata, dan kuku karena peningkatan kadar bilirubin)

Palor (penurunan warna kulit pada palpebrae karena gangguan suplai darah)

Eritema (kemerahan disekitar kulit)Inspeksi warna kulit secara menyeluruh, adanya hiperpigmentasi dan hipopigmentasi, adanya edema pada kulit, adanya lesi dan warna kulit, striae, chloasma ( melasma ) dan petechiae.Skala edema yaitu:

+1 : cekungan sedikit

+2 : cekungan kurang dari 5 mm

+3 : cekungan 5-10 mm

+4 : cekungan lebih dari 10 mm Palpasi Palpasi kulit dengan menggunakan punggung tangan untuk mengidentifikasi temperature tubuh. Lakukan palpasi kulit untuk mengetahui kelembaban kulit dengan telapak tangan, kelembaban kulit seseorang berbeda satu dengan yang lainnya.

Palpasi tekstur kulit; terjadinya perubahan pada tekstur kulit menunjukkan adanya iritasi atau trauma. Kulit menjadi lunak atau licin pada klien dengan hipertiroid dan kulit menjadi kering pada klien dengan hipotiroid. Palpasi turgor kulit; abdomen merupakan area yang paling tepat untuk mengidentifikasi turgor kulit klien. Teknik palpasi turgor kulit yaitu, dengan cara mengambil/mengangkat sebagian kulit yang ada di abdomen. Hasil yang bisa didapatkan bisa kembali dengan cepat, kembali sedikit lambat, atau bahkan kembali sangat lambat. Palpasi lesi yang terdapat pada kulit meliputi distribusi, konfigurasi, dan tipe lesi. 4.6.8. Pemeriksaan Fisik pada NeurologiSecara umum system saraf memiliki fungsi sebagai berikut: menerima stimulasi dari seluruh tubuh dan dari lingkungan eksternal melalui mekanisme system sensoris, menentukan respon tubuh terhadap stimulus melalui mekanisme system motorik, menentukan fungsi luhur seperti memori dan kemampuan berpikir dan mengkoordinasikan seluruh bagian tubuh. Pemeriksaan system saraf meliputi pemeriksaan status mental, pemeriksaan fungsi saraf cranial, pemeriksaan fungsi sensorik dan motorik, serta pemeriksaan reflex.

Pemeriksaan status mentalAmati cara berpakaian klien, postur tubuh klien, ekspresi wajah dan kemampuan berbicara. Amati dan catat kecepatan bicara, intonasi, keras lembut, pemilihan kata dan kemudahan berespon terhadap pertanyaan. Nilai kesadaran dengan menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS). Tanyakan waktu, tanggal, tempat, dan alasan dirawat/berkunjung ke rumah sakit. Kaji kemampuan klien dalam berhitung dan mulailah dengan perhitungan yang sederhana. Pengkajian tingkat kesadaran dengan menggunakan GCS:

Area pengkajian meliputi respon mata, respon motorik, dan respon verbal. Total pengkajian bernilai 15, kondisi koma apabila nilai kurang dari 7. Respon membuka mata (E)4 : Membuka secara spontan.3: Membuka dengan rangsangan suara.2: Membuka dengan rangsangan nyeri.1: Tidak ada respon.

Respon motorik

6: Berespon dengan perintah

5: Berespon dengan stimulasi nyeri, mampu menunjukkan lokasi nyeri

4: Fleksi dan menarik

3: Postur dekortikasi, bahu abduksi dan rotasi interna, fleksi pergelangan tangan dan mengepal

2: Postur deserebrasi, bahu abduksi dan rotasi interna, ekstensi lengan bawah, fleksi pergelangan tangan dan megepal

1: Tidak berespon

Respon verbal

5: Pembicaraan terorientasi

4: Disorientasi pembicaraan

3: Penggunaaan kata-kata tidak tepat

2: Bunyi suara tidak jelas, tidak dimengerti

1: Tidak berespon

Pemeriksaan fungsi saraf cranial1. Fungsi saraf cranial I (Nervus Olfaktorius); dikaji untuk mengetahui fungsi penghiduan.

2. Fungsi saraf cranial II (Nerevus Optikus); dikaji untuk mengetahui fungsi penglihatan. Dapat menggunakan snellen chart. 3. Fungsi saraf cranial III, IV, VI (Nerevus Okulomotorius, Trochlearis, Abdusen); amati adanya edema pada kelopak mata, ptosis pada kelopak mata. Periksa reaksi pupil terhadap cahaya, conjungtiva. Periksa gerakan pada bola mata.

4. Fungsi saraf cranial V (Nerevus Trigeminus); dikaji dengan cara sentuhkan gulungan tipis kapas ke kulit wajah pada area mandibula, maksila, dan frontal. Mintalah klien untuk mengatupkan bibir dan merapatkan gigi. Mintalah klien untuk membuka dan menutup mulut, mintalah klien untuk melakukan gerakan mengunyah.

5. Fungsi saraf cranial VII (Nerevus Facialis); dikaji untuk mengetahui fungsi pengecapan, kekuatan otot mata, kekuatan otot pipi.

6. Fungsi saraf cranial VIII (Nerevus Vestibulokoklearis); dikaji dengan cara Romberg test sambil mengamati keseimbangan klien saat berdiri. Test pendengaran. 7. Fungsi saraf cranial IX dan X (Nerevus Glosovaringeus dan Vagus); amati gerakan palatum dan uvula. Normalnya palatum lunak, dan uvula sedikit terangkat. Kaji kemampuan menelan klien.

8. Fungsi saraf cranial XI (Nerevus Asesorius); kaji kekuatan otot bahu klien (otot tapezius). Minta klien untuk menoleh kesalah satu sisi dan pemeriksa mencoba untuk menahan bahu klien (otot sternokledomastoid).

9. Fungsi saraf cranial XII (Nerevus Hipoglosus); dikaji untuk mengetahui gerakan lidah klien baik kekanan dan kekiri, kedepan dan kebelakang. Minta klien untuk mendorong lidah ke salah satu pipi.

Pemeriksaan fungsi motorik dan sensorikUrutan dalam pemeriksaan fungsi motorik adalah:

Observasi Penilaian ketangkasan gerakan volunter Penilaian status otot skeletal Penilaian tonus otot skeletal Penilaian tenaga otot skeletal Pemeriksaan refleks tendon & refleks kulit Pemeriksaan refleks patologis Penilaian gerakan sekutu abnormal Pemeriksaan koordinasi gerakan volunter Observasi gerakan involunter Pemeriksaan reflex

Pemeriksaan ini biasanya dilakukan paling akhir, evaluasi respon reflex klien dengan menggunakan skala 0-4. 0 (tidak ada respon), 1 (berkurang), 2 (normal), 3 (lebih dari normal), 4 (hiperaktif). Pemeriksaan reflex bisep; minta klien untuk duduk rileks dan meletakkan kedua lengan diatas paha. Letakan ibu jari tangan non dominan diatas tendon bisep, pukulkan reflex hamer ke ibu jari tangan non dominan pemeriksa. Inspeksi adanya kontraksi otot biseps (fleksi siku).

Reflex trisep; pegang tangan klien dengan tangan non dominan pemeriksa, pukulkan reflex hamer pada prosesus olekranon dan amati kontraksi otot triseps (ekstensi siku).

Reflex brachioradialis; minta klien meletakkan tangan diatas paha dalam pronasi. Pukulkan reflex hamer diatas tendon pergelangan tangan, amati fleksi supinasi dari tangan klien.

Reflex patella; minta klien duduk dengan lutut fleksi menjuntai, palpasi lokasi patella (bagian inferior patella). Pukulkan hamer pada bagian tersebut dan amati kontraksi otot quadriceps.

Reflex Achilles; pegang telapak kaki klien dengan tangan non dominan pemeriksa. Pukul tendon achiles dengan bagian tumpul reflex hamer dan amati plantar fleksi telapak kaki.

Reflex plantar; dikaji dengan meminta klien dalam posisi supin dan kedua tungkai bawah sedikit eksternal rotasi, stimulasi telapak kaki klien dengan ujung tajam dari reflex hamer. Sentuhan dimulai dari tumit kearah luar telapak kaki. Amati gerakan telapak kaki (normal jika gerak plantar fleksi jari-jari kaki). Abnormal jika babinski positif. Reflex abdomen; dikaji dengan klien tetap posisi supine tanpa menggunakan baju. Sentuhkan ujung tajam reflex hamer ke kulit bagian abdomen, mulai dari arah lateral ke bagian umbilical. Amati kontyraksi otot abdomen.

100